Dispepsia funcional MEISEL EMIRO

RESUMEN La dispepsia es una condicin comn en la prctica mdica, se refiere a una vaga constelacin de sntomas abdominales superiores. El Sndrome Dispptico es un grupo de enfermedades en las cuales el sntoma principal es la dispepsia. Al evaluar los pacientes con esta afeccin el mdico debe distinguir si puede deberse a desrdenes extrnsecos o intrnsecos al tracto gastrointestinal, dispepsia orgnica; en aproximadamente la mitad de los pacientes no puede encontrarse causa aparente luego de la evaluacin, en stos puede ser una manifestacin de un desorden funcional crnico, tales pacientes son rotulados como dispepsia funcional o no ulcerosa. El siguiente artculo de Revisin se refiere al sndrome dispptico y especialmente a la dispepsia funcional. Su definicin; fisiopatologa con las anormalidades fisiolgicas y psicolgicas identificadas y su importancia relativa, diagnstico (de exclusin); y el tratamiento con las medidas generales, cambios en el estilo de vida y las opciones farmacolgicas. PALABRAS CLAVES: Sndrome dispptico, dispepsia funcional, dispepsia orgnica. Cuando tratamos de definir la dispepsia, nos encontramos con dificultades para hacer una definicin precisa; tanto el mdico como el paciente conocen de qu se trata, incluso se utilizan trminos populares e intercambiables como indigestin y otros se refieren a la misma con el trmino de gastritis, el cual es usado como cajn de sastre para hablar de sntomas digestivos altos.

La dispepsia es un sntoma y no una enfermedad. La mejor definicin es la siguiente: los sntomas (dolor o malestar), episdicos o persistentes, abdominales superiores (epigastrio), relacionados frecuentemente con la alimentacin en los que el mdico y el paciente creen que se debe a un desorden del tracto digestivo proximal (1). Algunos le agregan que, adems, no estn asociados a disturbios defecatorios, sndrome de intestino irritable o enfermedad por reflujo gastroesofgico, saciedad precoz y nuseas, entre otros (2). El sndrome dispptico es el grupo de enfermedades en las cuales el sntoma cardinal es la dispepsia. Diversos estudios epidemiolgicos nos muestran su alta prevalencia; 15-30% de la poblacin adulta manifiesta de manera intermitente dispepsia; es causal de 5-7% de la consulta al mdico general en Gran Bretaa; y, en pases como Suecia, es el cuarto diagnstico ms comn de las consultas mdicas. Lo anterior nos muestra que se consumen en su manejo considerables recursos econmicos y mdicos, por costos directos e indirectos, los cuales incluyen evaluacin diagnstica, recursos farmacolgicos y ausencias laborales, aunque pueden estar sobrestimados (3). La pobre uniformidad tanto en la definicin de los sntomas como en el grupo de los pacientes que los padecen, nos genera dificultades en el estudio y manejo de los mismos. Cuando nos enfrentamos a un paciente que nos consulta por dispepsia, el mayor reto es encontrar el origen fisiopatolgico del mismo y para ello debemos buscar si existe causa aparente (dispepsia orgnica) o que no es evidente (dispepsia funcional) (4). A continuacin, nos referiremos a las causas de dispepsia.

1. MEDICAMENTOS: a este grupo solemos menospreciarlo y pasarlo por alto; algunos ocasionan efecto irritativo local (v.gr. ASA y AINES), alteracin motora (v.gr. bromocriptina). La mejor manera de hacer confirmacin diagnstica y, a su vez, terapia es con la prueba de retirada del mismo. 2. FACTORES DIETETICOS: existen alimentos provocadores de dispepsia, como los alimentos grasos, los ricos en especias (condimentados) y el caf, entre otros, que ocasionan retardo del vaciamiento gstrico (por estimulacin de colecistoquinina), o irritacin directa de la mucosa e, incluso, provocacin de reflujo gastroesofgico. La intolerancia a la lactosa, tan comn en grupos tnicos como el nuestro: cuando hay ingestiones grandes de la misma, solemos encontrar el cuadro clsico de dolor, distensin, flatulencia y diarrea; pero, ingestiones menores pueden manifestarse como una simple dispepsia. 3. DISFUNCION LUMINAL DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: es quiz la causa ms importante que se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la enfermedad que actualmente nos ocupa; dentro de esta gama, nos encontramos con las siguientes entidades nosolgicas: Enfermedad ulcerosa pptica, explica solo 20% de las causas, lo que nos lleva a suponer que la mayora de los pacientes con dispepsia no tienen lcera. Enfermedad por reflujo gastroesofgico, adems de sus sntomas clsicos (pirosis y regurgitacin), una tercera parte de los pacientes se quejan de dolor epigstrico. Cncer gstrico, especialmente en reas geogrficas como la nuestra que tienen alta prevalencia de esta enfermedad, hace que uno de los principales objetivos sea la exclusin

