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PRIMERA ETAPA DEL PARTO O FASE DE DILATACIN

FISIOLOGA DE LA PRIMERA ETAPA


Esta primera etapa abarca desde el comienzo del trabajo de parto verdadero hasta la dilatacin cervical completa (10 cm.). Podemos hablar bsicamente de dos fenmenos: borramiento* y dilatacin del crvix y descenso de la presentacin fetal. IMAGEN II

Imagen

II:

Borramiento

dilatacin

cervical.

Fuente:McKesson

Provider

Technologies

en

http://www.healthsolutions.org/McKesson/?event=McKesson&mpage=wha_labor_spa.htm; 2005.

Esta primera etapa es la que mayor duracin tiene. En una paciente nulpara, en la que primero ocurre el borramiento y despus la dilatacin, suele durar entre 10-15 horas. Mientras que en las mujeres multparas, al ocurrir ambos fenmenos de manera simultnea, el tiempo se reduce a 6-8 horas. A continuacin se presentan los valores que la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (S.E.G.O.) considera como mximos y promedios en las etapas de latencia y la fase activa respectivamente. TABLA III

Tabla III: Duracin de la primera fase del parto. Fuente: SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, 2007.

Dentro de esta etapa podemos distinguir dos fases: 1. Fase de latencia: Determinar el inicio del parto no es tarea fcil. Sin embargo es importante diferenciarlo de un falso trabajo de parto ya que, si el diagnstico de comienzo del parto se realiza errneamente, el resultado pueden ser intervenciones innecesarias como amniotoma o estimulacin con oxitocina al tratarlo como un parto prolongado. El criterio ms objetivo para determinar el inicio del un parto lo constituye la exploracin vaginal.

TABLA IV VERDADERO TRABAJO DE PARTO FALSO TRABAJO DE PARTO

Las contracciones ocurren a Contracciones irregulares, que no intervalos regulares que aumentan en aumentan en frecuencia ni intensidad. frecuencia e intensidad. Normalmente producen molestias que Pueden ser dolorosas. El malestar es comienzan en la espalda y se irradian principalmente en el abdomen inferior. hacia el abdomen. Producen la dilatacin del cuello. No disminuyen con la actividad de la madre y no se detienen por los cambios de posicin. La intensidad de las contracciones suele aumentar al caminar. El malestar no se interrumpe por la sedacin. Los intervalos entre contracciones se acortan gradualmente. Las contracciones aumentan en duracin e intensidad. No causan modificacin cervical Ceden de forma espontnea o con la aplicacin de una sedacin o de medicacin con betamimtico. Caminar no tiene efecto o disminuye las contracciones Pueden durar poco tiempo o mantenerse horas antes de desaparecer o convertirse en verdadero trabajo de parto.

Tabla IV: Caractersticas diferenciales de las contracciones del verdadero y falso trabajo de parto. Fuente: Elaboracin propia. 2011

Esta fase se caracteriza por: Contracciones poco intensas (duracin de 15 a 30 segundos), irregulares y escasas (frecuencia cada 10 a 20 minutos). Modificaciones del cuello uterino: ablandamiento, borramiento y dilatacin lenta de 0-3 cm. La madre siente que puede tolerar las molestias.

La fase de latencia es la ms lenta. Como orientacin diremos que en las primparas tiene una duracin de 6-8 horas (A partir de las 20 horas lo consideremos patolgico), con una velocidad de dilatacin menor a 1cm/hora. Mientras que en las multparas la duracin es de 5 horas (mx. 14 horas), con una velocidad de dilatacin menor a 15cm/hora.

Las causas de la prolongacin de este periodo pueden deberse a que la mujer se encontraba en un falso trabajo de parto, se vea afectada por el estrs, haya recibido sedacin, analgesia o anestesia regional excesiva o precoz, inmadurez cervical y otras causas desconocidas.
IMPORTANTE: Si cesan las contracciones, se dice; que la mujer ha estado en falso trabajo de parto. nicamente diagnosticaremos Fase Latente Prolongada cuando, a pesar de que las contracciones continen los tiempos de dilatacin hayan sido: Nulpara > 20 horas Multpara > 14 horas

2. Fase activa: Comienza cuando la dilatacin est entre 3-4 cm (2-3 cm segn la SEGO y 4 cm segn la OMS) y las contracciones uterinas son aptas para producir un avance en el trabajo de parto. Como ya hemos visto, la velocidad de dilatacin es muy variable segn la paridad. Mientas que en las primigestas puede durar de 4-6 horas, ( con velocidad de dilatacin de 1,2 cm/h), en las multparas 2-5 horas (1,2-1,5 cm/h). Se caracteriza por: Aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones . Este hecho provoca diferentes grados de malestar en la mujer. Aumenta la ansiedad, y la mujer comienza a dudar de su capacidad para controlar el proceso del parto.
Las sensaciones cambian a medida que el trabajo del parto avanza y la madre puede sentir: - Inquietud, excitacin (no desea que la toquen), confusin - Hiperventilacin, hipo. - Eructos, nuseas y/o vmitos. - Necesidad de alivio del dolor. - Calor, sequedad bucal. - Molestias por la presin que ejerce la cabeza del feto sobre los nervios sacros. - Necesidad de empujar o sensacin de querer defecar. En este estado la mujer no desea que la toquen, de modo debemos respetarla y aprender a valorar su estado por otros medios.

