Atencin pre-hospitalaria a vctimas de incendios

Dr. Agust Ruiz i Caballero

Instituto de Estudios Mdicos

Jornada Tcnica
TOXICIDAD DE LOS HUMOS Y GASES DE LA COMBUSTIN DE LOS MATERIALES.
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MAGNITUD DEL PROBLEMA ?

EEUU
1, 25 MILLONES QUEMADOS/AO 50.000 HOSPITALIZADOS/AO

Catalunya

1 QUEMADO/3.000 hab/AO 2.000 QUEMADOS/AO 500 HOSPITALIZADOS/AO

MAYOR RIESGO ENTRE LOS 18 Y LOS 35 AOS HOMBRES/MUJERES 2:1 < 5,5 % DOS INTERNADOS SON POR PRODUCTOS QUMICOS 3-6 % DOS INTERNADOS SON POR ELECTRICIDAD Y DE ESTOS UN 25 % NIOS
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Combustible

Combustin

Pirolisis

Oxigeno
Terrill, Science 1978
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Calor

Condiciones del fuego

Temperaturas elevadas

Riesgo vital

Productos combustin/ pirolisis

Estado psico-fisiolgico
Terrill, Science 1978
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Bien ventilado
Predomina la oxidacin Productos combustin completa Ausencia de oxgeno Calor

Condiciones de fuego

Ventilacin controlada
Regin sin llamas Predomina la pirolisis Alta concentracin de productos de combustin incompleta

Espacios cerrados

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Temperatura aire > 250 C Seco

Temperaturas elevadas

Poca capacidad calorfica Va respiratoria superior Enfriar Proteger aparato respiratorio inferior

Hmedo (vapor)
4000 veces mayor capacidad calorfica Llega a todo el rbol traqueo-bronquial

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Podemos tolerar aire hasta los 150 C

Temperaturas elevadas
En los incendios, el aire llega a los 260-280C, e incluso puede llegar a los 1.000C

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Productos combustin

Gases Asfixiantes Gases Irritantes Partculas Slidas Otros

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Humo : Gases
Benzeno Amonaco Sulfuro de H2 Cloruro de vinilo Cloro y ClH Ozono Fosgeno xidos de nitrgeno

CO2 Hidrocarburos
Aldehdos Acroleina Alcoholes

Monxido de carbono Cianuro

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Humo: Gases asfixiantes I

25 20 15 10 5 0 1'
Purser D, Toxicology 1996

2'

3' O2 %

4' CO2 %

5'

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Humo: Gases asfixiantes II

500 400 300 200 100 0 1' T 2' 3' CN ppm 4' 5' C ppm 5000 4000 3000 2000 1000 0

CO ppm
Purser D, Toxicology 1996

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Humo: Partculas slidas

Formadas por:
Holln Aluminio, slice, magnesio, hierro cidos, aldehdos y acrolenas

Diferente tamao (0.05 - 10 )

> 10 son atrapadas por la nasofaringe 0.05 - 10 llegan a bronquiolos y alvolos < 0.05 se exhalan

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Sndrome Inhalacin Humo (SIH)

Lesiones parenquimatosas pulmonares
La inhalacin de humo altera, precozmente, el surfactante pulmonar1

Edema intersticial y aflujo de polimorfo nucleares

Liberacin enzimas proteolticas y de radicales libres

SDRA, difuso, entre 6 y 24 horas post-inhalacin2

1.- Nieman GF. Ann Surg 1980; 191:171. 2.- Fein A. Chest 1980; 78:726

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Sndrome Inhalacin Humo (SIH)

Causas de muerte
In situ Transporte Asfixia (hipoxia ) CO / CN Asfixia (edema glotis) CO / CN S. Urgencias: Distress respiratorio

Hospital

UCI: Distress respiratorio Infeccin respiratoria nosocomial Anoxia cerebral H. convencional: Anoxia cerebral

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INTOXICACIN POR CO FISIOPATOLOGIA

La combustin incompleta de materiales a base de carbono producir CO

Causantes ms frecuentes:
Vehculos a motor, barcos, calefaccin a gas y hornos, pequeos motores, grupos electrgenos, barbacoas, humo del tabaco, incendios de edificios o bosque.

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INTOXICACIN POR CO FISIOPATOLOGIA

CO inhalado
Se combina en la sangre con la Hb: COHb Su afinidad por la HB es 210 veces > O2

Acta como toxina intracelular

Envenenamiento de clulas y tejidos

Se combina a la mioglobina en los msculos

Interfiere con el corazn y los msculos esquelticos.
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INTOXICACIN POR CO FISIOPATOLOGIA

Efectos inmediatos
Privacin de O2 Arritmias cardacas Alteracin del razonamiento y de la consciencia.