de la misma como causal de dispepsia e, idealmente, hacer un diagnstico precoz. Desrdenes pancreticos, la pancreatitis crnica y el carcinoma pueden tener como sntoma inicial la dispepsia. Desrdenes biliares, muy controvertido, incluso se ha aplicado al trmino de dispepsia biliar a los pacientes con sntomas disppticos en los que se les encuentra una litiasis biliar de por s asintomtica (sin clico). El consenso general es que sta no muestra evidencias slidas de que genere los mismos, como veremos ms adelante. Condiciones sistmicas, diabetes mellitus, bien sea que por la gastroparesia o la radiculopata causen este tipo de sntomas; el hipotiroidismo por retardo del vaciamiento gstrico. Otro grupo miscelneo incluye el sndrome de malabsorcin, los desrdenes infiltrativos (amiloidosis) y los desrdenes de motilidad (v.gr. taquigastria); tambin pueden manifestar sntomas disppticos, la alteracin electroltica, la isquemia intestinal, la enfermedad cardaca isqumica y, en nuestro medio, no olvidar el origen parasitario (por ejemplo, giardiasis). Slo 50% muestra causa aparente luego de su estudio; este grupo es conocido como dispepsia orgnica. Durante la evaluacin, nos podemos encontrar con pacientes que se clasifican en cualquiera de estas tres categoras: 1. Causa identificable (por ejemplo, enfermedad cidopptica, enfermedad por reflujo gastroesofgico, enfermedad pancretica), que mejoran con el tratamiento implementado.

2. Anormalidad reconocida pero de incierta relevancia (gastritis asociada a H. pylori, duodenitis, gastroparesia, disritmia gastroduodenal). 3. Causa no reconocible con la tecnologa corriente. Estos dos ltimos grupos constituyen la dispepsia funcional y abarcara la mitad restante de los pacientes con dispepsia (5-6). DISPEPSIA FUNCIONAL: existe desacuerdo y confusin en su definicin, incluso algunos piensan que an es un nombre en busca de una enfermedad. Se refiere especficamente a aquellos pacientes con cuadro de dispepsia de ms de tres meses de evolucin en quienes mediante evaluacin clnica y exmenes paraclnicos se excluye causa orgnica o estructural que explique sus sntomas (5). Se utilizan sinnimos para referirse a la misma enfermedad como son dispepsia esencial, dispepsia idioptica y dispepsia no ulcerosa; este ltimo contribuye ms a la confusin, pues, para algunos slo implica a los pacientes que se les ha excluido lcera pptica; otros la pueden interpretar como los pacientes con sntomas disppticos que no tienen lcera como caracterstica. Como nos referimos anteriormente, de 20 a 30% de la poblacin presenta sntomas disppticos peridicamente, la gran mayora explicados por esta enfermedad; la prevalencia estimada es de 14-25% en la poblacin general y se ha encontrado coexistencia con el sndrome de intestino irritable entre 20 y 87% de los pacientes (7-8). En Estados Unidos, se estiman sus costos en 2 billones de dlares por ao y, en Suecia, se ha encontrado 2,5 veces ms das de ausencia laboral/ao. Por otro lado, hay ms sntomas inespecficos (cefalea tensional, fatiga, migraa,