Rpida progresin hasta la dilatacin completa: Dentro de este periodo se distinguen una fase aceleratoria (3-8 cm) en la que predomina la dilatacin del crvix y una fase desaceleratoria donde se produce el descenso del feto por el canal del parto.

CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN


Para la atencin del parto se requiere que las(os) profesionales de enfermera dispongan de amplios conocimientos sobre anatoma y fisiologa, adems de cultivar una actitud emptica, siendo conscientes de los aspectos socioculturales de la poblacin a la que atienden. Slo de esta forma podremos asegurar una atencin integral a la mujer y su familia. Al mismo tiempo, es de vital importancia que los profesionales seamos capaces de identificar factores de riesgo y referir o atender eficaz y oportunamente las posibles complicaciones. A continuacin se describen, en torno a cuatro puntos, las actividades que el personal sanitario debe llevar a cabo. Al final de este apartado se presenta una tabla resumen con las actividades mencionadas: 1. Valoracin inicial de enfermera, exploracin de la mujer y del feto en el ingreso de parto. 2. Cuidados de enfermera encaminados a satisfacer las necesidades fsicas y emocionales de la mujer durante el periodo de dilatacin. 3. Seguimiento de la progresin de la dilatacin. 4. Registro de la evolucin del parto: Partograma.

1. VALORACIN INICIAL DE ENFERMERA, EXPLORACIN DE LA MUJER Y DEL FETO EN EL INGRESO DE PARTO Al ingreso se le realizar una entrevista y exploracin fsica a la mujer para obtener informacin de su estado actual y determinar si requiere una atencin urgente. Anotaremos los resultados en la historia clnica de la mujer (ANEXO II)
IMPORTANTE: Desde el primer contacto que se tenga con la usuaria, se deber presentar el personal de salud con amabilidad y respeto. Se llamar por su nombre a la mujer embarazada, se le explicar lo que se va a hacer y el motivo, solicitando su permiso y colaboracin, procurando que est lo ms relajada posible. Por ltimo, se le alentar a que pregunte sus dudas con respecto a su situacin de salud. Las(os) profesionales de enfermera deben lavarse las manos adecuadamente antes y despus de manipular a cada usuaria.

ANAMNESIS En este momento se comenzar a cumplimentar la historia clnica (ANEXO II), verificando la informacin con el carnet prenatal que debera portar cada mujer. Prestaremos especial inters a: Antecedentes personales, obsttricos y familiares. Alergias Entorno socioeconmico, cultura y nivel educativo de la mujer. (INSERTAR NOTA: Es muy til estar familiarizados con las costumbres, creencias, mitos y religin de los grupos culturales de la comunidad. En cada unidad de atencin del parto se valorarn estos aspectos. Estado y control de la gestacin actual Analticas de sangre y de orina pertinentes (Hemograma, Grupo y Rh, Hepatitis B, VDRL, VIH,) Factores de riesgos detectados en el embarazo. MEDICIN DE SIGNOS VITALES: Esta actividad se encuentra descrita ms adelante, en el apartado de Seguimiento de la progresin de la dilatacin. EXPLORACIN ABDOMINAL Valoraremos la o o o o Inspeccin de cicatrices previas. Medicin de la Altura uterina Maniobras de Leopold Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina (Esta actividad se encuentra descrita ms adelante, en el apartado de Seguimiento de la progresin de la dilatacin). MEDICIN DE LA ALTURA UTERINA: La medicin se realiza con la madre en decbito dorsal, colocando el extremo inicial de la cinta mtrica en el borde superior de la snfisis del pubis y midiendo hasta el punto donde se ubica el fondo uterino. IMAGEN III La medida que obtenemos se compara con la curva de altura uterina en funcin de la edad gestacional.

Imagen III: Esquema de la altura uterina durante la gestacin. Fuente: Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.

Esta tcnica nos puede hacer sospechar de alteraciones en el crecimiento fetal debidas a alteraciones en el volumen del lquido amnitico, macrosoma fetal, retraso de crecimiento intrauterino, cromosomas o bien descartar un clculo errneo de la edad gestacional o un embarazo gemelar. MANIOBRAS DE LEOPOLD: Estas maniobras nos permiten determinar la altura uterina, esttica fetal, situacin, posicin, presentacin y grado de encajamiento. Estas maniobras son las siguientes: Primera Maniobra de Leopold: La enfermera se coloca de frente al lado derecho de la usuaria, desliza ambas manos por el abdomen hasta ubicar el fondo uterino y se identifica el polo fetal que lo ocupa. Generalmente se encuentran las nalgas fetales, lo cual nos indica una presentacin ceflica. Si en cambio, se palpa peloteo indicara presentacin podlica, que debe de confirmarse mediante ecografa o tacto vaginal Segunda Maniobra de Leopold: Se deslizan las manos a cada lado del abdomen de la usuaria y se palpa un lado y despus el otro. Esta maniobra ayuda a determinar situacin y ubicacin del dorso fetal. Si la situacin es transversa se palpa los polos fetales. IMAGEN IV

Primera maniobra

Segunda Maniobra

Tercera Maniobra

Cuarta Maniobra

Imagen IV: Maniobras de Leopold. Fuente: Cunningham y cols. Williams de Obstetricia. Ed. Masson. 4 Ed. Barcelona 1996.

