A N A M N E S I S

I.- IDENTIFICACIN DEL NIO:

Nombre completo: __________________________________________________________________
Fecha de Nac.: ______________________________ Edad cronolgica: _______________________
Escuela a la que asiste: _____________________Curso: _____________ Jornada:______________
Domicilio actual: ______________________________________________ Fono: ________________
Motivo de ingreso: __________________________________________________________________
Referido por: Institucin: ____________________________ Profesor: _________________________
Datos proporcionados por: ___________________________________________________________
Fecha: ______________________________
a)

Por qu se acerca usted a la consulta?

.........................

II.- HISTORIA ESCOLAR

Jardn de infantes:

a)

A qu edad lo enviaron?..................................................................................................................

b)

Por qu?

c)

Cmo lo acept?..............................................................................................................................

Escuela

a) El/la nio/a: Tiene dificultad en algn rea del aprendizaje? .

Cul? ..
Desde cuando?.....................................................................................................................
Qu se ha hecho en funcin de la misma?...........................................................................
b) Cul es el rea en la que mejor se desempea? .
c) Cul es su rea preferida?.......................................................................................................................
d) Repitencia .Curso.
e) Cmo es la relacin con la maestra? .
Y con los compaeros?............................................................................................................................
Tiene compaeros preferidos?................................................................................................................
f) Tiene amigos del colegio con quienes comparte fuera del mismo?.........................................................
g) Cmo es la relacin entre usted y la escuela?........................................................................................
h) Realiza alguna actividad extraprogramtica?..........................................................................................

Cul?........................................................................................................................................................
Desde cundo?........................................................................................................................................
III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
1) Personas que viven en la casa
Nombres

Edad

Estudios

Ocupacin

Salud

Biolg.

Padre
Madre
Hnos.
Hnos.

Otros Familiares: .
2) Situacin Econmica
a).- AdecuadaInadecuadoSuficienteMuy buena.
b).- Antecedentes sociales:
Constitucin de la familia: Legal Convivencia Relacin ocasional Separado

3) Actitud de la familia frente al problema del nio o adolescente

a)

Por qu cree usted que su hijo/a tiene esa dificultad?.....................................................................

b)

Qu siente usted respecto a lo que le pasa a su hijo/a?..................................................................

c)

Qu hace usted frente a esa dificultad?...........................................................................................

d)

Hay algn otro tema que a usted le preocupe ms?........................................................................

IV.- ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES:

a)

Alguna enfermedad?........................................................................................................................

b)

Cules y de quien?...........................................................................................................................

V.- ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Descripcin de un da de la vida del nio/a
1.a.) HORA DE DESPERTAR: Quin lo despierta?....................................................................................
Se viste solo?............................................................................................

1.b.) DESAYUNO: Desayuna?.....................................................................................................................

Con quin?.....................................................................................................................
Lo hace siempre?..........................................................................................................
1.c.) ALMUERZO: Almuerza?......................................................................................................................
Con quin lo hace?........................................................................................................
Lo hace siempre?..........................................................................................................
Qu hbitos alimenticios tiene? (juega con la comida, mira tv. mientras come, come rpido, etc.)
...
1.d.) HORA DE ACOSTARSE: A qu hora?................................................................................................
Lo hace siempre?.......................................................................................
Duerme solo/a?..........................................................................................
2) Embarazo
2.1.)
a) Cmo fue tomada la noticia de la llegada de su hijo/a a la familia?................................................
a)

Cmo era el clima familiar durante el embarazo?............................................................................

b)

Cmo era la relacin de la pareja durante el embarazo?................................................................

c)

Cmo fue el embarazo?...................................................................................................................

2.2.) HISTORIA PRE - NATAL:

(Contestar S No)
Ingesta de txicos:

Hijo deseado:

---------

Drogas:

--------

Control mdico:

---------

Quinina:

--------

Intento de aborto:

---------

Alcohol:

--------

Rubola 3 a 10 ms:

---------

Tabaco:

Cadas y traumatismos:

---------

Morfina:

Hemorragias: ( por que)

---------

Cocana:

--------

Pre Eclamsia (por que)

---------

Crack:

--------

Eclamsia: (porque)

---------

Marihuana: --------

Desnutricin materna:

--------

---------

Sntomas aborto s:

--------

Parto prematuro:

--------

Ingestin Frmacos:

--------

Trast. Emocionales:

--------

Enfermedades Venreas:

--------

- Radiaciones:
1 a 4 mes

--------

Duracin del Embarazo:

--------

4 mes adelante --------

De trmino (40 42)

-------

Prematuro (37)
Post maduro: (42)

-------------

2.3) HISTORIA PERINATAL (subrayar completar)

Lugar de parto:...

Condiciones del parto: Adecuada atencin mdica Insuficiente Sin atencin mdica
Tipo de parto: - Norma Inducido Cesrea Frceps
Accidentes del parto: Asfixia Aspiracin de lquido amnitico Aspiracin de meconio
Circular de cordn.
Apgar:
3) Historia de los Aprendizajes
A)

LENGUAJE: A qu edad comenz a decir las primeras palabras?.................................................

Qu dijo?.....................................................................................................................
Quin lo ayud a aprender a hablar?.........................................................................
Not usted alguna dificultad en este aprendizaje?.....................................................

B)

MOTRICIDAD: A qu edad aprendi a caminar?............................................................................

Quin lo ayud?......................................................................................................
Tuvo o tiene alguna dificultad motriz?.....................................................................

C)

CONTROL DE ESFNTERES: Cundo control?............................................................................

Cmo lo logr?................................................................................
Solo o con ayuda?..........................................................................
De quin?........................................................................................
Tuvo alguna dificultad?...................................................................

4) Antecedentes Mrbidos Personales:

(colocar S No y edad)

a) Mrbidos Generales:

b) Mrbidos Especficos:

Sarampin y alfombrilla:

_____________

Meningitis:

Tos convulsiva:

_____________

Prdida de conoc.: ______________

Escarlatina:

_____________

Paperas:

_____________

Epilepsia:

______________

Varicela:

_____________

T.S.C

______________

Tifoidea:

_____________

T.B.C

_____________

Hepatitis:

_____________

Rubola:

_____________

Fiebres altas:

Otros cuales?

_____________

Otras causas cules______________

_____________________________________

_______________________________

Encefalitis:

______________
______________

Convulsiones por:
______________

Enfermedades Sensoriales: Vista Odo - Olfato

VI.- PERSONALIDAD
Sociable: ________________

Inquieto:

__________________

Tmido:

Obsesivo:

__________________

Nervioso: ________________

Sensible:

__________________

Llorn

Excesiva/. Meticuloso:

__________________

Teme a la crtica:

__________________

________________
________________

Desobediente: ________________

Aprensivo:

________________

Temor al castigo

Aptico:

__________________

Se desanima con facilidad: ______________

Fsico Social: ________________

Peleador: ________________

Cree que le tienen mala barra: ____________

Tiene fobias: ________________

Se concentra:

__________________

Mentiroso:

Quiere ir al colegio:

__________________

________________

Curiosidad Sexual: Normal Excesiva No presenta.

VII . TRAUMAS ESPECIALES
a)Ha sufrido alguna situacin difcil como separacin, muerte, etc.?
......................
Jocelyn Rubio Lagos
Psicopedagoga Lic. en Educacin