Efectos a largo plazo

Daos SNC i Sistema Cardiovascular
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INTOXICACIN POR CO CLNICA

Hipoxemia severa: FMO, dao cerebral, muerte. Neurolgica: depresin SNC, cefalea, vrtigo, confusin, secuelas neurocognitivas o neurosiquitricas permanentes Cardiaca: Disminucin funcin miocrdica, dolor torcico, arritmias,
secuelas cardacas a largo plazo.

Metablica: Alcalosis respiratoria, hiperventilacin, acidosis metablica en los casos ms severos. Pulmonar: Edema pulmonar en 10-30% de los casos
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agudos

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INTOXICACIN POR CO CLNICA

Sntomas ICO similares a los de la gripe Variabilidad indivudual Alto riesgo
Nios Gestantes (riesgo fetal) Edad avanzada Cardipatas Anemia IRC.
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INTOXICACIN POR CO (ICO)

CLNICA
SpCO
>5% 6-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% 51-60%

Manifestaciones clnicas
Migraa moderada Migraa moderada, disnea de esfuerzo Migraa moderada, disnea cefalea, nauseas, vrtigos, fatiga Cefalea intensa, vmitos, vrtigos, razonamiento alterado Confusin, sncope, taquicardia Convulsin, shock, apnea, coma

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INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

CLNICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Medicin de la oxicarbonemia (CO en sangre)
Independiente del estado hematolgico del paciente.
Se expresa en ml de CO/100 ml de sangre o ml de CO/l de sangre o en mmol/l.

2. Medicin de la carboxihemoglobina (% de Hb asociada a CO)

Depende del estado hematolgico del paciente. Mtodo invasivo: Anlisis muestra sangunea CO-oxmetro laboratorio Mtodo NO invasivo: CO-oxmetria de pulso

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INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

Pulsioximetra convencional:
1. Perturbada por la presencia de las Hemoglobinas disfuncionales: HbCO y MetHb NO son detectadas especficamente por las oximetras de pulso normales (2 longitudes de onda). La OHb se comporta igual que la COHb. 2. Tampoco aporta informacin respecto a la presencia de CN. 3. Una baja saturacin de OHb sugiere una exposicin a gases irritantes, y un riesgo de distress respiratorio.

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INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

La oximetra de pulso convencional no puede distinguir HbCO y HbO2
Valor leido en un oxmetro de pulso convencional

Diferencia entre la HbO2 y el valor indicado de SpO2 (saturacin funcional, medido por un oxmetro de 2 longitudes de onda) en presencia de carboxihemoglobina

Valor medido a partir de una muestra sangunea, en un CO-oxmetro

[Sangre] Barker SJ, Tremper KK. The Effect of Carbon Monoxide Inhalation on Pulse Oximetry and Transcutaneous PO2. Anesthesiology 1987; 66:677-679
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METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA La metahemoglobina (MetHb) es una forma de Hb incapaz de combinarse con el O2.
El in ferroso (Fe2+) del grupo hemo es oxidado a su estado frrico (Fe3+) El grupo hemo frrico de la MetHb no se puede combinar al O2 y se dificulta la cesin en los tejidos del O2 de la OxiHb.

Exceso de MetHb conlleva a la metahemoglobinemia

Puede ser congnita o adquirida. La MetHb adquirida puede ser causada por productos o medicamentos muy frecuentes en nuestro entorno y concretamente en el humo de los incendios
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METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA
SpMet
0-3% 3-15% 15-20% 25-50% 50-70%

Manifestaciones clnicas
Concentracin normal, sin sntomas Ligera decoloracin (plido, gris, azul) de la piel Relativamente asintomtica para el paciente. Cianosis es frecuente Cefalea, disnea, fatiga, confusin, palpitaciones, dolor torcico Estado mental alterado, delirios

Sntomas, como en ICO, similares a los de la gripe Variabilidad indivudual

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METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA Clnica ambigua y poco especfica

Diagnstico puede ser casual por el color de la sangre, o por los resultados del CO-oxmetro de laboratorio Limitacin de la oximetra de pulso convencional Pueden o no sufrir hipoxias La no relacin con el agente causal retrasa o impide el tratamiento
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MetHb

HbO2

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METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA
La oximetra de pulso convencional no puede distinguir MetHbCO y HbO2
Valor ledo en la oximetra de pulso