Tercera Maniobra de Leopold:

Se desliza la mano hasta el borde superior de la snfisis del pubis y se abre tratando de palpar que polo fetal ocupa esa porcin. Esta maniobra ayuda a determinar la presentacin fetal, habitualmente es ceflica. Esto debe confirmarse realizando maniobra del peloteo.

Cuarta Maniobra de Leopold: La enfermera se coloca del lado derecho pero de espalda a la usuaria, desliza las manos y trata de introducir sus dedos en la cavidad pbica. Esta maniobra determina el encajamiento de la presentacin y flexin fetal. Si al colocar los dedos estos se introducen en una excavacin vaca, debe sospecharse la situacin transversa . EXPLORACIN GENITAL Consiste en: Inspeccin de los genitales externos , detectando la presencia de lesiones y verrugas y observando las secreciones (olor, color y cantidad). Exploracin vaginal (descrita en el apartado de Seguimiento de la progresin de la dilatacin)

IMPORTANTE: Antes de realizar el tacto vaginal tendremos que conocer la localizacin de la placenta ya que NO podemos realizar un tacto en presencia de placenta previa.

VALORACIN DE RIESGOS Y DEL INGRESO Los factores de riesgo obsttricos se encuentran definidos en el ANEXO I. Deberamos indagar sobre la presencia de cefalea intensa, visin borrosa, dolor abdominal, sangrado vaginal abundante, contracciones intensas con deseos de pujar, rotura de la bolsa amnitica... Una vez valorado el riesgo, si la gestante no se encuentra en fase activa de parto, podra marcharse a su domicilio o a la casa maternal si as lo desea y el/la toclogo/a de guardia lo considera oportuno. Si la gestante se encuentra en fase activa de parto o por motivos justificados no desea abandonar el hospital, pasar a la sala de dilatacin. Salvo casos especiales, se recomienda que la gestante pasee por la sala o la zona ajardinada del hospital. En caso de presentar algn riesgo obsttrico el ingreso se realizar bajo condiciones hospitalarias que aseguren un seguimiento estrecho.

2. CUIDADOS DE ENFERMERA ENCAMINADOS A SATISFACER LAS NECESIDADES FSICAS Y EMOCIONALES DE LA MUJER DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN Para crear un ambiente psicoafectivo ptimo, el entorno hospitalario debe permitir la manifestacin de sentimientos, emociones e inquietudes que eviten estados de ansiedad. Las situaciones estresantes se asocian a secrecin de adrenalina, que interfiere considerablemente con la segregacin de oxitocina endgena, hormona que provoca las contracciones uterinas. Por este hecho, el rol de enfermera se orientar hacia: Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres. Por ejemplo, si no se cuenta con una habitacin privada, colocar biombos o cubrirla. Tambin se considera de vital importancia que la gestante pueda permanecer acompaada por la persona que quiera. Establecer una comunicacin eficaz con la parturienta y su familia. El personal sanitario se debe presentar, dirigindose a la usuaria por su nombre de manera amable y respetuosa. Debemos hablar con calma, mirando a los ojos, escuchando atentamente las repuestas de la embarazada y dejando tiempo para que nos manifieste sus dudas y preocupaciones. Adems se explicara a la mujer todos los procedimientos, fomentando su participacin en cada una de ellos. Intentaremos expresarnos con gestos o imgenes en casos de barreras idiomticas. Asegurar el protagonismo de la mujer en el parto. El empoderamiento de las mujeres pasa porque recuperen el control de su cuerpo en el proceso del parto. Por ejemplo, la mujer puede cronometrarse ella misma las contracciones e informarnos cuando la actividad uterina disminuya o aumente. Tambin debe conocer y avisarnos ante los signos de alerta (presencia de sangrado, salida brusca de lquido por la vagina, que el beb no se le mueva) En caso de que se haya decidido intervenir sobre la evolucin del parto (estimulacin con oxitocina, amniorrexis artificial, monitorizacin continua, etc.), se har partcipes a la gestante y su acompaante en la toma de esta decisin, solicitando as mismo su autorizacin. Proporcionar a la gestante la mxima libertad de movimientos posible: - animndola a pasear por su habitacin, pasillos o jardn. - ayudarla a adoptar la posicin ms cmoda para ella, favoreciendo las posiciones verticales. (ANEXO III) Por ejemplo: no ligar a la mujer innecesariamente a sueros o registros cardiotocogrficos por largo tiempo.

IMPORTANTE: El respeto a la libertad no quiere decir abandono: la mujer tiene que sentirse atendida, no abandonada.

Tratar de proporcionar siempre un ambiente relajante. Recomendaremos ejercicios de respiracin, masajes relajantes (ejercer presin sobre el sacro, frotar rtmica y suavemente el abdomen. Tambin podemos usar compresas calientes en los puntos dolorosos) y si es posible msica ambiental o una ducha caliente. Asegurar una aportacin hdrica y calrica adecuada durante el parto, sobre todo en procesos prolongados. Animaremos a la mujer a tomar lquidos (la administracin de lquidos por va endovenosa se reservar para los casos en que no sea posible la va oral), como agua zumos o infusiones para evitar la sensacin de malestar y sequedad. Si la mujer lo desea, puede comer (evitaremos los lcteos por su lenta digestin).

