CICATRIZAO E CUIDADOS COM A FERIDA CIRRGICA

ITAMAR AUGUSTO N. OLIVEIRA UNIVASF

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O processo de cicatrizao tem como objetivos limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e funo dos tecidos afetados.
FORMAS DE REPARO DO TRAUMA TECIDUAL
REGENERAO neoformao de clulas semelhantes s do tecido lesado (ex.: pele e fgado) X CICATRIZAO h apenas deposio de tecido fibroso

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CLASSIFICAO DAS FERIDAS QUANTO AO MECANISMO DE CICATRIZAO

FECHAMENTO PRIMRIO OU POR PRIMEIRA INTENO Rpida reepitelizao Mnima formao de tecido de granulao Melhor resultado esttico FECHAMENTO SECUNDRIO OU POR SEGUNDA INTENO Resultado esttico ruim A cicatrizao depende da granulao e contrao da ferida para aproximao das suas bordas FECHAMENTO PRIMRIO TARDIO OU POR TERCEIRA INTENO Resultado esttico intermedirio

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FECHAMENTO PRIMRIO
FERIDAS CORTANTES, FERIDAS SEM LACERAES EXTENSAS, SEM CONTAMINAO POR FEZES, SALIVA, PUS OU IMPUREZAS GROSSEIRAS, TERRA E ATENDIDAS DENTRO DAS PRIMEIRAS 6 HORAS APS O TRAUMA

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FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENSO

FERIDAS CONTAMINADAS, EXTENSAS, COM PERDA DE SUBSTNCIA

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FASES DA CICATRIZAO
O PROCESSO DE CICATRIZAO COMPOSTO DE UMA SRIE DE ESTGIOS COMPLEXOS, INTERDEPENDENTES E SIMULTNEOS, SIMULTNEOS , QUE SO DESCRITOS EM 3 FASES CONSECUTIVAS, QUE APRESENTAM DINAMISMO E SOBREPOSIO ENTRE ELAS.
FASE INFLAMATRIA responsvel pela hemostasia e limpeza da ferida FASE PROLIFERATIVA OU DE FIBROPLASIA responsvel pelo fechamento da leso atravs da formao da cicatriz FASE DE MATURAO Ocorre a remodelao da cicatriz. Aumento da fora de tenso, diminuio do tamanho da cicatriz e do eritema, tornandotornando-se mais clara

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FASES DA CICATRIZAO
FASE INFLAMATRIA durao mdia de 1 a 4 dias
Processos envolvidos: envolvidos: hemostasia, resposta inflamatria e epitelizao Ativao plaquetria e da cascata de coagulao - formao da fibrina e do trombo. Liberao de fatores de crescimento pelas plaquetas tecidos lesados liberam: histamina, serotonina e bradicinina Aumento do fluxo sanguneo

Rubor e calor

Aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de Lquidos para o espao extracelular Edema

Ativao de neutrfilos (PMN) e moncitos que se transformam em Fagocitose de bactrias e tecidos macrfagos e limpam a ferida desvitalizados Produo de diversas citocinas pelos polimorfonucleares e macrfagos importantes na modulao do processo de cicatrizao

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FASES DA CICATRIZAO
FASE INFLAMATRIA A EPITELIZAO OBJETIVA O FECHAMENTO DA FERIDA ESPECIALMENTE AS DE FECHAMENTO PRIMRIO INCIO NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DO TRAUMA EXCETO QUEIMADURAS CONSISTE NA PROLIFERAO DAS CLULAS EPITELIAIS DAS BORDAS DA FERIDA E ABAIXO DA CROSTA (REDE DE FIBRINA DESIDRATADA) ENCERRA QUANDO SE ESTABELECE O CONTATO ENTRE AS CLULAS DAS BORDAS DA FERIDA

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FASES DA CICATRIZAO
FASE PROLIFERATIVA INCIO CERCA DE 48 HORAS APS TRAUMA E DURA 2 OU 3 SEMANAS CARACTERSTICAS Angiognese

A NEOVASCULARIZAO TEM COMO OBJETIVO PERMITIR O FLUXO CONTNUO DE NUTRIENTES QUE PERMITIR A FORMAO DO TECIDO DE GRANULAAO E CICATRIZAO DA FERIDA