Diferencia entre la SaO2 (azul) y el valor de SpO2 (rojo) (medido en un oxmetro de pulso con 2 longitudes de onda) en presencia de metahemoglobina

Valor ledo en un COoxmetro a partir de una muestra sangunea

[Sangre]
Barker SJ, Tremper KK, Hyatt J. Effects of Methemoglobinemia on Pulse Oximetry and Mixed Venous Oximetry. Anesthesiology 1989;70:112-117

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INTOXICACIN POR CO y METAHEMOGLOBINEMIA DIAGNSTICO PH

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INTOXICACIN POR CO

La medida no invasiva de HbCO obtiene resultados clnicamente equivalentes a tomas de muestras sanguneas
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METAHEMOGLOBINEMIA
14

12

10

SpMet (%)

0 0 2 4 6 8 10 12 14

HbMet (%)

La medida no invasiva de MetHb tambin obtiene resultados clnicamente equivalentes a tomas de muestras sanguneas
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SpCO 0-3% ALTA SI

Transporte a Hospital con FiO2 1 Considerar UTH

INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

>3%

PTC o debilitacin neurolgica por SPCO>25

NO SpCO > 12%

Transporte a Hospital con FiO2 1

SpCO < 12%

Clnica de exposicin a CO?

SI
Transporte a Hospital con FiO2 1

NO
Determinar fuente de CO si no fumador ALTA

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INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

Ventajas de la CO-oximetra de pulso
No-invasiva Diagnstico rpido Tratamiento inmediato Continuo Transportable Coste reducido

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INTOXICACIN POR CO DIAGNSTICO

SERVICIOS DE EMERGENCIAS PREHOSPITALARIOS Algunos ya disponen de CoOximetra de pulso en sus unidades. Ejemplo: Bomberos de Barcelona Bomberos de la Generalitat de Catalunya Bomberos de Bilbao Bomberos de Zaragoza
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INTOXICACIN POR CIANURO

SITUACIONES INDICATIVAS

Inhalacin de humo durante incendios

Productos naturales como la seda as como sintticos (poliamida, poliuretano etc.) liberacin de CN durante la combustin
2/3 de las muertes producidas donde est localizado el fuego son resultado directo de la inhalacin de humo y no por el fuego (Baud, NEJM 1991)

Accidentes industriales
Utilizacin del cianuro por sntesis qumica, electroplating, pintura, metalurgia, procesamiento de plstico, extraccin de plata y oro, etc

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INTOXICACIN POR CIANURO

SITUACIONES INDICATIVAS

Usos militares. Terrorismo

1a - 2a Guerra Mundial, Guerras de Viet Nam y de Iran-Irak (massacre de Hallabjah 1988), tentativas de ataques con cianuro en la red de aguas de Paris, Roma y en el metro de Nueva York.
Lepick Olivier. Les armes chimiques Kales et al. Acute Chemical Emergencies. The New England Journal of Medicine 350 ;8 February 19, 2004

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INTOXICACIN POR CIANURO INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

Es la va ms frecuente de intoxicacin por cianuro. Se calcula que entre el 10 y el 46% de las victimas de incendios mueren por intoxicacin por cianuro.

Substancias que liberan CN al combustionarse

Plsticos y dems polmeros, Seda, Lana, Algodn

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INTOXICACIN POR CIANURO

INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

El 80% de los fallecimientos producidos durante o por un incendio, ocurren debido a intoxicacin por inhalacin de humo
F Baud, Profesor de la Universidad Oris VII, Hospital Lariboisire. Intoxications par les fumes dincendie

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INTOXICACIN POR CIANURO

INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

Se debe presuponer exposicin a cianuro en aquellas vctimas de un incendio en un espacio cerrado que hayan inhalado humo.
Marc Eckstein, Keck School of Medicine, University of Southern California and Los Angeles Fire Department

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INTOXICACIN POR CIANURO

INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

Cyanide is thought to be a significant contributor to up 10.000 deaths attributed to smoke inhalation each year in the US.
Tee Guidotti, Professor and Director, Division of Occupational Medicine and Toxicology. The George University Medical Center.

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INTOXICACIN POR CIANURO

INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

En vctimas de incendios en espacios cerrados, se considera que ante una situacin crtica, si el paciente ha inhalado humo, debe sospecharse la intoxicacin por cianuro.
Profesor Antonio Dueas Laita, Jefe de la Unidad de Toxicologa Clnica del Hospital Ro Ortega de Valladolid y profesor de Toxicologa de la Universidad de Valladolid. Dr. Santiago Nogue, Jefe rea de Vigilancia Intensiva, Hospital Clinic de Barcelona.

