Analgesia epidural

Mona Sawhney, PhD, RN, NP

Lo que usted debe conocer

8 Nursing. 2012, Volumen 30, Nmero 9

LA ANALGESIA EPIDURAL es un mtodo seguro y efectivo para el control del dolor en muchos pacientes con caractersticas distintas. Los cuidados y el tratamiento de los pacientes que reciben analgesia epidural requieren una estrategia en equipo con participacin de anestesistas, mdicos, farmaclogos, fisioterapeutas y profesionales de enfermera. Los profesionales de enfermera son los que pasan ms tiempo con el paciente y, por ello, deben estar preparados para identificar los problemas que puedan surgir en el plan teraputico de un paciente. Los cuidados de enfermera en los pacientes que reciben analgesia epidural se deben centrar en la administracin segura de la anestesia, la consecucin de un control ptimo del dolor y la identificacin y el tratamiento de las reacciones adversas o de las complicaciones. En este artculo vamos a ofrecer una panormica general de la analgesia epidural, incluyendo todo lo relativo a la valoracin del paciente. Definiciones La analgesia epidural consiste en la administracin de medicamentos opiceos, anestsicos locales o ambos en el espacio epidural. Se puede utilizar para el control del dolor en los contextos peditrico, del adulto y geritrico, tanto a corto plazo (horas a das) como a largo plazo (semanas a meses). La analgesia epidural a corto plazo se lleva a cabo mediante la colocacin de una aguja en el espacio epidural, con inyeccin de los analgsicos; tambin, mediante la introduccin de un catter a travs de la aguja para administrar los analgsicos. Est indicada

en el tratamiento del dolor durante el postoperatorio, del dolor asociado a los procedimientos diagnsticos y teraputicos, y del dolor relacionado con los traumatismos o con el parto. Mientras que la analgesia epidural se utiliza para el control del dolor, la anestesia epidural tiene por objetivo la induccin de la anestesia durante el trabajo de parto y el parto, y tambin durante los procedimientos quirrgicos. La anestesia epidural conlleva la prdida de la sensibilidad y de la funcin motora, de manera que tambin induce la desaparicin del dolor; se lleva a cabo mediante la administracin de anestsicos locales, opiceos o ambos en el espacio epidural, con dosis mayores de las utilizadas en la analgesia epidural1. La anestesia epidural queda fuera del alcance de este artculo. La analgesia epidural a largo plazo se utiliza para el control del dolor persistente (crnico), incluyendo el asociado al cncer. Los catteres epidurales utilizados para la analgesia a largo plazo se pueden implantar por medios quirrgicos y se conectan a un dispositivo de perfusin implantado o externo2. (En algunos casos se utilizan bombas intratecales para controlar el dolor crnico, ms que bombas

epidurales.) Una bomba intratecal aplica los medicamentos en el espacio intratecal (tambin denominado espacio subaracnoideo), que est ocupado por lquido cefalorraqudeo (LCR)2,3. Conocimiento de la anatoma Para comprender mejor la manera con la que acta la analgesia epidural, vamos a revisar las caractersticas anatmicas del espacio epidural y de las estructuras adyacentes. (Vase el cuadro anexo Esquema del espacio epidural.) El espacio epidural es un espacio potencial que se localiza entre las paredes del conducto raqudeo y las meninges espinales, especficamente la duramadre. Se extiende desde el agujero magno (en la base del crneo) hasta el ligamento sacrococcgeo (en el sacro) y contiene tejido adiposo en todo su trayecto. Los vasos sanguneos, los vasos linfticos y los nervios espinales atraviesan el espacio epidural. Los nervios espinales abandonan la columna vertebral a travs de los agujeros intervertebrales, en toda su longitud. La zona de piel inervada por un nervio espinal se denomina dermatoma3. La zona del cuerpo afectada por la analgesia epidural depende de la localizacin de la punta del catter

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermera informacin sobre la analgesia epidural. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artculo, usted ser capaz de: 1. Describir la utilizacin de la analgesia epidural. 2. Indicar la medicacin utilizada en la analgesia epidural. 3.  Identificar las consideraciones de enfermera en los pacientes que reciben analgesia epidural.

