CLASE DE APENDICITIS AGUDA ANA MARIA HIGUITA-CIRUJANA GENERAL UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA HISTORIA

En 1886, Reginald H. Fitz, un patlogo, describi la condicin clnica de la apendicitis aguda. Destac la importancia del diagnostico temprano y tratamiento oportuno. Unos pocos aos despus, Charles McBurney describi los hallazgos clnicos previos a la ruptura y defendi la ciruga temprana. La mortalidad disminuy con la introduccin del antibitico y con el desarrollo de la anestesia y los cuidados perioperatorios.

Epidemiologia
En los pases occidentales aproximadamente el 7% de los individuos desarrollan apendicitis durante sus vidas. Aproximadamente 200,000 apendicectomas son realizadas anualmente en Estados Unidos. La incidencia es de 1 por 1000 personas en Estados Unidos y 86 casos por cada 100,000 personas en el mundo. La apendicitis es menos comn en frica y en algunas zonas de Asia debido a las dietas con alto contenido de fibra. La apendicitis es una de las urgencias quirrgicas y de las causas de dolor abdominal ms comunes. Existe alguna predisposicin familiar. Hay una prevalencia mayor en hombres de 3:2 en adolescentes y adultos jvenes; en adultos, la incidencia es aproximadamente 1.4 veces mayor en hombres que en mujeres. El promedio de edad los nios es de 6-10 aos. La hiperplasia linfoide es observada en nios y adultos y es la responsable del aumento de incidencia en ese grupo de edad. Los adultos jvenes tienen una alta tasa de perforacin, del 50-85%. La edad promedio de apendicectomas es 22 aos. Aunque rara, la apendicitis neonatal y eventualmente la prenatal han sido reportadas.

Anatoma
Embriolgicamente, el apndice es la continuacin del ciego y hace su esbozo durante el 5 mes de gestacin. El apndice no crece tan rpido como el resto del colon, as se queda en forma de gusano. El promedio de longitud de 10 cm con rango entre 2-20 cm. La pared tiene dos capas musculares, una circular interna y otra longitudinal externa que es la continuacin de la tenia coli. Existen pocos folculos linfoides que estn al nacer, esos folculos crecen, con un pico a los 12-20 aos y luego disminuyen. La irrigacin del apndice es principalmente por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica. Una arteria accesoria puede ser rama de la arteria cecal posterior. La base del apndice es constante y se localiza en la pared posteromedial del ciego, a 2.5 cm de la vlvula ileocecal, en este punto convergen las tenias del colon. La posicin de la punta del apndice es variable. En el 65% de los pacientes, se localiza retrocecal; el 30% se localiza en la pelvis y el 5%, detrs del ciego, colon ascendente o leon distal. Esta localizacin determina la presentacin clnica.

Fisiopatologa
La apendicitis es causada por obstruccin de la luz apendicular por varias causas. Esta obstruccin aumenta la presin intraluminal asociado al aumento de secrecin de lquidos y

moco. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales se proliferan y forman pus aumentando ms la presin intraluminal. Si la obstruccin persiste, se disminuye el drenaje venoso, luego se produce isquemia con prdida de la integridad epitelial, lo que conlleva a invasin bacteriana de la pared apendicular. En unas pocas horas, esta condicin localizada puede empeorar con trombosis de venas y arterias apendiculares, llevando a gangrena y perforacin del apndice. Si este proceso contina puede ocurrir un absceso periapendicular o peritonitis.