IMPORTANTE: Si la mujer est deshidratada no tendr contracciones efectivas. No hay evidencia suficiente que justifique el ayuno prolongado de las mujeres de bajo riesgo en el parto. El miedo a que la ingesta de lquidos o slidos durante el parto ponga a la mujer en riesgo de una aspiracin del contenido gstrico durante una anestesia general es real y serio. Sin embargo, mantener una restriccin de ingesta de comida o lquidos, no garantiza que el estmago vaya a estar vaco (Crawford 1956, Taylor y Pryse-Davies 1966, Roberts y Shirley 1976, Tettambel 1983, Mckay y Mahan 1988). Diversos experimentos encaminados a reducir los contenidos estomacales o la acidez, ya sea por medios farmacolgicos o reduciendo la ingesta, no han sido capaces de establecer un efecto positivo en el 100% de los casos con cualquiera de los mtodos.() Como no existe una garanta contra el sndrome de Mendelson, lo correcto de cara al parto sera una evaluacin del riesgo de requerir una anestesia general. Una vez establecido, el parto natural puede llevarse adelante sin administracin de anticidos. Un parto requiere una cantidad enorme de energa. Como la duracin del parto y nacimiento no pueden ser previstos, las fuentes energticas deben estar garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restriccin severa de fluidos puede conducir a una deshidratacin y cetosis. Este problema, comnmente se trata con una infusin intravenosa de glucosa y fluidos. Los efectos maternos de esta terapia han sido evaluados en numerosos estudios (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). El aumento de los niveles de glucosa media parece venir acompaados de un aumento de los niveles de insulina materna. A su vez se acompaan de un incremento de los niveles de glucemia fetal, () lo cual puede terminar conduciendo a una hipoglucemia fetal y niveles sanguneos elevados de lactato. El uso excesivo de soluciones intravenosas sin sal puede conducir a una hiponatremia, tanto en la madre como en el feto. Las complicaciones anteriormente mencionadas, especialmente la deshidratacin y cetosis, pueden prevenirse dando fluidos orales durante el parto y dietas ligeras. Las infusiones intravenosas rutinarias interfieren con el proceso natural y restringen los movimientos de la mujer.()

Por ltimo, favorecer la miccin espontnea cada 1 o 2 horas. El sondaje vesical slo se practicar si fuera necesario.

A continuacin se analizan dos procedimientos de rutina en muchos hospitales, que se consideran innecesarios y pueden incomodar y condicionar la dinmica del parto: Los enemas se siguen usando con demasiada frecuencia porque se cree que reducen la contaminacin y consecuente infeccin de la madre y/o el feto. Adems se supone que estimulan las contracciones uterinas y que un intestino vaco permite descender a la cabeza fetal con mayor rapidez. Sin embargo, el manchado es por lo general escaso y ms fcil de limpiar que el inducido por el enema. Adems los enemas son incmodos y conllevan un cierto riesgo de daar el intestino. Dos estudios (Romney y Gordon 1981, Drayton y Rees 1984) realizados al azar demostraron, que usando enemas, no se detectaron efectos en la duracin del parto, ni en el ndice de infecciones neonatales ni del perin. El rasurado sistemtico de la zona genital se considera igualmente innecesario, ya que no ha podido demostrarse que esta prctica disminuya la incidencia de infecciones ni facilite la sutura. Es ms, el uso rutinario podra incluso aumentar el riesgo de infeccin por el virus del sida o de la hepatitis. De esta forma, slo en el caso que est indicado realizar una episiotoma, puede rasurarse la zona afectada en el momento oportuno. Cuando tenga que realizarse una cesrea slo ser preciso rasurar la zona suprapbica. 3. SEGUIMIENTO DE LA PROGRESIN DE LA DILATACIN POSICIN Y MOVIMIENTOS DURANTE LA FASE DE DILATACIN (ANEXO III) Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensacin dolorosa (Spiby H, Slade P, Escott D, Henderson B, Fraser RB. 2003, Melzack R, Blanger E, Lacrois R. 1991) La posicin vertical en la primera fase del parto, es definida en los estudios, como cualquier posicin que evite el estar tumbada (y que pueda incluir la deambulacin). Se incluyen posturas de rodillas, a gatas o en cuclillas, con la espalda apoyada sobre almohadas, contra la pared, sobre un mueble o sobre su acompaante La evidencia disponible sugiere que si la mujer esta en vertical en la primera fase del parto consigue: menos dolor (Melzack R, Blanger E, Lacrois R., 1991), menos necesidad de anestesia, menos alteraciones en el patrn de la FCF (Flynt AM, Kelly J, 1978) y acorta el tiempo de la primera fase del parto (Allahbadia GN, Vaidia PR. 1992).Adems, la verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis. (Ver ANEXO III)

Otros estudios defienden que ponerse de pie o tumbarse de lado se asocia con una mayor intensidad y eficiencia de las contracciones. Esta ltima posicin en decbito lateral se indica cuando la mujer tiene contracciones fuertes y desea descansar. Por el contrario, diversos estudios han demostrado que la posicin de decbito supino est contraindicada en el trabajo de parto, dado que la compresin aorto-cava que ejerce reduce el flujo sanguneo y puede comprometer tanto el bienestar materno como el fetal (Roberts J. Oxford, 1989). As mismo, la posicin supina tambin reduce la intensidad de las contracciones (Flynn et al 1978, McManus y Calder 1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987), interfiriendo de este modo el progreso del parto.