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INTOXICACIN POR CIANURO

INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS

La inhalacin de humo es el origen no slo de una enfermedad aguda que pueda comprometer la vida, sino tambin de patologas crnicas, neurolgicas o respiratorias, que pueden comprometer el pronstico funcional a largo plazo .
F Baud, Profesor de la Universidad Oris VII, Hospital Lariboisire.
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INTOXICACIN POR CIANURO

CIANURO
Provoca una asfixia celular. Todos los rganos son diana. Afecta con > rapidez, por necesidad de aporte continuo O2, en: Cerebro Aparato cardiovascular Hgado

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INTOXICACIN POR CIANURO

CIANURO En concentraciones es letal y puede causar muerte en 5 min.

concentraciones tambin muy toxico pudiendo producir dao cerebral y cardiovascular irreversible si no se administra antdoto a tiempo.

El tiempo de exposicin es otro factor determinante ya que aumenta la toxicidad

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INTOXICACIN POR CIANURO

PRESENTACIN CLNICA Desde confusin hasta grados variables de coma Hipotensin Parada cardiorrespiratoria (PCR)

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INTOXICACIN POR CIANURO

PRESENTACIN CLNICA

Temprana:
Mareo, confusin, cefaleas, nauseas y vmitos, palpitaciones, hiperventilacin, dificultad respiratoria e irritacin ocular.

Tarda:
Disfuncin neuronal, respiratoria y cardiovascular. Coma, parada respiratoria y PCR pueden presentarse minutos despus de una exposicin entre moderada y alta a CN.
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TRATAMIENTO
(vctimas graves)

Guidelines 2005 SVA

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TRATAMIENTO
(vctimas graves)

Guidelines 2005 en Soporte Vital Avanzado (SVA) del European Resuscitation Council (ERC) citan, para intoxicaciones por CN, los 3 ttos existentes:
Agentes metahemoglobinizantes

Nitrito de Amilo, Nitrito Sdico y Dimetilaminofenol

Donantes de Azufre

Tiosulfato Sdico
Productos con Cobalto

EDTA-dicobalto Hidroxicobalamina
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HIDROXICOBALAMINA
Antdoto para la intoxicacin CN Es un derivado de la vitamina B12, fabricado a concentraciones altas seguro y carente de efectos adversos destacables. Ha de ser administrado tan pronto como sea posible: A NIVEL PREHOSPITALARIO

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HIDROXICOBALAMINA

Dosificacin
Adultos: 5g (i.e. 70 mg/kg) corresponde a 2 frascos de HOC de 2.5g Nios: dosis inicial de 70mg/kg Esta dosis puede ser repetida una o dos veces, dependiendo de la situacin clnica por ejemplo parada cardio-respiratoria
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HIDROXICOBALAMINA DATOS SOBRE EFICACIA Y SEGURIDAD Eficacia

Datos y estudios clnicos:
1 estudio prospectivo (69 casos). 3 estudios retrospectivos (total 176 casos) 1 registro peditrico (56 casos) 1 registro de inhalacin de humo (879 casos, est siendo evaluada)

Seguridad
Estudio en fase 1 con voluntarios sanos (136 sujetos)
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HIDROXICOBALAMINA
ESTUDIO BAUD I: SUPERVIVENCIA. Tasa de supervivencia del 73% en una estudio realizado con 69 pacientes que haban inhalado humo y a los que se les trat con hidroxicobalamina. 50 de ellos sobrevivieron.

Dosis mediana de Hidroxicobalamina: 5 g, el rango 4 g - 15 g

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HIDROXICOBALAMINA
ESTUDIO BAUD I: SUPERVIVENCIA CON Y SIN PARADA CARDIACA

Pacientes Total Con PCR inicial Sin PCR inicial

Supervivencia N (%) 50 (73%) 2 (13%) 48 (89%)

Fallecimiento N (%) 19 (27%) 13 (87%) 6 (11%)

Total N (%) 69 (100%) 15 (100%) 54 (100%)

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HIDROXICOBALAMINA
SEGURIDAD Cyanokit 5g Efectos Adversos (reportados en >5% de los voluntarios del grupo 5g) Coloracin roja de la orina Coloracin roja de la piel Rash Aumento de la PC Reaccin a la inyeccin Nauseas Dolor de Cabeza Disminucin linfocitaria
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Cyanokit 10g Placebo N=22 Verum N=18 Placebo N=6

Verum N=66

66 (100%) 62 (94%) 13 (20%) 12 (18%) 5 (8%) 4 (6%) 4 (6%) 4 (6%)