Etiologa
La apendicitis resulta de la obstruccin de la luz del apndice. Esta obstruccin puede ser por hiperplasia linfoide (60%), fecalito o estasis fecal (35%), cuerpo extrao (4%), y tumores (1%). La mayora de las causas de la obstruccin luminal incluyen la hiperplasia linfoide, secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal o infecciones (comn en la infancia y adultos jvenes), estasis fecal y fecalitos (comn en ancianos), parsitos (especialmente en pases orientales), o, menos frecuente, cuerpos extraos y neoplasias. Los fecalitos se forman cuando las sales de calcio y los restos fecales hacen capas sobre la materia fecal espesa en la luz apendicular. La hiperplasia linfoide es asociada a varias alteraciones inflamatorias o infecciones como enfermedad de Crohn, gastroenteritis, amebiasis, infecciones respiratorias, sarampin y mononucleosis. La obstruccin de la luz apendicular es menos frecuente y se asocia a bacterias (Yersinia, adenovirus, citomegalovirus, actinomicosis, Mycobacteria, Histoplasma), parsitos (ej., esquistosomas, scaris, Strongyloides stercoralis), cuerpos extraos (ej., perdigones, dispositivos intrauterinos, carbn activado), tuberculosis, y tumores.

Presentacin
La presentacin clsica de un paciente con apendicitis incluye la historia de dolor periumbilical o epigstrico que se irradia a fosa iliaca derecha. El dolor es de inicio gradual y empeora progresivamente. Se asocia a anorexia, nauseas y emesis. Inicialmente afebril o con febrcula, cuando hay perforacin existe fiebre alta. Al examen fsico, el paciente suele permanecer inmvil, ya que el movimiento empeora el dolor. Sensibilidad a la palpacin localizada, dolor a la percusin. Sensibilidad al lado derecho con el tacto rectal. Desafortunadamente, solo el 55% de los pacientes con apendicitis se presentan con historia clsica y hallazgos al examen fsico. Ya que los sntomas tempranos dependen de la localizacin de la punta del apndice que es muy variable.

Sntomas
La historia clsica de anorexia y dolor periumbilical seguida por nauseas, dolor en cuadrante inferior derecho y emesis ocurre en solo el 50% de los casos. Las nauseas estn presentes en el 61-92% de los pacientes; la anorexia en el 74-78% de los pacientes. Cuando el vomito precede al dolor es sugestivo de obstruccin intestinal y debe considerarse el diagnostico de apendicitis. La diarrea o el estreimiento se presentan en el 18% de los pacientes. El sntoma ms comn de la apendicitis es el dolor abdominal. Tpicamente el sntoma inicia periumbilical o epigstrico y luego migra al cuadrante inferior derecho del abdomen. La migracin del dolor es caracterstica, con una sensibilidad y especificidad de

aproximadamente el 80% . Los pacientes usualmente se acuestan, flexionan las caderas y las rodillas para reducir el movimiento y evitar el empeoramiento del dolor. Luego de la progresin del dolor ocurre el vomito, nauseas y anorexia. Usualmente, la fiebre no se presenta en este estado. La duracin de los sntomas es menos de 48 horas en el 80% de los adultos pero tiende a ser mayor tiempo en los ancianos. Al realizar la historia clnica del dolor abdominal debe obtenerse datos completos de sntomas gastrointestinales, genitourinarios y pulmonares, adems de los ginecolgicos en las mujeres. Un apndice inflamado cerca de la vejiga o el urter puede causar irritacin y ocasionar sntomas de hematuria o piuria. La cistitis en hombres es rara en ausencia de instrumentacin.

Examen Fsico
Es importante recordar que la posicin del apndice es variable. De 100 pacientes que se les realizaron un TAC tridimensional, la base del apndice se localiza en el punto de McBurney solo en el 4% de los pacientes; en el 36%, a 3 cm de este punto; en 28%, a 3-5 cm de este punto; y en el 36% de los pacientes, la base estaba a mas de 5 cm del punto de McBurney. El hallazgo fsico mas especifico es el signo de rebote, dolor a la percusin, rigidez y defensa abdominal. Aunque la defensa en el cuadrante inferior derecho se presenta en el 96% de los pacientes, no es especfico. Rara vez, el dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la manifestacin del paciente con situs inversus o con apndices largos que se extienden hasta el flanco izquierdo. El examen fsico no se limita al abdomen, debe estudiarse el sistema gastrointestinal, genitourinario y pulmonar.