CARACTERSTICAS Multiplicao de fibroblastos (surgem cerca de 72 horas aps) . Miofibroblastos + vasos neoformados + base de sustentao formada por colgeno = tecido de granulao. CARACTERSTICAS sntese de colgeno extracelular (predomina colgeno tipo III atinge mximo com 3 a 4 semanas )
DAR RESISTNCIA E SUPORTE AO NOVO TECIDO QUE SE FORMA

CARACTERSTICAS

contrao da ferida para diminuir seu tamanho. realizada pelos miofibroblastos

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FASES DA CICATRIZAO
FASE DE MATURAO OU DE REMODELAO CARACTERIZA-SE PELA EVOLUO DA CICATRIZ QUE SE TORNA CARACTERIZAMAIS CLARA E PLANA INCIO COM 3 SEMANAS APS O TRAUMA E DURA AT 2 ANOS DIMINUIO PROGRESSIVA DA VASCULARIZAO, DOS FIBROBLASTOS E MACRFAGOS E AUMENTO DO COLGENO (progressiva substituio do colgeno tipo III pelo tipo I mais rgido) O CONTEDO FIBROSO DA CICATRIZ EST RELACIONADO COM A TENSO QUE ATUA SOBRE SUAS BORDAS Em alguns pacientes a colorao e a consistncia da cicatriz ficam elevadas em relao a superfcie cutnea, tornandotornando-se dolorosas e pruriginosas. So chamadas cicatrizes hipertrficas e, quando estas caractersticas agravam, recebem o nome de quelides. quelides . A diferena mais de intensidade do que de aspecto histolgico.

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FASE INFLAMATRIA

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FASE PROLIFERATIVA TECIDO DE GRANULAO

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FASE DE MATURAO

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

GERAIS
Idade Estado nutricional Fumo Doenas associadas: anemia, hipertenso, diabetes, obesidade Glicocorticides, QT e RxT

LOCAIS
Vascularizao e oxigenao tissular Grau de contaminao da ferida Aspectos tcnicos Condies prprias do paciente e/ou da leso

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

IDADE AVANADA
Associado a alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas Precria neoformao de tecido cicatriz com menor contedo fibroso e consequentemente, menor fora tnsil Alguns estudos demonstram maior incidncia de feridas crnicas em pacientes acima de 60 anos

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

ESTADO NUTRICIONAL A ferida funciona como um parasita, isto , utiliza todas as substncias necessrias a sua cicatrizao, mesmo que elas estejam deficientes no organismo, agravando esta deficincia. A partir de um certo limite, os mecanismos de compensao tornamtornam-se insuficientes e a cicatrizao no se faz. Nveis de albumina inferiores a 2 g/dl esto associados a maior incidncia de deiscncias e atraso na cicatrizao de feridas Protenas importante para sntese do colgeno, proliferao epidrmica, neovascularizao e etc
Vitamina C importante na sintese do colgeno, produo de fibroblastos e integridade capilar. a hipovitaminose mais comumente associada falncia da cicatrizao de feridas Vitamina A tambm importante para proliferao de fibroblastos Vitamina E melhora a resistncia da cicatriz e destri radicais livre

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

FUMO Nicotina ao vasoconstrictora hipxia tecidual. Suspender 6 meses antes da cirurgia DOENAS ASSOCIADAS: ANEMIA, HIPERTENSO, DIABETES, OBESIDADE Causam prejuzos em vrias fases do processo de cicatrizao por diversos mecanismos como: comprometimento da perfuso tecidual observado nos obesos e diabticos , hipxia nos anmicos, etc GLICOCORTICIDES, QT E RxT Corticides interfere na fase inflamatria e na sntese do colgeno Quimioterpicos impede proliferao de fibroblastos e macrfagos Radioterapia causa endarterite, com obliterao de pequenos vasos e consequente isquemia

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

VASCULARIZAO E OXIGENAO TISSULAR BOA VASCULARIZAO SIGNIFICA BOM APORTE DE NUTRIENTES E DE OXIGNIO, QUE FACILITA O PROCESSO DE CICATRIZAO VASCULARIZAO COM PERFUSO ADEQUADA DEPENDEM NO APENAS DAS CONDIES GERAIS DO PACIENTE (VOLEMIA, QUANTIDADE DE HEMOGLOBINA, CONTEDO DE OXIGNIO NO SANGUE), MAS TAMBM DOS CUIDADOS TCNICOS: evitar esmagamento das bordas com a pina evitar suturas grosseiras, em massaou sob tenso evitar descolamentos desnecessrios e cauterizaes extensas

