UNIVERSIDADE DE SO PAULO INSTITUTO DE PSICOLOGIA

IRAN TOMIATTO DE OLIVEIRA

O planejamento da psicoterapia breve infantil a partir do referencial do desenvolvimento

So Paulo 2006

IRAN TOMIATTO DE OLIVEIRA

O planejamento da psicoterapia breve infantil a partir do referencial do desenvolvimento

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Psicologia. rea de Concentrao: Psicologia Clnica Orientador: Profa. Dra. Leila Salomo de La Plata Cury Tardivo

SO PAULO 2006

1 AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na publicao Servio de Biblioteca e Documentao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Oliveira, Iran Tomiatto de. O planejamento da psicoterapia breve infantil a partir do referencial do desenvolvimento / Iran Tomiatto de Oliveira; orientadora Leila Salomo de La Plata Cury Tardivo. -- So Paulo, 2006. 222 p. Tese (Doutorado Programa de Ps-Graduao em Psicologia. rea de Concentrao: Psicologia Clnica) Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. 1. Psicoterapia breve Desenvolvimento infantil criana I. Ttulo. 2. Psicoterapia da criana 4. Psicodiagnstico 3.

5. Relaes pais-

RC489.B8

FOLHA DE APROVAO Iran Tomiatto de Oliveira O planejamento da psicoterapia breve infantil a partir do referencial do desenvolvimento

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Psicologia. rea de Concentrao: Psicologia Clnica Aprovado em:

Banca examinadora Prof. Dr.________________________________________________________ Instituio: _______________________ Assinatura: ____________________ Prof. Dr.________________________________________________________ Instituio: _______________________ Assinatura: ____________________ Prof. Dr.________________________________________________________ Instituio: _______________________ Assinatura: ____________________ Prof. Dr.________________________________________________________ Instituio: _______________________ Assinatura: ____________________ Prof. Dr.________________________________________________________ Instituio: _______________________ Assinatura: ____________________

AGRADECIMENTOS
Profa. Dra. Leila Salomo de la Plata Cury Tardivo, pela orientao, pela confiana e pela liberdade que me ofereceu durante todo o perodo de realizao deste trabalho. Profa. Dra. Elisa Mdici Pizo Yoshida, pelas contribuies sempre valiosas, pela amizade e pelo incentivo durante tantos anos. Profa. Dra. Kayoko Yamamoto, pela disponibilidade, pelo interesse e pelas sugestes no exame de qualificao. Profa. Dra. Beatriz Regina Pereira Saeta, diretora da Faculdade de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pela confiana e pela compreenso que me ajudaram a dividir meu tempo entre tantas tarefas. Profa. Dra. Tereza Iochico Hatae Mito e Profa. Luci Alves Soares Leite, pela longa amizade e pela fecunda troca pessoal e profissional. Com elas plantei, h muitos anos, as sementes que deram origem a este trabalho. Profa. Tnia Aldrighi e Profa. Berenice Carpigiani, companheiras na luta diria, com quem tenho dividido as alegrias e as dificuldades. Ana Maria Seraidarian Najjar porque, independente do tempo e da distncia, ela est sempre perto. Aos colegas do APOIAR, pela recepo sempre carinhosa e atenciosa, apesar de todas as minhas ausncias. A todos os colegas do corpo docente da Faculdade de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie, que me enriquecem com a troca diria de idias, com as convergncias e com as divergncias. Aos muitos alunos e supervisionandos que, ao longo dos anos, me ajudaram a manter vivo o interesse pelo conhecimento e pela possibilidade de aprender sempre. Aos pacientes, que me ensinam muito, e em especial queles que, gene rosamente, participaram deste estudo. minha famlia, sempre presente, sempre oferecendo seu apoio irrestrito, sempre se alegrando com minhas conquistas. Ao Andr e Luciana, razes maiores de todas as minhas realizaes, pelo interesse, pelo apoio, pela presena, e por me permitirem acompanhar to de perto o milagre do desenvolvimento humano. Ao Cicero, por tudo.

... o sentimento de confiana do beb um reflexo da f parental; analogamente, o sentimento de autonomia um reflexo da dignidade dos pais como seres autnomos. Pois seja o que for que faamos em detalhe, a criana sentir primordialmente o que que rege as nossas vidas como seres amorosos, cooperantes e firmes, e o que nos faz odiosos, angustiados e divididos em ns prprios.
Erik Erikson

RESUMO

OLIVEIRA, I. T. O planejamento da psicoterapia breve infantil a partir do referencial do desenvolvimento. 2006. 222 f. Tese (Doutorado) Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006. A psicoterapia breve infantil (PBI), aqui entendida como uma modalidade de interveno teraputica com durao limitada e objetivos circunscritos, dirigida a crianas e pais, um importante recurso para que se possa oferecer assistncia psicolgica a uma parcela mais ampla da populao. Apesar disso, e de seu potencial preventivo, tem sido alvo de um nmero restrito de estudos. Este trabalho tem o objetivo de contribuir para seu desenvolvimento, oferecendo um panorama dos conhecimentos da rea e propondo diretrizes que auxiliem na organizao do raciocnio clnico para o planejamento teraputico. Inicia-se por um levantamento e uma anlise crtica da evoluo histrica desta modalidade de interveno, desde 1942 at os dias de hoje, e prope o delineamento de modelos de trabalho em PBI, com o intuito de organizar as contribuies de diferentes autores. A seguir, apresenta um estudo da evoluo dos critrios de indicao utilizados por esses autores. Constata que esses critrios, ao longo do tempo, foram se tornando mais flexveis, e que foi se instalando uma tendncia a que a psicoterapia seja planejada de acordo com as necessidades e possibilidades de cada paciente. No caso de crianas, propomos que essa adaptao da proposta de trabalho s caractersticas individuais leve em conta, como elemento central, o referencial do desenvolvimento. Nesta direo, este trabalho utiliza-se da teoria do desenvolvimento de Erik Erikson para, em conjunto com os conhecimentos tericos que constituem a base da PBI psicodinmica, elaborar parmetros que auxiliem na organizao do raciocnio clnico para a compreenso diagnstica dos casos e para o planejamento do processo psicoterpico. Para ilustrar esta proposta de anlise, so apresentados seis casos clnicos de crianas, duas com idades entre trs anos e cinco anos e onze meses, duas entre seis anos e oito anos e onze meses, e duas entre nove anos e dez anos e onze meses. Todas foram submetidas a um psicodiagnstico breve em condies naturais de atendimento em clnica-escola. Conclui-se que a teoria do desenvolvimento de Erikson se mostrou compatvel com o referencial terico da PBI psicodinmica, em especial devido a seu carter epigentico, relacional e contextualizado. Alm disso, a integrao desses referenciais se mostrou possvel e efe tiva, facilitando a identificao de conflitos centrais e de padres de relacionamento transgeracionais, a partir dos quais esses conflitos se constituem e se manifestam. Ainda, possibilitou a organizao de parmetros para o planejamento teraputico, em especial no que diz respeito construo do foco e das estratgias de interveno, e ao papel do terapeuta. Palavras-chave: Psicoterapia breve. Psicoterapia da criana. Desenvolvimento infantil. Psicodiagnstico. Relaes pais-criana.

ABSTRACT

OLIVEIRA, I. T. The planning of brief psychotherapy for children from the referential of development. 2006. 222 f. Thesis (Doctoral) Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006. Brief psychotherapy for children (BPC), here understood as a modality of therapeutic intervention with limited duration and circumscribed objectives, directed at children and parents, is an important resource in the offering of psychological assistance to a greater part of the population. Despite this, and its preventive potential, it has been the object of a restricted number of studies. This work aims at contributing to its development, offering an overview of the knowledge in the area and proposing guidelines for the organization of clinical reasoning for therapeutical planning. It begins with a survey and critical analysis of the historical evolution of this modality of intervention, from 1942 to the present day, and proposes the delineation of models of BPC, with the intention of organizing the contributions of different authors. After that, it presents a study of the evolution of the indication criteria adopted by these authors. It reveals that these criteria have become more flexible throughout time, and that a trend has been established for psychothe rapy to be planned in accordance with the needs and possibilities of each patient. In the case of children, we consider that this adaptation of the work proposal to individual characteristics should take into account, as a central element, the referential of development. In this direction, this work uses Erik Eriksons development theory in order to, together with the theoretical knowledge that constitutes the basis of psychodynamic BPC, set parameters to assist in the organization of clinical reasoning for diagnostic understanding of the cases and for the planning of the psychotherapeutic process. To illustrate this analysis proposal, six clinical cases of children are presented, two between the age of 3.0 and 5.11 years old, two between 6.0 and 8.11 years old, and two between 9.0 and 10.11 years old. All had been submitted to a brief psychodiagnosis in natural conditions of attendance in a training clinic. One concludes that Eriksons development theory is compatible with the theoretical referential of psychodynamic BPC, specially because of its epigenetic, relational and contextualized characteristics. Moreover, it was observed that the integration of these referentials was possible and effective, that it facilitated the identification of central conflicts and transgenerational relationship standards, from which these conflicts constitute and reveal themselves. It also made possible the organization of parameters for therapeutic planning, specially for the construction of focus and intervention strategies, and for the role of the therapist. Key words: Brief psychotherapy. Child Psychodiagnosis. Parent-child relations. psychotherapy. Childhood development.

RSUM

OLIVEIRA, I. T. La planification de la psychothrapie brve avec enfants partir du rfrentiel du dveloppement. 2006. 222 f. Thse (Doctorat) Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2006. La psychothrapie brve avec enfants (PBE), entendu ici comme une modalit dintervention thrapeutique dure limite et objectifs circonscrits, dirige des enfants et des parents, constitue une importante ressource pour que lon puisse offrir dassistance psychologique une partie plus grande de la population. Malgr ce fait et son potentiel prventif, elle a t cible dun nombre restreint dtudes. Ce travail a pour but de contribuer son dveloppement, fournissant un panorama des connaissances de ce secteur et proposant des directives qui puissent aider dans lorganisation du raisonnement clinique pour la planification thrapeutique. Une recherche de donnes et une analyse critique de lvolution historique de cette modalit dintervention constituent le dbut de ce travail, depuis 1942 jusqu nos jours. On propose par la suite lbauche de modles de travail en PBE avec lobjectif dorganiser les contributions de diffrents auteurs. On prsente ensuite une tude de lvolution des critres dindication utiliss par ces auteurs. Le travail constate que ces critres, au fil du temps, sont devenus plus flexibles et quil surgit peu peu une tendance ce que la psychothrapie soit planifie selon les besoins et les possibilits de chaque patient. Dans le cas denfants, nous proposons que cette adaptation de la proposition de travail aux caractristiques individuelles tienne compte, en tant qulment central, du rfrentiel du dveloppement. Dans ce sens, cette tude se base sur la thorie du dveloppement dErik Erikson pour laborer, avec les connaissances thoriques qui constituent le fondement de la PBE psychodynamique, des paramtres qui aideraient dans lorganisation du raisonnement clinique pour la comprhension diagnostique des cas et pour la planification du processus thrapeutique. Pour illustrer cette proposition danalyse on prsente six cas cliniques denfants, dont deux dentre eux gs entre trois ans et cinq ans et onze mois, deux autres gs entre six ans et huit ans et onze mois et finalement deux gs entre neuf ans et dix ans et onze mois. Tous les enfants ont t soumis un examen psychodiagnostique bref dans des conditions naturelles dans des entretiens en clinique-cole. On conclut que la thorie du dveloppement dErikson sest montre compatible avec le rfrentiel thorique de la PBE psychodynamique, surtout grce son caractre pigntique, relationnel et contextualis. De plus, lintgration de ces rfrentiels sest montre possible et effective rendant plus facile lidentification de conflits centraux et de modles de rapports transgrationnels, partir desquels ces conflits se constituent et se manifestent. Ltude a encore rendu possible lorganisation de paramtres pour la planification thrapeutique, surtout en ce qui concerne la construction du foyer et des stratgies dintervention, et le rle du thrapeute. Mots-cls: Psychothrapie brve. Psychothrapie de lenfant. Dveloppement de lenfant. Examen psychodiagnostique. Rapports parents-enfant.

SUMRIO

APRESENTAO ...................................................................................................... 1 PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL .................................................................. 1.1 ORIGEM E EVOLUO ...................................................................................... 1.2 PRINCIPAIS PROPOSTAS DE PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANAS... 1.2.1 Os autores norte-americanos ............................................................................ 1.2.1.1 Jacques Mackay................................................................................................. 1.2.1.2 Eva P. Lester...................................................................................................... 1.2.1.3 Stephen Proskauer.............................................................................................. 1.2.1.4 Stanley B. Messer e C. Seth Warren.................................................................. 1.2.2 Os grupos europeus ............................................................................................ 1.2.2.1 Grupo de Genebra: Bertrand Cramer, Francisco Palcio-Espasa, Juan Manzano................................................................................................................ 1.2.2.2 O grupo italiano: Filippo Muratori e colaboradores.......................................... 1.2.3 Os autores sul-americanos ................................................................................. 1.2.3.1 Arminda Aberastury........................................................................................... 1.2.3.2 Maurcio Knobel................................................................................................ 1.2.3.3 Ncleo de Estudos e Pesquisa em Psicoterapia Breve (NEPPB)....................... 1.3 REFLEXES SOBRE O DELINEAMENTO DE MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL................................................................................. 2 CRITRIOS DE INDICAO .............................................................................. 2.1 OS AUTORES NORTE-AMERICANOS............................................................... 2.1.1 Jacques Mackay.................................................................................................. 2.1.2 Eva P. Lester........................................................................................................ 2.1.3 Stephen Proskauer.............................................................................................. 2.1.4 Stanley B. Messer e C. Seth Warren................................................................. 2.2 OS GRUPOS EUROPEUS...................................................................................... 2.2.1 Grupo de Genebra .............................................................................................. 2.2.2 Grupo italiano .....................................................................................................

12 17 17 22 23 23 25 27 29 32

32 35 37 37 38 39

45 52 53 53 54 55 56 57 57 59

9 2.3 OS AUTORES SUL-AMERICANOS..................................................................... 2.3.1 Arminda Aberastury........................................................................................... 2.3.2 Maurcio Knobel................................................................................................. 2.3.3 NEPPB .................................................................................................................. 2.4 CONSIDERAES SOBRE OS CRITRIOS DE INDICAO......................... 3 A VERTENTE DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL ................................... 3.1 ERIK ERIKSON: NOTAS BIOGRFICAS........................................................... 3.2 A TEORIA EPIGENTICA DE ERIKSON........................................................... 3.2.1 Origem.................................................................................................................. 3.2.2 Eixo central: epignese ....................................................................................... 3.2.3 Princpios bsicos ................................................................................................ 3.2.4 Processos bsicos de organizao...................................................................... 3.2.5 Caractersticas gerais dos estgios do desenvolvimento.................................. 3.3 O CICLO DE VIDA: ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO............................ 3.3.1 O primeiro perodo: estgio oral respiratrio ou sensrio-cinestsico.......... 3.3.2 A infncia inicial: estgio anal-uretral ou muscular........................................ 3.3.3 A idade do brincar: estgio infantil-genital ou locomotor.............................. 3.3.4 A idade escolar: estgio de latncia................................................................... 3.3.5 A adolescncia..................................................................................................... 3.3.6 A idade adulta jovem.......................................................................................... 3.3.7 A idade adulta...................................................................................................... 3.3.8 A velhice ............................................................................................................... 3.3.9 O nono estgio..................................................................................................... 4 A PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL E O REFERENCIAL DO DESENVOLVIMENTO..................................................................................... 4.1 AS FASES DA INFNCIA: ASPECTOS RELEVANTES PARA O DIAGNSTICO PSICOLGICO.......................................................................................... 4.1.1 Primeiro estgio: o beb..................................................................................... 4.1.2 Segundo estgio: a infncia inicial..................................................................... 4.1.3 Terceiro estgio: a idade do brincar................................................................. 4.1.4 Quarto estgio: a idade escolar.......................................................................... 4.2 PROPOSTA DE UM MODELO PARA ANLISE DO MATERIAL CLNICO.. 103 103 106 108 109 111 100 61 61 61 62 66 71 73 77 77 77 79 80 81 84 84 87 90 92 94 95 96 97 98

10 5 MTODO ................................................................................................................. 5.1 PARTICIPANTES .................................................................................................. 5.2 INSTRUMENTOS................................................................................................... 5.3 PROCEDIMENTOS ............................................................................................... 5.4 ORGANIZAO DO MATERIAL CLNICO....................................................... 6 CASOS CLNICOS ....................... ........................................................................... 6.1 CASO CLNICO 1 ABEL.................................................................................... 6.1.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.1.2 Concluso............................................................................................................. 6.2 CASO CLNICO 2 BRUNO................................................................................. 6.2.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.2.2 Concluso............................................................................................................. 6.3 CASO CLNICO 3 CAROLINA.......................................................................... 6.3.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.3.2 Concluso............................................................................................................. 6.4 CASO CLNICO 4 DENISE................................................................................ 6.4.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.4.2 Concluso............................................................................................................. 6.5 CASO CLNICO 5 EWERTON........................................................................... 6.5.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.5.2 Concluso............................................................................................................. 6.6 CASO CLNICO 6 FERNANDA......................................................................... 6.6.1 Anlise do caso.................................................................................................... 6.6.2 Concluso............................................................................................................. 7 DISCUSSO.............................................................................................................. 7.1 EM RELAO PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL..................................... 7.2 PSICODIAGNSTICO, PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO E PSICOTERAPIA BREVE....................................................................................... 7.3 EM RELAO AO MODELO DE ATENDIMENTO UTILIZADO PARA O PSICODIAGNSTICO........................................................................................... 7.4 EM RELAO TEORIA DO DESENVOLVIMENTO UTILIZADA.............. 7.5 EM RELAO AOS CASOS CLNICOS............................................................. 7.6 EM RELAO AOS PARMETROS PROPOSTOS........................................... 195 201 203 205 193 113 114 116 116 119 121 122 125 129 133 137 141 144 150 153 158 162 167 170 174 177 179 183 187 191 191

11

8 CONCLUSO........................................................................................................... REFERNCIAS ........................................................................................................... ANEXOS ......................................................................................................................