IMPORTANTE: En conclusin no existe ninguna evidencia que apoye la posicin supina durante el perodo de dilatacin. La nica situacin en que se contraindica la posicin vertical es cuando las membranas se han roto estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas estn rotas y la enfermera ha determinado que la cabeza est suficientemente fija en la pelvis, se le puede dar a elegir a la mujer la posicin que prefiera. A menudo cambiar de postura ya que a lo largo del parto ninguna postura resulta cmoda durante un largo perodo de tiempo.

EXPLORACIN VAGINAL: El tacto vaginal es til para conocer las caractersticas del crvix y de la pelvis, as como para determinar el inicio del trabajo de parto. La exploracin vaginal se ejecutar despus que la mujer ha miccionado, para ello: Se colocar en posicin ginecolgica o de litotoma guardando siempre su privacidad y pudor. Se efectuar una limpieza previa de los genitales y el perin y se usarn guantes estriles, con lubricante si fuera necesario. Si resultara molesto, se evitar realizar cuando la mujer est sin contraccin. Antes de realizar el tacto vaginal tendremos que conocer la localizacin de la placenta, ya que NO podemos realizar un tacto en presencia de placenta previa , ya que podemos producir una hemorragia y facilitar su desprendimiento. Tampoco se realizar exploracin cuando exista sangrado vaginal . En este caso utilizarnos un espculo para valorar la situacin.

En cada exploracin valoraremos: 1. Progresin de la dilatacin: la situacin, consistencia, longitud y dilatacin del crvix 2. Descenso de la cabeza fetal a medida que progresa la dilatacin: La actitud, posicin y altura de la presentacin. 3. Integridad o no de la bolsa de las aguas 4. Caractersticas de la pelvis materna. Evaluamos el descenso relacionando el nivel de la parte fetal que se presenta, con las espinas citicas de la pelvis de la madre. Lo medimos en planos de Hodge o en estaciones de Lee. IMAGEN V

Imagen V: Planos de Hodge. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para matronas y mdicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Organizacin Panamericana de Salud; 2002

Nota: Cuando hay un grado significativo de caput , la evaluacin mediante palpacin abdominal usando los quintos de cabeza palpable (descrita ms adelante), es ms til que la evaluacin mediante el examen vaginal. La posicin y rotacin de la cabeza fetal la evaluaremos palpando el punto gua de la presentacin mediante un tacto vaginal. Lo comn es encontramos la cabeza fetal encajada en la pelvis de la madre en una posicin occpito-transversa, es decir, con el occipucio del feto transversal a la pelvis materna. Al descender la cabeza fetal rota de modo que el occipucio del feto queda junto a la parte anterior de la pelvis materna, es decir en posicin occpito anterior. IMAGEN VI IMAGEN VII

Imagen VI: Posicin occpito anterior u occpito pbica. Fuente: OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para matronas y mdicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones. 2002.

Imagen VII: Rotacin de la cabeza fetal. Fuente:


http://porunpartorespetado.espacioblog.com/post/2008/08/10/lapelvis-colores. Obtenido el 23/08/2011

Otra caracterstica de una presentacin normal es un vrtice bien flexionado, con el occipucio ms bajo, en la vagina que el sincipucio. El resultado de la exploracin tiene que ser anotado en el partograma (ANEXO IV). Esto permite detectar anomalas en la progresin normal del parto. No obstante, no debemos olvidar que la exactitud de esta tcnica es limitada si no es llevada siempre a cabo por el mismo profesional (Walsh, 2000). El nmero de tactos vaginales a realizar durante la dilatacin, as como el intervalo recomendable entre los mismos, sigue siendo tema de controversia. Segn la OMS: El nmero de tactos vaginales debe ser limitado a lo estrictamente necesario durante el primer estadio del parto, generalmente uno cada cuatro horas suele ser suficiente Una progresin lenta tiene que ser un motivo de valoracin, NO de intervencin. (OMS, 2002) Por otro lado, los tactos vaginales suelen ser experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su privacidad e intimidad, resultando incmodos e incluso dolorosos (Levy V, Chit Ying L., 2002). Adems, las exploraciones vaginales siempre conllevan un cierto riesgo de infeccin, pues introducen microorganismos de la vagina en el canal cervical (Imseis H, Trout W, Gabbe S., 1999). Por todo ello, considero importante mantener unos criterios uniformes para no realizar intervenciones necesarias. Como afirma la OMS, durante la fase de dilatacin generalmente ser suficiente con realizar un tacto cada cuatro horas. nicamente incrementaremos el nmero de tactos vaginales cuando exista una indicacin para ello; por ejemplo cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece, para prever el prolapso del cordn, cuando hay signos de que la mujer quiere pujar,...