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epidural en relacin con las races nerviosas sensitivas y con el rea de la piel que inervan (dermatoma). sta es la razn por la que la analgesia epidural se debe aplicar en la proximidad de los nervios espinales que inervan los dermatomas que se corresponden con la zona en la que es necesario conseguir el alivio del dolor3,4. El mtodo para la colocacin del catter epidural queda fuera del objetivo de este artculo. El alivio del dolor se consigue mediante la administracin de anestsicos locales, opiceos o ambos en el espacio epidural. Estos medicamentos pueden ser administrados mediante inyeccin en bolo, mediante perfusin continua o mediante analgesia epidural controlada por el paciente. El tratamiento del dolor es ms adecuado cuando se combinan los anestsicos locales y los opiceos, debido a que estos dos tipos de medicamentos actan de forma sinrgica dando lugar a un alivio del dolor ms intenso y con menos reacciones adversas, en comparacin con la administracin de cada uno de ellos por separado5,6.

Esquema del espacio epidural

Tercera vrtebra lumbar Duramadre Espacio epidural Espacio subaracnoideo Cola de caballo

La lidocana, la mepivacana, la bupivacana y la ropivacana son anestsicos locales que se pueden administrar por va epidural3,8. La lidocana y la mepivacana, que tienen un inicio de accin rpido pero cuyo efecto teraputico es breve (hasta 2,5h), se utilizan a menudo para evaluar la colocacin de un catter epidural o para la administracin de medicamentos en forma de bolo. La bupivacana y la ropivacana tienen un efecto de mayor duracin (4 a 7h) y son los medicamentos de eleccin para su administracin mediante perfusin epidural continua. Se puede aadir adrenalina al anestsico local con objeto de incrementar la duracin de su efecto teraputico3,8. Medicamentos opiceos Los opiceos administrados en el espacio epidural actan a travs de su unin a los receptores opiceos localizados en el asta posterior de la mdula espinal, con bloqueo de la transmisin del mensaje doloroso hacia el cerebro. Los opiceos no actan sobre las fibras nerviosas simpticas, sensitivas ni motoras3,7,8. Los opiceos utilizados con mayor frecuencia para la analgesia epidural son el fentanilo, la hidromorfona y la morfina. El inicio de su accin depende de su grado de liposolubilidad. Cuanto ms liposoluble es un medicamento opiceo, antes atraviesa el espacio epidural y el LCR para unirse a los receptores opioides3,7,8.

Todos los medicamentos o soluciones introducidos en el espacio epidural deben estar libres de conservantes, ya que estos compuestos son txicos para el sistema nervioso central6. Cmo funcionan los analgsicos locales Los anestsicos locales actan sobre las races medulares a travs de su unin a los canales del sodio impidiendo el flujo de los iones de sodio hacia las neuronas. De esta manera se interrumpe la generacin de potenciales de accin y la conduccin de los impulsos nerviosos, de forma que el mensaje del dolor no puede ser transmitido a lo largo de los nervios espinales7. Los anestsicos locales anulan el dolor al bloquear las fibras nerviosas mielinizadas A-delta y C de calibre pequeo. Cuando se bloquean simultneamente y de manera completa o parcial las fibras nerviosas simpticas, sensitivas y motoras de calibre mayor, el paciente puede experimentar reacciones adversas. (Vase el cuadro anexo Cmo se clasifican los nervios?)

Cmo se clasifican los nervios?

Los nociceptores son nervios perifricos que transportan los estmulos nocivos, incluyendo los del dolor, hasta el sistema nervioso central (especficamente, hasta el asta posterior de la mdula espinal). Los impulsos dolorosos son transmitidos por las fibras nerviosas A-delta y C, que son nervios aferentes sensitivos primarios. Las fibras nerviosas A-delta estn mielinizadas, tienen un calibre grande y transmiten con una gran rapidez los estmulos correspondientes al dolor agudo y punzante bien localizado. Las fibras C son fibras nerviosas no mielinizadas y de calibre pequeo que transmiten lentamente los estmulos correspondientes al dolor mal localizado, sordo, quemante y profundo. Cuando son bloqueados, estos nociceptores aferentes pierden su capacidad para conducir los estmulos nocivos4,16.