0 0 0 0 0 1 (4.5%) 1 (4.5%)

18 (100%) 18 (100%) 8 (44%) 5 (28%) 7 (39%) 2 (11%) 6 (33%) 3 (17%)

0 0 0 0 0 0 0 0

HIDROXICOBALAMINA EFECTO SOBRE LA PRESION SISTLICA

170

Systolic BP (mm Hg)

16 0 150 140 130 120 110 100 90

pre* d:5 d:10 d:15 0:20 0:40 1:00 1:20 1:40 2 4

Hydroxibalamina 5 g Placebo

12

24

Tiempo (min)

Time (h) relativa al final de la infusin

*Valor previo a la administracin: mediana de la medicin obtenida en 3 sujetos previamente a la administracin. 20, 40, y 60 minutos antes de comenzar la perfusin.
Uhl W, et al. Clin Toxicol. 2006;44:17-28.
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HIDROXICOBALAMINA
Utilizacin de hidroxicobalamina en vctimas de incendios por los bomberos de Paris 1998-2003 J.l. Fortin, M. Ruttimann, L. Domanski,, J.J. Kowalski Service mdical durgence de la brigade de sapeurs-pompiers de Paris, Historia/antecedentes La brigada de Bomberos de Paris cubre Paris y tres reas suburbanas (> 6 millones personas). 1000 intervenciones/da. 60% ayuda a vctimas. El SIH es la principal causa de morbi/mortalidad. Predomina la poliintoxicacin de CNH y de CO. La hidroxocobalamina (Cyanokit) es muy utilizada en Francia por la sola accin de antdoto contra el CNH.
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HIDROXICOBALAMINA
Materiales y Mtodos Estudio retrospectivo 1998-2002 sobre la administracin de hidroxicianocobalamina a 81 vctimas de incendio (41 hombres y 40 mujeres), intoxicados por CNH, en 3 circunstancias: 1. PCR 2. Inestabilidad HMDC o shock. 3. Alteraciones neurolgicas.

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29

HIDROXICOBALAMINA
Resultados

29 pacientes PCR (35,8%)

18 recuperaran (62,1%): 4 (22,2%) sin secuelas 14 (77,8%) fallecieron (horas-5 das)

24 no habrn recibido ningn tipo de medicacin para sedacin por va IV

15 p. Inestabilidad HMDC/shock (18,5%) 12 mejoran del estado HMDC (80,0%) TAS> o = 90 mmHg.

30 25

29

20 Number of 15 patients 10 5 0

18

37 Alteraciones neurolgicas Aumento de valor medio GCS de 11,20-12,08.

cardiac arrest Resuscitated

Survived w ith no sequel

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HIDROXICOBALAMINA
Conclusin Hydroxocobalamina es eficaz en pacientes que presentan intoxicacin aguda por CNH com PCR, inestabilidad HMDC y en menor grado los casos en que hay alteracin de nivel de consciencia.

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HIDROXICOBALAMINA
Estudio 'Disminucin de los niveles de lactato tras la administracin precoz de hidroxocobalamina' (lactato indicador gravedad de la ICN), revela que los niveles de lactato se redujeron considerablemente 28 minutos despus de la administracin. Indica una "rpida y eficaz" respuesta al tratamiento con hidroxocobalamina que depende su precocidad Este dato confirma

"necesidad de que est disponible en todas las unidades de emergencias pre-hospitalarias".

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HIDROXICOBALAMINA
SERVICIOS DE EMERGENCIAS PREHOSPITALARIOS Algunos ya disponen de Hidroxicobalamina en sus unidades. Ejemplo: Samur Madrid Bomberos de la Generalitat de Catalunya SES Alicante Osakidetza Bomberos de Zaragoza
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Podemos cerrar los ojos a esta realidad?

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1 CASO CLNICO

Hombre 39 aos. Enolismo crnico. Tentativa de suicidio. Quemaduras por deflagracin Ds/Dp>80% SCT y Et en manos y pies. Salvamento realizado por bomberos que refrescan lesiones e inmovilizan.

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1 CASO CLNICO
El paciente presentaba lesiones asociadas relacionadas con el mecanismo lesional.