Signos accesorios
El signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo) sugiere irritacin peritoneal. El signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho con la rotacin interna y externa del miembro inferior derecho flexionado) sugiere inflamacin del apndice con localizacin profunda en la hemipelvis derecha. El signo del psoas (dolor en cuadrante inferior derecho con extensin de la cadera derecha o con flexin de la cadera derecha contra resistencia) sugiere que el apndice inflamado se encuentra sobre el msculo psoas. El signo de Dunphy (dolor agudo en el cuadrante inferior derecho debido a la tos voluntaria) puede ser til para hacer el diagnostico de peritonitis localizada. Similarmente, el dolor en cuadrante inferior derecho en respuesta a la percusin firme del taln sugiere inflamacin peritoneal. El signo de Markle, dolor producido en un rea del abdomen cuando el paciente cae en los talones bruscamente, estando de pie, tiene sensibilidad del 74%.

Score Diagnstico Alvarado

Score de MANTRELS Caracterstica M = Migracin del dolor a FID A = Anorexia N = Nauseas y vomito Puntaje 1 1 1

T = Defensa en FID (Tenderness) 2 R = Dolor de rebote (Rebound) 1 E = Temperatura Elevada 1 L = Leucocitosis 2 S = Desviacin a la izquierda de leucocitos (Shift of WBCs to the left) 1 Total 10 Un estudio de McKay y Shepherd sugiere que un paciente con puntaje de 0-3 puede ser dado de alta, puntaje encima de 7 requiere valoracin por cirujano y puntajes entre 4-6 requieren evaluacin con TAC abdominal. Para puntajes menores de 3 tienen una incidencia del 3.6% de apendicitis, puntajes entre 4-6 tienen incidencia del 32%, y puntajes entre 7-10 tienen el 78% de incidencia de apendicitis.

Estados de la Apendicitis
Apendicitis temprana o edematosa
La obstruccin de la luz apendicular conlleva a edema de la mucosa, ulceracin, diapdesis bacteriana, distensin del apndice por acumulacin de lquidos y aumento de la presin intraluminal. Los nervios aferentes viscerales se estimulan y el paciente percibe leve dolor periumbilical o epigstrico, el cual dura 4-6 horas.

Apendicitis Supurativa
El aumento de la presin intraluminal excede la presin de perfusin de los capilares, la cual se asocia a obstruccin del drenaje linftico y venoso y lleva a invasin bacteriana y acumulacin de lquidos que vuelven tensa la pared apendicular. La invasin transmural de bacterias causa apendicitis aguda supurativa. Cuando la serosa inflamada del apndice tiene contacto con el peritoneo, los pacientes experimentan la migracin del dolor de la regin periumbilical a la fosa iliaca derecha, el cual es continuo y ms severo.

Apendicitis Gangrenosa
La trombosis intramural venosa y arterial da como resultado la apendicitis gangrenosa.

Apendicitis Perforada
La isquemia tisular persistente resulta en infarto y perforacin. La perforacin puede causar peritonitis localizada o generalizada.

Plastrn apendicular o absceso

Un apndice perforado o inflamado puede ser envuelto por el epipln o asas intestinales, resultando un plastrn apendicular o un absceso focal.

Apendicitis resuelta espontneamente

Si la obstruccin de la luz apendicular se resuelve, la apendicitis aguda se puede resolver espontneamente. Esto puede ocurrir en el caso de la hiperplasia linfoide o cuando un fecalito se expulsa de la luz apendicular.

Apendicitis recurrente
La incidencia es del 10%. El diagnostico se acepta si el paciente ha presentado cuadros clnicos idnticos previamente y que luego de la apendicectoma se demuestra histolgicamente una apendicitis.

Apendicitis Crnica
Tiene una incidencia del 1% y se define con lo siguiente: (1) el paciente tiene una historia de dolor en fosa iliaca derecha mnimo de 3 semanas de duracin, sin otras alternativas

diagnosticas; (2) luego de la apendicectoma el paciente mejora los sntomas; (3) histolgicamente se encuentra una inflamacin activa crnica del apndice o fibrosis.

