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Documentacin Clnica
Historia Clnica
Hospitales
Atencin Primaria
Se puede definir como el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relacin con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a travs de la entrevista, la exploracin fsica y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.
Asistencial.
Investigacin clnico-epidemiolgica.
Docente. Mdico-legal.
Registros de enfermera.
Hoja de intervencin quirrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia. Etc.
Ficha piloto. Carpeta familiar. Carpeta personal con: Lista de problemas. Hoja de seguimiento. Hoja con la anamnesis y la exploracin.
Se centra en la enfermedad. Est orientada al diagnstico. Orientada al tratamiento. Recoge las puntualmente. alteraciones de la salud
Se centra en los problema de salud. Orientada en identificar problemas. Orientada a solucionar los problemas de salud.
Esta diseada para actividades relacionadas con la recuperacin de la salud. Menor importancia de los factores sociales o familiares. Menor continuidad paciente. en la relacin mdico-
Conservacin
Su contenido es confidencial
Recogida programada Sistema de control que permita conocer la ubicacin de las historias Reducir el tiempo preciso para disponer de las historias
El servicio de admisin debe informar al archivo sobre el traslado de los enfermos El servicio responsable del enfermo debe velar por la conservacin de la historia Las historias deben ordenadas y codificadas ser
Certificado de defuncin.
Parte de traslado a mortuorio.
El archivo central velar por su confidencialidad. Si la historia clnica es solicitada por algn servicio..., ste ltimo ser el responsable.
En caso de publicacin, no constarn los datos que puedan llevar a su identificacin. Salvo si el usuario da su permiso por escrito. La historia clnica no deber salir del hospital, salvo que sea demandada por la Administracin de Justicia.
Etc.