lumbago, urgencia y tenesmo, vescula, etc.) que pueden contribuir al aumento de los mismos (9). Sus sntomas son identificables pero su causa es pobremente entendida, pues, an existen confusiones si es enfermedad, ausencia de enfermedad o precursora de alguna entidad nosolgica. Los estudios que enumeramos a continuacin tratan de explicar hipotticamente la causa de los sntomas. 1. Secrecin cida gstrica: no hay evidencias convincentes de anormalidad en la secrecin gstrica; no se ha encontrado hiperacidez, pues los estudios de secrecin basal (BAO) y estimulada (PAO), al igual que el gasto cido de 24 horas, es normal; sumado a lo anterior, existe controversia en la respuesta a inhibidores de la secrecin cida e incluso a la misma vagotoma (10). 2. Elevada nociocepcin visceral: implica un aumento en la percepcin a estmulos fisiolgicos o estmulos nocivos menores; en 87% se encuentra alterada su funcin visceral aferente la cual no est asociada con ninguna anormalidad sicolgica (11). Algunos autores informan un aumento de la sensibilidad a infusiones de cido clorhdrico, comparado con infusin de solucin salina (10). El suministro de estimulantes de la secrecin, como la pentagastrina por va intravenosa, tiene la capacidad de generar dolor aunque se haya disminuido la secrecin cida con inhibidores de los receptores H2; similar a la prueba de edrofonio practicada a pacientes con dolor torxico de origen no determinado, por posible patologa esofgica motora; tambin, se ha encontrado que el suministrar edrofonio a pacientes con dispepsia funcional puede reproducir los sntomas en algunos, lo cual podra estar relacionado con una contraccin gstrica ms

vigorosa o a un aumento en la percepcin visceral de las contracciones normales (12). La insuflacin de balones en el estmago proximal puede provocar dolor a niveles ms bajos que en los controles, similar a lo que ocurre con la insuflacin en recto en pacientes con sndrome de intestino irritable sugiriendo, por ende, un desorden generalizado de la sensibilidad intestinal (13). Esto puede indicar un umbral doloroso ms bajo, pero conservando normal la sensibilidad somtica al dolor por pruebas hechas con TENS y presoras de fro lo cual indica anormalidad en la sensibilidad visceral, la cual tampoco se ha podido correlacionar con alteracin motora. Es posible que sta tenga relacin con los niveles de 5hidroxitriptamina (11, 14). Adems, se ha encontrado disminucin de la concentracin de beta-endorfinas en el lquido cefalorraqudeo, lo cual puede producir disminucin de la tolerancia al dolor (15). Existe una relacin positiva entre los niveles de somatostatina y el grado de sntomas disppticos y, en conjunto con la colecistoquinina, pueden actuar como eslabn de la relacin psicobiolgica de la dispepsia funcional (16). La infusin de lpidos en el duodeno genera alteracin en la sensibilidad en los pacientes con la enfermedad, posiblemente tambin relacionada con lo anterior (17). 3. Anormalidad de la motilidad gastroduodenal: los estudios motores, al igual que los anteriores, son difciles de interpretar por la pobre uniformidad de los grupos de pacientes (subtipos) y la diversidad de los mtodos utilizados. Vaciamiento gstrico alterado: 30 a 80% de los pacientes presentan retardo del vaciamiento para slidos. En un metaanlisis, se encontr que era 1,5 veces ms lento que en los controles y dicha anormalidad se evidenci en 40%

de los pacientes con dispepsia funcional (18); no debemos olvidar que hallazgos similares se pueden presentar en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico que pueden manifestar sntomas disppticos. Los estudios ecogrficos y manomtricos han mostrado alteracin de la acomodacin proximal del estmago a los alimentos, al parecer, relacionada con la accin del xido ntrico y por aumento del tono simptico y disminucin del tono vagal (19). Presin intraluminal alterada: aproximadamente, la mitad de los pacientes muestran hipomotilidad antral postprandial a la manometra y, en la electrogastrografa, es frecuente encontrar disritmia gstrica especialmente del tipo taquigastria (20). Estas se presentan en los diferentes subgrupos y no existe una adecuada correlacin con el tipo de sntomas de los diferentes subgrupos (20). 4. Infeccin por Helicobacter pylori: es conocido que esta infeccin es ms frecuente en grupos raciales como el nuestro (mestizos) y en pases con condiciones socioeconmicas deficitarias. Ms de 50% de los adultos albergan en su estmago H. pylori, persistiendo asintomticos; slo 15% desarrollan lcera en los siguientes 20 aos (21). La infeccin aguda puede causar transitoriamente nuseas, dolor abdominal y emesis seguida por hipoclorhidria. La infeccin crnica trae como consecuencia la liberacin de citocinas y otras sustancias qumicas inflamatorias (v.gr., interleucinas, IL-8, IL-1B, IL-6, factor de necrosis tumoral, sustancia P y neuropptidos como la somatostatina, entre otros); los cuales se han observado que aumentan la sensibilidad neural entrica (6).