Consideraciones diagnosticas
El promedio de precisin diagnostica es del 80%, lo que produce apendicectomas con un falso negativo del 20%. La precisin vara con el sexo, con un rango de 78-92% en hombres y 58-85% en mujeres. El diagnstico diferencial es un desafo clnico ya que la apendicitis puede simular varias condiciones abdominales severas. Deben considerarse otros problemas incluyendo apendicitis del mun apendicular, tiflitis, apendajitis epiploica, absceso del psoas y yersiniosis. Error diagnostico en mujeres en edad frtil La apendicitis es mal diagnosticada en el 33% de las mujeres en edad frtil. El mayor error diagnostico es la enfermedad plvica inflamatoria, seguida de gastroenteritis e infeccin urinaria. En las mujeres embarazadas, la apendicectoma negativa no parece afectar la salud maternal o fetal, pero la demora en el diagnostico con perforacin aumenta la morbilidad maternal y fetal, por lo tanto se debe realizar una evaluacin ms exhaustiva en las mujeres embarazadas. Consideraciones en ancianos La apendicitis en mayores de 60 aos corresponde al 10% de todas las apendicectomas. El paciente anciano consulta en forma tarda, con una duracin de sntomas ms de 24-48 horas.

Diagnostico diferencial

Absceso abdominal Colecistitis y clico biliar Constipacin Enfermedad de Crohn Enfermedad Diverticular Embarazo Ectpico Endometriosis Gastroenteritis Enfermedad Inflamatoria intestinal Divertculo de Meckel Isquemia Mesentrica Linfadenitis Mesentrica Torsin Omental Quistes de Ovario Torsin de Ovario Enfermedad Plvica Inflamatoria Clculo Renal Envenenamiento picadura de araa viuda negra Infeccin urinaria

Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio para la apendicitis no son especficos pero son tiles para confirmar el diagnstico en pacientes con presentaciones atpicas.

Cuadro hemtico completo

Leucocitosis leve con desviacin a la izquierda. Cuando hay leucocitosis severa puede haber perforacin. En nios o ancianos no siempre hay leucocitosis. En estos pacientes la historia clnica y el examen fsico es difcil, por lo que tambin una leucocitosis persistente puede ser un indicio de apendicitis. Menos del 4% de los pacientes con apendicitis tienen menos de 10,500 leucocitos y neutrofilia menos del 75%. El cuadro hemtico es barato, rpido y disponible, pero los hallazgos son inespecficos. En mujeres embarazadas, existe leucocitosis fisiolgica por lo que es poco til para el diagnstico. Es un reactivo de fase aguda que se sintetiza en el hgado en respuesta a la infeccin o inflamacin y aumenta en las primeras 12 horas. Es til para el diagnstico pero con baja especificidad ya que no diferencia entre los sitios de infeccin. Niveles mayores de 1 mg/dL es reportado en apendicitis, pero niveles muy altos se ven en la fase gangrenosa, especialmente asociada a leucocitosis y neutrofilia. Sin embargo, la PCR se normaliza 12 horas luego de instaurados los sntomas. Mltiples estudios reportan una sensibilidad de 93-96%.

Protena C reactiva

Electrolitos y funcin renal

No es requerido para el diagnostico pero es til en la reanimacin antes de la ciruga.

Pruebas de funcin heptica y pancretica

Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, lipasa, amilasas, pueden ser tiles para determinar el diagnstico en pacientes con presentaciones poco claras.

Parcial de orina
Descarta la infeccin urinaria; sin embargo la piuria leve es observada en la apendicitis por el proceso inflamatorio adyacente al urter derecho. La piuria severa es comn en la infeccin urinaria. La hematuria o proteinuria sugiere enfermedad genitourinaria o trastorno de coagulacin.

Hormona gonadotrofina corionica humana

En mujeres de edad frtil para diferenciar del embarazo ectpico.

Acido 5-HIAA urinario

De acuerdo a un reporte de Bolandparvaz y cols, la medicin del acido 5hidroxindoleacetico urinario (U-5-HIAA) puede ser usado como marcador temprano de apendicitis. Se relaciona con la cantidad de serotonina secretada por las clulas del apndice.