210 214 220

12

APRESENTAO

As primeiras tentativas de abreviar o processo psicanaltico surgiram ainda na poca de Freud, entre seus discpulos. Na verdade, o prprio Freud manifestou por diversas vezes sua preocupao com o prolongamento excessivo da anlise, e a princpio encorajou algumas iniciativas para abrevi- la (FREUD, 1918-1919/1973). Por diversas razes, no entanto, acabou por criticar essas iniciativas, e o desenvolvimento de seu trabalho levou-o direo oposta: se os primeiros tratamentos empreendidos por ele dificilmente ultrapassavam um ano de durao, com o decorrer do tempo passaram a se constituir em processos cada vez mais longos. Contriburam para isso a mudana de seu objetivo, do tratamento de sintomas neurticos para a reorganizao estrutural e para a compreenso da natureza do inconsciente e do funcionamento psquico, a mudana do mtodo catrtico para a associao livre, a importncia atribuda neurose de transferncia, as explicaes metapsicolgicas, entre outros fatores. O fato de que os primeiros tratamentos psicanalticos empreendidos por Freud tenham tido curta durao faz com que alguns autores o considerem como o precursor das psicoterapias breves. No entanto, os primeiros trabalhos clnicos de Freud guardam importantes diferenas em relao s propostas de psicoterapias psicodinmicas breves surgidas posteriormente, uma vez que estas visam especificamente desenvolver tcnicas que possam abreviar a durao dos tratamentos, o que no ocorria com os primeiros. Para isto, valem-se de conhecimentos tericos e tcnicos que s surgiram com o prprio desenvolvimento da psicanlise: noes mais refinadas dos processos defensivos, dos mecanismos de transferncia e contra-transferncia, contribuies da teoria das relaes

13 objetais, conhecimentos sobre as etapas precoces do desenvolvimento, que incluem os processos de individuao e as caractersticas especficas da relao me-beb. Quando alguns discpulos de Freud introduziram mudanas tcnicas, tentando tornar menos prolongado o processo analtico, estavam motivados especialmente pelo interesse em abreviar o sofrimento dos pacientes, e em evitar situaes de impasse no tratamento. Foi assim com Ferenczi (1926/1980) e sua proposta de tcnica ativa. No caso de Rank (1929, citado por MARMOR, 1979), as modificaes tcnicas propostas se baseavam em uma concepo diferente da etiologia da neurose: este autor considerava que uma ansiedade primordial, gerada pelo trauma do nascimento, est sempre subjacente neurose, idia posteriormente substituda pela de que a questo central, nos problemas psquicos, est ligada aos plos entre os quais se move o ser humano: a ligao emocional e dependncia, por um lado, e a separao e independncia, por outro. Nos anos que se seguiram, a difuso dos conhecimentos e dos resultados da psicanlise entre a populao levou ao aumento da demanda por tratamento, exacerbado ainda pelo aumento populacional e por situaes de catstrofe social, como as guerras mundiais. Aos poucos, s questes tericas e metodolgicas se foram somando as econmicas, com parcelas cada vez mais amplas da populao necessitadas de assistncia psicoterpica e sem acesso a elas. O advento dos seguros sade, especialmente na Amrica do Norte, trouxe ao mesmo tempo a possibilidade de ampliar o acesso aos tratamentos e enormes presses para abrevi- los e torn- los menos onerosos. Estes so alguns dos mltiplos fatores que geraram o desenvolvimento de um grande nmero de propostas de psicoterapias psicodinmicas breves. Nosso contexto social atual nos coloca diariamente frente a essas questes, especialmente no trabalho institucional. A demanda sempre crescente e muito acima das possibilidades de oferta de servios, a desateno dos poderes pblicos com a sade da populao, e em especial com a sade mental, a carncia de profissionais, a grande heterogeneidade de casos, com gravidade nitidamente crescente, as assim chamadas

14 patologias da ps- modernidade, se acumulam como uma grande presso sobre o profissional que se sente socialmente comprometido a procurar respostas e a oferecer sua contribuio. Por outro lado, frente s presses da realidade e ao desejo de super- las, corre-se o risco de tentar assumir uma responsabilidade que est muito alm das possibilidades de qualquer profissional, que poderia leva r perda dos critrios e dos limites do que e quando pode ser feito. Como afirma Mackay (1967), como os tratamentos breves so altamente desejveis sob vrios pontos de vista, preciso cuidado para no super-valoriz- los, uma vez que no se justifica defender uma forma de tratamento apenas porque ele atinge um nmero maior de pessoas, mas preciso conhecer como o processo opera, suas indicaes e limitaes. A tentativa de ampliar o conhecimento acerca dessa modalidade de trabalho tem impulsionado um expressivo nmero de pesquisas sobre psicoterapia breve, especialmente as dirigidas populao adulta, rea que sofreu um desenvolvimento importante nas ltimas dcadas. O mesmo no se aplica ao trabalho com crianas. Embora estas representem uma parcela significativa da populao que procura atendimento psicolgico, e boa parte da interveno psicoterpica que se pratica com elas tenha durao limitada, a literatura e a pesquisa a respeito do assunto so ainda muito restritas. Sugerimos, em trabalho anterior (OLIVEIRA, 1999b), algumas razes para isso: a dependncia da criana, que faz com que os pais necessariamente devam ser includos no processo, gerando maior complexidade tanto para a compreenso como para a interveno; a heterogeneidade da populao infantil, em termos de faixas etrias e etapas de desenvolvimento, que faz com que no se possa pensar em um nico modelo de trabalho. Consideramos, ento, que necessrio ampliar esse conhecimento, para preencher uma lacuna importante, e contribuir para o desenvolvimento de uma proposta de interveno que, por se dirigir a crianas, tem, inclusive, grande potencial preventivo. nesse sentido e com esta inteno que este trabalho foi realizado.

15 Nossa ateno voltou-se especialmente para a questo dos critrios de indicao para psicoterapia breve infantil (PBI). Embora haja entre os autores uma concordncia em relao ao fato da psicoterapia breve no se aplicar a todos os casos, h muita divergncia em relao aos critrios de indicao utilizados. Nota-se, no entanto, uma tendncia adoo de critrios cada vez mais flexveis, ao invs dos mais rigorosos e restritivos, numa tentativa de adaptar a proposta de trabalho s necessidades e possibilidades do caso, e no de procurar casos que se adaptem ao tipo de trabalho proposto (MESSER; WARREN, 1995). Essa tendncia ainda mais clara em autores sul-americanos (KNOBEL, 1986), em virtude da carncia de oferta de servios. Faltam, no entanto, referenciais mais claros para uma avaliao do caso, que permitam um planejamento adaptado do processo psicoterpico. Messer e Warren (1995) consideram que as teorias do desenvolvimento infantil poderiam oferecer uma contribuio significativa a este propsito, uma vez que permitiriam que os problemas infantis fossem identificados no s em termos de sintomas e estruturas da personalidade, mas tambm em termos de falhas para enfrentar os desafios determinados pelo curso do desenvolvimento. Nessa mesma direo, pretendemos incluir essa dimenso no diagnstico de casos clnicos, tomando como referencial a teoria do desenvolvimento de Erikson (1976). Assim, este estudo pretende, a partir de um amplo levantamento das propostas de psicoterapia breve infantil de autores norte-americanos, europeus e sul-americanos, e dos critrios de indicao por eles utilizados, propor diretrizes para um planejamento teraputico que leve em conta no s as caractersticas psicodinmicas da criana e da sua relao com os pais, mas a vertente do desenvolvimento infantil, e descrever sua aplicao a casos clnicos. Inicia-se a partir de um amplo levantamento bibliogrfico sobre a psicoterapia breve infantil de abordagem psicodinmica, e com a exposio daquelas que consideramos as principais contribuies rea, visando ajudar a suprir a carncia de um levantamento desse tipo na literatura. Nosso objetivo, com isso no s permitir uma viso geral sobre essa

16 modalidade de psicoterapia, mas descrever sua evoluo histrica, identificar influncias e contextualizar as diferentes propostas, para permitir uma melhor avaliao de seu significado. A seguir feito um levantamento dos critrios de indicao utilizados por esses diferentes autores, para que se conhea a aplicabilidade que cada um deles atribui sua proposta, e tambm para analisar a evoluo histrica da questo dos critrios de indicao, chegando-se a uma viso mais atual. Esta concepo atual, na verdade j antecipada por autores como Proskauer (1971), implica, em especial para quem trabalha com um modelo integrativo, no exatamente em pensar critrios de indicao, mas em parmetros que auxiliem a adaptao da proposta de trabalho s necessidades e possibilidades de cada caso particular. Para desenvolver esta idia nos valemos, alm da anlise da dinmica psquica da criana e dos pais e da configurao da relao que se estabelece entre eles, do referencial do desenvolvimento infantil, reconhecidamente um parmetro central em qualquer estudo sobre crianas. Entre os vrios estudos e construes tericas sobre o desenvolvimento infantil, escolhemos o de Erik Erikson, por inmeras razes. Partindo do referencial psicanaltico, este autor acrescenta e integra aos aspectos intra-psquicos os ambientais, no s familiares, mas sociais, compondo uma viso do ser humano que nos parece verdadeiramente bio-psicosocial. Analisa o desenvolvimento assim contextualizado, abordando-o como um processo completo, que engloba as diferentes fases, desde o nascimento at a morte, e caracterizando diferentes aspectos de cada uma dessas fases. Finalmente, nossa proposta de anlise ser ilustrada com a apresentao de casos clnicos, abordando-se a avaliao diagnstica atravs dos parmetros propostos e sugerindo diretrizes para o planejamento psicoterpico.

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1 PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL

1.1 ORIGEM E EVOLUO

No tarefa fcil localizar a poca do incio da utilizao de psicoterapias breves com crianas, uma vez que vrios autores consideram que elas so uma tradio na psiquiatria infantil, e mesmo no incio da psicanlise de crianas. Um levantame nto abrangente da bibliografia disponvel sobre o assunto mostra um nmero limitado de trabalhos, mas uma diversidade de propostas, entre as quais vamos apresentar algumas, escolhidas a partir dos seguintes critrios: trabalhos realizados com crianas e no com bebs, que no so aqui nosso alvo de ateno, desenvolvidos dentro de um referencial psicodinmico, de forma individual (no abordaremos psicoterapias de grupo nem familiar, embora muitas vezes se inclua o atendimento conjunto pais-criana); ainda, os autores aos quais vamos nos referir foram escolhidos por serem os mais freqentemente citados na literatura e por considerarmos, a partir de nossa prpria experincia, que so os que forneceram as contribuies mais relevantes rea. A primeira proposta referida na literatura que abordou especificamente a psicoterapia breve infantil foi a de Allen (1942), um discpulo de Rank, este considerado um dos precursores mais importantes das psicoterapias breves de adultos. Allen (1942) descreveu um trabalho no qual se concentrou no significado da produo da criana no aqui-agora da relao teraputica, evitando exploraes detalhadas do passado, com o objetivo principal de ajud-la a suportar ligaes patolgicas com os pais e aceitar seu papel como um indivduo diferenciado. Alguns aspectos importantes podem ser ressaltados neste trabalho pioneiro. O primeiro a forte influncia de Rank, especialmente em relao importncia dada questo

18 da separao e da perda. As idias de Rank (1929, citado por MARMOR, 1979), dissidentes em relao psicanlise de Freud, se concentraram inicialmente no trauma do nascimento, por ele considerado como a ansiedade primordial subjacente a todos os quadros de neurose. Mesmo quando, posteriormente, Rank abandonou essa idia (MARMOR, 1979), continuou colocando como foco de seu trabalho a questo da separao- individuao, depois retomada por Mann (1973), um nome de destaque no desenvolvimento das psicoterapias breves de adultos nas dcadas de 60 e 70. Mann, por sua vez, influenciou fortemente Proskauer (1969, 1971) em seu relevante trabalho de psicoterapia breve com crianas, que abordaremos posteriormente. Voltando ao trabalho pioneiro de Allen (1942) com crianas, importante ainda observar que ele surgiu no mesmo perodo em que Alexander e French (1956) estavam buscando desenvolver um modelo mais breve de psicoterapia para adultos. Estes estudos, levados a cabo no perodo de 1938 a 1945, so considerados um marco na histria das psicoterapias psicodinmicas breves. Yoshida (1990) aponta este perodo como um estgio intermedirio na evoluo das tcnicas breves, que criou condies para que se definissem mais claramente as diferenas entre estas e a psicanlise. A proposta de Allen (1942) evidencia ainda que, j em seu nascedouro, a idia de um processo breve com crianas trouxe implcita uma preocupao com a relao entre estas e os pais, e considerou decisivo o trabalho com eles. Veremos posteriormente como essa idia se desenvolveu de diferentes maneiras. Em 1946 o prprio Rank (citado por PROSKAUER, 1971) descreveu o caso de uma criana tratada em vinte sesses, utilizando intervenes relacionadas a um foco, incentivando um relacionamento positivo com o terapeuta e encorajando-a para direes mais saudveis de desenvo lvimento. Dez anos depois do livro pioneiro de Allen (1942) surgiu o trabalho de Arthur (1952), que descreveu um caso atendido por um perodo de seis meses. Percebe-se aqui claramente a

19 influncia de Alexander e French (1956), principalmente quanto importncia atribuda a um papel mais ativo por parte do terapeuta, que, segundo Arthur (1952), exige um alto grau de inventividade. Aps essa fase inicial, mais de quinze anos se passaram at que surgissem outros trabalhos expressivos sobre o assunto na Amrica do Norte, mais especificamente nos Estados Unidos e Canad. O perodo mais profcuo no desenvolvimento de intervenes breves com crianas se localiza entre o final de dcada de 60 e o incio da de 70, especialmente devido a Mackay (1967), Lester (1967, 1968) e Proskauer (1969, 1971). Eles so os autores mais referidos por outros estudiosos do assunto, especialmente pelos norte-americanos, embora cada um deles tenha escrito apenas um ou dois artigos a esse respeito, o que d tambm uma clara idia da escassez de trabalhos relacionados ao tema. Representam iniciativas um tanto isoladas, mas consideramos que definem uma tendncia, especialmente pelos pontos que tm em comum e por terem estabelecido parmetros utilizados at hoje, que servem de referncia numa rea to carente de desenvolvimento. Os anos seguintes se caracterizaram, especialmente nos Estados Unidos, pela preocupao principal em demonstrar a eficcia das psicoterapias, ou comparar os resultados de intervenes breves com os de psicoterapias de longa durao. clara, aqui, a influncia de motivos de natureza poltica e econmica, e das agncias de seguro-sade, que exigiam comprovao da melhor relao custo-benefcio dos tratamentos. Estes trabalhos utilizaram-se predominantemente de metodologia quantitativa, mas muitos deles apresentam problemas conceituais e metodolgicos, com descries do tratamento que no permitem uma compreenso clara sobre a forma como ele foi desenvolvido. Este o caso, por exemplo, do estudo piloto de Rosenthal e Levine (1970), que pretendia testar a eficcia da psicoterapia breve numa amostra de 33 crianas, e comparar sua utilidade com a da psicoterapia tradicional, a longo prazo, utilizada com um grupo de controle de 35 crianas. Os grupos foram escolhidos aleatoriamente, e definiu- se que a psicoterapia breve teria no mximo oito

20 sesses, realizadas num perodo de at dez semanas. No foi definido o que seria considerada uma terapia de longa durao, ficando a critrio de cada terapeuta utilizar o tempo que considerasse necessrio. Os atendimentos foram realizados por vrios terapeutas diferentes, com diferentes formaes, com pouca experincia em psicoterapia infantil e nenhuma experincia em psicoterapia breve, e cada um deles determinou o tipo de terapia e as tcnicas que utilizou. inevitvel concordar com os prprios autores sobre a existncia de problemas metodolgicos e conceituais que comprometeram o objetivo de comparar a eficcia das modalidades breves e longas de psicoterapia, atravs de questionrios e checklists. Por outro lado, vrias outras pesquisas desenvolvidas nesse perodo se propuseram a trabalhar com amostras homogneas e a utilizar modelos de interveno detalhados, que pudessem ser reproduzidos, o que, segundo Dulcan e Piercy (1985), criou situaes artificiais e dificultou que os resultados pudessem efetivamente ser utilizados nas situaes reais da clnica. Nos anos 80, MacLean et al. (1982) discutiram especificamente a questo de quem deve ser tratado, se a criana, os pais ou todos eles, questo que consideravam extremamente relevante e ainda no discutida na literatura. Na dcada de 90, com as contribuies de Messer e Warren (MESSER, WARREN, 1995; WARREN, MESSER, 1999), encontramos novas idias na rea, na medida em que eles retomaram a discusso sobre a psicoterapia breve de crianas, buscando uma integrao entre as concepes psicodinmicas e as teorias do desenvolvimento infantil. Na Europa, os trabalhos sobre psicoterapia breve infantil seguiram um caminho um tanto diferente e, a nosso ver, pode-se falar verdadeiramente de uma escola, surgida a partir do marcante trabalho publicado por Cramer em 1974, na Sua. Este artigo apresenta uma proposta discutida de forma aprofundada, que inclui um referencial terico, a exposio detalhada da tcnica e da teoria da tcnica, e deu incio a uma srie de outros, com a colaborao de uma equipe que se denomina Grupo de Genebra, particularmente atuante

21 durante a dcada de 80. Este grupo inclui autores como Palacio-Espasa e Manzano (PALACIO-ESPASA, MANZANO, 1982; PALACIO-ESPASA, 1984; PALACIO-ESPASA, MANZANO, 1987), e influenciou fortemente outros autores, como Macias (1987). A caracterstica principal do Grupo de Genebra colocar no foco central da compreenso do caso e da interveno a relao pais-criana, considerando tambm a transmisso transgeracional. Trabalharam especialmente com crianas mais novas (em idade pr-escolar), com um nmero muito reduzido de sesses (a mdia citada pelos autores varia de 3 a 6 ou de 8 a 10), com nfase na preveno. Esta nfase fez com que o grupo se dirigisse a populaes cada vez mais novas, a ponto de, na dcada de 90, terem deixado de trabalhar propriamente com psicoterapia breve infantil, e terem se voltado totalmente para a psicoterapia me-beb. Uma reviso histrica permite observar o abismo que se instalou entre os autores norte-americanos e os europeus, no havendo quase referncias ou citaes, nas publicaes de uns, das publicaes dos outros. Isto tende a se modificar atualmente, em especial com o grupo de Muratori (MURATORI, MAESTRO, 1995; MURATORI et al., 2002), que desenvolve seu trabalho na Universidade de Pisa, na Itlia, no s sob a influncia mas, especialmente no incio, sob a superviso direta de Palacio-Espasa, um dos membros do Grupo de Genebra. A importncia do grupo italiano est no s em ter finalmente integrado os conhecimentos dos dois continentes, mas em ter ampliado a aplicao da tcnica desenvolvida em Genebra para outras faixas etrias, incluindo crianas em idade escolar e pr-adolescentes. Alm disso, como comearam a publicar seus trabalhos em lngua inglesa, esto facilitando o conhecimento mtuo e a integrao. A ampliao da faixa etria atendida tem grande relevncia em nosso meio, no qual, como se sabe, a maior parte das crianas que procuram ajuda psicolgica est em idade escolar (OLIVEIRA, 1999a). A Amrica do Sul tambm teve sua contribuio pioneira na rea, com Aberastury. Em 1951 ela iniciou uma aproximao com a odontopediatria, quando foi solicitada a

22 escrever um artigo para a Revista da Associao Odontolgica Argentina (ABERASTURY, 1951). A partir da, desenvolveu uma tcnica que denominou psicoterapia analtica com fins e tempo determinado, para ser utilizada em situaes especficas, especialmente as emergenciais e agudas. O grupo de trabalho que se reunia em torno da autora utilizou esta tcnica em situaes de preparao para cirurgia, especialmente na rea da cardiologia, e na rea da odontopediatria, o que resultou no livro El psicoanalisis de nios y sus aplicaciones, compilado por Aberastury em 1972. Sob sua influncia, Knobel (1969, 1977) props sua psicoterapia de tempo e objetivos limitados, para tratar, com o que considera uma melhor adequao realidade, certo tipo de fenmenos, determinado tipo de processos, com a maior economia de tempo possvel (1977, p.232, grifos do autor), visando o pleno exerccio das potencialidades da criana e o desenvolvimento do processo evolutivo. No Brasil, a partir de 1989, um grupo de profissionais congregados no Ncleo de Estudos e Pesquisas em Psicoterapia Breve, do qual a autora fez parte e que manteve suas atividades at o ano 2000, introduziu entre suas atividades o estudo, a pesquisa, o atendimento clnico e a formao de profissionais na rea da psicoterapia breve infantil de orientao psicodinmica. Tomando como referncia a escassa bibliografia disponvel na poca sobre o assunto e a experincia clnica privada e institucional dos membros do grupo, foram elaboradas algumas propostas adaptadas realidade brasileira, descritas em artigos e captulos de livros publicados (MITO, 1996, 1998, 2001; OLIVEIRA, 2001, 2002a, 2002b; OLIVEIRA, MITO, 1997; MITO, YOSHIDA, 2004).

1.2 PRINCIPAIS PROPOSTAS DE PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANAS

Vamos a seguir apresentar os aspectos principais das propostas desenvolvidas por diferentes autores, que consideramos estar entre as mais relevantes sobre o assunto, e

23 posteriormente estabelecer comparaes entre elas. Sero considerados os trabalhos surgidos a partir do final da dcada de 60, quando a produo se tornou mais significativa e contnua.

