ENCUESTA

Nro: Fecha:

DATOS GENERALES: 1. Edad:. 2. Estado civil: Casado Conviviente ( ( ) ) ) ) ) ) Trabajadora Independiente ( ) Soltera Viuda Primaria ( ( ( ) ) ) Secundaria ( ) Divorciada/Separada ( )

3. Grado de Instruccin: Iletrada ( Superior (

4. Ocupacin: Desempleada/ama de casa ( Trabajadora dependiente 5. Tipo de cncer que padece: Cncer de mama ( ) (

Cncer de cuello uterino (

6. Tiempo de diagnstico de la Enfermedad: . Meses.

DATOS ALIMENTICIOS 1. Tipo de alimento: 1.1. En relacin a los carbohidratos Cules son los alimentos que sola consumir ms? a) Carne, huevo, pescado, leche. b) Tallarines, sopas, hamburguesas, gaseosa. c) Biscochos, pollo a la braza, frutas diversas caf. d) Otros.. 1.2. En relacin a las grasas Cul de ellos sola consumir ms? a) Golosinas, dulces, helados. b) Golosinas, aceite de oliva, sangrecita. c) Aceite de oliva, frutas secas, margarina. d) Otros..

1.3. En relacin a las protenas Cules son los alimentos que sola consumir ms? a) Carne de res, hamburguesas, embutidos. b) Pescado, leche, carne de pollo. c) Soya, pollo a la braza, atn. d) Otros .. 1.4. De las siguientes vitaminas y minerales cul sola consumir ms? a) Mandarina, manzana, pltano. b) Solo pltano, o mandarina, o manzana. c) No suelo consumir ninguna. d) Otra fruta no mencionada 1.5. Qu tipo de bebida suele consumir ms a menudo? a) T y/o caf. b) Gaseosa y/o rehidratantes c) Agua hervida y/o infusin d) Otros. 2. Frecuencia de alimentacin: 2.1. Cuntas veces a la semana sola consumir leche? a) Una vez a la semana b) Una 2 veces al da c) Una vez cada 2 das d) Otros 2.2. Cuntas veces a la semana sola consumir aceite de oliva? a) 2 veces por semana b) Nunca c) Todas las semanas d) Otros 2.3. Cuntas veces a la semana sola consumir pescado? a) 2 o 3 por veces por semana b) 1 vez por semana c) 1 vez al mes d) Otros ................................................................. 2.4. Cuntas veces a la semana sola consumir frutas y verduras? a) Interdiario b) Diario c) Semanal d) Otros ........................................................................ 2.5. Cuntas veces a la semana sola consumir infusiones a) Todos los das b) Una vez al da c) 2 veces al da d) Otros ....................................................................... 2.6. Cuan a menudo sola consumir comida rpida (pollo a la brasa, KFC, Mc donnals, Bembos, pizza hut, etc)?

a) b) c) d)

Todos los das 2 -3 veces por semana Nunca Una vez al mes

3. Lugar de Alimentacin: 3.1. Lugar donde sola consumir sus alimentos con mayor frecuencia. a) b) c) d) Comedor popular y/o mercado Restaurante Casa (Hogar) Otros..

4. Formas de preparacin: 4.1. De que forma sola consumir los alimentos a) Fritos b) Guisados c) Al vapor d) Sancochados 5. Cantidad ingerida: 5.1 Cuando usted tomaba su desayuno Cuntas unidades de pan sola consumir? a) 1 a 2 Unidades. b) 3 a 4 Unidades. c) Ms de 4 Unidades. d) Ninguno 5.2. Cuntas unidades o rodajas de papa sola consumir en su segundo? a) Mas de 2 Unidades b) 2 unidades c) 1 o 2 rodajas. d) Otras ...................................................................................................... 5.3. Cul es la cantidad de arroz que consuma por plato? a) b) c) d) 0 tazas 1 taza 2 3 tazas Ms de 3 tazas

DATOS QUIMIOTERAPEUTICOS: 1. Cul(es) son los efectos secundarios que padece despus de recibir la quimioterapia? Boca seca Bajo peso Diarrea Cefalea ( ) ( ) ( ) ( ) Ulceras bucales Malestar estomacal Cada del cabello Estreimiento ( ) ( ) ( ) ( ) Inapetencia Vmitos Anemia ( ) ( ) ( )

Otro..

2. Con que intensidad semanal se presenta en usted el efecto sec. Cada del Cabello? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( ) nada ( ) 3. Con que intensidad semanal se presenta en usted el efecto sec. Vmitos y nauseas? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( ) nada ( ) 4. Con que intensidad se presenta en usted el efecto sec. diarrea? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( )

nada ( )

5. Con que intensidad semanal se presenta en usted el efecto sec. Estreimiento? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( ) nada ( ) 6. Con que intensidad semanal se presenta en usted el efecto sec. Cefalea? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( ) nada ( ) 7. Con que intensidad semanal se presenta en usted el efecto sec. ? Poca veces ( ) Regulares veces ( ) Muchas veces ( )

nada ( )