Imgenes
No hay estudios de imgenes que se necesiten en la apendicitis clsica. Los estudios de imgenes pueden solicitarse en la apendicitis atpica. Existe controversia en el estudio ms preciso, rpido y costo efectivo que no retarde el diagnostico y aumente la morbilidad.

Radiografa abdominal

En la mayora de los casos, no es til para el diagnostico. En el 85% son normales y en el 10% son hallazgos inespecficos. Los hallazgos ms comunes son leo y obstruccin. El fecalito en fosa iliaca derecha, observado solo en el 4-5%. Raramente, neumoperitoneo en el apndice perforado. El consenso de la literatura indica que es poco sensible, poco especifica y no es costo efectiva.

Ecografa Abdominal
La ecografa es un mtodo no invasivo, barato y porttil, que se puede realizar con poca o ninguna preparacin. No tiene radiacin y se puede usar en nios y mujeres embarazadas. Por otro lado, es operador dependiente, y requiere experiencia. Se sospecha apendicitis cuando hay engrosamiento de la pared, distensin luminal y falta de compresibilidad. Adems detecta lquido libre intraabdominal y colecciones con formacin de abscesos. Sensibilidad 86% y especificidad 94%. Es til para excluir otros diagnsticos. En mujeres, la patologa plvica, como la EPI, folculo de Graafian roto, tumor o quiste de ovario torcido, endometriosis, y embarazo ectpico roto. Un apndice sano puede no ser visualizado por la ecografa. Cuando ocurre la apendicitis, se identifica una estructura tubular no compresible de 7-9 mm de dimetro.

TAC abdominal Contrastado

Los resultados especficos son edema, engrosamiento de la pared, inflamacin de grasa periapendicular y presencia de fecalito. Formacin de absceso, una pequea cantidad de aire libre en la fosa iliaca derecha y plastrn pericecal sugieren perforacin. En la mayora de los estudios, la TAC es superior a la ecografa en la evaluacin del abdomen agudo. Sensibilidad 87-100% y especificidad 91-97%, respectivamente. Hay dificultad en la identificacin del apndice normal con un rango de 44-51% en pacientes asintomticos. La TAC es el estudio imagenolgico mas importante en la evaluacin de los pacientes con presentaciones atpicas. El medio de contraste intravenoso usualmente no es necesario. La TAC se utiliza cuando la ecografa es negativa o poco concluyente.

Gammagrafa de glbulos blancos marcados con tecnecio

Los neutrfilos y macrfagos son marcados con tecnecio 99m (99m Tc) y se administra intravenoso. Luego de 4 horas se toman imgenes de abdomen y pelvis. La captacin del trazador localizada en la FID, sugiere apendicitis. Sensibilidad 98% y especificidad 95%, el tiempo para realizarlo lo hace poco ideal para el diagnstico.

Estudios de contraste con bario

Para pacientes con sntomas atpicos, el enema contrastado con bario. Evala la permeabilidad de la luz apendicular o masas extrnsecas que pueden causar apendicitis. Es sencillo, barato y seguro, pero ha sido reemplazado por la ecografa y la TAC y rara vez se usa. Es un estudio simple que se realiza sin preparacin del colon. El llenado ausente o incompleto del apndice, junto con efecto de presin o espasmo del ciego sugieren apendicitis. El signo tpico radiolgico es el 3 invertido el cual se manifiesta como una indentacin del ciego. El apndice no se puede visualizar en el 50% de los individuos sanos, por lo que es poco confiable.

Resonancia magntica nuclear

Tiene un papel limitado en la evaluacin de la apendicitis por el alto costo, tiempo prolongado y poca disponibilidad. Sin embargo, la ausencia de radiacin la hace atractiva en mujeres embarazadas. Sin embargo, si la mujer embarazada tiene sospecha de apendicitis se debe realizar una ecografa, que es el mtodo de eleccin. Si la ecografa demuestra inflamacin del apndice debe ser llevada a ciruga, si existen dudas puede tomarse una resonancia magntica nuclear.