1.2.1 Os autores norte-americanos

1.2.1.1 Jacques Mackay

Este autor ressalta a importncia da busca de uma melhor compreenso do processo teraputico e de como ele opera, e os riscos de se render, na indicao, apenas a preferncias pessoais ou s presses da demanda (MACKAY, 1967). Considera que os resultados de uma psicoterapia podem ser melhor explicados dentro de um referencial psicanaltico, que, para ele, representa o mais coerente sistema psicolgico disponvel, e alerta para o risco de avaliaes de resultados que no levem em conta o indivduo como um todo. Esse risco se faz presente, por exemplo, quando a avaliao se baseia apenas na remisso de sintomas, que pode ocorrer s custas do fortalecimento de defesas patolgicas. No quer dizer que o desaparecimento de sintomas seja destitudo de importncia, especialmente no caso de crianas, uma vez que pode gerar modificaes significativas nas relaes objetais e na autoimagem. O autor baseia-se no conceito de experincia emocional corretiva de Alexander e French (1956), o qual considera o fator teraputico bsico de qualquer forma de psicoterapia, e que permite modificar a relao de objeto, quando o paciente adquire uma nova conscincia de sua relao consigo mesmo e com os outros. Alm disso, no caso de crianas, um aspecto central a ser considerado a possibilidade de modificao das imagens parentais. Enfatiza as evidncias tericas e clnicas da maior plasticidade da criana para responder positivamente interveno teraputica, e de sua maior permeabilidade s influncias do meio, o que pode significar maior capacidade de internalizar bons objetos, se

24 estes estiverem disponveis, e, portanto, maior impacto da atitude de aceitao por parte do terapeuta. O fato de elas serem mais dependentes dos pais, muitas vezes visto como uma limitao para a influncia teraputica, pode tambm ser utilizado como um instrumento de trabalho, na medida em que mudanas nas atitudes dos pais podem resultar em melhoras surpreendentes na criana. Por isso, atribui especial importncia interveno sobre as atitudes patognicas dos pais. O atendimento se inicia com uma formulao dinmica clara do problema bsico do paciente, e com o estabelecimento de um foco sobre o conflito especfico mais provvel de ser modificado no tratamento, ao lado de um foco similar sobre as atitudes parentais patognicas e a avaliao de sua acessibilidade a mudanas. Isto feito a partir de um psicodiagnstico, durante o qual obtm dos pais a histria clnica, na presena da criana, para poder utilizar com ela esse material, no processo psicoterpico. Informa aos pais e criana, conjuntamente, sua compreenso do caso e o plano de tratamento, sendo que a durao esperada abertamente discutida no incio, podendo ser alterada posteriormente, se necessrio. A durao varia de uma a 30 sesses semanais, de acordo com o caso, com um nmero mdio de 6 a 12 sesses. A forma do atendimento tambm decidida de acordo com o caso, sendo que os pais podem ser atendidos pelo mesmo terapeuta, em conjunto com a criana ou separadamente, ou por um social worker. Com a criana, utiliza-se principalmente de interpretaes transferenciais, elaboradas a partir de rela tos de sonhos e de produes espontneas. Sua tcnica sugere a interpretao precoce e sistemtica, para a criana, do conflito emocional central, em suas manifestaes mais acessveis; a interpretao correta a que se refere a aspectos conflitivos ativamente patognicos, mas que possam ser significativos, inteligveis, tolerveis e aceitveis para a criana. Isto visa fazer da parte sadia do ego do paciente um aliado dos esforos do terapeuta. A importncia das contribuies de Mackay, a nosso ver, se relaciona principalmente com sua viso mais abrangente e aprofundada do processo, que leva em conta a totalidade do

25 indivduo, e importncia que atribui relao teraputica. Alm disso, discute a relevncia de se pensar a psicoterapia breve no como um mtodo para resolver problemas imediatos como a demanda elevada, mas de se avaliar seu efetivo papel como um instrumento teraputico. Para ele, esta forma de trabalho deve ter aplicao flexvel, podendo ser a indicao principal ou uma indicao paliativa para casos em que no seria a melhor alternativa, mas a possvel. Considera, no entanto, que h casos em que ele no deve ser utilizado, como por exemplo com crianas pequenas cujos pais representem agentes patognicos ativos sem possibilidade de mudana. Quanto tcnica utilizada com a criana, ela muito semelhante da psicanlise clssica, privilegiando as interpretaes transferenciais e a anlise de material inconsciente. Esta tambm uma caracterstica dos trabalhos desenvolvidos com adultos nessa mesma poca, produzidos, segundo Yoshida (2004), por autores que compem a primeira gerao de estudiosos da psicoterapia breve, representada especialmente por Malan, Sifneos e Gilliron, bastante conhecidos em nosso meio.

1.2.1.2 Eva P. Lester

Esta autora, que desenvolveu seu trabalho no Canad, considera que a psicoterapia breve no apenas uma psicoterapia de menor durao, mas uma forma especfica de interveno, caracterizada principalmente por ter objetivos limitados e bem definidos (LESTER, 1967, 1968). Como na psicanlise, o objetivo permanece no desenvolvimento do auto-conhecimento, e a interpretao o principal agente teraputico, mas a atitude do terapeuta mais ativa e ele se utiliza tambm de outros tipos de interveno. A partir da concepo de que a maioria, seno todos os distrbios infantis representam desvios do desenvolvimento normal causados por um dos seguintes fatores falta de suprimento externo vital, interferncia externa no impulso normal da criana para se adaptar e

26 dominar seu ambiente, e limitaes internas da prpria criana para o crescimento normal ou por uma combinao deles, ressalta que uma interveno breve mas apropriada, e realizada no momento adequado, pode reverter os desvios do curso normal e abrir caminho para o progresso posterior. A psicoterapia breve proposta pela autora tem como objetivo amenizar ou eliminar sintomas que, na criana, consistem na presena exagerada de padres de comportamento que seriam adequados em outra faixa etria, ou regresses a modos anteriores de comportamento, ou inibies de vrias funes e estruturas que levam a um comportamento anormal estril e repetitivo. Este comportamento perturba o ambiente que, por sua vez, reage com mais proibies e privaes. Em termos tcnicos, o trabalho dividido em quatro estgios (a diviso, segundo a autora, artificial e tem finalidade didtica): o primeiro contato, o diagnstico, a fase teraputica propriamente dita e o trmino. Deve haver uma preocupao, desde o incio, com o estabelecimento de uma aliana teraputica, e tambm desde o incio deve ficar clara a natureza interpretativa do tratamento. A partir de uma formulao diagnstica, e feita a indicao para a psicoterapia breve, o mesmo terapeuta se encarrega da criana e dos pais, em sesses conjuntas ou separadas. A intensidade do envolvimento dos pais no processo depende da idade da criana e da natureza do problema, sendo mais alta em crianas pequenas e com sintomas reativos. A criana atendida separadamente quando apresenta formaes neurticas evidentes, o que ocorre com mais freqncia no perodo de latncia, ou atrasos moderados no desenvolvimento. Utiliza-se de brinquedos, sonhos e fantasias, e da transferncia, para interpretar e clarificar para a criana o significado de seu comportamento. Com os pais, vale-se principalmente de clarificao, explicao, direo e re-educao, e menos de interpretao. Esta proposta dirigida a crianas cujo estado global de desenvolvimento no esteja seriamente prejudicado, com fa mlias suficientemente flexveis para mudar e se acomodar s

27 mudanas da criana. Alm disso, segundo a autora, exige do terapeuta habilidade, experincia, capacidade de ser ativo, compromisso com objetivos limitados e sobretudo f no impulso inerente criana para crescer e se adaptar. A no ser pelo estabelecimento de objetivos limitados e pela maior atividade do terapeuta, esta proposta muito prxima da psicanlise de crianas, inclusive com a utilizao de interpretaes transferenciais. No caso dos pais, no entanto, embora Lester indique a importncia de relacionar suas dificuldades com os sintomas da criana, parece propor mais uma orientao e uma re-educao. Embora critique o que denomina de orfandade terica da psicoterapia infantil, ela prpria no oferece informaes detalhadas, que permitam compreender claramente as bases da tcnica e dos critrios de indicao que utiliza.

1.2.1.3 Stephen Proskauer

Este autor, influenciado por James Mann (1973), publicou dois importantes artigos sobre PBI entre o final da dcada de 60 e o incio da de 70. No primeiro deles (PROSKAUER, 1969) discute algumas questes tcnicas sobre o trabalho que realizou, especialmente com crianas institucionalizadas. O segundo (PROSKAUER, 1971), no qual sua proposta aparece mais estruturada, a partir de 22 casos atendidos em clnicas de Boston, recebeu um prmio da Academia Americana de Psiquiatria Infantil. Sua Psicoterapia Focal de Tempo Limitado com Crianas definida como um trabalho realizado num total de 6 a 20 horas, distribudas num perodo de 2 a 6 meses, focalizado desde o incio numa questo especfica, com data de trmino estabelecida e explicitada tambm desde o incio para os pais e para a criana. Para o autor, isto fundamental para colocar em foco o problema crucial da separao e perda, da mesma forma que preconizava Mann (1973), seguindo Rank (1929, citado por MARMOR, 1979).

28 O processo teraputico pode ser dividido em 3 fases. A primeira objetiva a formao de uma aliana teraputica atravs da definio mtua de um foco, que inclui aspectos centrais que demandam ateno e podem ser trabalhados, pelo menos parcialmente, no tempo disponvel. Dependendo da idade e das condies de desenvolvimento da criana, o foco pode ser explicitado verbalmente, ou atravs da atividade simblica. O terapeuta precisa procurar uma forma de comunicao aceitvel para a criana e, se for preciso, assumir uma colaborao mais ativa com ela para forjar rapidamente uma aliana teraputica. Na segunda fase, de interveno teraputica propriamente dita, o objetivo facilitar mudanas numa rea limitada de funcionamento. O terapeuta deve guiar-se pelo foco escolhido e, a partir de uma compreenso de tantos significados inerentes ao material simblico quanto for possvel, selecionar a que dar nfase, e dirigir suas intervenes para objetivos realistas. A compreenso dinmica utilizada para auxili- lo a estruturar uma relao de ajuda com a criana, mais do que para interpretar, e as interpretaes diretas so utilizadas especialmente para dissipar reaes negativas que ameacem a aliana teraputica. A terceira fase a de trmino, e seu objetivo principal a estabilizao dos ganhos conquistados, para que a criana possa mant- los aps a perda do terapeuta. Quanto maior a dificuldade do paciente com a constncia de objeto, mais tempo e esforo precisa ser despendido com esse trabalho. fundamental, nesta fase, a resoluo da inevitvel ambivalncia que surge em relao ao terapeuta. O follow-up considerado como um segundo estgio essencial do processo. Entrevistas feitas em intervalos de 3 a 6 meses permitem acompanhar a evoluo, realizar novas intervenes, se necessrio, e reassegurar a criana do interesse do terapeuta. Proskauer no se detm muito na anlise da participao dos pais, embora afirme que eles tm influncia importante nos resultados da maioria das psicoterapias infantis. Considera que, em muitos casos, eles devem ser vistos regularmente durante o processo teraputico, em

29 outros de forma mais espaada. O foco do trabalho com eles pode incluir sua prpria patologia e/ou sua relao com a criana. A nosso ver, as contribuies deste autor ao tema so extremamente relevantes porque ele discute com profundidade vrios aspectos da tcnica, com uma preocupao especialmente centrada na relao que se estabelece com a criana, respeitando suas possibilidades de comunicao e enfatizando os aspectos positivos de seu funcionamento psquico e de seu comportamento. No faz apenas uma transposio das tcnicas breves utilizadas com adultos, nem da anlise infantil. Modifica a forma das intervenes, tirando do lugar central as interpretaes, especialmente as transferenciais, e levando em conta a importncia da comunicao simblica com a criana, dando mais importncia ao que vivido na relao do que ao que verbalizado. Alm disso, fornece relevantes orientaes para o trabalho com pacientes institucionalizados, o que extremamente raro entre os autores da rea. Ainda, atribui grande importncia ao follow-up, essencial no s para garantir um referencial para os pais e para a criana, mas tambm porque o desenvolvimento infantil marcado por constantes mudanas, cujos efeitos podem ser acompanhados, o que permite a adoo precoce de novas medidas teraputicas, quando necessrio.

1.2.1.4 Stanley B. Messer e C. Seth Warren

Estes autores chamam a ateno para a fragilidade da ligao histrica entre psicoterapia e teorias do desenvolvimento na prtica da psicoterapia psicodinmica breve, e para a ausncia de pesquisa e teoria clnica sobre a PBI. Uma vez que consideram que o desenvolvimento ocorre dentro de crculos concntricos de influncia social e psicolgica (MESSER; WARREN, 1995, p. 282) ressaltam a importncia, para os modelos de desenvolvimento, dos trabalhos de observao de crianas em contextos normais e clnicos, da psicoterapia infantil, das pesquisas experimentais e no experimentais sobre as capacidades

30 e sobre as diferenas individuais, das teorias sobre os sistemas familiares e das abordagens comunitrias aos problemas psicolgicos. Por seu lado, os conhecimentos sobre o desenvolvimento acrescentam contribuies importantes ao campo das psicoterapias breves, uma vez que podem sugerir focos teraputicos localizados em momentos especficos, e os problemas podem ser identificados no somente em termos de estruturas da personalidade e de sintomas, mas tambm em termos de falhas para enfrentar os desafios determinados pelo curso do desenvolvimento. Para os autores, isto adiciona outra dimenso teoria psicodinmica e enriquece a abordagem teraputica. Partindo deste ponto de vista, sugerem que a formulao de um foco teraputico se apie sobre o desafio desenvolvimental esperado, que ento compreendido no contexto particular de cada paciente. O proble ma definido em termos de uma falha adaptativa, usualmente em face de novas demandas que surgem a partir da situao de vida do paciente, demandas que podem ser acidentais ou resultar do prprio processo de desenvolvimento. A nfase mais sobre fatores situacionais na crise do que na estrutura intra-psquica da personalidade, e a interveno visa reduzir ou eliminar a distncia entre os recursos adaptativos e as demandas situacionais, o que pode requerer ou no mudanas psicodinmicas especficas. A melhora definida principalmente em termos do funcionamento adaptativo do paciente. Entendem que, do ponto de vista do desenvolvimento, a psicopatologia infantil pode ser vista como uma quebra ou um impasse no processo de desenvolvimento, resultado da interao de limitaes da capacidade adaptativa estrutural da criana com estressores ambientais. Os sintomas seriam esforos mal sucedidos de lidar com a experincia de ser ameaado por estressores crnicos ou traumticos (familiares e sociais). O objetivo da PBI seria, ento, modificar o equilbrio entre essas foras, tanto internas quanto externas. Partem da teoria da separao-individuao, usando como referencial Bowlby, Erikson e Mahler, e consideram que esse processo subjacente a todo conflito na infnc ia, uma vez

31 que a fora em direo individuao que move o desenvolvimento, que ocorre num contexto relacional. Portanto, o foco teraputico parte necessariamente de uma compreenso dos problemas da criana no contexto familiar, seu ambiente relacional imediato. O foco incorpora aspectos do desenvolvimento, psicodinmicos, ambientais e referentes crise imediata. Em relao tcnica, os autores chamam a ateno para o fato de que algumas propostas de psicoterapia breve para crianas parecem ter sofrido uma contaminao dos modelos utilizados com adultos, e no levam em conta as caractersticas especficas da criana, como por exemplo uma noo de tempo nem sempre suficientemente bem desenvolvida, limitaes na possibilidade de comunicao verbal e na compreenso de intervenes complexas e intelectualizadas (WARREN; MESSER, 1999). Assim, ao contrrio da importncia de estabelecer com a criana uma data de trmino, sugerem que a falta de uma noo clara de tempo, caracterstica da infncia, pode fazer com que uma relao de tempo limitado tenha um impacto desproporcional; ressaltam, com Winnicott (1975), a importncia da atividade psquica criativa e da brincadeira expressiva como veculos de desenvolvimento, e da continncia do terapeuta para que a criana possa expressar seus afetos e emoes, muito mais do que compreend- los verbalmente ou torn- los conscientes. Consideram que o foco estabelecido para o trabalho muito mais um guia para o terapeuta em suas intervenes. Afirmam que impossvel conceber uma psicoterapia breve com criana que no envolva diretamente os pais, que devem ser recrutados como aliados e participar do processo, em sesses conjuntas ou separadas, dependendo das caractersticas do caso. Isto essencial para que os resultados possam ser mantidos, aps o encerramento. Ao contrrio de outros autores, que preconizam tcnicas especficas para encurtar o tempo do trabalho, ressaltam que uma terapia breve com crianas ainda uma terapia com crianas, e no se pode esquecer os princ pios bsicos da tcnica ldica, o respeito ao ritmo e s possibilidades do paciente. Baseiam-se na importncia do holding, seguindo Winnicott

32 (1983), e da experincia emocional corretiva de Alexander e French (1956). O limite de tempo deve ser usado mais no sentido de adequar as possibilidades teraputicas s condies reais do que para impor mudanas tcnicas.

1. 2. 2. Os grupos europeus

1.2.2.1 Grupo de Genebra: Bertrand Cramer, Francisco Palcio-Espasa, Juan Manzano

Em seu longo artigo de 1974, ponto de partida do trabalho deste grupo de autores, Cramer afirma que a interveno teraputica breve de abordagem psicodinmica um entre os vrios mtodos teraputicos que o psicanalista pode empregar, levando em conta sua orientao e formao particular, as necessidades sempre crescentes de servios teraputicos para segmentos mais amplos da populao, e os avanos tericos e tcnicos do prprio movimento psicanaltico, que permitem formulaes mais precisas dos dinamismos das terapias breves. Sua proposta surgiu de seu trabalho como pediatra e psicanalista, realizado tanto em contexto institucional quanto na clnica privada, e influenciado pelas idias de Winnicott sobre consultas teraputicas e pela abordagem familiar. Parafraseando Ajuriaguerra (1967, citado por CRAMER, 1974), considera que a realidade exige do terapeuta uma ao flexvel, em que a noo de eficincia deve estar acima da de perfeccionismo e purismo teraputico. Leva em conta o conceito de crise e a prtransferncia positiva que ela t ende a potencializar, favorecendo que intervenes breves, nessas situaes, sejam no s bem toleradas, mas tenham seus efeitos amplificados. Assim, prope que a interveno seja o mais precoce possvel, a partir de uma identificao do ndulo do conflito, ou da angstia central, que deve ocorrer de preferncia desde a primeira sesso. As situaes de crise favorecem uma carga transferencial elevada, que facilita a formao da aliana teraputica e a motivao para receber ajuda, o que faz com

33 que interve nes breves precoces e adequadas detenham processos patognicos que muitas vezes, mais tarde, poderiam ser refratrios ao tratamento. Sua tcnica aplica-se sobretudo a casos de perturbaes no desenvolvimento, que esto no limite entre as perturbaes reativas e as neuroses; pode ser utilizada com casos mais graves e crnicos, mas apenas com objetivos circunscritos, ligados a agravamentos sbitos ou apario de novos sintomas. O autor desenvolve um referencial terico alicerado especialmente nas concepes de Mahler (1982) sobre a simbiose primria e o processo de separao- individuao, e nas de Winnicott (1978) sobre o caminho da dependncia absoluta independncia relativa. Estuda as caractersticas especficas da relao pais-criana (e, em especial, da relao me-criana), dentro da qual se constitui o indivduo, num processo que leva da fuso primria a uma diferenciao progressiva. Quando, durante o processo de desenvolvimento da criana, seus conflitos em determinada fase so particularmente ansigenos para os pais, ocorre nestes uma regresso, com des-diferenciao parcial do self, que favorece as projees e identificaes macias. O objeto da interveno teraputica , ento, o que denomina rea de mutualidade psquica, uma rea comum e indiferenciada entre os pais e a criana, fruto das projees e identificaes recprocas, e busca-se a origem gentica do conflito, que est na relao dos pais com seus prprios pais. A terapia visa restabelecer os limites entre o self da criana e o do genitor, permitindo a retomada do processo de individuao. Em relao tcnica, assume desde o incio uma postura teraputica e interpretativa, para testar a capacidade de mudana dos pais, e decide a indicao teraputica j durante a primeira entrevista, que realizada em conjunto com os pais e a criana. A partir da, e de acordo com as caractersticas do caso, vai estabelecendo quem deve ser atendido em cada sesso: a criana e os pais, um dos pais, o casal ou a criana sozinha. De qualquer forma, as intervenes sero sempre dirigidas interao psquica pais-criana, e no aos fenmenos intra-psquicos. H flexibilidade em relao aos tipos de interveno utilizados, mas elas esto

34 sempre baseadas no conhecimento analtico de sua motivao e de seus efeitos. O nmero de sesses no pr-determinado, mas estabelecido a partir do desenvolvimento do processo, e , em mdia, de 3 a 10. O autor no parece dar ateno especial fase de trmino, embora ressalte que preciso estar consciente de seus efeitos. Sugere que, ao final, se faa um resumo da compreenso do caso, se reassegure a possibilidade dos pacientes voltarem, se sentirem necessidade, e se solicite contato aps alguns meses, mesmo atravs do telefone. Cramer e os outros membros do Grupo de Genebra, especialmente Palcio-Espasa e Manzano, publicaram diversos outros trabalhos, na dcada de 80, seguindo essas mesmas direes bsicas (PALACIO-ESPASA, 1981; PALACIO-ESPASA, MANZANO, 1982; PALACIO-ESPASA, 1984; PALACIO-ESPASA, MANZANO, 1987; PALACIO-ESPASA, CRAMER, 1989). Um deles parece- nos especialmente relevante (PALACIO-ESPASA, 1984), pois relata uma pesquisa sobre critrios de indicao; vamos adiante cit- lo mais detalhadamente, no item especfico. O trabalho desses autores, no entanto, seguindo sua nfase preventiva, foi se dirigindo a crianas cada vez mais novas, at que se concentrou totalmente na psicoterapia me-beb. Na dcada de 90 publicaram dois livros traduzidos para o portugus: Tcnicas psicoterpicas me-beb (CRAMER; PALACIO-ESPASA, 1993) e Segredos femininos: de me para filha (CRAMER, 1997), um emocionante trabalho que aborda especificamente a transmisso das heranas psquicas atravs das geraes. Tambm na dcada de 90, Manzano e Palacio-Espasa (1993) relatam que, a partir de sua experincia com crianas pequenas, ampliaram seu trabalho de psicoterapia breve para crianas de todas as idades, incluindo os adolescentes, utilizando os mesmos princpios tericos e tcnicos. A diferena que as projees mtuas entre pais e crianas mais velhas abarcam aspectos do conflito edpico. A tcnica de trabalho inclui atendimentos conjuntos, nos quais so feitas interpretaes sobre as projees de um objeto edpico do passado dos pais sobre a criana, e interpretaes dirigidas criana, o que permite a eles tomar conscincia do conflito que engendram uns nos outros, e que se auto-alimenta em um crculo

35 vicioso. Os pais podem ento, segundo os autores, retomar para si sua problemtica edpica e elaborar o luto de seus objetos do passado, e a criana pode retomar a elaborao de sua prpria problemtica, sem a sobrecarga das projees paternas. O trabalho do grupo apresenta muitos pontos importantes a serem ressaltados: a coerncia e o aprofundamento de seu embasamento terico, a preocupao em detalhar a tcnica e em fundament- la, o cuidadoso e contnuo trabalho de pesquisa. Os limites de sua utilizao residem principalmente no fato de que exige formao psicanaltica e terapeutas com grande experincia clnica para que possa ser realizado da forma como proposto; alm disso, dirige-se principalmente a crianas muito pequenas ou em idade pr-escolar, em especial quelas em que as dificuldades so principalmente reativas, e que podem se beneficiar de uma mudana na dinmica do relacionamento familiar, e cujos pais sejam permeveis a essa mudana. Nossa experincia mostra que, em nosso meio, estes casos representam a minoria dos que buscam atendimento psicolgico.