Algunos autores informan que los anticuerpos sricos al antgeno cag A son ms prevalentes en pacientes con dispepsia funcional (22). Tambin hay razones que sugieren que un proceso inflamatorio crnico que afecta la mucosa gstrica, puede causar alteracin en la funcin entrica neuromuscular (6). An permanece poco claro si la hipergastrinemia provocada por H. pylori puede afectar la motilidad gastroduodenal. Otros trabajos sugieren que el vaciamiento gstrico fue significativamente ms lento en pacientes H. pylori -positivo y en ellos hay una mayor probabilidad de desarrollar sntomas de dispepsia tipo dismotilidad (23-24). Pero Chang et al. encontraron que el vaciamiento gstrico se encontraba retardado en 60% de las pacientes, independiente de que albergaran H. pylori o no. Los estudios sobre prevalencia de H. pylori en pacientes con dispepsia funcional son controvertidos y dispares a pesar de que un metaanlisis practicado por Armstrong et al. encontr una tasa de diferenciacin mayor, hasta 23%, con un riesgo relativo de 2,3. Esto sugiere una prevalencia estadsticamente significativa mayor en este grupo de pacientes. Estos autores encontraron problemas metodolgicos que deben ser resueltos para poder aceptarse sin reservas. Similares fallas se presentan cuando se hace evaluacin de los estudios teraputicos, an en los pacientes con dispepsia funcional tipo ulceroso que, al parecer, son el subgrupo ms frecuente en esta afeccin (6). 5. Factores dietticos: es reconocido su efecto como factor disparador, pero, es difcil precisar su base cientfica. La posibilidad de alergia alimentaria no es aplicable; al igual que una respuesta de idiosincrasia a determinados

alimentos. Talley et al. encontraron que el caf, el t y los analgsicos (con excepcin del acetaminofn) no estaban asociados con dispepsia crnica (25). 6. Factores ambientales: existe poca evidencia objetiva de que el alcohol o el tabaco causen sntomas disppticos; pero, por otras razones y para el bienestar de los pacientes, se debe recomendar disminuir su consumo. ASA y AINES no se consumen con mayor frecuencia por pacientes con dispepsia funcional que en otras enfermedades; s se correlacionan con la enfermedad cido-pptica (25). 7. Aerofagia: genera distensin, flatulencia y eructos. Es usualmente inconsciente y, con frecuencia, secundaria a ansiedad; o conciente en pacientes con problemas psiquitricos serios. 8. Factores sociales: se ha descrito ms frecuentemente en personas de sexo masculino, mayores y con estado civil no casado (divorciados, viudos o solteros). Aunque un estudio realizado en empleados bancarios en nuestro pas encontr mayor prevalencia en el sexo femenino, en la cuarta dcada de la vida y, especialmente, en profesiones de mayor nivel acadmico (7). Lo anterior posiblemente se explica por factores anexos ya que los sntomas dependen de la interaccin orgnica, social y psicolgica, de la cual se har nfasis enseguida. 9. Factores psicolgicos: contribuyen a desencadenar los sntomas y a que los pacientes busquen ayuda mdica. Para entender al paciente enfermo, se debe reconocer la interaccin del tipo de personalidad, los eventos de vida, la reestructuracin social y los mecanismos de copia, para percibir e informar sus sntomas; los pacientes comnmente informaron la relacin entre dispepsia, estrs