Procedimientos diagnsticos
El nico procedimiento diagnstico para la apendicitis aguda, despus de la exploracin a cielo abierto es la laparoscopia diagnostica.

Hallazgos histolgicos
Un pequeo porcentaje de apndices de apariencia normal tienen apendicitis focal al examen microscpico. Adems la apendicitis temprana puede ser identificada por el aumento de la interleukina (IL)-2 y la secrecin del factor de necrosis tumoral (TNF)-alpha, las cuales no se detectan al examen macroscpico. Aproximadamente el 1% de los pacientes tienen tumor carcinoide o adenocarcinoma.

Tratamiento Medico
No hay tratamiento mdico para la apendicitis aguda. Puede ser til cuando no se puede realizar la apendicectoma, o cuando temporalmente el procedimiento es de alto riesgo. (ej., marineros, viajes en el mar).

Tratamiento quirrgico
Un total de 17 ensayos aleatorios han comparado la apendicectoma laparoscpica versus abierta. Las dos tcnicas son similares con respecto a la tasa de apendicectomas negativas, la estancia hospitalaria, y abscesos intra-abdominales. La apendicectoma laparoscpica parece tener una tasa de infeccin de la herida ligeramente inferior (2,9%) en comparacin con la apendicectoma abierta (7,4%). Los beneficios de un abordaje laparoscpico parece ser ms pronunciada entre los pacientes obesos, donde un estudio reciente encontr una duracin significativamente ms corta de la estancia hospitalaria y una tasa de cierre de la herida ms alta. El abordaje laparoscpico se prefiere en mujeres en edad frtil que se presume una apendicitis. El diagnostico laparoscpico puede ser til en casos seleccionados (ej., nios, ancianos y mujeres) para confirmar el diagnostico de apendicitis. Este procedimiento se sugiere en mujeres embarazadas en el primer trimestre con sospecha de apendicitis. Si en el abordaje laparoscpico el hallazgo es el apndice normal, la reseccin debe ser considerada segn el contexto clnico del paciente. Las ventajas de la laparoscopia incluyen el resultado cosmtico y disminucin de la tasa de infeccin del sitio operatorio postoperatorio. Menor estancia hospitalaria y menor convalecencia que la ciruga abierta.

Manejo preoperatorio
Una adecuada hidratacin, y antibiticos profilcticos por va intravenosa (ampicilina, gentamicina y metronidazol o una cefalosporina de tercera generacin y metronidazol) media hora a una hora antes de la ciruga. Antibiticos, analgsicos, o antipirticos no se debe administrar a pacientes ingresados inicialmente, debido a que pueden enmascarar la enfermedad subyacente.

Para minimizar el tiempo entre la presentacin hasta la ciruga, la consulta con el cirujano debe ser obtenida antes de la obtencin de otros estudios de diagnstico, ya que estas pruebas son a menudo innecesarias.

Indicaciones de la consulta de ciruga

El cirujano debe evaluar cualquier paciente con dolor abdominal clsico. La apendicitis aguda debe estar en la lista de los posibles diagnsticos del dolor abdominal. Para minimizar el tiempo entre la presentacin y la ciruga, se debe evaluar por el cirujano antes de realizar estudios diagnsticos, como TAC, ecografa o gammagrafa de glbulos blancos marcados con tecnecio.

Indicaciones de ciruga
Cualquier paciente con sospecha de apendicitis con (1) dolor abdominal persistente y fiebre (2) leucocitosis en aumento o (3) empeoramiento de los hallazgos fsicos deben llevarse a apendicectomia o mnimo una laparoscopia diagnstica.

Contraindicaciones de ciruga
No hay contraindicaciones para realizar una apendicectomia en el paciente que se sospeche apendicitis; sin embargo en los pacientes con absceso o plastrn apendicular detectado por TAC, puede ser manejado con drenaje y antibiticos intravenosos. Una vez la funcin intestinal inicie, el paciente puede ser dado de alta con antibitico oral (total das de antibitico 7-10 d) con la recomendacin de realizar apendicectomia programada en 6 semanas.