1.2.2.2 O grupo italiano: Filippo Muratori e colaboradores

Este grupo desenvolveu sua proposta de psicoterapia breve a partir do modelo da Escola de Genebra e, segundo os autores, clinicamente apoiada no trabalho de Fraiberg (MURATORI; MAESTRO, 1995). Justificam a adoo da psicoterapia breve a partir das pesquisas sobre psicoterapia infantil, especialmente as de meta-anlise, como os de Target e Fonagy (1994), que tm demonstrado que a psicoterapia infantil tem resultados positivos e superiores aos da situao de no tratamento, que a melhora maior quando a criana tem menos de 11 anos, quando tem um conjunto circunscrito de sintomas ligados a um conflito internalizado central, quando h tratamento simultneo dos pais, e que a amplitude dos resultados no est ligada maior durao ou intensidade do tratamento. No entanto, ressaltam que h poucos estudos sobre o processo psicoterpico, mostrando o que os

36 terapeutas realmente fazem, e sobre que aspectos do tratamento so significativos para a obteno de resultados positivos. Seu trabalho realizado em contexto clnico naturalista, com crianas de 6 a 11 anos, com desordens emocionais caracterizadas por ansiedade ou depresso, sem as caractersticas de uma sndrome especfica. O objetivo elucidar um tema conflituoso central, segundo os autores, nos moldes do modelo elaborado por Luborsky para adultos. Consideram, no entanto, que, durante a infncia, o tema conflituoso central repousa na interao da criana com os pais. nesse contexto que o terapeuta trabalha, destacando este tema e elucidando suas relaes com os sintomas da criana e com o mundo representacional dos pais. Uma vez que consideram que os sintomas infantis freqentemente tm uma dupla funo expressar tanto a dinmica individual quanto a familiar -, a presena da criana e dos pais necessria, pois permite ao terapeuta atuar sobre eles e sobre suas interaes sintomticas. Diferentemente da Escola de Genebra, acrescentam como rotina sesses individuais com a criana, pois, uma vez que trabalham com pacientes na fase de latncia, preciso considerar que h maior internalizao do conflito, e que os temas conflituosos compartilhados tm uma elaborao pessoal da criana que precisa ser trabalhada. O processo composto por 3 fases: so realizadas 5 sesses com a famlia, focalizadas no conflito transgeracional, com o objetivo de interpretar o conflito atual em relao ao passado dos pais, modificar as percepes distorcidas que os pais tm da criana e aumentar sua empatia em relao a ela; 5 sesses com a criana, com o mesmo terapeuta, com foco na percepo que ela tem do problema e em seu estilo defensivo, dando-se ateno ligao entre o conflito central e os sintomas; uma sesso final com a famlia, para voltar a apontar o tema conflituoso central, sua relao com o sintoma da criana e com as representaes dos pais. Assim, so realizadas no mximo 11 sesses, num perodo de cerca de 4 meses. Ressaltando as dificuldades em relao a encontrar instrumentos adequados para avaliar os resultados e para interpret-los, os autores afirmam que suas pesquisas indicam que

37 a terapia efetiva para acelerar o processo de reduo dos sintomas, e que esta reduo implica numa melhora do funcionamento global da criana. Indicam ainda que as mudanas ocorrem primeiro na interao pais-criana e, s aps um perodo de tempo, no comportamento da criana. As pesquisas de acompanhamento mostraram que as melhoras se mantiveram at um ano e meio aps o trmino da psicoterapia, e muitas vezes se ampliaram com o passar do tempo. Consideram que uma proposta de trabalho efetiva e facilmente aplicvel, desde que haja treinamento adequado dos terapeutas, e particularmente til em servios de sade pblica.

1. 2. 3. Os autores sul-americanos

1.2.3.1 Arminda Aberastury

A autora prope o que denomina psicoterapia analtica com fins e tempo determinados (ABERASTURY, 1972), para ser utilizada em situaes especficas, especialmente as emergenciais e agudas, como preparao para cirurgias, adoo, separao dos pais ou migrao. O objetivo a cura sintomtica ou a soluo de um conflito determinado, e no a cura de conflitos psicolgicos profundos ou a modificao de estruturas mentais. A estratgia inclui dar criana e aos pais toda a informao referente situao e trabalhar com os emergentes que surgirem, utilizando a interpretao, adaptada aos limites de uma psicoterapia breve. O atendimento realizado individualmente com a criana, e individualmente ou em grupo com os pais. Na verdade, esta no exatamente uma proposta de psicoterapia breve, mas de aplicao, em situaes especficas, da psicoterapia analtica modificada. Assim, no h uma descrio detalhada do modelo de trabalho, mas orientaes gerais, alm do relato de casos clnicos, que podem ajudar a compreender melhor como se d o processo. No entanto,

38 decidimos inclu- la aqui por sua relevncia, tanto em termos de pioneirismo, em especial na Amrica do Sul, quanto pela influncia que exerceu sobre outros autores importantes, como Knobel. A proposta pioneira de Aberastury (1972) continua gerando frutos at hoje, no expressivo crescimento da psicologia aplicada rea da sade, incluindo a psicologia hospitalar. Apenas para citar alguns exemplos de trabalhos desenvolvidos em nosso meio, voltados para o atendimento de crianas hospitalizadas, temos o de Silveira e Outeiral (1998), descrevendo atendimento pr-cirrgico, e o de Trinca, A.M.T. (2003), que utilizou o Procedimento de Desenhos-Estrias, de Walter Trinca, como instrumento de comunicao, em atendimentos psicolgicos breves a crianas que aguardavam procedimentos cirrgicos.

1.2.3.2 Maurcio Knobel

A Psicoterapia de Tempo e Objetivos Limitados visa tratar certos tipos de fenmenos com a maior economia de tempo possvel e a melhor adequao realidade. O autor considera sua proposta como uma modificao na tcnica e na estratgia psicanalticas (KNOBEL, 1997). O trabalho dirigido a um foco, atravs de interpretaes parciais e ateno seletiva. Evita-se deliberadamente a regresso e a neurose de transferncia, sendo que a transferncia utilizada para compreender o paciente e ajud- lo a discriminar a confuso que dela resulta, diluindo-a no aqui e agora de sua vida. A elaborao se baseia em insights com maior participao cognitiva do que afetiva (compreenso de um conflito e de suas causas), e as intervenes visam mudar a informao falsa para informao verdadeira, o que leva, segundo o autor, mudana parcial nos objetos e vnculos objetais alterados pela distoro cognitiva. Ressalta a importncia da rapidez da interveno porque, com crianas, quanto antes os resultados forem alcanados, mais favorvel ser o prognstico, uma vez que se evitam as

39 conseqncias negativas que os sintomas podem ter para o desenvolvimento como um todo. Alm disso, considera que o tempo um indispensvel instrumento tcnico neste tipo de trabalho. A durao do processo definida de acordo com o quadro clnico, a relao transferencial-contra-transferencial e a disponibilidade emptica, mas o nmero de sesses deve ser fixado previamente, e no deve exceder 12 ou 14. Utiliza a tcnica ldica e, muitas vezes, outras estratgias especficas para determinadas situaes, como tcnicas cognitivas ou elementos tcnicos de outros referenciais tericos, quando considera necessrio e til para abreviar o tempo de trabalho. O atendimento aos pais considerado fundamental, especialmente em virtude da dependncia da criana. De acordo com o caso pode ser uma orientao teraputica, ou uma psicoterapia, realizada concomitantemente, em conjunto ou mesmo em substituio psicoterapia da criana. Se isto no for levado em conta e os pais no estiverem preparados para as mudanas que o processo ocasionar na criana, sua ao patognica ser reforada. Acentua a importncia da preparao do terapeuta, que deve ter slidos conhecimentos de psicologia evolutiva normal e patolgica, e ser capaz de estabelecer com a criana uma relao de confiana, fornecendo-lhe segurana.

1.2.3.3 Ncleo de Estudos e Pesquisa em Psicoterapia Breve (NEPPB)

O trabalho do NEPPB desenvolveu-se em So Paulo, a partir do interesse de seus membros em pesquisar tcnicas de psicoterapia breve adaptadas realidade brasileira (YOSHIDA; ENAS, 2004). O grupo, que se reuniu em 1987, voltou-se inicialmente para o atendimento de adultos, mas a demanda por assistncia a crianas deu incio s tentativas de desenvolver uma proposta de trabalho para essa populao. Com esse objetivo, a autora uniuse ao grupo em 1989. Logo de incio, ficaram evidentes as dificuldades envolvidas nessa tarefa: a ausncia de referncias na bibliografia, a complexidade oriunda das condies tpicas

40 da infncia, como a dependncia da criana, que gera a necessidade de envolver os pais no processo, e a variedade de faixas etrias e nveis de desenvolvimento. A forma de trabalho que aos poucos foi sendo desenvolvida e pesquisada resulta de uma sntese da influncia de vrios autores, especialmente do Grupo de Genebra e de Proskauer, que, associada experincia clnica dos profissionais envolvidos, resultou numa proposta adaptada nossa populao e s condies de nosso meio. O conceito de rea de mutualidade psquica, de Cramer (1974), representou um marco importante, pois permite enfocar de incio os pais como parte do processo, integrando-os na compreenso dinmica do caso e abrindo novas possibilidades de interveno. O trabalho desse autor, no entanto, dirigese a crianas pequenas, especialmente quelas com idade entre 3 e 6 anos, e, tambm por isso, sua nfase principal dada ao atendimento dos pais. Isto contrasta com nossa populao clnica, constituda especialmente por crianas mais velhas, em idade escolar, que necessitam de um trabalho que leve em conta, de maneira mais significativa, sua prpria organizao psquica e sua maneira pessoal de organizar as influncias que recebe do ambiente familiar. Nesse sentido foram extremamente relevantes para o desenvolvimento de nosso trabalho as idias de Proskauer (1971), que aborda mais detalhadamente o processo com a criana, dando nfase busca de uma forma possvel de comunicao e ao estabelecimento de uma relao com o terapeuta, que possa ser utilizada por ela como um modelo de relao positiva. Assim, o trabalho que desenvolvemos, de certa forma, se aproxima do que posteriormente foi elaborado por Muratori e pelo grupo italiano (MURATORI et al., 2002), que adaptou a proposta do Grupo de Genebra para crianas mais velhas, considerando que, com elas, preciso levar em conta que h maior internalizao do conflito, e que preciso trabalhar a elaborao pessoal que a criana j fez dos temas conflituosos compartilhados. A diferena que estes autores organizaram um modelo de atendimento que tem prdeterminado o nmero de sesses e a seqncia em que so atendidos os pais e a criana, visando maior uniformizao do processo para fins de pesquisa, enquanto nosso modelo

41 mais flexvel, e procura se adaptar s caractersticas de cada caso em particular, e s condies em que o trabalho realizado. Embora ele tenha sido desenvolvido em grupo, cada um dos profissionais envolvidos guarda suas prprias especificidades, fruto, entre outros aspectos, de sua prpria experincia, de suas caractersticas pessoais e, em conseqncia, de seu prprio olhar clnico e de sua forma de atuao. Assim - e no poderia ser de outra forma - o que ser aqui apresentado a viso pessoal da autora, e sua proposta de trabalho. Inicia-se com uma avaliao diagnstica breve mas cuidadosa, buscando conhecer o funcionamento psquico da criana, seu desenvolvimento, as caractersticas dos pais e das relaes familiares. Nesta fase, o objetivo que os pais no apenas forneam informaes sobre a criana e sua histria, mas sejam envolvidos no processo e revejam sua prpria histria. A partir dessa avaliao, decide-se se o caso demonstra condies de se beneficiar de um atendimento breve. No utilizamos propriamente critrios de indicao, mas critrios de excluso, para os casos em que no se percebe possibilidades de benefcio, ou nos quais se evidencia a existncia de riscos iatrognicos significativos (OLIVEIRA, 2002a). As concluses diagnsticas tm o objetivo principal de alicerar um planejamento teraputico que leve em conta as caractersticas do caso (que inclui criana e pais), suas necessidades e possibilidades, alm das possibilidades do terapeuta e do contexto de atendimento. A idia no ter um plano rgido de trabalho, mas estabelecer parmetros compatveis com a situao, em relao s reas conflitivas com maiores necessidades e possibilidades de serem trabalhadas, aos tipos de interveno mais adequados, a quem ser atendido e com que freqncia, e durao do processo, considerando-se se h limites reais que impem uma durao pr-estabelecida ou se possvel trabalhar em funo dos objetivos propostos, utilizando-se o tempo necessrio para ating- los.

42 Todos estes aspectos giram em torno da questo essencial, que a relao e a aliana teraputica, e sua possibilidade de ser transformadora. A fase teraputica propriamente dita inclui intervenes flexveis e adaptadas s caractersticas do caso, tanto em abrangncia quanto em nvel de aprofundamento. Com os pais trabalha-se especialmente sua forma de vivenciar esse papel, suas expectativas em relao criana e a ligao entre essas expectativas e aspectos de seu passado, buscando-se maior diferenciao e discriminao de identidades. Com a criana, dependendo do caso, trabalha-se conflitos especficos, a construo de uma relao positiva que possa servir como um novo modelo, a expresso de afetos e emoes, a auto- imagem, sempre respeitando suas possibilidades de comunicao e a importncia da experincia vivida na relao teraputica, e da brincadeira expressiva. Os focos do processo dos pais e do processo da criana so paralelos e complementares. D-se especial ateno fase de trmino, que vivida pelos pacientes de acordo com sua histria de perdas e com as possibilidades que tiveram de elabor- las. Considera-se que importante trabalhar os sentimentos ambivalentes que surgem nessa fase, evitando que o encerramento seja vivido como um abandono, o que comprometeria os resultados alcanados. Sempre que possvel, desejvel realizar entrevistas de follow-up, que permitem aos pais e criana se reassegurar do interesse do terapeuta e da possibilidade de contar com uma ajuda disponvel, se sentirem necessidade. Alm disso, permite ao terapeuta intervir precocemente se surgirem novas dificuldades, alm de possibilitar a avaliao do trabalho realizado e a manuteno dos resultados alcanados. Com a finalidade de facilitar a compreenso e a comparao, segue-se um quadro (Quadro 1) que sintetiza as principais idias dos diferentes autores citados, em relao a alguns dos aspectos abordados nos diferentes modelos de trabalho.

43

Mackay Foco
-conflito especfico mais provvel de ser modificado - atitudes parentais patognicas

Lester
- padres de comportamento inadequados (regresses ou inibies)

Proskauer
- aspectos centrais que possam ser trabalhados no temp o disponvel

Messer e Warren
- falhas adaptativas frente s demandas situacionais, consideradas no contexto dinmico e relacional Reduzir ou eliminar a distncia entre os recursos adaptativos e as demandas situacionais

Grupo de Genebra
-rea de conflito mtuo

Muratori et al.
- conflito atual e sua relao com o conflito transgeracional

Aberastury
- conflito em situao especfica, especialmente eme rgencial e aguda

Knobel
- situaes emergenciais ou problemas psiquitricos diversos (no especifica)

NEPPB
- reas conflitivas com maiores necessidades/ possibilidades de serem trabalhadas, envolvendo a relao pais criana Realistas e adaptados s possibilidades do caso e s condies do atendimento

Objetivos

Modificar relaes de objeto e imagens parentais

Desenvolvimento do autoconhecimento e amenizar ou eliminar sintomas desadaptativos

Facilitar mudanas numa rea delimitada

Restabelecer os limites entre o self da criana e o dos pais, propiciando a retomada do curso do desenvolvimento

Estratgias

Interpretao precoce e sistemtica das manifestaes mais acessveis do conflito emocional central

Principalmente interpretao, ao lado de outras formas de interveno

Estruturar uma relao de ajuda (aliana teraputica) atravs da comunicao verbal ou simblica. Ateno especial separao

Continncia do terapeuta para possibilitar atividade criativa e expresso de afetos e emoes.

Interpretaes dirigidas relao pais -criana, sua relao com a histria dos pais e outros tipos de interveno.

Elucidar um tema conflituoso central da relao pais - criana, sua ligao com os sintomas, percepes distorcidas e representaes mtuas Interpretao do tema conflituoso central e de sua relao com sintomas e com mundo representacional, e outros tipos de interveno.

Cura sintomtica ou resoluo de um conflito determinado

Favorecer o pleno exerccio das potencialidades e o desenvolvimento do processo evolutivo

Fornecer informaes sobre a situao vivida e trabalhar com emergentes atravs da interpretao adaptada P.B..

Interpretaes parciais que evitem regresso, transformar informao falsa em verdadeira

Flexveis e adaptadas ao caso, tanto em abrangncia quanto em nvel de aprofundamento

44 continuao

Mackay

Lester

Proskauer

Messer e Warren
Envolvimento direto como aliados no trabalho

Grupo de Genebra
Intervenes dirigidas relao com a criana e relao entre a situao atual e o passado dos pais Mdia de 8 a 10

Muratori et al.
Elucidar o conflito atual e sua relao com o conflito transgeracional

Aberastury

Knobel

NEPPB

Pais

Interveno sobre atitudes patognicas

Clarificao, explicao, orientao e re-educao

Foco em sua prpria patologia e/ou sua relao com a criana

Informao sobre a situao atual e interpretao

Orientao teraputica, acompanhamento teraputico ou psicoterapia

Foco no papel de pais e na relao com a criana, e ligao com aspectos do passado

No. de sesses

Mdia de 6 a 12

--

Mdia de 6 a 20

Depende do caso e das condies reais

No mximo 11 (entre criana e pais)

--

--

Varivel, de acordo com o caso e com os limites reais

Forma de atendimento

Separada ou conjunta, com o mesmo terapeuta ou no

Separada ou conjunta, com o mesmo terapeuta

No deixa claro, mas d a entender que a criana atendida individualmente

Separada ou conjunta

Flexvel, de acordo com o desenrolar do processo, mesmo terapeuta

Sesses conjuntas e s com a criana, mesmo terapeuta

Criana individualmente, pais individualmente ou em grupo

Separada, conjunta, s pais ou psicoterapia fami liar

Separada e/ou conjunta, mesmo terapeuta ou terapeutas diferentes, desde que o trabalho seja bem integrado

Quadro 1 Sntese das idias de cada autor ou grupo de autores em relao aos principais aspectos de sua proposta de psicoterapia breve infantil.