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Trasladado con O2 en ambulancia convencional al Hosp. de Granollers ingresando en serv. de Urgencias C y DO. Es sedado, analgesiado, IOT, monitorizado y rehidratado Presenta roncos y sibilancias
Dr. Agust Ruiz

1 CASO CLNICO

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1 CASO CLNICO
Traslado secundario medicalizado HMDC estable, sedado y con IOT. Internado en la UCI del Hospital de Vall dHebron pasadas 12 horas desde la produccin de las lesiones. Distancia BCN-Granollers 25 Km.
Dr. Agust Ruiz

2 CASO CLNICO
Nio de 2 aos, sin AP de importancia, que manipulando instalacin elctrica en casa sufre electrocucin. Los padres realizan SVB alertando al Hospital de Calella.

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2 CASO CLNICO

Atencin a domicilio por unidad medicalizada siendo observada PCR por FV. Se recupera ritmo sinusal y es trasladado al Hospital en coma farmacolgico e IOT.

Dr. Agust Ruiz

2 CASO CLNICO

Examen fsico se observa nicamente lesin de entrada en la mano derecha.

Dr. Agust Ruiz

35

2 CASO CLNICO

Lesin de salida en la mano izquierda

Dr. Agust Ruiz

2 CASO CLNICO
Se realiza el traslado secundario medicalizado HMDC estable, sedado con IOT, siendo internado en la UCI Peditrica del hospital Vall dHebron pasadas 3 horas desde el accidente Distancia BCN- Calella 60Km.

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2 CASO CLNICO

La actuacin de los padres en primer lugar, la existencia de una base medicalizada de primario, hospital y la unidad de transporte secundario constituyen un ejemplo claro de la cadena de supervivencia.

Dr. Agust Ruiz

Dr. Agust Ruiz

37

Dr. Agust Ruiz

Dr. Agust Ruiz

38

Dr. Agust Ruiz

Dr. Agust Ruiz

39

Dr. Agust Ruiz

Dr. Agust Ruiz

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Alg Algn problema?

Dr. Agust Ruiz

TRATAMIENTO
(En Catalunya)

Dr. Agust Ruiz

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1 Recepcin de aviso

112
Datos alertantes Localizacin Tipo accidente Personas afectadas Primeras medidas tomadas

Consejos por telfono

Dr. Agust Ruiz

TEL TELFONO NICO DE EMERGENCIAS

061091 062 085 088 092 080

Decisin 396/1991 de la Unin Europea Real decreto 903/1997 del Ministerio de Fomento
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42

2 Envo de Recursos

Dr. Agust Ruiz

3. Avaluacin de la escena del siniestro

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4. Proteger Alertar Socorrer

PAS
Salvamento de las VCTIMAS PACIENTE VCTIMA DE UN INCENDIO
Dr. Agust Ruiz

Proteger
Es preciso procurar primero nuestra seguridad: los hroes muertos no pueden salvar vidas N.L. Caroline, 1987

RETIRAR el paciente de la Fuente de Calor ELIMINAR la SUBSTANCIA QUMICA CAUSANTE DESCONECTAR ELECTRICIDAD

Alertar
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Socorrer
EVALUACIN PRIMARIA

ABCDE

Dr. Agust Ruiz

A.

EVALUACIN de la PERMEABILIDAD de la VA AREA

ALTERACIN DE LA CONSCIENCIA SIGNOS DE ALERTA de AFECTACIN RESPIRATORIA: 1. EXPOSICIN a HUMOS y/o GASES 2. INCENDIO en un LUGAR CERRADO 3. INCONSCIENTE en un LUGAR CERRADO 4. EXAMEN FSICO (datos sugerentes): * Quemaduras faciales * Holln en la boca, lagrimeo * Pelo nasal quemado * Flictenas y eritema en la cavidad oral * Ronquido o afona * Estridor, tos persistente * Expectoracin carboncea * Sibilancias, roncos

Dr. Agust Ruiz

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B.

ASSEGURAR una VENTILAAO ADEQUADA

LESIN TRMICA OBSTRUCCIN EFECTO TXICO-SISTMICO (CO, CIANURO) EFECTO IRRITATIVO BRONCOESPASMO
LA INALACIN de HUMO es LA PRINCIPAL RESPONSABLE de MUERTE en el LUGAR del INCENDIO

SNDROME por INALACIN de HUMO

TODAS LAS VCTIMAS DE INCENDIO deben recibir OXIGENO!!!

Dr. Agust Ruiz

VIA AREA PERMEABLE?