Si el parto progresa con rapidez, el personal experto puede incluso limitar el nmero de exmenes a uno. Idealmente, ese sera el examen necesario para confirmar el hecho de que existen modificaciones cervicales y establecer objetivamente la fase activa del parto. Tradicionalmente, y an en nuestros das, el tacto vaginal ha sido el mtodo ms aceptado para valorar la progresin del trabajo de parto, desplazando a otros mtodos menos invasivos. Vamos a exponer otras tcnicas menos invasivas con las que valorar la evolucin del parto, como - La Palpacin Abdominal: En este caso se evala el descenso en trminos de quintos de cabeza fetal palpable por encima de la snfisis del pubis. De tal forma que una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis es cinco quintos (5/5) palpable, mientras que una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis es cero quintos (0/5) palpable

IMAGEN VIII:

Imagen VIII: Tcnica de palpacin abdominal. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para matronas y mdicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Organizacin Panamericana de Salud; 2002.

- La interpretacin del comportamiento y los sonidos maternos, su apariencia y su conducta (Mc Kay S, Roberts J.,1990), as como el flujo y las secreciones vaginales. - Existen otros mtodos que, aunque carecen todava de estudios estadsticos que los avalen, parecen ser de utilidad: es el caso de la Lnea Prpura y del Rombo de Michaelis. La Lnea Prpura es un segmento rojo-violceo que aparece en los mrgenes del ano con el inicio de la fase activa del parto y va ascendiendo por entre las nalgas hasta llegar al nacimiento de las mismas, coincidiendo con la dilatacin cervical completa ( Hobbs L, 1998). La aparicin del Rombo de Michaelis es otro indicativo de dilatacin completa en las mujeres cuya posicin permite un ligero desplazamiento del tringulo formado por el Cccix, el Sacro y las ltimas vrtebras lumbares. (J. Sutton, 2000).

IMAGEN IX

Imagen IX: Rombo de Michaelis. Iniciativa Parto Normal .La dilatacin: prcticas habituales.

IMPORTANTE: Recordar que los tactos vaginales slo deben realizarse cuando haya un motivo que las justifique, y siempre despus de haber explicado y consensuado su conveniencia con la mujer.

MONITORIZACIN DEL LATIDO CARDACO FETAL Escuchar la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) nos permite determinar que el feto est vivo. Se debe monitorear el latido fetal, (se ausculta mejor por el lado donde tiene el dorso), antes, durante y despus de una contraccin para determinar las variaciones en la frecuencia cardiaca fetal basal (que es la que se mantiene en reposo, o sea sin influencia de las contracciones). La relacin existente entre bienestar fetal y la frecuencia cardaca fetal ha sido investigada en diversos estudios, comprobando que el distrs fetal se manifiesta con alteraciones en la frecuencia cardiaca: bradicardia (menos de 120 lat/min), taquicardia (ms de 160 lat / min), variabilidad reducida o desaceleraciones. Existen dos mtodos de monitorizar la FCF: auscultacin intermitente y monitorizacin electrnica continua. La auscultacin intermitente se puede hacer usando un estetoscopio de Pinard o con un aparato doppler manual. El control del bienestar fetal en mujeres de bajo riesgo obsttrico, cuyo parto se inicia y mantiene de forma espontnea y en las que no se utiliza medicacin (oxitocina, anestesia,

etc.) puede realizarse mediante la auscultacin intermitente o con registros en ventanas. La auscultacin se ha de realizar una vez cada 30 minutos durante la fase de dilatacin y despus de cada contraccin en la segunda fase del parto. Si se considera necesario, el latido fetal se compara con el materno. Una ventaja de la auscultacin intermitente es su simplicidad, bajo costo, adems de ofrecer libertad de movimientos a la mujer. Por su parte, la monitorizacin electrnica continua ofrece una informacin ms exacta de la frecuencia cardiaca fetal. A pesar de esto, su interpretacin es difcil. Los trazados son interpretados de manera distinta por las diferentes matronas o mdicos e incluso por las mismas personas pero en diferentes momentos (Cohen et al 1982, Van Geijn 1987, Nielsen et al 1987). Se ha comprobado que este mtodo proporciona un ndice muy alto de falsos positivos, lo que conlleva un nmero muy elevado de intervenciones innecesarias, especialmente si se utilizan en el grupo de mujeres de bajo riesgo (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989). No obstante, en embarazos de alto riesgo o si se detectan anormalidades de la FCF (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto) la monitorizacin continua ha demostrado ser til para descartar sospecha de prdida de bienestar fetal.
IMPORTANTE: La monitorizacin del bienestar fetal es esencial durante el parto. La aparicin de distrs fetal, generalmente debido a hipoxia, nunca puede ser totalmente excluida, incluido durante un parto normal. El riesgo de distrs fetal parece ser mayor en la segunda fase del parto y an ms si es un parto prolongado. Diversos estudios demuestran que no existen diferencias en obtener mejores resultados perinatales, a mediano ni a largo plazo, en los partos normales, con la auscultacin intermitente versus a la monitorizacin continua. sta ltima, a pesar de su utilidad en situaciones especiales, s ha demostrado un incremento significativo en partos intervenidos y cesreas.

MONITORIZACIN DE LA ACTIVIDAD UTERINA Para determinar la actividad uterina se valoran varios parmetros de las contracciones: el tono, la frecuencia, duracin e intensidad. Tono: es la presin ms baja presin ms que existe entre dos contracciones. Frecuencia: Se refiere al nmero de contracciones en 10 minutos. Durante la fase de dilatacin se considera normal la presencia de 3-5 contracciones uterinas cada 10 minutos.