45 1.3 REFLEXES SOBRE O DELINEAMENTO DE MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL

Analisar as diferentes propostas de PBI e tentar organiz- las em modelos de trabalho uma tarefa que se torna difcil pela prpria restrio do material disponvel. Muitos dos autores que estudaram a psicoterapia psicodinmica breve aplicada a adultos desenvolveram extensamente suas propostas, no s do ponto de vista de suas bases tericas, mas tambm em relao tcnica e teoria da tcnica; realizaram pesquisas cuidadosas, escreveram livros e inmeros artigos, e algumas vezes at manuais para o treinamento de terapeutas. Da resulta no s um elevado nvel de desenvolvimento do trabalho, mas tambm a transmisso mais abrangente das idias e concluses que emergiram. Como j ressaltamos anteriormente, o mesmo no se aplica aos autores que se propuseram a realizar esse tipo de interveno com crianas. Na grande maioria das vezes, sua produo sobre o assunto bastante limitada, restringindo-se a um ou dois artigos, que no tm seqncia em trabalhos posteriores. Pode-se deduzir ento que, por algum motivo, o trabalho foi interrompido ou se desviou para outros interesses. Algumas vezes encontramos indcios ou mesmo comprovao de que isso ocorreu, como o caso do Grupo de Genebra, que, em virtude de seu objetivo de cada vez mais se aproximar de uma preveno primria, voltou sua ateno para crianas cada vez mais novas, desenvolvendo estudos sobre tcnicas psicoterpicas para mes e bebs. Apesar das dificuldades, no entanto, consideramos que pode ser til fazer uma tentativa de classificao das formas de trabalho em PBI, uma vez que isto ajudaria a organizar as idias em torno do tema e perceber melhor sua evoluo. Vamos, para isso, utilizar os parmetros dos quais se valeram Messer e Warren (1995) para classificar as psicoterapias breves de adultos, a partir da concepo de modelos tericos aplicados psicanlise por Greenberg e Mitchell (1994). J nos referimos a esta formulao em trabalho

46 anterior (OLIVEIRA, 1999b), e ela tambm citada por Yoshida (2004), tendo trazido uma organizao e uma perspectiva bastante teis para a compreenso da evoluo na rea. Messer e Warren (1995) dividem as propostas de tcnicas psicoterpicas breves para adultos em trs modelos principais: o pulsional/estrutural (adotamos a traduo para o termo sugerida por YOSHIDA, 2004), o relacional e o integrativo ou ecltico. Os dois primeiros referem-se ao que Greenberg e Mitchell (1994) consideram os dois grandes modelos tericos existentes na psicanlise, que tm origem em diferentes vises do homem e refletem diferentes enfoques: o modelo pulsional/estrutural se refere viso freudiana e o modelo relacional caracteriza a Teoria das Relaes Objetais e a Psicologia do Self. O terceiro modelo, integrativo, fruto de uma tendncia a integrar tcnicas e conceitos de diferentes tradies teraputicas, com o objetivo de aumentar a eficincia e as possibilidades de aplicao das psicoterapias. Essa busca tem ocorrido de trs maneiras principais: na procura de fatores comuns s diversas propostas de trabalho, que poderiam ser responsveis pelo sucesso de diferentes tipos de psicoterapias, na maior flexibilidade tcnica, e nas tentativas de integrao terica. Segundo Yoshida (2004), o modelo pulsional/estrutural o adotado pelo que ela denomina a primeira gerao de autores dentro da psicoterapia breve, que a propuseram como uma psicoterapia de orientao psicanaltica aplicada a situaes especficas. Esses autores, entre os quais esto Malan, Sifneos e Davanloo, introduziram modificaes tcnicas em relao psicanlise, tais como maior atividade do terapeuta, o estabelecimento de foco e objetivos limitados, mas mantm princpios como a neutralidade do terapeuta, a busca da reconstruo g entica do sintoma e a associao livre. Desta forma, a nfase permanece na compreenso do conflito intra-psquico e de como ele se manifesta na transferncia, e a principal ferramenta de trabalho continua sendo a interpretao. No campo da psicoterapia breve infantil, reconhecemos esta forma de trabalho em Mackay (1967) e Lester (1968). No por acaso so trabalhos surgidos entre o final da dcada

47 de 60 e o incio da de 70, perodo includo naquele em que surgiu a primeira gerao de autores da psicoterapia breve de adultos. Ambos ressaltam a interpretao do material inconsciente como principal instrumento de trabalho e prope uma forma de interveno breve com crianas que se aproxima bastante daquelas destinadas aos adultos. Lester (1968) afirma, inclusive, que seu objetivo continua sendo o mesmo da psicanlise, ou seja, o desenvolvimento do auto-conhecimento. Um caso particular, aqui, o de Aberastury (1972). Como seguidora da teoria kleiniana, ela se vincularia, a rigor, teoria das relaes objetais. No entanto, ela denomina sua proposta exatamente da mesma forma que Yoshida (2004) utiliza para descrever aquelas dos autores do modelo pulsional/estrutural: psicoterapia de orientao analtica aplicada a situaes especficas. Tambm, sua proposta, em termos tcnicos e quanto aos seus objetivos, assemelha-se a esse modelo, priorizando a interpretao de material inconsciente como instrumento de trabalho, embora ressalte que necessria alguma adaptao da interpretao aos limites de uma interveno breve. Em virtude disso, consideramos que a proposta de Aberastury est mais prxima do modelo pulsional/estrutural. Dois aspectos principais podem ser ressaltados neste modelo. O primeiro que, com exceo da utilizao do material ldico, a estrutura do processo teraputico parece muito semelhante dos modelos para adultos, tanto em termos de objetivos, quanto de tipos de interveno e do tipo de relao que o terapeuta estabelece com o paciente. Consideramos que a isso que se referem Warren e Messer (1999) quando avaliam haver, em algumas formas de trabalho com crianas, uma contaminao daquelas desenvolvidas para adultos. O segundo aspecto diz respeito insero dos pais no processo. Todos os autores ressaltam a necessidade de se levar isso em conta, mas os que estamos considerando nesse primeiro modelo no explicitam claramente como isso feito, ou sugerem indicaes semelhantes s utilizadas algumas vezes pela psicanlise de crianas: grupos de orientao de pais ou psicoterapia individual. Nossa opinio que, embora esses autores considerem a importncia do papel dos

48 pais tanto na gnese das dificuldades infantis quanto em seu tratamento, sua forma de trabalhar com crianas, muito semelhante utilizada com adultos, dificulta a possibilidade de encontrar uma maneira de incluir os pais no processo. O modelo relacional fruto de uma filosofia da cincia que reconhece a natureza contextualizada do conhecimento, e que se refletiu na psicanlise especialmente atravs da nfase nas relaes objetais, gerando uma nova viso da teoria da personalidade, da psicopatologia e da tcnica psicoterpica. O critrio que Messer e Warren (1995) utilizam para identificar esse modelo de psicoterapia breve a nfase nas relaes objetais como clinicamente centrais. Assim, o relacionamento humano a questo central, e o objetivo da psicoterapia compreender suas representaes, alm das expectativas, ansiedades e defesas envolvidas nos padres de relacionamento interpessoal que o indivduo estabelece. A prpria relao teraputica passa a ser uma questo central, sobrepondo-se a outras preocupaes tcnicas e flexibilizando a forma de trabalho. Consideramos que, nas psicoterapias breves infantis, esta viso, que toma como questo central o relacionamento humano, fez com que fosse colocado como foco de ateno a relao pais-criana. Em outras palavras, se o principal objetivo motivacional do comportamento humano o relacionamento interpessoal, e se, no caso das crianas, a relao com os pais exerce papel fundame ntal, ento ela que centraliza as possibilidades de compreenso e de mudana das dificuldades infantis. Os pais, que no modelo pulsional/estrutural tinham sua importncia reconhecida, mas no um lugar bem definido no trabalho, passam aqui a ser o elemento central da interveno psicoterpica. Isto pode ser visto claramente na proposta do Grupo de Genebra (CRAMER, 1974; PALACIO-ESPASA, 1981), que focaliza a relao pais-criana, enfatizando a transmisso geracional de padres de relacionamento, que tambm se repetem na relao transferencial com o terapeuta. A psicoterapia, focalizada no que Cramer (1974) denomina rea de conflito mtuo entre os pais e a criana, visa explicitar esses modelos de relacionamento e, a partir de sua

49 compreenso, discriminar as situaes passadas das atuais, modificando a viso que os pais tm da criana e de sua relao com ela, e favorecendo a discriminao de identidades. O fato de terem trabalhado preferencialmente com crianas em idade pr-escolar, portanto com maior grau de dependncia e mais suscetveis s influncias parentais, tornou ainda mais importante o papel dos pais no processo psicoterpico. Tambm a proposta do grupo de Muratori (MURATORI et al., 2002), inspirada na do Grupo de Genebra, um exemplo desse modelo, o que fica ainda mais claro quando eles ressaltam a influncia que receberam de Luborsky, um dos principais representantes do modelo relacional na psicoterapia breve de adultos. O modelo integrativo lana mo de maior flexibilidade e da adaptao da tcnica a cada caso, buscando em diferentes fontes tericas ou tcnicas os recursos para o trabalho. Mann considerado um precursor da tcnica integrativa na psicoterapia breve de adultos (MESSER; WARREN, 1995), pois, embora faa parte da primeira gerao de autores (YOSHIDA, 2004), tentou integrar construtos de diferentes escolas psicanalticas (ego, pulso, objeto e self ) e adotou uma tcnica flexvel, adequada a cada paciente. Consideramos que Proskauer (1971), influenciado por ele, exerce esse mesmo papel na psicoterapia breve infantil: d menos importncia interpretao como instrumento de trabalho, e maior importncia aliana teraputica e ao que vivido na relao, respeitando as possibilidades de comunicao da criana. Assim, tanto a explicitao do foco quanto as prprias intervenes no precisam ser expressas verbalmente, mas podem ser compartilhadas no nvel da comunicao simblica e da experincia vivida. Alm disso, ao invs de adotar critrios de seleo de pacientes, prope mudanas tcnicas que adaptem o trabalho e tornem possvel o atendimento de casos considerados pouco indicados para psicoterapia breve, inclusive de crianas institucionalizadas. Percebe-se aqui no uma transposio da tcnica da psicanlise infantil, nem da psicoterapia breve de adultos, mas um modelo especfico, que busca uma forma breve de interveno, respeitando as caractersticas tpicas da infncia.

50 Messer e Warren (1995) demonstram essa mesma preocupao, criticando o que consideram uma contaminao do trabalho com adultos nas propostas para crianas: interpretaes muito complexas e intelectualizadas, confrontao de defesas, nfase na utilizao dos limites de tempo, cujo conceito a criana pode ainda no ter bem estabelecido. Ressaltam a importncia de se levar em conta as possibilidades da criana, em termos de compreenso e comunicao, e de se valorizar, como prope Winnicott, a atividade criativa e a brincadeira expressiva, e a expresso de afetos e emoes, mais do que a tentativa de tornlos conscientes. O foco, que considerado mais um guia para o terapeuta, deve incorporar aspectos do desenvolvimento, psicodinmicos, ambientais e referentes crise imediata. Buscam, acima de tudo, uma integrao entre a teoria psicanaltica e as teorias de desenvolvimento infantil, e o conceito de adaptao entre os recursos individuais e as demandas impostas pelo processo de desenvolvimento. Consideramos tambm de tipo integrativo a proposta de Knobel, que d nfase aos aspectos cognitivos, considerando que, em psicoterapia breve, sua participao no processo de elaborao maior do que a dos aspectos afetivos. Assim, busca alterar as distores cognitivas, e com isso possibilitar mudanas parciais nos vnculos objetais. Alm disso, postula a utilizao de elementos tcnicos advindos de outros referenciais tericos, sempre que se considere que isto pode aumentar a eficincia e abreviar a durao da psicoterapia. Nossa forma de trabalho tambm de tipo integrativo. Busca-se, a princpio, uma compreenso bio-psico-socia l do caso, que inclui os aspectos psicodinmicos, a dimenso do desenvolvimento, a adaptao ao meio, o referencial transgeracional e os padres de relacionamento interpessoal. A partir dessa compreenso, o planejamento teraputico adaptado s caractersticas e possibilidades do caso, do terapeuta e das condies externas, inclusive no que diz respeito aos tipos de interveno utilizados, no contnuo suportivoexpressivo. O importante, a nosso ver, que, qualquer que seja o tipo de interveno, ela se baseie numa compreenso dinmica de sua motivao e numa avaliao da utilizao que

51 determinado paciente pode fazer dela. O trabalho com uma populao ampla e heterognea, os contextos institucionais e a experincia de supervisionar terapeutas em formao conduziunos naturalmente a uma postura mais flexvel.

52

2 CRITRIOS DE INDICAO

Decidir para que casos determinada modalidade psicoteraputica ou no indicada um problema que tem despertado a preocupao da grande maioria dos autores, no campo das psicoterapias breves. A preocupao compreensvel, uma vez que esta forma de trabalho tem sua origem ligada busca de melhores resultados, com menor nus. A importncia atribuda ao assunto varia, e vai desde o reconhecimento da necessidade de se buscar, para cada paciente, um tipo de interveno compatvel com suas necessidades e possibilidades, ao cuidado com riscos iatrognicos, ou para se evitar perda de esforo e de recursos com indicaes inadequadas at, muitas vezes, expectativa de que se possa encontrar qual efetivamente a melhor forma de interveno para determinado tipo de paciente, ou para determinada categoria diagnstica. Como apontamos em um trabalho anterior (OLIVEIRA, 2002a), no entanto, o problema muito mais amplo do que definir quais so as caractersticas de um paciente que tornam mais ou menos provvel o sucesso teraputico. Yoshida (1990) j chamara a ateno para um aspecto importante, enfatizado por vrios autores quando se fala em critrios de indicao: preciso no s levar em conta de que tipo especfico de psicoterapia se est falando, mas tambm o fato de que cada processo psicoterpico se d a partir da interao de um paciente com um terapeuta, num determinado momento e num determinado contexto, e da decorre uma dinmica especfica. Portanto, pensar em critrios psicodiagnsticos implica sempre em algum artificialismo. A seguir apresentada, resumidamente, a posio de cada um dos autores citados anteriormente em relao ao assunto, e os critrios utilizados por eles em seu trabalho, para posterior discusso.

53 2.1 OS AUTORES NORTE-AMERICANOS

2.1.1 Jacques Mackay

Considera que mais vantajoso relacionar as indicaes a categorias diagnsticas especficas, mesmo se a deciso final for fortemente influenciada por fatores adicionais como motivao, que uma questo central em qualquer psicoterapia (MACKAY, 1967). Parte dos critrios de indicao de Malan, e diferencia entre indicaes especficas para psicoterapia breve, relacionadas com critrios diagnsticos especficos, e indicaes paliativas, aplicveis quando tratamentos a longo prazo so teoricamente desejveis, mas praticamente impossveis, e quando provvel que o paciente possa responder a uma interveno breve. A melhor indicao para dificuldades de adaptao caracterizadas pela ausncia de estrutura psicopatolgica estvel, ou seja, crises de crescimento, em resposta a situaes traumticas ou a situaes patognicas de origem recente. E tambm pr- neuroses ou distrbios de comportamento ou de carter estabelecidos sobre bases conflituais, desde que no tenham adquirido rigidez indevida. Nestes casos, deve-se testar rigorosamente a flexibilidade da estrutura atravs da capacidade de responder interpretao. De acordo com este autor, neuroses estruturadas, neuroses de carter ou doenas psicossomticas requerem psicoterapia a longo prazo. Disfunes egicas, pr-psicose e psicose, distrbios anti-sociais e disfunes cerebrais crnicas requerem tratamentos a longo prazo, e muitas vezes medicao, reeducao e mudanas no ambiente. Alguns desses pacientes, especialmente os neurticos, podem se beneficiar de uma forma de psicoterapia breve de modelo interpretativo somente se o ego estiver preservado e o contato com a realidade estiver mantido. A indicao como paliativo s pode ser utilizada se um aspecto especfico do problema do paciente puder ser trabalhado de forma significativa num perodo

54 breve de tempo, com objetivos claramente definidos e com cuidado para no reforar defesas patolgicas. Considera ainda que a motivao essencial, e est fortemente relacionada com a reao transferencial, e, numa psicoterapia breve, deve se desenvolver nas duas ou trs primeiras sesses. O nvel de motivao dos pais to importante quanto o da criana. No caso de crianas, especialmente as mais novas, se os pais representam agentes patognicos ativos, sem possibilidade de mudana, a psicoterapia breve praticamente invivel.

2.1.2 Eva P. Lester

Leva em conta dois critrios inter-relacionados (LESTER, 1968). O primeiro e mais importante o estado de desenvolvimento global da criana, ou seja, sua habilidade para entrar nos sucessivos estgios do desenvolvimento e deles sair sem srias fixaes ou regresses. O segundo critrio a flexibilidade da famlia como uma unidade orgnica, isto , sua capacidade para mudar e se acomodar s mudanas da criana em desenvolvimento. Sem ela, a psicoterapia breve de valor limitado ou ausente. Em termos clnicos, os casos com melhores resultados so as fobias agudas, estados regressivos de origem recente, algumas inibies de funes instintivas ou egicas (alimentao, sono, atividade ldica), acting-out neurtico, mas no caractereolgico, e padres de comportamento exagerados e constritivos, mas adequados fase de desenvolvimento, usados para controlar (mascarar) ansiedade e culpa. Por outro lado, crianas com desordens caractereolgicas, retardos no desenvolvimento ou estruturas neurticas complexas, e as que tiveram objetos maternos instveis ou ausentes ou outras perturbaes srias nos dois ou trs primeiros anos de vida, tm pouca probabilidade de se beneficiar desse tipo de interveno.

55 2.1.3 Stephen Proskauer

Este autor aponta a diversidade de opinies, na literatura, a respeito do assunto, e o relato, por diferentes autores, de resultados opostos (PROSKAUER, 1971). Afirma que sua experincia clnica demonstra que crianas com uma ampla variedade de diagnsticos podem se beneficiar da psicoterapia breve. Leva em conta cinco critrios, retirados do estudo de casos clnicos, que no tm relao direta com o diagnstico em si, mas com questes-chave que permeiam as linhas do diagnstico, e que parecem importantes para a efetividade dessa modalidade especfica de trabalho. No entanto, no os utiliza como critrios de seleo, mas como aspectos aos quais preciso estar atento, para, sempre que no forem favorveis, se tentar modific- los na medida do possvel. So eles: - capacidade da criana de desenvolver rapidamente uma relao positiva de trabalho com o terapeuta, que inclui o que se costuma denominar motivao para psicoterapia. - possibilidade de se identificar uma questo dinmica focal que seja central para o desenvolvimento emocional saudvel, e que possa ser suficientemente solucionada num perodo de dois a seis meses. - defesas no muito rgidas nem muito frgeis na rea da questo focal, e uma estrutura de carter (PROSKAUER, 1971, p. 632) que permita a rpida resoluo da questo. - confiana bsica suficiente para que o trmino precoce possa ser vivido mais como uma experincia positiva de crescimento do que como outro abandono. Se este critrio no for favorvel, possvel introduzir modificaes tcnicas para aumentar a probabilidade de sucesso, como, por exemplo, um follow-up prolongado ou uma relao positiva substituta com outra pessoa. - ambiente da criana suficientemente suportivo (ou possvel de tornar-se suportivo), de tal forma que os esforos despendidos no tratamento no sejam minados por foras patognicas na casa, na escola ou na comunidade da criana.

56 O autor prope ainda a utilizao da psicoterapia breve em situaes especiais, quando esses critrios no so favorveis. Uma delas o que denomina trial of therapy (PROSKAUER, 1971), cujo foco pode ser mobilizar a famlia para um processo psicoterpico a longo prazo, quando ele imprescindvel.

2.1.4 Stanley B. Messer e C. Seth Warren

Consideram que a seleo de casos pode ser essencial para os protocolos de pesquisa ou pode ser uma opo para alguns terapeutas, mas sua posio que se deve procurar uma modificao e uma adaptao das abordagens de tratamento a uma criana em particular (WARREN; MESSER, 1999). No excluem, no entanto, a necessidade de se ter alguns critrios, e nesse sentido afirmam que mais til basear a indicao em aspectos interpessoais e psicodinmicos mais estreitamente ligados ao prprio processo teraputico. Embora, em geral, crianas com patologias menos severas respondam melhor psicoterapia breve do que aquelas com dificuldades crnicas, e a presena de sintomas psicticos no transitrios contra- indiquem esse tipo de interveno, menos importante identificar a criana como pertencente a uma categoria diagnstica especfica do que ava liar a presena de capacidades requeridas pelas tarefas envolvidas na psicoterapia breve. Estas capacidades, tanto intra-psquicas como ligadas s relaes de objeto, so principalmente confiana bsica, defesas egicas funcionando de forma adequada e flexvel, e capacidade de se envolver e de se desligar rapidamente de um relacionamento significativo. O contexto do desenvolvimento um fator crtico para a indicao, uma vez que se relaciona diretamente com as capacidades acima citadas. Assim, crianas com um histrico de perdas objetais severas, privao parental, psicopatologia parental e abusos traumticos, tm prognstico menos otimista.