Tratamiento de apendicitis perforada con absceso

Los pacientes con apendicitis perforada y formacin de abscesos o plastron pueden ser tratados con una intervencin inmediata o manejo medico inicial. Aunque hay algunos defensores de la intervencin quirrgica inmediata, se ha asociado con una morbilidad significativamente mayor que el tratamiento no quirrgico en un meta-anlisis de 19 estudios por Andersson et al. Con el tratamiento no quirrgico, los pacientes son tratados inicialmente con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa sola o en combinacin con la aspiracin percutnea del absceso y/o colocacin de drenaje. Los antibiticos intravenosos se continan hasta que el paciente est afebril durante 24 horas, tenga la funcin gastrointestinal normal, y un recuento normal de leucocitos con diferencial normal. En este momento, los pacientes cambian a los antibiticos orales para un curso total de los antibiticos de 10-14 das. Tradicionalmente, la apendicectoma de intervalo se realiza 6-8 semanas ms tarde.

Manejo postoperatorio
Si se encuentra apendicitis aguda, se debe cubrir la flora de la piel por 24 horas con antibiticos. Si la apendicitis es supurada, los antibiticos por va intravenosa que cubren la flora entrica se deben continuar por 48 a 72 horas y puede ser seguro suspenderlos una vez que el paciente permanezca sin fiebre por 24 horas. En ambos casos, la dieta se puede avanzar segn su tolerancia. Si la apendicitis es gangrenosa o perforada se debe continuar antibiticos por va intravenosa hasta que el paciente est afebril, tenga la funcin intestinal normal y un recuento normal de leucocitos con diferencial normal. Una vez que la funcin intestinal inicie, la dieta se avanza segn la tolerancia. En la mayora de los pacientes, una sonda nasogstrica no es necesario.

Seguimiento
Control 1-2 semanas para evaluar la herida y revisar la patologa. La actividad completa se puede reanudar en dos semanas si fue no complicada. Si la incisin fue en lnea media, la actividad se puede reanudar a las 6 semanas.

Complicaciones
La morbilidad promedio de la apendicitis es del 10%. La mayora de la morbilidad perioperatoria se debe a complicaciones infecciosas. La infeccin de la herida es del 5% de todas las apendicectomias, sin embargo la incidencia depende del estado de la apendicitis. La infeccin de la herida es de 1.4% para la apendicitis no aguda, 3% para la apendicitis aguda, y 10-15% para la apendicitis perforada o gangrenada. La formacin de abscesos plvicos o intraabdominales ocurre en 2-5% de los pacientes. La incidencia es mayor para la apendicitis gangrenada o perforada (6-8%) comparada con la apendicitis supurativa o edematosa (1-2%). Otras complicaciones incluyen leo persistente, obstruccin intestinal y complicaciones pulmonares, como atelectasia y neumona. La trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto del miocardio tambin han ocurrido en el postoperatorio temprano.

Evolucin y pronstico
La evolucin de las apendicitis agudas o supurativas es excelente. La mayora de los pacientes reingresan a sus actividades completas en 2 semanas; sin embargo, cuando se encuentra la apendicitis perforada, se requiere hospitalizacin prolongada, mtodos diagnsticos adicionales y procedimientos teraputicos o cirugas. El pronstico de todos los estados de la apendicitis es excelente, con un promedio de mortalidad de 0.2-0.8%, atribuida a las complicaciones de la enfermedad. Esta baja mortalidad es debido al diagnstico y tratamiento tempranos, los antibiticos y los cuidados anestsicos. La mortalidad en nios es de 0.1% a 1%; en pacientes mayores de 70 aos, cerca al 20%. La perforacin est asociada a aumento de la morbilidad y la mortalidad comparada con la que no presenta perforacin. El riesgo de mortalidad en apendicitis no gangrenada es menor al 0.1%, pero el riesgo aumenta al 0.6% en apendicitis gangrenada. La tasa de perforacin varia de 16% al 40%, con un aumento de frecuencia en el grupo de edad joven (40-57%) y en pacientes mayores de 50 aos (55-70%), en quienes la demora en el diagnstico es ms comn.