agudo o crnico, mas no hay evidencia de mayor nmero de eventos estresantes, aunque la magnitud de la percepcin es considerable, percibindolos como ms deletreos. Es el miedo a padecer una enfermedad ms seria lo que les mueve a buscar asistencia mdica (26). Las pruebas de personalidad practicadas a pacientes con dispepsia funcional (Inventario Multifsico de Personalidad de Minnessota) han encontrado altos niveles en medidas de ansiedad, neurosis, hipocondriasis y depresin; dichos rasgos son similares a los descritos en pacientes con enfermedad cido-pptica y sndrome de intestino irritable (27). Un estudio comparativo con pacientes que padecan lcera duodenal mostr que los pacientes con dispepsia funcional tenan ms ndices de depresin y ansiedad, mayor somatizacin y su enfermedad mostraba un mayor impacto en su calidad de vida, con una evaluacin ms negativa de su propia salud e insatisfaccin con los sistemas de salud (29). Se ha informado concomitantemente con disfuncin sexual, especialmente, disminucin del deseo y, con menos frecuencia, dispareunia, lo cual contribuye al deterioro de la calidad de vida de los pacientes (28).

DIAGNOSTICO El diagnstico es por exclusin; el reto principal est en eliminar las posibles causas estructurales y orgnicas de la dispepsia. Hallazgos clnicos: a pesar de que en el inicio de este siglo, Lord Moynihan postul que el diagnstico poda ser hecho de la historia clnica, esto fue refutado posteriormente. De hecho, la dispepsia funcional no es fcilmente distinguible

de otras causas de dispepsia, lo cual contrasta con otro problema funcional como el sndrome de intestino irritable, en el cual el diagnstico por la clnica es altamente confiable; se estima que los mdicos experimentados llegan a un diagnstico clnico adecuado en 50% de los casos; esta posibilidad puede ser mayor si se practican cuestionarios estructurados. Clnicamente, algunos autores la clasifican de acuerdo con los sntomas en tres tipos o subgrupos (27): 1. Dispepsia tipo ulcerosa: la cual se define por la presencia de tres o ms de las siguientes caractersticas: dolor epigstrico que se presenta entre las comidas, puede despertar al paciente y aliviarse con los alimentos, anticidos y antagonistas de los receptores H2. 2. Dispepsia tipo dismotilidad: se define por la presencia de tres o ms de las siguientes caractersticas: saciedad precoz, llenura postprandial, emesis, nuseas y sensacin de distensin abdominal; cuyo malestar aumenta con la ingestin alimentaria. 3. Dispepsia inespecfica: sus sntomas no permiten clasificarla en ninguno de los dos grupos anteriores. Anteriormente se inclua otro grupo que era la dispepsia tipo reflujo la cual hoy da la mayora de autores considera que hace parte del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, puesto que slo alrededor de la mitad de los pacientes evidencia hallazgos macroscpicos endoscpicos de esofagitis, pero, al practicar las pruebas estndar (por ejemplo, medicin de pH de 24 horas), se confirma la presencia de criterios para el diagnstico de la misma (30), o haciendo parte del hoy conocido esfago irritable, con aumento de la sensibilidad esofgica al cido. Es frecuente hallar superposicin sintomtica, encontrndose que la mayora son dispepsia inespecfica

(71%), seguida por dispepsia tipo lcera (24%) y dispepsia tipo dismotilidad (5%) (6). Un estudio local mostr similar frecuencia en la dispepsia tipo lcera y el tipo dismotilidad, con una coexistencia de las caractersticas de los distintos grupos en 20% de los pacientes (7); en otros trabajos se ha encontrado superposicin de los mismos hasta en la mitad de los pacientes y en el seguimiento a un ao alrededor de 50% cambiaba su perfil sintomtico en ese lapso (8). Otros han sugerido un subgrupo al cual se le ha acuado el trmino de dispepsia flatulenta o biliar, que se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho asociado o no a aumento de bilirrubinas o fosfatasa alcalina, sin evidencia de litiasis o dilatacin del coldoco. Se cree que puede ser debida a disfuncin del esfnter de Oddi, acompaado de eructos, llenura y distensin postprandial, a la cual han tratado sin xito de demostrar asociacin con enfermedad biliar y que pertenece ms al subgrupo de dispepsia tipo dismotilidad (31). Infortunadamente, estas categoras no se han podido correlacionar con disturbios fisiopatolgicos especficos o respuesta clnica (7, 32)