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

GRAU DE CONTAMINAO DA FERIDA A CAUSA MAIS COMUM DE ATRASO DO PROCESSO DE CICATRIZAO A INFECO DE FERIDA COLONIZAO DEFINE-SE INFECO COMO SENDO A PRESENA > 105 UNIDADES DEFINEFORMADORAS DE COLNIA (CFU) POR MILIGRAMA DE TECIDO OU NA PRESENA DE QUALQUER ESTREPTOCOCO BETABETA-HEMOLTICO CLINICAMENTE MANIFESTAMANIFESTA-SE ATRAVS DOS SINAIS FLOGSTICOS A INFECO BACTERIANA PROLONGA A FASE INFLAMATRIA E INTERFERE COM A EPITELIZAO, CONTRAO E DEPOSIO DO COLGENO

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

ASPECTOS TCNICOS TEMPO CIRRGICO cirurgias demoradas facilitam o ressecamento dos tecidos e inoculao de bactrias UTILIZAR TCNICA ATRAUMTICA, EVITANDO ESMAGAMENTO DAS BORDAS UTILIZAR BOA TCNICA ASSPTICA EVITAR DESCOLAMENTOS DESNECESSRIOS FAZER BOA HEMOSTASIA, EVITANDO FORMAO DE HEMATOMAS NO DEIXAR ESPAO MORTO EVITAR SUTURAS SOB TENSO

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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

CONDIES PRPRIAS DO PACIENTE E/OU DA LESO PESSOAS DOENTES FAZEM FERIDAS DOENTES PACIENTES COM HISTRIA PRVIA DE M CICATRIZAO TENDE A REPETIREPETILAS ALGUMAS REGIES CORPORAIS TM MAIOR OU MENOR FACILIDADE DE PRODUZIR CICATRIZES ADEQUADAS NA DEPENDNCIA DE DIVERSOS FATORES COMO: espessura da pele mobilidade da regio tenso que incide sob os tegumentos locais

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CUIDADOS LOCAIS PARA UMA BOA CICATRIZAO

FERIDAS TRAUMTICAS:
AVALIAO INICIAL COM RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS GROSSEIROS PREPARO DA PELE tamponar o ferimento e fazer antissepsia da pele em torno da ferida (antisspticos a base de iodo ou cloro) COLOCAR CAMPOS ESTREIS ANESTESIA LOCAL HEMOSTASIA LIMPEZA DA FERIDA remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados com explorao de todos os recessos laterais irrigao com soro fisiolgico DECIDIR E EXECUTAR OU NO O FECHAMENTO DA FERIDA POR PLANOS A DEPENDER DE ALGUNS FATORES COMO: TEMPO DE EVOLUO, GRAU DE CONTAMINAO, PERDA DE SUBSTNCIA, ETC CURATIVO OBS.: feridas extensas e em crianas podem necessitar anestesia geral

CICATRIZAO E CUIDADOS COM A FERIDA CIRRGICA CUIDADOS LOCAIS PARA UMA BOA CICATRIZAO FERIDAS CIRRGICAS:
POSICIONAMENTO DA INCISO A SUTURA DA FERIDA DEVE SER FEITA POR PLANOS UTILIZAO DO FIO ADEQUADO O CURATIVO FUNES: proteo, compresso e imobilizao EM GERAL PODEM SER REMOVIDOS APS 24 A 48 HORAS NAS FERIDAS LIMPAS E SECAS A RETIRADA DOS PONTOS o momento certo varia nas diferentes partes do corpo e em indivduos diferentes. O cirurgio que sempre remove as suturas cutneas no mesmo dia em todas as partes do corpo e em todos os pacientes consequentemente tem problemas com as feridas. COMO REGRA GERAL: REGIES DE PELE FINA E SEM TENSO: 3 A 7 DIAS REGIES DE PELE GROSSA E/OU COM ALGUMA TENSO: 12 A 15 DIAS