57 As caractersticas do meio social e familiar devem sempre ser levadas em conta, uma vez que a criana bastante suscetvel a elas, e que a manuteno dos depende diretamente dos recursos psquicos da famlia. efeitos teraputicos

2.2 OS GRUPOS EUROPEUS

2.2.1 Grupo de Genebra

O artigo inicial de Cramer (1974), do qual parte o trabalho do grupo, afirma que os critrios de indicao so um problema difcil de sistematizar, tratado de mltiplas maneiras na literatura. As indicaes principais seriam as dificuldades reativas, embora considere que a psicoterapia breve pode ser til quando ocorrem agravamentos sb itos ou apario de novos sintomas, mesmo sobre um fundo de patologia grave. Assim, a indicao depende no s do tipo de patologia, mas dos objetivos propostos. Em vista da abordagem familiar adotada pelo autor, a indicao necessariamente leva em conta as possibilidades de envolvimento dos pais no processo. Dez anos depois, em 1984, Palacio-Espasa publicou um artigo relatando uma pesquisa realizada com 65 casos, 33 dos quais de crianas com menos de 3 anos de idade, e 32 de crianas com idades entre 3 e 6 anos. O estudo visou estabelecer critrios clnicos e dinmicos de indicao e de contra- indicao para psicoterapia breve. Esta uma das raras pesquisas amplas e bem delineadas realizadas sobre o assunto, e resultou no estabelecimento de quatro tipos bsicos de relao pais-criana, de acordo com os tipos de projees que os pais fazem sobre o filho, que se acompanham de identificaes complementares, segundo as diversas possibilidades narcsicas e objetais discutidas por Freud em Introduo ao Nascisismo (1914/1973):

58 1.- Os pais reencontram em seu filho a criana amada que eles foram ou imaginaram ser, identificando-se simultaneamente com seus prprios pais que os amaram. Este tipo de relao classificado como normal, a no ser que ela se torne muito rgida e idealizante. 2o .- Os pais projetam no filho a criana que queriam ter sido e se identificam com a imagem dos pais que queriam ter tido. H uma tentativa de anulao retroativa, na relao presente com a criana, de uma situao conflituosa vivida no passado. Esta tentativa supe a excluso da agressividade na interao com a criana, em graus variados. uma dinmica classificada como estando no limite entre a normalidade e a relao neurtica. 3o .- Os pais projetam no filho a imagem da criana difcil ou problemtica que sentiram ser no passado e que no queriam ter sido, o que se acompanha da identificao com o genitor que sentiram ter maltratado durante a infncia. H uma retomada do conflito vivido no passado, mas sem a tentativa de sua anulao retroativa, o que faz com que a agressividade esteja presente. uma dinmica considerada neurtica num grau mais severo que a anterior. 4o .- Os pais projetam no filho aspectos da criana detestada que sentem ter sido, ou ainda aspectos de um genitor ou de uma imagem parental odiada. Implica numa projeo quase bruta da agressividade, com interaes carregadas de rejeio e culpa. considerada uma dinmica psictica. A pr-transferncia que os pais estabelecem com o terapeuta guarda uma relao direta com o tipo de aspectos que projetam na criana: quanto maior o predomnio libidinal nas projees, mais positiva ser a pr-transferncia, e quanto mais carregadas de aspectos negativos forem as projees, mais negativa ser tambm a pr-transferncia. As pesquisas de Palacio-Espasa (1984, 1985) indicam que no h relao entre a sintomatologia da criana e o sucesso da psicoterapia breve, mas se evidencia uma relao entre este e uma dinmica pais-criana caracterizada como neurtica, acompanhada de uma pr-transferncia positiva dos pais em relao ao terapeuta.

59 No subgrupo de 0 a 3 anos foi encontrada uma correspondncia direta entre as boas indicaes e o funcionamento neurtico dos pais, e entre as ms indicaes e o funcionamento psictico. No entanto, no grupo de 3 a 6 anos, s esta ltima relao se manteve. Para os casos bem sucedidos, percebeu-se que, alm do funcionamento neurtico dos pais, era preciso considerar tambm o funcionamento da criana e a sua conjuno com a organizao psquica dos pais: deve-se tratar de uma estrutura neurtica organizada em torno do conflito edipiano, mais do que sobre pontos de fixao regressivos. Posteriormente (MANZANO; PALACIO-ESPASA, 1993), o autor relata ter ampliado seu trabalho para crianas de todas as idades, s quais, segundo ele, se aplicam os mesmos critrios de indicao e contra- indicao, acrescentando que se deve levar em conta que a relao de crianas mais velhas com os pais permeada por aspectos edipianos. Assim, os casos indicados so aque les em que pais e filho vivem uma fantasmtica edpica recproca, em espelho. Os pais projetam sobre a criana um objeto edpico de seu passado, que pode ser incestuoso, de rivalidade ou superegico, o que provoca no filho uma sobrecarga conflitiva, e resulta num crculo vicioso, pela re-alimentao recproca.

2.2.2 Grupo italiano

Em seu primeiro artigo publicado sobre o assunto (MURATORI; MAESTRO, 1995), o grupo, que iniciou seu trabalho sob a superviso direta de Palacio-Espasa, segue os mesmos critrios de indicao propostos por este ltimo, ou seja, baseia a indicao sobretudo na avaliao do tipo de relao que h entre a criana e os pais, e particularmente sobre a natureza da interao fantasmtica e real que subjaz a essa relao. Assim, consideram que os casos indicados so aqueles em que o mecanismo projetivo claramente funcional negao de um luto ou de uma separao, com predomnio de investimento libidinal na relao, e os pais estabelecem com o terapeuta uma pr-transferncia positiva, caracterizada por um

60 autntico pedido de ajuda e por uma disponibilidade para aceitar as intervenes do terapeuta. Os casos mais indicados so aqueles em que os sintomas, que representam uma parte negada do objeto perdido, se manifestam como distrbios funcionais (sono, alimentao, controle esfincteriano) e de comportamento (instabilidade, comportamento agressivo, dificuldade de separao). Consideram ainda importante, seguindo Cramer (1974), a possibilidade do terapeuta chegar rapidamente formulao de um foco que estabelea uma ligao entre os sintomas presentes na criana e aspectos da histria dos genitores, numa perspectiva transgeracional. Os casos contra- indicados se caracterizam por uma relao pais-criana com caractersticas psicticas, sustentada por intensas projees agressivas e por manobras intrusivas sobre a criana, que visam a evacuao de um objeto ou de parte do self . Este mesmo funcionamento se manifesta na relao transferencial com o terapeuta, revestida de hostilidade e persecutoriedade frente s intervenes. Os casos intermedirios, em que a psicoterapia breve pode ser um paliativo, mas h necessidade de uma psicoterapia a longo prazo, so aqueles em que os sintomas da criana representam no s um sintoma dos pais, mas tm tambm um papel na economia psquica da prpria criana. Em um artigo posterior (MURATORI et al., 2002), que descreve resultados das pesquisas do grupo, a partir das quais estabeleceram um modelo prprio de trabalho, concluem que, para avaliar o quanto seu m odelo de interveno apropriado para um tipo particular de paciente, seria preciso desenvolver avaliaes sofisticadas de mltiplos nveis de medida. Partem, no entanto, de alguns critrios, uma vez que, na seleo dos casos que participaram da pesquisa, consideraram a emergncia recente de sintomas, um nmero limitado de eventos vitais negativos e Q.I. acima de 90. Concluem que os melhores resultados foram atingidos em crianas com distrbios emocionais puros, com ausncia de co-morbidade, e que a acessibilidade a mudanas nas

61 interaes familiares e na capacidade cognitiva e emocional da criana se revelou um fator particularmente importante.

2.3 OS AUTORES SUL-AMERICANOS

2.3.1 Arminda Aberastury

No h referncia especfica questo dos critrios de indicao, no que se refere a caractersticas do paciente, uma vez que a autora parece no ter o objetivo de propor um modelo de psicoterapia breve de utilizao mais ampla (ABERASTURY, 1972). Sua proposta, como j relatamos, a de uma adaptao da psicoterapia analtica para ser utilizada em situaes especiais, principalmente de emergncia. Assim, o que indica este tipo de interveno a caracterstica aguda da situao, e no propriamente caractersticas das crianas que sero atendidas. So as seguintes as situaes nas quais a utiliza com crianas e adolescentes: quando vo ser submetidos a cirurgia, em casos agudos de um sintoma que pode ser focalizado e isolado, quando aparecem ansiedades fbicas que impedem a aceitao de um tratamento odontol gico, ante uma doena mortal da criana ou de algum prximo, ante situaes familiares perturbadoras, nas quais os pais no conseguem fornecer informaes necessrias, tais como adoo, divrcio, morte de pessoas prximas, mudanas, novo casamento dos pais.

2.3.2 Maurcio Knobel

As indicaes para psicoterapia breve, segundo este autor (KNOBEL, 1969), podem ser divididas em dois grandes grupos: as situaes emergenciais e os diversos problemas psiquitricos da infncia. O primeiro grupo se refere a situaes tais como morte de pessoas

62 prximas, doenas na famlia ou da prpria criana, separao dos pais, mudanas, ingresso na escola. Poderiam ser denominadas situaes de crise, acidentais ou de desenvolvimento. O autor no se detm na anlise do segundo grupo, assinalando apenas que, a, a utilizao da tcnica possvel, de acordo com as circunstncias e a avaliao integral do caso. Para ele, a escolha teraputica exige um conhecimento completo da criana, sua biografia e estrutura, e do momento que est vivendo, alm de um prognstico sobre a relao teraputica que se poder estabelecer com os pais. Embora Knobel no se aprofunde na discusso dos critrios de indicao para psicoterapia breve de crianas, seria interessante lembrar sua posio em relao ao assunto, no que se refere a adultos (KNOBEL, 1986): ele critica o estabelecimento de critrios rigorosos, que excluiriam a maioria das pessoas que buscam atendimento, e considera que o profissional que deve adequar-se s necessidades do paciente, empreendendo um trabalho que busque o mximo de eficcia com um mnimo de nus em todos os sentidos, e estabelecendo objetivos compatveis com o caso, a partir de um diagnstico holstico. No entanto, arrola uma srie de fatores que seriam desejveis para este tipo de trabalho, que incluem desde aspectos do funcionamento psquico do paciente, aspectos relacionais, de motivao e de disponibilidade concreta de tempo e financeira. No nos deteremos aqui neste assunto, por se tratar de casos de adultos, que fogem ao objetivo deste trabalho, mas queremos apenas ressaltar a posio flexvel do autor em relao a critrios de indicao.

2.3.3 NEPPB

O trabalho deste grupo sempre se pautou pela flexibilidade das indicaes, em vista do objetivo de desenvolver modalidades de atendimento que pudessem ser utilizadas da forma mais ampla possvel. Assim, a diretriz central , a partir de uma compreenso diagnstica,

63 estabelecer objetivos e estratgias de interveno compatveis com as possibilidades e necessidades do caso. Em 2002 a autora publicou um artigo sobre o assunto (OLIVEIRA, 2002a), fruto de reflexes sobre as propostas de outros autores e de muitos anos de prtica clnica de atendimento e superviso de casos de psicoterapia breve. Nesse trabalho sublinhada a importncia da flexibilidade dos critrios, alertando-se, no entanto, para o risco de se perder de vista os limites desse tipo de interveno e os riscos envolvidos numa utilizao indiscriminada. Sugerimos uma srie de aspectos a serem levados em conta, como diretrizes para a indicao e para o planejamento teraputico, todos eles interdependentes:

- nvel de dependncia ou independncia afetivo-emocional da criana, do qual depender a nfase que ser dada, nos outros critrios, s condies dos pais e participao deles no processo. Crianas muito dependentes necessitaro mais de mudanas nos pais para poder evoluir. Alm disso, tambm necessitaro que as condies ambientais sejam favorveis para poder manter os resultados conquistados, aps o encerramento da psicoterapia. Com crianas mais independentes, possvel focalizar o trabalho principalmente nelas, e at, algumas vezes, realizar uma psicoterapia breve semelhante que realizada com adultos.

tipo e intensidade das expectativas que os pais tm em relao criana

Este considerado por Palacio-Espasa (1984, 1985) como o critrio mais importante. Nossa experincia tem nos mostrado que a intensidade das projees que os pais fazem sobre os filhos um fator mais relevante do que a qualidade dos sentimentos envolvidos. Projees muito intensas impedem que a criana desenvolva sua individualidade, e, para que seja possvel uma discriminao entre os conflitos parentais e os da criana, preciso que os pais possam retomar para si o que tinha sido projetado. A rigidez e inflexibilidade das expectativas parentais um sinal de que eles no podem tolerar em si mesmos estes aspectos, e que,

64 portanto, no ser possvel auxili- los a atingir uma maior discriminao pais-criana num perodo breve de tempo.

quanto os pais se vem envolvidos no problema e nas possibilidades de soluo

Este critrio tem relao direta com o anterior, pois, quanto mais os pais precisarem manter longe de si mesmos os aspectos projetados na criana, menos tero condies de se reconhecer como participantes da situao. Nem sempre fcil discriminar, no incio do atendimento, o quanto se poder contar com sua colaborao. Algumas vezes intensos sentimentos de culpa, ainda mais mobilizados pela vinda ao psiclogo, f azem com que eles precisem adotar uma postura defensiva. Nestes casos, uma atitude acolhedora e no culpabilizante por parte do terapeuta, alm da valorizao do papel dos pais, pode ajud- los a se aproximar tanto do terapeuta quanto da criana. Se, no ent anto, o afastamento provocado por intensas dificuldades para reconhecer suas prprias caractersticas envolvidas nos problemas da criana, e especialmente se esta muito dependente, ser difcil encontrar espao para mudanas, principalmente num perodo de tempo limitado.

possibilidades dos pais de tolerar mudanas

Este critrio guarda uma relao direta com os dois anteriores. Alm disso, preciso considerar aqui um outro aspecto: o papel que o sintoma da criana tem na organizao da dinmica familiar e na economia psquica dos pais. Se este papel importante para manter um equilbrio (mesmo que patolgico), o efeito de um processo psicoterpico breve poder ser negativo, pois mobilizar intensos conflitos na relao pais-criana, que no podero ser elaborados num perodo breve de tempo.

possibilidades do estabelecimento de uma aliana teraputica

65 importante observar o tipo de expectativas que os pais tm em relao ao tratamento e o tipo de transferncia que estabelecem com o terapeuta. Cramer (1974) considera que essa transferncia (ou pr-transferncia) tem relao direta com o tipo de expectativas que os pais tm em relao ao filho. Se forem muito rgidas, e especialmente se carregadas de sentimentos negativos, criaro obstculos srios, e s vezes intransponveis, realizao do trabalho. Quanto possibilidade do estabelecimento de uma aliana teraputica com a criana, preciso considerar, em primeiro lugar, seu grau de dependncia dos pais. Temos observado, em nossa prtica clnica, que a motivao da criana para o tratamento e para a mudana guarda estreita relao com a motivao dos pais. Crianas mais independentes podem, muitas vezes, estabelecer uma aliana teraputica mais independente da dos pais, mas a preciso considerar se estes sero capazes de toler-la sem se sentirem muito ameaados em sua relao com o filho.

condies psquicas e nvel de desenvolvimento da criana

Alguns autores (LESTER, 1968) consideram este o critrio de indicao mais importante, enquanto outros (PALACIO-ESPASA, 1984, 1985) afirmam que ele secundrio em relao s caractersticas do relacionamento pais-criana. Uma vez que a psicoterapia breve surgiu da necessidade de ampliar a oferta de servios de atendimento psicolgico populao, e dada a escassez de recursos deste tipo em nossa realidade, consideramos que a postura mais coerente adotar critrios flexveis e, como sugere Knobel (1986), buscar uma adaptao mtua dentro de objetivos possveis. Assim, desde que os pais possam participar do processo (especialmente no caso de crianas pequenas ou muito dependentes) ou pelo menos tolerar as mudanas da criana (quando ela tiver maior grau de independncia), necessrio apenas que esta demonstre condies mnimas para participar do trabalho: capacidade de estabelecer uma relao com o terapeuta, poder criar com ele algum tipo de comunicao e capacidade de tolerar uma separao, que ocorrer aps um perodo de tempo limitado. O importante, aqui,

66 adequar os objetivos s possibilidades. Mesmo uma criana com distrbios severos, se no puder receber uma assistncia mais abrangente, poder se beneficiar de um atendimento focalizado em dificuldades especficas.

2.4 CONSIDERAES SOBRE OS CRITRIOS DE INDICAO

De forma geral, h uma concordncia entre os autores a respeito do fato de que crianas com dificuldades menos severas tendem a responder melhor ao tratamento. Isto no ocorre apenas em relao psicoterapia breve, nem apenas em relao s crianas, mas a todos os tipos de psicoterapia, em qua lquer faixa etria. Quanto melhores forem os recursos do paciente e quanto menores suas limitaes, em geral, mais ele poder se beneficiar da interveno. Esta, no entanto, como qualquer regra geral, no se aplica necessariamente a um paciente em particular, porque muitos outros fatores esto em jogo quando se fala em processo psicoteraputico. Sabe-se, por exemplo, que a motivao do paciente para o tratamento uma questo essencial; sabe-se tambm que a aliana teraputica que se estabelece determinante nos resultados, e que ela depende no s de caractersticas do paciente e do terapeuta, mas do tipo especial de combinao que se d entre elas. Em nossa prtica clnica temos observado a tendncia geral citada acima, mas temos observado tambm um nmero expressivo de casos que fogem a essa regra, e cujos resultados surpreendem, seja positiva, seja negativamente. Alm dessa tendncia geral, cada autor tem sua prpria concepo sobre a importncia dos critrios de indicao, e sobre o que mais importante levar em conta. Essas diferentes concepes tm tambm diferentes origens: a prtica clnica do autor, suas observaes empricas, pesquisas ou hipteses construdas a partir de seus referenciais tericos e tcnicos. Consideramos, no entanto, que possvel dividir os autores citados em trs grupos principais, no que se refere s suas concepes em relao a critrios de indicao para

67 psicoterapia breve de crianas. No por acaso, esses trs grupos correspondem aos trs modelos de psicoterapia breve considerados anteriormente: o modelo pulsional/estrutural, o modelo relacional e o modelo integrativo. Assim, Mackay (1967) considera que o mais adequado relacionar as indicaes teraputicas com categorias diagnsticas especficas e, de acordo com ele, a psicoterapia breve estaria indicada para os casos menos greves, ou seja, quando no h estrutura psicopatolgica estvel. As afirmaes do autor revelam a expectativa de se atingir uma elevada capacidade de previso de resultados. Ele parte dos critrios de Malan, que, como se sabe, so to rigorosos que o prprio Malan admitiu o limitado valor prtico de sua proposta, j que ela beneficiaria um nmero muito restrito de pessoas (YOSHIDA, 1990). Mackay (1967) considera tambm a possibilidade da indicao de psicoterapia breve como paliativo, mas apenas em situaes muito especficas. Lester (1968) tem posio semelhante: ela exclui os casos mais graves e as crianas com histrico de vnculos instveis ou ausentes, e acrescenta a importncia de se levar em conta a flexibilidade da famlia. A viso desses dois autores, baseada na idia de que haveria uma relao direta entre categorias diagnsticas e possibilidades de sucesso teraputico, e no estabelecimento de critrios rigorosos, que reservam a psicoterapia breve aos casos com melhores recursos psquicos, caracterstica dos autores do modelo pulsional/estrutural, que propem uma interveno interpretativa, tecnicamente bastante prxima da psicanlise. Ela foi posteriormente contestada por muitos outros autores (PROSKAUER, 1971; KNOBEL, 1977; MESSER, WARREN, 1999), no s porque no foi corroborada por pesquisas e pelo desenvolvimento subseqente da rea, mas tambm porque resultava numa aplicabilidade restrita de uma forma de trabalho que surgiu com o objetivo exatamente oposto, ou seja, de estender a possibilidade de tratamento psicoterpico a um nmero maior de pessoas.

68 Palcio-Espasa (1984), ao contrrio, afirma explicitamente que o sucesso teraputico no tem relao com a sintomatologia da criana ou com um quadro clnico especfico, mas com a configurao dinmica da relao pais-criana, que corresponde ao tipo de prtransferncia que os pais estabelecem com o terapeuta. Este autor, um dos membros do Grupo de Genebra, coloca como foco central de seus critrios, como se pode ver, a relao, tanto entre os pais e a criana quanto entre os pais e o terapeuta, e em virtude disso que o consideramos um representante do modelo relacional. Como aqui a relao tambm o foco do trabalho, o que se avalia como critrio de indicao so as caractersticas dos padres relacionais do paciente e sua acessibilidade a mudanas. O grupo italiano de Muratori, em seu primeiro trabalho citado (MURATORI; MAESTRO, 1995), segue estes mesmos critrios, considerando indicados para psicoterapia breve os casos em que a relao pais-criana apresenta configurao neurtica, e nos quais se observa uma pr-transferncia positiva com o terapeuta, e contra- indicados aqueles caracterizados por uma relao pais-criana com configurao psictica, que estabelecem com o terapeuta uma relao transferencial marcada por sentimentos hostis e persecutrios. No segundo artigo (MURATORI et al., 2002), no entanto, essa posio aparece modificada: questionam a possibilidade de avaliar o resultado do trabalho para tipos particulares de pacientes, em funo da falta de instrumentos de avaliao de resultados suficientemente sofisticados. Propem um modelo de psicoterapia bastante estruturado, igual para todos os casos em relao a nmero de sesses, seqncia do trabalho, etc., para facilitar a comparao de resultados, aproximando-se muito do modelo de pesquisa quantitativa. Os critrios de seleo dos casos que participaram da pesquisa so bastante rigorosos, assemelhando-se aos dos autores do modelo pulsional/estrutural. Surpreende- nos, inclusive, a presena, entre esses critrios, da exigncia de Q.I. acima de 90, numa viso meramente quantitativa e mensurvel da inteligncia da criana, caracterstica de fases anteriores do desenvolvimento do conhecimento psicolgico.