SI
INALACIN de HUMOS

NO
INTOXICACIN GRAVE por HUMOS

SI
OXIGENOTERAPIA Fi O2 altas concentraciones + Salbutamol nebulizado (5 mg + 3 ml SSF)
Dr. Agust Ruiz

NO

IOT

OXIGENOTERAPIA Fi O2 = 0.24 a 3 L/m

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Intubacin oro traqueal (IOT)

CRITERIOS
CRITERIOS IOT(*) Obligatoria Insuficiencia respiratoria aguda Paciente inconsciente lugares cerrados Posibilidad de IOT antes del traslado Estridor Reevaluacin continua Quemaduras cavidad oral Vigilancia Quemaduras en lugar cerrado Holln en la boca Lagrimeo Ronquido Quemadura facial Quemadura pelos de nariz
Dr. Agust Ruiz

SECUENCIA
INDUCCIN Analgsico Fentanilo 3-5 g/Kg/iv Hipnticos: Etomidato 0.3-0.5 mg/kg IV +midazolam 0,05 mg/Kg/IV (previo) Relajantes (secuencia rpida) : Succinilcolina 1mg/Kg (nunca despus de las 1as 24h) Rocuronio 0.9-1.2 mg/Kg (duracin efecto 60-90min) MANUTENCIN: Midazolam 0.05 mg/kg IV OXIGENOTERAPIA: FiO2 = 1 VC 8-10 ml/kg 12-14 ciclos/minuto

C.

ASEGURAR una CIRCULACIN CORRECTA

PERDIDA de LQUIDOS por QUEMADURAS EDEMA EN TEJIDO QUEMADO

SHOCK HIPOVOLMICO

ADMINISTRAR LQUIDOS!

Dr. Agust Ruiz

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C.

ASEGURAR una CIRCULACIN CORRECTA

SI ES POSIBLE Y NO SE RETARDA NI SV NI LA EVACUACIN

EXTRAER 4 ml SANGRE ARTERIAL O VENOSA

(a nivel prehospitalario)

PARA DETERMINACIN POSTERIOR

NIVELES HbCO
A nivel hospitalario adems

EQUILIBRIO CIDO-BASE, ENZIMAS, etc

Dr. Agust Ruiz

D.

VALORACIN NEUROLGICA BSICA Control nivel de conciencia (GCS) Pupilas: tamao y reactividad

E.

EXPOSICIN CORPORAL y CONTROL HIPOTERMIA Retirar la ropa al paciente Valoracin rpida y superficial Evitar hipotermia

Todo paciente quemado es un potencial hipotrmico

Dr. Agust Ruiz

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ANAMNESIS

Hora 0 Mecanismo produccin lesiones Agente agresivo Duracin de la exposicin Datos del paciente Alergias medicamentosas Antecedentes patolgicos del paciente Medicacin previa
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EVALUACIN SECUNDARIA

1. RECONOCIMIENTO de las LESIONES ASOCIADAS 2. EXTENSIN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS

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1. RECONOCIMIENTO de las LESIONES ASOCIADAS

TCE LESIONES ESPINALES FRACTURAS HEMORRAGIAS EXTERNAS LESIONES NEUROLGICAS LESIONES TORCICAS LESIONES ABDOMINALES AFECTACIN CARDACA

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2. EXTENSIN Y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS

Extensin: Regla del 9 Mano paciente:1% Profundidad: Ep, Ds, Dp, Et Localizacin

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TRATAMIENTO
ES NECESARIO REALIZAR (en todos los casos)

Control de las constantes vitales. Monitorizacin Tratar lesiones con SF/gua/hidrogel Regla de los 15: 15 minutos 15 grados temperatura 15 cm. 15 grados inclinacin Quitar la ropa (nunca la que est pegada) Retirar pulseras y anillos Cortar los cabellos alrededor de lesin Tapar con apsitos estriles mojados con SF Mxima esterilidad Levantar las extremidades quemadas Combatir el fro

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2. EXTENSIN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS

Hidrogel: producto para cuidado local de las quemaduras.

Servicios de urgencia hospitalaria y pre-hospitalaria, bomberos, industria, ejrcito en ms de 75 pases.

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2. EXTENSIN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS

Para inmediatamente la progresin de la quemadura, elimina el exceso trmico acumulado, y alivia el dolor. No contiene ingredientes activos. Propiedades bacteriostticas testadas con xito contra los microorganismos ms comunes presentes en las heridas por quemadura.
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TRATAMIENTO
(vctimas graves)

Monitorizacin
FC, FR, SatO2 ,TA

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TRATAMIENTO
(vctimas graves)

Via perifrica 14 G-16G (evitar zona quemada y ext. inferiores) Reposicin hdrica + sonda vesical: 3 ml RL x Kg de peso % SCQ/24h IV (50% 1as 8h) (aprox. 1-1.5 litros/1os 30 min./dependiendo clnica)

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TRATAMIENTO
(vctimas graves)

Analgesia farmacolgica: Cloruro Mrfico 0.04-0.05 mg/Kg/3-4h/iv o Fentanilo 1-2 g/Kg/iv

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DATOS ESTADSTICOS
MLTIPLES ESTUDIOS RECIENTES OBJETIVAN UN MANEJO INADECUADO DEL DOLOR EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS A PESAR DE LAS RECOMENDACIONES CONTINUAN SIN EXISTIR PROTOCOLOS ADECUADOS EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS

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Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 415-431

Alg Algn problema?

