HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS Nombre: Guido Facundo Cabrales Caicedo. Edad: 40 aos Genero: masculino Documento de identificacin: 59721600 Estado civil: casado Ocupacin: obrero Escolaridad: bachillerato Seguridad social: cndor Religin: catlico Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nario- 12 de febrero de 1972 Lugar de procedencia: Pasto, Nario Origen de referencia o remisin: Centro de Salud el Lorenzo

MOTIVO DE CONSULTA

Que le pasa? Tengo dolor de espalda

Desde cuando? Desde hace tres das

A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son pesados

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres das comenz con un dolor en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras haber levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgsicos con lo cual calm el dolor por un momento, pero esta maana el dolor se manifest con mayor intensidad.

DATOS PERSONALES FISIOLGICOS

1. Gestacin : normal

2. Parto: normal

3. Desarrollo psicomotor: normal

4. Esferas psquicas: normal

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

1. Infancia: refiere haber presentado varicela

2. Adulto: no refiere

3. Quirrgicos: apendicetoma

4. Traumticos: no refiere

5. Habitos txicos: refiere que consume alcohol desde los 17 aos y ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

6. Alrgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7. Farmacolgicos: ibuprofeno X400mg

8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niez cuando se le realiz la apendicetoma a la edad de 10 aos

9. Inmunolgicos: esquema de vacunacin completo con carnet

10. Tras funcionales: no refiere

11. Ocupacionales: no refiere

12. Nutricionales: normal

13. Somato morfolgico: acorde a la edad

14. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

1. CA de vejiga por parte de la madre

2. HTA por parte del padre

3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminucin de agudeza visual.

Odos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, estreimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral, incontinecia, leucorrea.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia

Locomotor: no refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos

Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su movimiento

Psiquitrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

EXAMEN FISICO

Al examen fsico se observa piel ligeramente plida, cabeza normo ceflica, ni contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de sndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simtricas, sin edema, glndula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia de secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no ictrica, cornea transparente, pupilas del mismo tamao isotnicas, pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviacin en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpacin, a la transiluminacin normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glndulas salivales normales, vula centrada, no hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prtesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpacin del ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de trquea al deglutir. Hemitorax simtrico, expansin torcica normal, no se palpa el choque de la punta del corazn, focos cardiacos normales. Abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la

palpacin, sin presencia de cicatrices, A la percusin: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristlticos disminuidos. Estado mental, alerta consiente, y ubicada en sus tres esferas. A la valoracin de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena percepcin de olores, II par ptico: disminucin de la agudeza visual. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, VII facial: movimientos musculares normales, VIII par auditivo: normal con buena percepcin de los sonidos, responde normal a la cuchicheada. IX par neumogstrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba, XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervacin motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el paciente no soporta las maniobras y tono normal paciente intenta realizar movimientos de extensin, flexin, flexo extensin, rotacin, abduccin, aduccin pero presenta dolor que no le permite. Coordinacin y marcha: su apoyo se basa ms en pierna izquierda ya que no apoya en miembro inferior derecho por causa del dolor.

Anexo HISTORIA CLNICA LABORAL (Servicios de atencin primaria de salud de los trabajadores) Centro de trabajo Nmero de historia clnica

Informacin general individual

Nombres y apellidos: Edad: Estado civil: Sexo: N de hijos: Raza: Escolaridad:

N de individuos que dependen econmicamente de l/ella:

Condiciones de su vivienda:

Estructurales (E, B, R, M, MM): Propiedad: Dueo N de convivientes: Informacin ocupacional Categora ocupacional:

Agregado

Tiempo total de trabajo: Puesto de trabajo actual: Aos en el puesto de trabajo:

Obrero Servicio Tcnico Administrativo Dirigente

rea a la que pertenece: Horas diarias de trabajo: Tiempo para el traslado a su centro laboral y viceversa: Transportacin al centro:

Cargo que desempea (describir qu hace y cmo lo hace)

Por medios propios Por medio de la empresa

Caminando En vehculo de motor En bicicleta

Tipo de vinculacin laboral:

Fijo Contratado Pago de salario:

Horario:

Fijo Rotativo Descansa fines de semana

Normal (fijo) Vinculado (por resultados) Por hora Estimulacin

Condiciones del trabajo actual

Condiciones anormales ( describir el por qu lo considera)

Toxicidad Nocturnidad Peligrosidad Altura Otras, cules?