El fentanilo es lipoflico (liposoluble)

El bloqueo de las fibras nerviosas

simpticas puede causar bradicardia e hipotensin (debido a vasodilatacin). El bloqueo de las fibras nerviosas sensitivas altera la sensibilidad frente al contacto y la temperatura. El bloqueo de las fibras nerviosas motoras puede causar debilidad o parlisis musculares7,8.

y su efecto teraputico se inicia con una gran rapidez (5 a 15min), pero la duracin del mismo es breve (2 a 3h). La hidromorfona es ms hidroflica (hidrosoluble) que el fentanilo, pero ms lipoflica que la morfina. La hidromorfona inicia su efecto al cabo de 15-30min y dicho efecto se mantiene hasta 18h. La morfina es hidroflica y tarda ms tiempo en iniciar su accin (30 a 60min), y su efecto dura hasta 24h3,4,7. Indicaciones y contraindicaciones La analgesia epidural es adecuada en algunas situaciones clnicas. En el caso de los pacientes intervenidos quirrgicamente, la analgesia epidural ofrece un control del dolor ms

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adecuado que los opiceos administrados por va sistmica, adems de que en comparacin con los opiceos sistmicos se acompaa de una funcin gastrointestinal mejor, reduce el riesgo de infarto de miocrdico durante el postoperatorio y puede disminuir el riesgo de mortalidad postoperatoria. La analgesia epidural tambin puede reducir la intensidad del sndrome doloroso persistente (tal como el sndrome doloroso por miembro fantasma o el sndrome doloroso postoracotoma)3,6,9,10. En lo que se refiere al trabajo de parto y al parto, la analgesia epidural alivia el dolor al tiempo que minimiza la sedacin. En los pacientes que padecen dolor asociado a cncer o que presentan algn trastorno doloroso persistente, la anestesia local, los esteroides, la clonidina o cualquier combinacin de estos medicamentos administrados por va epidural puede mejorar el control del dolor4. A pesar de que la analgesia epidural es una tcnica analgsica eficaz, no est

indicada en todos los casos1,3,11. (Vase el cuadro anexo Contraindicaciones de la analgesia epidural.) La necesidad de la anticoagulacin puede influir en la decisin relativa al uso de la analgesia epidural, segn el tipo de anticoagulante necesario y segn la duracin prevista de este tratamiento, dado el riesgo de hematoma espinal con la disfuncin neurolgica subsiguiente12. Cuidado con los problemas Las reacciones adversas o complicaciones asociadas a la analgesia epidural pueden estar en relacin con el medicamento utilizado o con el catter epidural en s mismo. Los efectos adversos frente a los opiceos administrados por va epidural son prurito, nuseas, vmitos, retencin urinaria, disminucin del nivel de conocimiento y depresin respiratoria. La depresin respiratoria de aparicin tarda es un riesgo cuando se utilizan opiceos hidroflicos (morfina e hidromorfona)3,6,11,13. La retencin urinaria puede aparecer con los

Contraindicaciones de la analgesia epidural1,11

Contraindicaciones absolutas

Rechazo del paciente Infeccin en la zona en la que se

pretende la introduccin del catter

Infeccin sistmica Aumento de la presin intracraneal Coagulopata Alergia frente a los anestsicos
locales o los opiceos Contraindicaciones relativas

Deformidad espinal (tal como

escoliosis o espina bfida)

Trastornos neurolgicos (como

la esclerosis mltiple), dado que cualquier nuevo signo o sntoma neurolgico se puede atribuir a la analgesia epidural espalda (p. ej., fusin vertebral)

Antecedentes de ciruga sobre la

opiceos y con los anestsicos locales, especialmente cuando se administran en la regin lumbar. Si el catter epidural se coloca en la regin torcica disminuye el riesgo de retencin urinaria14. Por esta razn, es necesario mantener una sonda vesical hasta que se interrumpe el tratamiento epidural11. Los anestsicos locales pueden causar dficits sensitivos y motores en los dermatomas que se pretende bloquear. Estos medicamentos tambin pueden causar bradicardia e hipotensin a consecuencia del bloqueo del sistema nervioso simptico. La toxicidad por los anestsicos locales puede tener lugar debido a la captacin vascular de estos compuestos o a la inyeccin de los anestsicos locales en la circulacin sistmica. Son signos y sntomas de toxicidad por los anestsicos locales los siguientes: parestesias periorales, acufenos, disgeusia, irritabilidad, temblor, convulsiones y arritmias cardiacas3,7,8,11. Los problemas relacionados con el catter epidural son infrecuentes pero graves y consisten en la infeccin de la zona de introduccin, el absceso epidural, el hematoma epidural y el sndrome de la cefalea tras la puncin Nursing. 2012, Noviembre 11