Duracin: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el final de una contraccin. Pueden durar de 20 a 50 segundos, aunque esta duracin suele estar subestimado al medirla manualmente, ya que la primera y ltima parte de la contraccin son poco perceptibles. Intensidad: Es la mxima presin alcanzada en una contraccin. Cuanto mayor es la intensidad de la contraccin, ms se endurece la pared uterina. Consideramos que una dinmica uterina es adecuada cuando permite la progresin del parto sin efectos adversos en la madre o en el hijo. En aquellos casos en que la auscultacin se realice de forma intermitente, la valoracin de la dinmica podr ser manual (para ello, el examinador coloca su mano extendida sobre el fondo uterino sin estimularlo, toma el tiempo y palpa la intensidad) y/o mediante registro externo. El control de las contracciones uterinas se realiza por 10 minutos cada media hora o antes si es necesario. CONTROLES DE CONSTANTES VITALES Es importante realizar y registrar de forma peridica las constantes vitales de la mujer (temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, respiratoria y presin arterial), adems de vigilar la ingesta de lquidos y diuresis (la vejiga llena impide el descenso de la cabeza fetal y provoca incoordinaciones uterinas), valorar el nivel del dolor de la mujer, para realizar una adecuada evaluacin del riesgo y detectar posibles problemas. TABLA V

Tabla V: Signos vitales a revisar durante la primera etapa del parto. Fuente:Klein S., Miller, S., Thomson, F. Un libro para parteras: Una gua para comadronas y parteras comunitarias EEUU.2007 Un aumento a 140/90 de la tensin arterial puede indicar la necesidad de acelerar el parto o de remitir a la gestante a otro nivel de cuidados ms especializado. Una disminucin brusca nos alerta de un inminente shock. Una elevacin del pulso (> 60-90 por minuto) y de la frecuencia respiratoria (> 16-20 por minuto) podran indicar tensin,

infeccin o deshidratacin. La elevacin de la temperatura nos ayuda a identificar una posible infeccin, y as poder comenzar un temprano tratamiento y evitar una sepsis, especialmente en caso de un parto prolongado con bolsa rota. Otras veces puede ser seal de deshidratacin.
IMPORTANTE: El pulso y la TA tienen que medirse en periodos intercontrctiles, con la mujer embarazada sentada o acostada en decbito lateral.

ROTURA DE LA BOLSA AMNITICA Amniorrexis espontnea Despus de una amniorrexis espontnea es conveniente hacer un tacto vaginal para valorar la dilatacin cervical y la altura de la presentacin, comprobando que no se haya producido un prolapso de cordn umbilical. Adems se debe auscultar la FCF y valorar el color del lquido amnitico. Amniotoma electiva La amniotoma electiva se considera una medida para acelerar el parto, ya que estimula la frecuencia de las contracciones uterinas y acelera el descenso de la presentacin. Antes de realizar la aminiotoma debemos estar monitoreando el latido fetal y su cabeza debe estar bien encajada en la pelvis de la madre, con el fin de evitar un prolapso del cordn. Sin embargo, debemos tener en cuenta que NO es preciso realizar una amniorrexis artificial si la progresin del parto es adecuada. Se reservar esta tcnica para los casos de falta de progresin del parto y siempre despus de haber empleado otras intervenciones no invasivas como son, los cambios de posicin y deambulacin. Tras la amniotoma, las contracciones se vuelven ms intensas y frecuentes, provocando en la mujer dolor y necesidad de analgesia. Adems esta prctica se relacionada con un incremento de las cesreas y de anormalidades en el registro cardiotocogrfico ( Goffnet F, Fraser W, Marcoux S, Breart G, Moutquin J, Daaris M., 1997). Tanto si se produce una rotura espontnea de las membranas como si se decide practicar una amniorrexis artificial, debemos observar y anotar el color, la cantidad y el olor del lquido amnitico. En principio el color debe ser transparente. Un lquido teido NO es un signo directo de prdida de bienestar fetal, pero nos pone en situacin de alerta. Por lo que si encontramos un lquido teido leve o moderado realizaremos controles frecuentes de la FCF. Si el lquido es muy teido-espeso, el control del bienestar fetal a travs de la FCF ser continuo. Tambin nos pondremos en situacin de alerta ante un lquido sanguinolento. Este sangrado puede simplemente proceder del cuello uterino, o bien puede ser un signo de desprendimiento parcial/total de la placenta o de rotura uterina.

IMPORTANTE: La decisin de realizar una amniorrexis artificial debe tomarse tras informar a la gestante de los riesgos y beneficios de esta tcnica. Esta intervencin, que no forma parte del parto fisiolgico, tiene que reservarse para las mujeres con un progreso anormal del parto y siempre despus de que la deambulacin no haya sido eficaz.