69 Os autores que consideramos como representantes de uma forma integrativa de trabalho apresentam uma viso bem mais flexvel sobre que casos podem se beneficiar de um tratamento psicoterpico breve, e em geral afirmam que o sucesso teraputico tem relao com a presena de caractersticas relacionais e psicodinmicas ligadas ao processo, muito mais do que com a categoria diagnstica qual o paciente possa pertencer. Alm disso, esses autores se referem ao assunto no no sentido de procurar critrios para selecionar pacientes, mas ressaltam a necessidade de se adaptar o trabalho s possibilidades de cada caso. Assim, a compreenso diagnstica do caso visa dar ao terapeuta melhores condies para promover essa adaptao, e o que se considera como critrios de indicao so apenas as condies mnimas necessrias para permitir o estabelecimento de uma relao teraputica que possa resultar em algum benefcio, mesmo que parcial e limitado. Essa , em essncia, a posio de Proskauer (1971), Warren e Messer (1999), Knobel (1977), e tambm a nossa (OLIVEIRA, 2002a). Quando se fala em adaptar o trabalho s possibilidades de cada caso, no entanto, seria desejvel que se pudesse contar com alguns referenciais que auxiliassem nessa tarefa, servindo como parmetros gerais organizadores do raciocnio clnico. Isso nos parece especialmente importante no caso do trabalho com crianas, pela complexidade que o caracteriza, j que se tem que levar em conta uma rede de relaes, que envolvem a criana, os pais e o terapeuta, e a heterogeneidade da populao infantil, nos diferentes momentos do desenvolvimento. a esta ltima dimenso, a do desenvolvimento infantil, que pretendemos dar agora ateno especial, concordando com Warren e Messer (1999) em relao ao fato de que, utilizada em conjunto com a viso psicodinmica, ela pode acrescentar contribuies essenciais compreenso do caso, formulao do foco e ao planejamento teraputico. A prpria psicopatologia infantil e a emergncia de sintomas podem ser vistas como quebras ou

70 impasses no processo de desenvolvimento, que prejudicam o funcionamento adaptativo frente s novas demandas com as quais a criana tem que se defrontar constantemente. Vamos a seguir abordar a questo do desenvolvimento, para posteriormente sugerir uma maneira de utiliz- lo na compreenso diagnstica do caso e no planejamento teraputico.

71

3 A VERTENTE DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Desenvolvimento, de acordo com Maier (1991, p.11),

[...] um termo a princpio biolgico, que se refere ao crescimento fisicamente observvel do tamanho ou da estrutura de um organismo durante um perodo determinado. Aplicado s cincias da conduta, denota os processos vinculados temporalmente, as mudanas progressivas do funcionamento adaptativo (traduo nossa para o portugus).

Pode ser compreendido como uma sucesso de mudanas constitucionais e aprendidas, integradas e constantes, que conformam a personalidade de um indivduo. Mudana aqui entendida como uma transio de um estado a outro, enquanto que desenvolvimento se refere aos elementos dinmicos e unidirecionais da mudana, portanto a um processo que se baseia tanto em mudana quanto em constncia. O desenvolvimento implica em mudanas previsveis, portanto inclui a constncia das mudanas, em regularidade rtmica. Ainda segundo Maier (1991), o desenvolvimento anormal ou patolgico imprevisvel, porque nele variam o ritmo e a intensidade das mudanas previstas nos processos normais. Podemos concluir ento que, quanto melhor conhecermos o processo normal de desenvolvimento, suas mudanas previsveis e seu ritmo, melhor e mais precocemente poderemos identificar as variaes que fogem ao campo da normalidade. A nosso ver, esse um conhecimento imprescindvel, entre muitas outras coisas, para o exerccio da psicologia clnica, em especial quando se trabalha com crianas, uma vez que o referencial a partir do qual se tentar discriminar se as manifestaes e a conduta de determinada criana demandam ou no cuidados especiais. A inteno de utilizar os conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil como um parmetro para a anlise de casos clnicos nos colocou frente necessidade de escolher, como referencial, uma entre as diversas teorias e estudos existentes sobre o assunto.

72 A opo pela teoria epigentica de Erikson se deve a vrios fatores, que encerram, na verdade, uma coincidncia de pressupostos, concepes e concluses entre o trabalho desse autor e a forma como temos desenvolvido nosso prprio trabalho. Concordamos com Maier (1991) quando ele afirma que todo profissional se apia em conceitos circunscritos do desenvolvimento infantil, que ele seleciona porque lhe so teis em suas atividades e tm maior afinidade com seu modo de pensar e seu sistema de valores, e se afinam com sua prpria experincia. Erikson foi um psicanalista que ampliou significativamente o pensamento psicanaltico, integrando a ele conhecimentos advindos da psicologia social, da antropologia cultural, das artes em geral e principalmente do estudo dos processos histricos. Alm disso, suas concepes a respeito do trabalho clnico com crianas nos parecem surpreendentemente modernas, especialmente se levarmos em conta que foram escritas, em grande parte, na dcada de 50, e ainda mais surpreendente a semelhana entre algumas de suas afirmaes e as idias que tm norteado a psicoterapia breve de crianas. Consideramos que ele um precursor da concepo de conflito transgeracional. Em Infncia e Sociedade (ERIKSON, 1950/1976), afirma: [...] ajudamos toda uma famlia a aceitar a crise de um de seus membros como uma crise de histria familiar (p.28). Alm disso, coloca como questo central, no trabalho com crianas, a relao entre ela e os pais, vista como uma regulao mtua: [...] a famlia educa uma criana ao ser educada por ela (p. 62) e o estmulo psquico na vida de uma criana idntico ao conflito mais neurtico de sua me (p.25). Alm de levar em conta como questo central a relao pais-criana, Erikson amplia esta viso, incluindo a importncia do contexto scio-cultural no qual esta relao tem lugar. Assim, considera o contexto social, as caractersticas familiares, em perspectiva histrica, os elementos constitucionais, inclusive orgnicos, e o momento do desenvolvimento no qual todos esses aspectos se cruzam, numa verdadeira e atual concepo bio-psico-social.

73 Em termos tcnicos, seu trabalho guarda estreitas aproximaes com as propostas mais atuais de psicoterapia breve infantil. O caso de Sam, relatado em Infncia e Sociedade (ERIKSON, 1950/1976), um interessante exemplo de como Erikson utiliza a compreenso diagnstica para realizar intervenes precoces e focalizadas, adotando uma atitude mais ativa, alm de incluir um atendimento aos pais, para que reexaminem seu papel no distrbio da criana. Nessa mesma direo, afirma que a tarefa do terapeuta
[...] consiste em restabelecer uma mutualidade de funcionamento entre o paciente infantil e seus pais, de tal modo que, em vez de vrias tentativas inteis, penosas e destrutivas de controlar-se uns aos outros, se estabelea uma regulao mtua que restitua o auto-controle tanto criana quanto ao genitor (ERIKSON, 1950/1976, p. 61).

A teoria do desenvolvimento de Erikson, construda dentro dessa concepo, tem ainda a importante e rara caracterstica de levar em conta todo o ciclo do desenvolvimento, do nascimento morte, o que nos traz a vantagem de poder utiliz-la no s na anlise de casos de crianas mais velhas, mas inclusive para a compreenso dos pais.

3.1 ERIK ERIKSON: NOTAS BIOGRFICAS

Esta apresentao de alguns dados biogrficos de Erikson busca a coerncia com as concepes do autor, que considerava que as idias e o trabalho de qualquer indivduo podem ser melhor compreendidos em relao com sua vida e seu momento histrico. Erikson nasceu em 1902, filho de me judia dinamarquesa e de pai desconhecido. No chegou sequer a saber o nome de seu pai, uma vez que, at o fim da vida, a me se recusou a revelar sua identidade. Ela, uma mulher culta, interessada em filosofia e poesia, mudou-se grvida para a Alemanha, onde tinha amigos, e l Erikson nasceu. Quando ele tinha trs anos, sua me conheceu o pediatra Theodor Homburger, com quem se casou, e que deu a Erikson seu sobrenome.

74 Estudou na Alemanha e, aps concluir o Gymnasium (que equivale aproximadamente a nosso ensino mdio), resolveu ingressar na escola de arte de Munique, ao invs de cursar uma universidade. Era um excelente desenhista, especialmente de retratos de crianas. Mais tarde interrompeu seus estudos para viajar Itlia e, durante algum tempo, viveu alternadamente na Alemanha e em Florena, inseguro em relao a seu futuro profissional, at que, aos 25 anos, resolveu ensinar arte na Alemanha. Seu melhor amigo era Peter Blos, que posteriormente imigrou para os Estados Unidos e se tornou um famoso psicanalista. Ele convidou Erikson para trabalhar com ele em uma pequena escola de Viena. A escola havia sido fundada por Dorothy Burlingham, para cerca de 20 crianas, em geral filhos de estrangeiros que iam fazer sua formao analtica em Viena, e funcionava na casa de Eva Rosenfeld; ambas pertenciam ao crculo de Freud. Erikson interessou-se pelo trabalho da escola e estudou o mtodo Montessori, e acabou sendo convidado por Anna Freud a fazer sua formao analtica. Fez sua anlise didtica com ela, que o incentivou a trabalhar com crianas. Em 1933 se graduou como psicanalista pelo Instituto de Psicanlise de Viena. Na escola de Dorothy Burlingham conheceu Joan Serson, que tambm trabalhava l como professora, e fazia seu doutorado em dana. Com ela se casou e estabeleceu uma parceria pessoal e profissional pelo resto de sua vida. Aps concluir sua formao, na qual foi influenciado especialmente por Anna Freud e Hartmann, e para evitar a ameaa dos regimes totalitrios, que j pairava sobre a Itlia, Alemanha e ustria, pensou em se estabelecer em Copenhagem, a terra de sua me. Mas acabou indo para os Estados Unidos, principalmente por estar casado com Joan, uma canadense criada nos Estados Unidos, com quem tinha ento dois filhos pequenos. Estabeleceu-se em Boston, onde sua reputao de analista de crianas e adultos cresceu rapidamente, e realizou trabalhos nas Universidades de Yale e da Califrnia. Em Harvard encontrou um ambiente mdico influenciado por um trabalho psiquitrico social, que dava

75 abertura para a abordagem multidisciplinar. Estabeleceu contato com um grupo de antroplogos, especialmente com Scuder Merkeel e com Margaret Mead, e, por influncia deles e de seu interesse pelo estudo antropolgico da educao infantil e dos mtodos de criao de filhos, visitou e fez pesquisas em diversas reservas indgenas americanas, especialmente a de Pine Ridge, dos ndios sioux , em Dakota do Sul, e a dos yurok, na costa do Pacfico. E ssas experincias tiveram profunda influncia sobre ele, tanto no aspecto pessoal quanto na construo de sua teoria do desenvolvimento humano. Ao voltar de Pine Ridge, Erikson mudou-se para a Califrnia, naturalizou-se americano (em 1939) e mudou seu nome para Erik Homburger Erikson. Segundo seus bigrafos (WELCHMAN, 2000), esta foi uma forma de tentar resolver uma longa crise de identidade, que no por acaso um conceito central em seu trabalho. A luta entre as possibilidades de ser luterano ou judeu, alemo, dinamarqus ou americano, de nunca ter sabido quem foi seu pai biolgico, e as relaes ambivalentes com a me e o padrasto levaram os bigrafos a fazer vrias interpretaes sobre os motivos da escolha desse sobrenome sugestivo, e da manuteno do H de Homburger na capa de todos os seus livros. Do ponto-de-vista profissional, certamente essa questo pessoal teve grande influncia em seu interesse especial pelo estudo do processo de formao da identidade e pelo estudo de diferentes contextos culturais e das razes histricas dos eventos psicolgicos. A possibilidade de observar in loco a vida em outras culturas, quando de suas visitas s reservas indgenas, levou Erikson a considerar as limitaes da teoria psicanaltica para explicar e lidar adequadamente com o normal e com o trivial. Da mesma forma, quando posteriormente trabalhou como consultor nas foras armadas, durante a Segunda Guerra Mundial, observou a limitao da psicanlise para explicar a adaptabilidade humana e sua capacidade de ajustamento, uma preocupao que consideramos precursora do interesse atual pelo conceito de resilincia.

76 A organizao de suas idias sobre o desenvolvimento humano, dividindo-o em oito estgios, foi feita a partir de um convite para apresentar um artigo, Growth and Crises of the Health Personality na Midcentury White House Conference on Children and Youth, na dcada de 40 (ERIKSON, 1998). Aps o artigo original, as idias sobre o ciclo de vida continuaram sendo desenvolvidas at sua morte, em 1994, e tive ram ainda contribuies posteriores de sua esposa Joan Erikson. A verso ampliada de O ciclo de vida completo (ERIKSON, 1998), em que ela acrescentou verso inicial novos captulos sobre o nono estgio do desenvolvimento, foi publicada originalmente em 1997. A obra de Erikson teve grande influncia, em especial na psicologia do desenvolvimento, na teoria e na prtica psicoteraputicas e nos estudos interdisciplinares, incluindo a aplicao das contribuies psicodinmicas a outras disciplinas. Essa influncia, no entanto, foi muito maior nos Estados Unidos da Amrica do que na Inglaterra, onde tiveram maior penetrao as idias de Bowlby e de Winnicott, que tambm atribuam importncia especial relao pais-criana no desenvolvimento da confiana bsica. No Brasil, onde a influncia para o desenvolvimento da psicanlise foi principalmente europia, e a teoria das relaes objetais teve penetrao muito maior do que a assim chamada psicologia do ego, as idias de Erikson so ainda pouco conhecidas e, a nosso ver, no foram suficientemente valorizadas. possvel encontrar vrias semelhanas entre as idias de Erikson e as de Winnicott, no s no que diz respeito relevncia das relaes iniciais, mas tambm importncia da continuidade da experincia, em especial no incio da vida, ao valor do brincar e ao seu potencial teraputico, e a uma nfase nos aspectos saudveis e no potencial humano para o desenvolvimento. Erikson, no entanto, integrou sua viso do desenvolvimento do indivduo o referencial histrico e scio- cultural no qual ele ocorre, e apresentou-o como um ciclo completo, do nascimento morte, inserido ainda como um elo no ciclo das geraes.

77 3.2 A TEORIA EPIGENTICA DE ERIKSON

3.2.1 Origem

Partindo da psicanlise de Freud, e em especia l da teoria da libido e da teoria da sexualidade infantil, Erikson se props a fazer uma reformulao desta ltima, e a procurar o lugar adequado da teoria da libido na totalidade da vida humana. Considera que ela foi descrita por Freud utilizando, como analogia, a teoria termodinmica de sua poca, mas acabou sendo tomada de forma concreta, o que resultou em uma srie de afirmaes no fundamentadas. Considera que um dos grandes mritos de Freud foi ter evidenciado que a sexualidade se desenvolve por etapas, num crescimento ligado a todo o desenvolvimento epigentico. especialmente baseado nesta concepo que Erikson desenvolve suas idias. No entanto, a importncia que atribui experincia, e em especial sua continuidade, retira a nfase colocada por Freud no aspecto sexual ou libidinal das fases do desenvolvimento, e acrescenta maior importncia aos processos de socializao. Segundo Rapaport (citado por MAIER, 1991), Erikson elabora uma teoria das relaes com a realidade. Redireciona a nfase na dinmica do mundo interno do indivduo para a dinmica do indivduo em relao, numa realidade scio-cultural. De acordo com Maier (1991), se a misso de Freud foi demonstrar a existncia e o funcionamento do inconsciente, a de Erikson foi assinalar as oportunidades de desenvolvimento do indivduo, demonstrando que as crises pessoais e sociais trazem elementos que se orientam em direo ao crescimento, e possvel encontrar para elas solues bem sucedidas.

3.2.2 Eixo central: epignese

Erikson emprestou da embriologia o conceito de epignese, e o utilizou como um eixo

78 estruturante em sua teoria do desenvolvimento humano, o que implica em considerar que este guiado por certas leis que regem as relaes fundamentais das partes crescentes entre si, num ritmo adequado de ampliao das interaes com indivduos e costumes, e numa seqncia adequada de estgios. Ele pode ser melhor compreendido se se fizer uma analogia com o desenvolvimento fisiolgico intra-uterino, em que cada rgo tem seu momento de origem, e o fator tempo to importante quanto o lugar de origem. O desenvolvimento antomo- fisiolgico normal resulta em uma relao adequada de dimenses e funes entre os rgos do corpo. Cada um tem seu momento de predomnio, que no pode ser perdido, sob pena de um prejuzo em seu prprio desenvolvimento, e no de todo o conjunto e em seu funcionamento. H uma progresso da diferenciao de partes. Cada parte tem seu tempo decisivo e crtico, mas existe antes dele e permanece depois dele, relacionada s outras partes e integrando o conjunto todo. Da porque Erikson qualifica sua teoria como epigentica: epi significa sobre, e gnesis significa surgir; assim, epignese se refere a algo que se desenvolve sobre outra coisa, no espao e no tempo, e um princpio subjacente a todo desenvolvimento orgnico, humano ou no. Portanto, o desenvolvimento no ocorre apenas como uma seqncia de etapas, mas implica em uma hierarquia. A criana sadia e bem orientada se desenvolve a partir de uma seqncia de experincias significativas e de acordo com leis internas, que criam uma sucesso de potencialidades para a interao significativa com as pessoas ao seu redor, numa proporo e seqncia adequadas. As variaes determinadas pela cultura so limitadas por essas leis. Erikson atribui grande importncia continuidade da experincia, que permite relacionar as memrias e experincias de um estgio com as de todos os outros, e assim alcanar a unidade da personalidade.

79 3.2.3 Princpios bsicos

Welchman (2000) considera que o centro do trabalho de Erikson o que ele chamou de um modo de ver as coisas, uma viso configuracional, holstica, que transcende o analtico e deixa espao para o que incerto e indeterminado no quadro geral, e que sua abordagem est baseada em oito princpios: a- O indivduo e a sociedade so complementares e no opostos, e ambos podem contribuir tanto criativa e positivamente quanto negativa e destrutivamente para o processo de formao de identidade. b- A existncia dos processos inconscientes e o valor da relao teraputica so fundamentais. c- A abordagem multidisciplinar essencial. d- Os pontos de vista so sempre relativos a seu contexto cultural, o que se aplica inclusive psicanlise e sua prpria teoria. e- S um ponto de vista eticamente comprometido pode sustentar uma contribuio positiva dos psicoterapeutas s questes pblicas. f- A psicologia do desenvolvimento humano deve se basear na compreenso do funcionamento saudvel e no na patologia, por mais importante que seja o conhecimento desta ltima, e o funcionamento saudvel envolve capacidade de brincar e de estabelecer mutualidade no relacionamento. g- Os pontos de vista psico-social e histrico devem ser estendidos ao ciclo de vida completo, sem que se perca de vista a importncia dos primeiros estgios do desenvolvimento. h- Apesar das dificuldades, responsabilidade do psicoterapeuta relacionar suas idias e experincia a assuntos de interesse pblico, tais como criminalidade juvenil, racismo, preconceito, conflitos internacionais, desenraizamento e alienao.

80 3.2.4 Processos bsicos de organizao

A teoria de Erikson parte do ponto de vista de que o ser humano governado por trs processos de organizao que se completam e que, na verdade, so trs aspectos de um mesmo processo: - o processo somtico ou biolgico, que organiza os sistemas de rgos que constituem o corpo, e assegura a qualidade homeosttica do organismo vivo. o processo psquico ou do ego, que organiza a experincia individual, e leva a um

sentimento de individuao e identidade. - o processo social ou comunal, que organiza culturalmente a inter-dependncia entre as pessoas, e leva o indivduo a ser parte de um grupo. Para que o ser humano sobreviva, precisa ser cuidado, e, para se desenvolver, precisa ser cuidado de acordo com suas necessidades. A dimenso social do desenvolvimento da personalidade envolve uma srie de acomodaes mtuas entre o beb e sua famlia, cuja natureza pode variar de uma cultura para outra. Os estilos e prticas educativas de cada cultura visam transformar as crianas em adultos maduros e adaptados quela cultura. A cultura impe o que julga que bom para a criana, e isso depende daquilo que se supe ou se espera que ela vir a ser. Em sntese, os processos somticos, inerentes ao orga nismo, representam uma condio potencial a partir da qual se organizar a experincia individual, numa seqncia pr-estabelecida, que diz respeito seqncia do desenvolvimento. Tudo isso, por sua vez, determinando e sendo determinado por processos sociais relativos ao contexto histrico e scio-cultural no qual o indivduo est inserido. O estudo do comportamento humano implica necessariamente em se envolver nos trs processos, embora os diferentes mtodos de investigao priorizem um ou outro.