Cmo es la presencia en su ambiente laboral de (dnde permanece el mayor tiempo de la jornada): Nunca Casi nunca Frecuente Casi siempre Siempre Comentario

Ruido elevado Vibraciones fuertes Temperatura elevada Humedad elevada

Polvos Humos Gases Olores desagradables Iluminacin insuficiente Ventilacin insuficiente Sustancias qumicas Radiacin solar molesta Otras radiaciones Otras condiciones dentro del proceso de trabajo y en la ejecucin de la tarea S Realiza su trabajo generalmente:

No A veces Explique

De pie Sentado De pie con esfuerzo fsico De pie caminando Utilizando herramientas manuales Usando mquinas herramientas

Su trabajo le exige:

Esfuerzo fsico Esfuerzo mental Repetitividad Concentracin

Movimientos repetitivos

Su trabajo le ocasiona tensin emocional: Usa medios de proteccin individual: Medios de proteccin adecuados: Se le realizan exmenes mdicos peridicos: Se baa y cambia de ropa habitualmente en su centro si le es necesario: Dispone y puede acceder a servicios sanitarios en buenas condiciones:

Trabajos desarrollados con anterioridad Desdehasta (tiempo) Descripcin de la tarea Materiales y/o sustancias que manipulaba

Centro

Puesto de trabajo

Si durante la realizacin de los mismos present (EP, ERT o AT), diga cundo, incapacidad que determin y consecuencias para el desempeo de la labor o la vida diaria.

V. Tiempo extralaboral

Dedica su tiempo extralaboral a:

Actividades domsticas Hobby

Recreacin Prctica de deporte o ejercicios fsicos Actividades laborales, remuneracin extra Descanso en la vivienda Datos de salud individual

Antecedentes patolgicos Personales: Familiares:

Antecedentes de:

Accidente de trabajo Enfermedad profesional Enfermedad relacionada o agravada por el trabajo Intervenciones quirrgicas

Hbitos txicos Fuma: S ___ Tiempo _____ Cantidad ______ Exfumador ___ Tiempo ______ No ___ Caf: S ___ Cantidad _____ Frecuencia ______ No ___ Alcohol: S ___ Diario ___ Ocasional ___ Semanal ___ Cantidad ______ No ___ Medicamentos habituales: Sensibilidad medicamentosa: Valoracin nutricional Peso (kg) Sntomas actuales: Talla (cm) IMC VN

Interrogatorio y examen fsico por aparatos Sistema respiratorio:

Sistema cardiovascular:

Sistema digestivo:

Sistema urogenital:

Sistema neurolgico:

Sistema ginecolgico:

Sistema endocrino:

SOMA:

Otros aspectos de inters:

Conclusiones y recomendaciones

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS Nombre: Profesin: Telefono: Edad: Estado civil: NHClinica: Fecha: Domicilio:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin 4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES: 7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

7.1. Area cognitiva:

o o o o

Preocupaciones ms frecuentes y molestas Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables) Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

o o o o

7.2. Area afectiva:

o o o o

Estado de nimo actual ms frecuente Principales temores actuales Principales desencadeantes de ira actuales Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin

7.3. Area somtica

o o o

Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso Sensaciones y molestias corporales Satisfaccin y problemas sexuales

o o o

7.4. Area interpersonal:

o o

Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como

o o o

Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

7.5. Area conductual:

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Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto Habitos que desearia aumentar o disminuir Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc) Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histrinico, etc) Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal) Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente) Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)