CICATRIZAO E CUIDADOS COM A FERIDA CIRRGICA EVOLUO E COMPLICAES

INFECO DE STIO CIRRGICO Classificao das feridas de acordo com o Colgio Americano de Cirurgies Feridas limpas limpas: : quando no h abordagem de vsceras ou cavidades com colonizao bacteriana: bacteriana : ex ex.: .: hrnias, a maior parte dos procedimentos neurocirrgicos, cirurgia cardaca, etc etc. . Chance de infeco de 2 % ou menos. menos. DeveDeve-se perseguir sempre uma taxa inferior a 5 % nos servios. servios. Feridas potencialmente contaminadas (ou limpa contaminada) contaminada): : quando h abordagem de vsceras ou cavidades com colonizao bacteriana, mas sob circunstncias eletivas e controladas controladas: : ex: ex: gastrectomia eletiva, colectomia eletiva com clon preparado, colecistectomia por colelitase. colelitase. ndice de infeco de 4 a 10 % Feridas contaminadas contaminadas: : o procedimento ocorre na presena de contaminao bvia mas na ausncia de infeco. infeco. Ex.: Ex.: laparotomia com contaminao grosseira da cavidade por leso do intestino grosso. grosso. ndice de infeco > 10 % Ferida suja ou infectada: infectada: procedimentos cirrgicos realizado em presena de infeco instalada: instalada : presena de pus, leso visceral com tempo maior que 6 horas de evoluo. evoluo. A chance de infeco com fechamento primrio varivel na literatura, podendo chegar a 50 %

CICATRIZAO E CUIDADOS COM A FERIDA CIRRGICA EVOLUO E COMPLICAES

INFECO DE STIO CIRRGICO ISC Incisional Superficial: Superficial: infeco que ocorre at 30 dias da cirurgia, envolvendo os planos superficiais (pele e subcutneo) e pelo menos 1 dos critrios abaixo: abaixo : a) drenagem de secreo purulenta (sem necessidade de documentar atravs de cultura) b) Isolamento de microrganismos em cultura de fluidos ou tecidos obtidos de modo assptico da inciso c) pelo menos 1 sinal de infeco: infeco: dor, edema, calor ou rubor e a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio mesmo que a cultura da inciso seja negativa negativa. . d) Diagnstico de infeco incisional superficial pelo cirurgio ou mdicomdico-assistente

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INFECO DE STIO CIRRGICO ISC Incisional Profunda: infeco que ocorre at 30 dias da cirurgia ou at 1 ano se for colocado algum implante. A infeco aparenta estar relacionada com o ato operatrio envolver tecidos moles profundos (planos musculares/fscia) da inciso e um dos seguintes: 1. Drenagem purulenta da inciso profunda no de rgo/espao componente do stio cirrgico 2. Deiscncia espontnea de inciso profunda OU esta deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente apresenta pelo menos 1 dos seguintes: seguintes: febre>38 febre> 38oC, oC, dor localizada (ou aumento da sensibilidade), mesmo que a cultura da inciso seja negativa 3. Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda encontrado no exame direto, durante rere-operao ou por exame radiolgico ou histopatolgico; histopatolgico ;OU 4.Diagnstico de infeco incisional profunda pelo cirurgio ou mdicomdicoassistente. assistente .

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INFECO DE STIO CIRRGICO ISC de rgo ou espao: Infeco ocorre dentro de 30 dias aps ato operatrio se no h colocao de implante OU dentro de 1 ANO se h colocao de implante E a infeco aparenta estar relacionada com o ato operatrio; OU ...Infeco envolve qualquer parte do corpo excluindo a inciso da pele, fscia ou camada muscular que foi aberta OU manipulada durante o ato operatrio; E Pelo menos um dos seguintes: 1.Drenagem purulenta de um dreno que esteja colocado dentro de rgo/espao; 2.Organismos isolados de fluidos ou tecidos obtidos de modo assptico do rgo/espao; 3.Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo/espao no exame clnico, durante rere-operao ou exame histopatolgico ou radiolgico; 4.Diagnstico de uma infeco de rgo/espao pelo cirurgio ou mdicomdico-assistente.

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FALHA AGUDA DA FERIDA CIRRGICA DEISCNCIA EVENTRAO EVISCERAO Pode ocorrer entre o 1o e o 21o DPO. Em geral ocorre no 7o DPO.

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NECROSE DE BORDAS HEMATOMAS SEROMAS coleo lquida constituda sobretudo de transudato plasmtico. Ocorre, geralmente, aps grandes mobilizaes de tecido adiposo e consequente liplise CICATRIZ HIPERTRFICA E QUELIDE podem ser previnidas com medidas como: compresso local e infiltrao de corticide nas suas bordas

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EVENTRAO COM NECROSE E INFECO DE PAREDE ABDOMINAL

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EVISCERAO

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IMPOSSIBILIDADE DE FECHAMENTO PRIMRIO BOLSA DE BOGOT

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CICATRIZ HIPERTRFICA

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QUELIDE

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