Utilizacin de la escala de Ramsay para valorar el nivel de sedacin11,17

La Escala de Sedacin de Ramsay (Ramsay Sedation Scale) es un instrumento vlido y fiable para valorar el grado de sedacin en los adultos. Esta escala numrica, que proporciona puntuaciones respecto al nivel de vigilia y de sueo, se utiliza en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tambin en los pacientes tratados mediante sedantes u opiceos en otros contextos asistenciales. En su aplicacin, lo primero es determinar si el paciente est despierto o dormido. Si el paciente est dormido, es necesario comprobar las posibilidades de despertarle. En los pacientes con puntuaciones de 2 mientras estn despiertos o de 4 mientras estn dormidos se ha alcanzado el nivel ptimo de sedacin. Escala de Ramsay Niveles en el paciente despierto Paciente ansioso y agitado, inquieto o ambos Paciente colaborador, orientado y tranquilo El paciente responde nicamente a las rdenes Niveles en el paciente dormido El paciente muestra una respuesta rpida y enrgica frente a la aplicacin de un golpe ligero sobre la glabela o como respuesta a un estmulo auditivo El paciente muestra una respuesta lenta y dbil frente a un golpe ligero sobre la glabela o a la aplicacin de un estmulo auditivo intenso El paciente no presenta ningn tipo de respuesta 4 5 6 1 2 3 Puntuacin

de la duramadre7,15. A pesar de que la incidencia del hematoma epidural es inferior a un caso por cada 150.000 tratamientos, esta complicacin tiene una gran importancia debido a que puede dar lugar a una lesin permanente de la mdula espinal12,15. Valoracin de enfermera Controle estrechamente a los pacientes tratados mediante analgesia epidural, con evaluacin de los signos vitales, valoracin de la intensidad del dolor y determinacin de la puntuacin de sedacin y del grado de bloqueo motor y sensitivo6,15. (Vase el cuadro anexo Utilizacin de la escala de Ramsay para valorar el nivel de sedacin.) Es importante descartar en cada paciente la aparicin de signos y sntomas de las complicaciones asociadas al uso de la analgesia epidural, tal como hipotensin, nuseas y vmitos, retencin urinaria y bloqueo motor8,15. En un paciente que experimenta hipotensin puede ser necesario incrementar la sueroterapia por va intravenosa (i.v.), al tiempo que hay que definir la etiologa de la hipotensin.

La analgesia epidural se debe aplicar en la proximidad de los nervios espinales que inervan los dermatomas que se corresponden con la zona en la que es necesario conseguir el alivio del dolor.

Por ejemplo, en un paciente que ha sido intervenido quirrgicamente mediante anestesia epidural, la hipotensin puede ser secundaria al bloqueo del sistema nervioso simptico11,15. Las directrices de prctica clnica relativas a la prevencin, deteccin y tratamiento de la depresin respiratoria cuando se aplican compuestos opiceos sobre el neuroeje (por vas epidural o espinal) recomiendan la valoracin de la frecuencia respiratoria, de la profundidad de los movimientos respiratorios, del grado de oxigenacin (p.ej., mediante oximetra de pulso, cuando sea adecuado) y del nivel de conocimiento a lo largo de todo el periodo durante el que se aplica la perfusin13. La vigilancia del paciente tiene que ser continua durante los primeros 20min tras el inicio de la analgesia epidural, y despus de ello la monitorizacin debe tener lugar al menos cada hora durante las primeras 12h, cada 2h durante las 24h siguientes y, finalmente, cada 4h hasta que se interrumpe la perfusin epidural de opiceos lipoflicos13. La monitorizacin de la concentracin del dixido de carbono al final del volumen corriente puede ser necesaria

Consideraciones de seguridad importantes

Usted debe comprobar la seguridad del paciente mientras recibe la analgesia epidural. Los errores en la administracin de los medicamentos constituyen el riesgo ms significativo de la analgesia epidural. Los medicamentos a administrar por vas epidural e i.v. han sido confundidos en varias ocasiones; por ejemplo, la bupivacana ha sido administrada errneamente por va i.v., y algunos medicamentos de uso por va i.v. (como la vincristina) han sido administrados por va epidural. La bupivacana administrada por va i.v. puede dar lugar a convulsiones, paro cardiovascular y muerte. Los medicamentos de uso por va i.v. que son administrados errneamente por va epidural tambin pueden causar la muerte del paciente. Al administrar los analgsicos epidurales es necesario un control doble e independiente a la cabecera del paciente, para determinar que son correctos el paciente, el medicamento, la dosis y la concentracin, la va de administracin y la tasa de administracin, con el objetivo de prevenir los errores18. Las recomendaciones respecto a la prctica segura en lo relativo a la administracin de la analgesia epidural son las siguientes:

Solicitar que sea el servicio de farmacia el que prepare las perfusiones o comprobar la externalizacin de esta funcin. Almacenar en localizaciones distintas las soluciones que se deben administrar por va epidural y las que se deben utilizar por

va i.v. Cuando las soluciones epidurales se utilizan en el rea clnica, mantenerlas en una zona especfica en la que se indique claramente este hecho. Colocar en la parte anterior de los envases de las soluciones etiquetas claras en las que se indique, por ejemplo, Utilizacin exclusiva por va epidural. Utilizar colores y diseos distintos para diferenciar las soluciones epidurales de las soluciones i.v. Utilizar tubos de color amarillo sin puertos de inyeccin para la administracin epidural, con objeto de diferenciarlos de los utilizados en la perfusin i.v. Etiquetar los tubos epidurales con la leyenda Epidural, algo que a menudo ya se hace en su proceso de fabricacin. Colocar las soluciones epidurales de manera que la etiqueta sea legible. Controlar la evolucin del paciente y descartar la aparicin de reacciones adversas frente a la analgesia epidural. Conocer detalladamente el protocolo relativo al tratamiento de las reacciones adversas. Llevar a cabo controles dobles e independientes a la cabecera del paciente respecto a todo lo relativo a la analgesia epidural.

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en los pacientes que reciben opiceos por va epidural y que muestran un riesgo elevado de depresin respiratoria. Est preparado para administrar naloxona como medida de tratamiento de la depresin respiratoria grave inducida por opiceos, si estuviera indicado13. Los pacientes tratados con anestsicos locales tambin deben ser valorados respecto a los signos y sntomas de toxicidad sobre el sistema nervioso central, tal como temblor, alteraciones visuales, acufenos y parestesias7,8. Valore las funciones sensitiva y motora con objeto de determinar el nivel de analgesia y de identificar con toda rapidez las posibles complicaciones como la perforacin de la duramadre por el catter o el hematoma o absceso epidurales6,15. En las situaciones en las que el apsito de la zona de introduccin del catter epidural no se cambia de manera sistemtica, compruebe que se mantiene limpio, seco e intacto. Informe al anestesista de cualquier alteracin (tal como el drenaje) que pueda indicar la prdida de LCR o el desplazamiento del catter. Si sospecha cualquier complicacin relacionada con la perfusin del analgsico epidural, tiene que interrumpirla y establecer contacto inmediatamente con el anestesista o con el equipo sanitario de control del dolor4,11. (Vase el cuadro anexo Consideraciones de seguridad importantes.) Interrupcin de la analgesia epidural La analgesia epidural se debe interrumpir cuando ya es posible controlar el dolor del paciente mediante la administracin de analgsicos por va oral, o bien cuando el paciente est experimentando reacciones adversas que no compensan los efectos beneficiosos, cuando la analgesia epidural no permite controlar

adecuadamente el dolor o cuando se modifica el estado clnico del paciente de manera que aumentan los riesgos de complicaciones asociadas al mantenimiento de la analgesia epidural (p.ej., necesidad de administracin de anticoagulantes al paciente)6. Usted tiene que determinar el estado de la coagulacin de su paciente antes de eliminar el catter epidural. Si el paciente est recibiendo un anticoagulante, la retirada del catter se debe llevar a cabo en coordinacin cronolgica con la administracin y con el tipo de anticoagulante prescrito (vanse las directrices de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)12. Ante todo, la seguridad El conocimiento del mecanismo de accin de la analgesia epidural y de la forma de valorar a los pacientes permite al profesional de enfermera cuidar de sus pacientes a tiempo y con seguridad. N
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Mona Sawhney es enfermera (NP) en el servicio de control del dolor agudo en el North York General Hospital, en Toronto (Ontario, Canad). La autora y los editores declaran que no existen conflictos de inters econmicos relacionados con este artculo.

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