Ante la presencia de un lquido teido debemos reevaluar el bienestar fetal, pero no siempre es un signo indicativo de prdida de bienestar fetal. Por ejemplo, en presentaciones podlicas es normal la presencia de meconio debido a la compresin del abdomen fetal durante el encajamiento

ESTIMULACIN CON OXITOCINA: Cuando el parto evoluciona con normalidad NO tiene que administrarse oxitocina ya que, como toda medicacin, tiene sus riesgos. La estimulacin con oxitocina implica un incremento en la sensacin de dolor por parte de las mujeres, en el riesgo de morbilidad neonatal y en la incidencia de partos instrumentales y de cesreas (Thornton JG, Lilford RJ, 1994). Por tanto, al igual que sucede con la amniorrexis, el uso de oxitcicos se reservar para los casos en que la dinmica uterina sea insuficiente para asegurar el progreso de la dilatacin y/o el descenso de la presentacin. Si se decide la administracin de oxitocina, se har siempre por va endovenosa y en perfusin continua, de manera que pueda ser suspendida de forma inmediata cuando la situacin lo requiera. La dosis debe ser la mnima suficiente para conseguir el efecto deseado sin provocar hiperdinamia. No administraremos oxitocina en aquellas situaciones en las que no podamos medir adecuadamente sus efectos y la dosis administrada, es decir, sino contamos con monitorizacin electrnica continua de la dinmica uterina y de la FCF ni con bombas de perfusin.
No es aconsejable que se realice amniotoma y/o administracin de oxitocina sinttica sin una adecuada justificacin, es decir si se ha determinado un enlentecimiento acusado del progreso del parto (estancamiento de 4 horas). Como primera opcin fomentaremos la deambulacin y proporcionaremos un ambiente tranquilo donde la mujer pueda relajarse (luces tenues, msica, compaa agradable, intimidad). Si no da resultado se practicar una amniorrexis y pasado un tiempo se recurrir a la administracin de oxitocina sinttica tras haber consensuando con la gestante las medidas que se van a adoptar.

IMPORTANTE:

TABLA VI

RESUMEN DE LOS CUIDADADOS DE ENFERMERA EN LA FASE DE DILATACIN


Mantener Informada a la embarazada y su acompaante sobre la evolucin del trabajo de parto. Registrar datos y elaborar partograma. Prevenir infecciones mediante la limpieza contina del perineo. Mantener el camisn y la cama seca y limpia. Animar a la usuaria a la deambular y a realizar cambios de posicin. Permitir que adopte la posicin ms cmoda para ella evitando el decbito supino. Fomentar la presencia de un acompaante en la fase de labor de parto. Proporcionar un ambiente agradable que ayude a aliviar las molestias de la mujer. Realizar con ella ejercicios de respiracin y relajacin. Vigilar el estado de hidratacin. Proporcionar dieta y lquidos orales abundantes. Atender la sequedad bucal, humedecer los labios con agua o hielo picado. Administrar venoclsis si es necesario. Animarla a evacuar la vejiga cada 1 o 2 horas. Realizar vaciado de vejiga si es necesario Mantener vigilancia continua del estado de la madre y el feto: controlar signos vitales maternos, monitorizacin del latido fetal y de la dinmica uterina, realizar tactos vaginales cuando sea necesario, registrar el color del lquido amnitico,
Tabla VI: Resumen de los cuidados de Enfermera durante el periodo de dilatacin. Fuente: elaboracin propia. 2011

4. REGISTRO DE LA EVOLUCIN DEL PARTO: Partograma El Partograma (ANEXO IV) es un instrumento grfico que se utiliza para registrar y valorar el progreso del parto, y facilitar la deteccin temprana de posibles complicaciones en partos prologados (agotamiento materno, prdida de bienestar fetal, rotura uterina,). Algunos partogramas se basan en la comparacin de la curva de dilatacin real de la embarazada (registro de la dilatacin en relacin con el tiempo de trabajo de parto) con la curva de alerta (cuyos valores indican el tiempo que le toma al 90% de los partos llegar a esa dilatacin y varan segn la paridad, el estado de las membranas o la posicin de la paciente) para detectar la prolongacin del parto. En el mtodo del partograma de la OMS (OMS 1993) la lnea de alerta se pasa si la dilatacin es inferior a 1 cm por hora. La lnea de accin se pasa si el retraso en el progreso contina por ms de cuatro horas. En ese caso se realizar un examen exhaustivo de la causa o demora, y se tomar una decisin a cerca del manejo apropiado.

IMAGEN X

Imagen X: Partograma modificado segn la OMS. Fuente: OMS1 Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para matronas y mdicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2002.

El partograma se comenzar a utilizar cuando la mujer se halle en la fase activa del trabajo de parto (3-4 cm. de dilatacin). Podemos resumir la informacin contenida en el partograma en tres puntos: 1. Condicin materna (TA, pulso, T, medicacin: oxitocina, analgsicos, antibiticos, hora de la ruptura de las membranas ) 2. Condicin fetal (FCF, caractersticas del lquido amnitico,..) 3. Evolucin del trabajo de parto (descenso, dilatacin, dinmica uterina)
IMPORTANTE: El trabajo de parto es un proceso dinmico y cambiante. De modo que aunque la curva de dilatacin real de la embarazada se encuentre en la zona de alerta, tras realizar las intervenciones oportunas puede regresar a los valores comunes con los que cursan el 90% de los partos. Si el tiempo total de trabajo de parto es menor de 4 horas, se trata de un parto precipitado que podra presentar complicaciones como desgarros, atona uterina, retencin placentaria

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