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TRATAMIENTO
(vctimas graves) Intoxicacin por gases con clnica neurolgica y/o cardiaca:
Hidroxicobalamina 75 mg/Kg/iv 15-30 min (por cianuro) OHB (por CO)

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INTOXICACIN POR CO (ICO)

OXGENO A ALTAS CONCENTRACIONES

Si paciente inconsciente excesivo tiempo o presenta sintomatologa grave

Administrar 40 mEq Bicarbonato Sdico

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INTOXICACIN POR CO (ICO) OXIGENOTERAPIA HIPERRICA ?

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OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA (OHB) Hasta Enero 2006 registro de 2.794 casos de utilizacin teraputica OHB en intoxicacin por CO en la UTH CRIS .

En 200 de estos casos posible intoxicacin aadida de CNH

(segn criterios clnicos de sospecha)

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OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA (OHB) CRITERIOS UTH CRIS para la utilizacin teraputica OHB en ICO Prdida de consciencia Cefalalgia intensa Sintomatologia neurolgica i/o cardaca Elevacin importante de la tasa de HbCO Gestacin Opcional
pacientes sin clnica importante expuestos al mismo ambiente que otros con sintomatologa grave
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TRATAMIENTO
(Medidas Especficas)
SOSPECHA INTOXICACIN POR CIANURO Hidroxicobalamina 70 mg/Kg/iv/30 min SOSPECHA INTOXICACIN MONXIDO DE CARBONO Oxigenoterapia FiO2 = 1 o OHB QUEMADURAS QUMICAS O RADIOLGICAS lavaremos con agua abundante QUEMADURAS ELCTRICAS Control de arrtmias LESIONES OCULARES Lavaremos con SF (preferentemente) o agua

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CRITERIOS DE TRANSPORTE UNIDAD QUEMADOS

Q >10% SCT en pacientes <10 aos o > 50 aos Q > 20% SCT en >10 y < 50 aos Q Et > 1% SCT en cualquier edad Q Ds/ Dp en la cara, manos, pies, genitales, y grandes articulaciones que necesiten trat. cosmtico y funcional Q elctricas Q qumicas que precisen tratamiento cosmtico y funcional Q circulares en las extremidades y en el trax Q con inhalacin de humos Q con trauma asociado Q en pacientes con patologa asociada (D.Mellitus, neoplasias, dolencias cardiorrespiratorias)
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CENTRO DE SALUD - DOMICILIO

CS < 6 h Limpieza lesin (agua y jabn antisptico o neutro) Tapar con apsitos estriles mojados con SF CS 6-24 h Limpieza lesin, sulfadiazina argntica tpica Tapar com apsitos estriles DOMICILIO Limpieza lesin Nitrofurazona tpica Tapar con apsitos estriles Cambiar / 24 h Compresas externas reepitelizacin

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TRANSPORTE MEDICALIZADO

1. COLOCACACIN

PACIENTE

PLS (sobre el lado no afectado) Decbito supino si IOT Ext inf elevadas si estn quemadas Tapar con sbanas estriles y manta trmica

2. CONDUCCIN

SUAVE

Aceleraciones: Hipotensin Vibraciones y mov. bruscos: Aumentan lesiones asociadas

3. USO
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CONTROLADO SEALES SONORAS

MEDIOS PARA EL TRASLADO

Transporte terrestre Distancia < 100 km UVI mvil Diurno y nocturno Permite procedimientos Permite parar Transporte areo Distancias > 100 km Helicptero - avin Diurno Limitacin espacio No permite parar Fisiologa de la altura
presiones oxgeno hipotermia

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A RECORDAR
En una victima de un incendio, si ha inhalado humo, debe suponrsele intoxicacin por CO

i CN

Pueden ser letales si no se diagnostican a tiempo y no se aplica el tratamiento de inmediato. Aunque no lleguen a ser letales pueden dejar secuelas. Provocan cada ao un gran numero de personas con daos neuronales y cardiovasculares permanentes.
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Atencin en la emergencia

UN TRABAJO DE EQUIPO

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GRACIAS
Por su atencin

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