81 3.2.5 Caractersticas gerais dos estgios do desenvolvimento

Erikson (1976) props sua teoria do desenvolvimento dividindo-o em oito estgios psico-sociais. Posteriormente foi acrescentado por Joan Erikson um nono estgio, configurando o que denomina o ciclo de vida completo (Erikson, 1998). Os quatro primeiros estgios correspondem aos estgios estabelecidos por Freud, aos quais so acrescentadas novas dimenses. Cada estgio de desenvolvimento tem sua zona libidinal e seu modo dominantes e, em cada um deles, a criana aprende as modalidades bsicas da existncia humana, em padres pessoal e culturalmente significativos. As modalidades so formas como o ego se relaciona com o mundo, modos como o indivduo integra suas experincias. Os modos dos rgos dominam as zonas psico-sexuais do organismo, como o principal vnculo entre o desenvolvimento psico-sexual e o psico-social; cada um deles representa o modo primrio de funcionamento de determinada zona, durante seu estgio; dominam tambm a interao do organismo com os outros e com o mundo, e so o foco principal dos sistemas de treinamento das crianas em qualquer cultura, alm de representarem elementos centrais para a maneira de viver da cultura. Enquanto h o domnio de um modo, os outros esto presentes como auxiliares, em maior ou menor grau. Por sua vez, o modo principal domina a conduta de todas as zonas do corpo, no apenas daquela que est em evidncia naquele estgio. A utilizao do conceito de modalidade, ao invs do de instinto, acentua que o autor se refere forma como o ego da criana se relaciona com o mundo, maneira pela qual ele processa a experincia, e no a um instinto especfico do id. Em cada fase o indivduo se defronta com um problema fundamental, ou crise de desenvolvimento, na qual esto presentes foras contrrias, cuja co-existncia gera desafios ao ego, exigindo uma soluo conjunta. Essa crise ou conflito nuclear um desafio caracterstico

82 de cada estgio, que deve ser resolvido, e deixa sua marca no indivduo. H nisso uma regularidade bsica (seqncia epigentica), portanto a crise de desenvolvimento subjacente universal, mas as situaes particulares se definem por condies culturais. A resoluo de cada crise permite ao indivduo passar fase seguinte, o que ocorre quando ele est preparado biolgica, psicolgica e socialmente, e quando sua preparao individual coincide com a preparao social. Em cada fase o indivduo pode encontrar novas solues para os problemas prvios, ao mesmo tempo em que cada aquisio anterior perdura de uma maneira ou outra nas fases posteriores. Da resoluo da crise nuclear de cada estgio se desenvolve um potencial sintnico, superando o potencial de sua anttese distnica, e emerge uma fora bsica simptica, ou qualidade do ego, que tem uma contra-parte antiptica. Ambas as foras, assim como os potenciais sintnicos e distnicos, so necessrios para a adaptao. Assim, o desenvolvimento saudvel implica em que a resoluo da crise se d no sentido de um predomnio das foras sintnicas, equilibradas pela presena menos intensa das foras distnicas e antipticas, em propores adequadas para a adaptao e o crescimento. No se espera, por exemplo, que a resoluo da crise entre confiana bsica e desconfiana se d no sentido do indivduo se tornar totalmente confiante, uma vez que alguma desconfiana necessria para a adaptao e auto-proteo. Mas, se predominam as tendncias distnicas a antipticas, desenvolve-se uma patologia nuclear especfica. possvel observar que os escritos de Erikson so povoados de termos do cotidiano, palavras que muitas vezes causam estranheza quando utilizadas dentro de um contexto cientfico. Embora tenha admitido que isto s vezes lhe causava certo desconforto (EVANS, 1975), ele preferiu esta linguagem, considerando que as palavras do cotidiano servem melhor quando se aborda os fenmenos humanos. Nem sempre estes termos so claramente definidos, mas adquirem sentido no contexto em que so utilizados, integrando a viso configuracional que caracteriza a obra do autor.

83 Em sntese, em cada estgio psico-social h uma zona libidinal predominante, o domnio de um modo primrio de funcionamento, uma modalidade postural e uma modalidade social, e um raio social de expanso; em cada um dos estgios tem lugar
[...] uma crise nuclear, durante a qual o desenvolvimento de um potencial sintnico especfico (da confiana bsica integridade ) precisa superar o potencial de sua anttese distnica (da desconfiana bsica ao desespero senil). A resoluo de cada crise resulta na emergncia de uma fora bsica ou qualidade de ego (da esperana sabedoria ). Mas esta fora bsica simptica tambm tem uma contraparte antiptica (do retraimento ao desdm) (ERIKSON, 1998, p. 69, grifos do autor).

Erikson utiliza a expresso sentimento de... ou sentido de... quando se refere s foras bsicas ou qualidades do ego, uma vez que o sentimento de ter ou no conseguido desenvolv- las o fator mais importante. Isso inclui trs dimenses: a experincia consciente, um modo de conduta observvel para os outros, e um estado interior inconsciente. Os sistemas de crenas de um grupo social so transmitidos na vida cotidiana atravs de ritualizaes especficas para cada idade, e adequadas a cada estgio, e so parte essenc ial do desenvolvimento. O termo ritualizao foi cunhado por Julian Huxley em seus estudos de etologia, para designar certos atos cerimoniais realizados pelos animais, e aqui utilizado para denominar certas interaes informais, mas prescritas, entre pessoas, que as repetem a intervalos significativos e em contextos recorrentes (Erikson, 1998, p. 41). So adaptativas para o indivduo e para sua vida em grupo, estimulando e orientando o investimento instintivo de determinado estgio no processo social. Servem ao estabelecimento permanente do relacionamento objetal, e tornam-se familiares atravs da repetio. Embora ao observador externo possam parecer altamente estereotipadas, podem guardar caractersticas

absolutamente individuais, como se poderia observar na maneira como cada me alimenta ou limpa seu beb. s ritualizaes de cada estgio correspodem rituais sociais representativos de algumas das instituies mais importantes na estrutura das sociedades.

84 Mas, sempre que a transmisso dos sistemas de crenas perde sua interconexo vivel com o ego, as ritualizaes podem se transformar em ritualismos sociais embotadores, que so padres de comportamento semelhantes a rituais, marcados pela repetio estereotipada e por fingimentos ilusrios que obliteram o valor integrativo da organizao comunal (ERIKSON, 1998, p. 43). Eles tm uma afinidade dinmica com as perturbaes nucleares individuais, devido s suas razes conjuntas no decorrer do desenvolvimento. Vamos a seguir resumir os aspectos principais de cada um dos estgios do desenvolvimento, segundo a viso de Erikson. Esta no uma tarefa fcil, dada a riqueza e complexidade do assunto, e viso eriksoniana do desenvolvimento como um processo orgnico e integrado, que se completa como um ciclo. Tentaremos, ento, apresentar os elementos que nos parecem mais relevantes, em vista de nossos objetivos. Tambm em funo disto, daremos nfase aos quatro primeiros estgios, uma vez que pretendemos utilizar a teoria de Erikson como referencial para a anlise de casos de crianas. Os outros quatro, alm do nono estgio, introduzido por Joan Erikson (ERIKSON, 1998), sero mencionados rapidamente, apenas para que no se perca de vista a idia do desenvolvimento como um todo integrado.

3.3 O CICLO DE VIDA: ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO

3.3.1 O primeiro perodo: estgio oral respiratrio ou sensrio-cinestsico

Eu sou a esperana que tiver e der (ERIKSON, 1987, p. 115).

O estgio oral ou sensrio-cinestsico, que transcorre no incio da vida, dominado por dois modos de incorporao. O primeiro deles se relaciona a receber e aceitar o que dado, e possibilita criana aprender a fazer com que algum d o que ela necessita, alm de criar condies para que, no futuro, ela tambm seja capaz de dar. O beb, nesta fase, tem

85 disposio para incorporar, receptivo ao que lhe oferecido, mas precisa receber estmulos na intensidade e no tempo adequados, para que sua disposio no se transforme em defesa difusa ou em retraimento. Devido sua desproteo e dependncia, precisa, de incio, que suas necessidades sejam prontamente atendidas; se isso ocorrer com regularidade e consistncia, ele armazenar imagens, memrias e expectativas que o levaro a aprender a confiar nas pessoas. A primeira modalidade socia l que se aprende, nesse estgio, obter. Ela s pode ser atingida se houver uma regulao mtua entre a me e o beb que permita a ele desenvolver e coordenar seus meios para obter, ao mesmo tempo em que a me desenvolve e coordena seus meios de dar. Se essa regulao no for possvel, surgiro tentativas de controlar por compulso ou pela fantasia. O raio de relaes significativas, nesta etapa, se restringe me, ou a quem exerce esta funo. O amor e o prazer da dependncia so transmitidos criana pelo peito da me, por seu modo de falar, seu calor e seu sorriso. Por outro lado, a qualidade da ateno materna depende, at certo ponto, do apoio que a me recebe de outros adultos, geralmente do esposo, da famlia, do reconhecimento por parte da sociedade, e do modo pelo qual a cultura garante a continuao dos valores sociais. Para que a verdadeira mutualidade entre a me e o beb se estabelea, preciso que a me combine a assistncia sensvel s necessidades individuais do beb e um firme sentimento de idoneidade pessoal, dentro da estrutura digna de crdito do estilo de vida da comunidade qual pertencem (ERIKSON, 1987, p. 103-104). Alm disso, logo no incio da vida o beb se defronta com as principais caractersticas de sua cultura, uma vez que elas determinam o que se considera vivel e necessrio para ele, a partir do que se espera que ele ser no futuro, e assim determinam as prticas de criao infantil. Um beb ser, por exemplo, enfaixado ou deixado solto para se movimentar, ser isolado no silncio e na obscuridade ou submetido a um nmero maior de estmulos, ser atendido prontamente ou ter que chorar muito para ser atendido, dependendo de uma combinao das caractersticas e

86 do estilo pessoal de sua me com as prticas de criao infant il determinadas pelas expectativas e pelos valores de sua cultura. O segundo modo caracterstico da etapa oral ativo-incorporativo, e se relaciona erupo dos dentes e necessidade de morder. Na medida em que este modo, como ocorre com todos os modos na fase em que so dominantes, rege a conduta de outras zonas do corpo, relaciona-se tambm com agarrar, olhar com firmeza, discernir sons. Nesta segunda etapa do estgio oral h a coincidncia de trs aspectos: um impulso mais violento para incorporar, apoderar-se e observar, uma crescente conscincia da criana sobre si mesma como pessoa distinta, e um gradual afastamento da me para outros afazeres. H uma capacidade de se aproximar de forma mais ativa e direta, e a modalidade social caracterstica tomar e agarrar-se s coisas. uma etapa de mudanas traumticas e de perdas mais ou menos intensas, com a erupo dos dentes, o desmame e as separaes da me, o que faz com que a criana vivencie sentimentos intensos de dor e raiva. preciso que a confiana bsica tenha sido bem estabelecida na etapa anterior, e possa ser mantida, para se sobrepor ao resduo de desconfiana bsica resultante dessas experincias. Mesmo que seja assim, no entanto, a partir da, restar sempre no indivduo um resduo de um sentimento de maldade, e uma nostalgia pelo paraso perdido. Nas etapas orais criam-se as fontes dos sentimentos bsicos de confiana e de desconfiana. A confiana bsica a segurana ntima na conduta dos outros, assim como um sentimento fundamental de ser confivel, que surge a partir das experincias do primeiro ano de vida, da correspondncia entre as prprias necessidades e o que o mundo oferece. Para se desenvolver, exige uma sensao de comodidade fsica e uma experincia mnima de temor incerteza. A criana pequena deve tambm aprender a desconfiar, e a confiar em sua prpria desconfiana. Do conflito entre os sentimentos de confiana e de desconfiana, que representa a crise central desse perodo, emergir a esperana, que mantm aberta a possibilidade do

87 futuro, ou o sentimento de condenao, que restringe as possibilidades, tanto em termos cognitivos quanto emocionais. Lembrando o que demonstrou Spitz, Erikson afirma que no se pode viver sem esperana (EVANS, 1975); ela o ingrediente bsico de todos os interesses humanos. A patologia nuclear que pode se desenvolver nesta fase o retraimento e a alienao psictica, resultado da deteriorao radical da confiana bsica, e do predomnio da desconfiana. Em relao modalidade postural, Erikson leva em conta o significado psico-social dos aspectos sensorial, muscular e locomotor. O beb, em pronao, comea a estabelecer o encontro do olhar, um dilogo essencial para o desenvolvimento psquico. Esse encontro resultar na constante procura, no decorrer da vida, por algum para admirar, e na procura pela confirmao da admirao do outro. As ritualizaes caractersticas so do tipo numinoso, relacionadas aura de uma presena santificada, e tm conexes, na ordem social, com a religio, a arte e as ideologias. Esto ligadas s vivncias de dependncia de provedores poderosos, caractersticas desta fase, e, muitas vezes, necessidade de encontrar uma confirmao institucional para a esperana ou para a f. O ritualismo correspondente leva ao idolismo, uma forma de idolatria patolgica.

3.3.2 A infncia inicial: estgio anal-uretral ou muscular

Eu sou o que posso querer livremente (ERIKSON, 1987, p. 115).

Mais ou menos por volta da metade do segundo ano de vida, inicia-se um rpido avano na maturao muscular, na capacidade de verbalizao e de discriminao, e comea a se instalar a primazia da regio anal como zona libidinal, levando ao predomnio de dois modos conflitantes de aproximao, a eliminao e a reteno, e s modalidades sociais de soltar e agarrar. O agarrar relaciona-se a reter e restringir de forma destrutiva e cruel, mas tambm a ser capaz de ter e sustentar. O soltar, liberao hostil de foras destrutivas, mas

88 tambm a um tranqilo deixar passar, deixar estar. A importncia dada analidade propriamente dita varia muito de acordo com o meio cultural. O que Erikson considera mais importante, aqui, que a zona anal se presta muito, por suas caracterstica, expresso de impulsos conflitantes, e serve como modelo da coexistncia de dois modos contraditrios e alternantes. Com a melhor coordenao da motilidade, cada vez mais difcil para a criana permanecer em um espao restrito; ela quer explorar o mundo e fazer coisas novas. Comea a descobrir que a conduta que desenvolve sua, a afirmar sua autonomia e sua vontade; mas, ao mesmo tempo, sua dependncia traz dvidas sobre sua capacidade e sua liberdade para afirmar sua autonomia. A dvida se acentua pelo temor de ultrapassar os prprios limites ou os do ambiente. Da a importncia da frustrao de seu poder, para que essa experincia seja incorporada como parte de sua vida, e no seja vivida como ameaa sua existncia; importante que a criana compreenda que um ataque sua autonomia no a reduz completa impotncia. a poca mais difcil para a regulao mtua entre a criana e os pais, aos quais se expande o raio de relaes significativas. Se o controle externo muito rgido ou prematuro, a criana ser forada a uma regresso, ou a uma pseudo progresso, para procurar satisfao e controle, e fingir autonomia e capacidade de dispensar ajuda. Como nesta etapa ela tende a expandir-se agressivamente, a agir de acordo com a prpria vontade e a querer fazer tudo sozinha, tem que trair a confiana mtua estabelecida anteriormente com a me, para afirmar sua autonomia. Da a importncia da confiana j desenvolvida, e da capacidade dos pais para conceder independncia gradualmente, permitindo seu desenvolvimento e, ao mesmo tempo, impondo limites com firmeza. Segundo Erikson (1987), A espcie e grau de um sentido de autonomia que os pais estejam aptos a conceder aos seus filhos pequenos dependem da dignidade e sentido de independncia pessoal que eles derivam de suas prprias vidas (p. 114).

89 Em relao modalidade postural, a criana pode ficar em p, e assim encarar o que est na frente e adiante, alm de diversas outras possibilidades ( frente, atrs, acima, abaixo) e suas combinaes. Emerge o sentimento de vergonha, no s por estar exposto de frente, mas tambm a partir da conscincia de ter costas. O conflito nuclear deste estgio o de autonomia versus vergonha e dvida. A autonomia e o orgulho surgem do sentimento de bondade interior, e seu desenvolvimento pressupe que a confiana inicial tenha sido firmemente estabelecida, enquanto a vergonha e a dvida so fruto do sentimento de maldade. Quando excessivas, podem resultar numa tentativa de levar a melhor s escondidas, ou na indiferena em relao opinio dos outros (falta de vergonha). Quando possvel equilibrar as tendncias da impulsividade obstinada e da compulsividade submissa, emerge a fora bsica dessa fase, a vontade, que condio para a livre escolha e o auto-controle. Na personalidade normal, certa impulsividade torna a expresso mais espontnea, e certa compulsividade til quando h necessidade de ordem, pontualidade e limpeza. No entanto, quando predominam sobre suas contra-partes, a compulso e a impulsividade paralisam a vontade e resultam em um sentimento de inferioridade ou em uma patologia compulsiva, ritualista, numa autonomia desafiadora ou em dvida compulsiva. Nesta etapa o jogo assume grande importncia, uma vez que um refgio seguro, que ajuda a criana a dominar a dvida e a vergonha, e a desenvolver a autonomia dentro de seu prprio conjunto de limites e regras. Alm disso, esta uma fase rica em experincias, em diferentes reas, fruto das tentativas de encontrar seus prprios limites, o que possibilita aprender e lidar com situaes diversas, e a relacionar-se de forma diferente com diferentes pessoas. As ritualizaes caractersticas desse perodo, denominadas judiciosas, transmitem princpios de bom e mau, certo e errado, meu e seu, lcito e transgressor, relacionados s

90 instituies sociais de lei e ordem, que definem a liberdade de cada indivduo. Seu embotamento em ritualismos leva ao legalismo.

3.3.3 A idade do brincar: estgio infantil-genital ou locomotor

Eu sou o que posso imaginar que serei (ERIKSON, 1987, p. 122).

O terceiro estgio, infantil- genital ou locomotor, possibilita a expanso das relaes significativas famlia bsica. Inicia-se por volta do final do terceiro ano de vida, quando a criana pode caminhar de forma independente e vigorosa, correr, brincar e utilizar melhor a linguagem. Comea tambm a compreender seu papel, a conviver mais intensamente com crianas da sua idade, a perceber as diferenas entre os sexos e as idades, e a ampliar significativamente o uso da imaginao. Comea a vislumbrar objetivos, investiga e elabora fantasias sobre a pessoa ativa que deseja chegar a ser, e, consciente e inconscientemente, pe prova seus poderes, conhecimento e qualidades. Comea a pensar em ser grande e a identificar-se com os adultos. Este estgio dominado pelos modos intrusivo e inclusivo. O modo intrusivo, que tem a ver com a intruso no espao pela locomoo vigorosa, se dirige tambm a outros corpos (agresso), ouvidos e mentes (sons agressivos), e ao desconhecido (curiosidade). O caminhar traz diferentes possibilidades: ir longe, ir longe demais, ir de um lado para o outro, ir em direo a um objetivo e a um futuro. O modo inclusivo se expressa na receptividade e na prontido para relaes ternas e protetoras. Este estgio dominado por uma combinao destes dois modos em ambos os sexos, uma vez que a disposio ainda , em parte, bissexual; mas, dependendo das caractersticas culturais, o modo intrusivo pode ser mais incentivado no menino, enquanto da menina se espera mais a utilizao do modo inclusivo. A diferenciao completa entre intruso masculina e incluso feminina ocorrer na puberdade.

91 A modalidade social o ganhar, no sentido de visar sem limites algum lucro ou benefcio. Pode manifestar-se de modo flico-intrusivo ou atravs de ridicularizar e provocar, ou de tornar-se atraente e cativante. O conflito caracterstico o da iniciativa versus culpa, do qual emerge a fora bsica do propsito, ou a inibio patolgica. O cime e a rivalidade, como tentativas de delimitao de uma esfera de privilgios, atingem seu pice, na luta pela autonomia. Esta luta, que est fadada ao necessrio fracasso, traz culpa e ansiedade. O elemento bsico da ritualizao a forma infantil do dramtico, o brincar, que corresponde, nas instituies sociais, ao teatro e ao cinema, ou a outros locais onde aconteam eventos dramticos. O ritualismo correspondente o moralismo, ou seja, a supresso moralista e inibidora da iniciativa divertida, na ausncia de maneiras criativamente ritualizadas de canalizar a culpa (ERIKSON, 1998, p. 45). A genitalidade infantil recai sobre os protetores ideais da infncia, o que traz grandes complicaes para a criana, nesse perodo. O papel dos pais , tambm aqui, de grande importncia. Eles podem sobrecarregar a criana com sentimentos de culpa e sufocar sua iniciativa emergente, ou ajud- la a canalizar suas energias de forma construtiva. Para isso, precisam controlar as tentativas da criana de desafi- los diretamente, mas indicar o que ela pode fazer e oferecer perspectivas de futuro. A possibilidade de aspirar objetivos diminui um pouco a dor e a frustrao caractersticas desta etapa, e mantm vivas as bases da ambio adulta, que move a sociedade. A percepo de que as aes servem a um propsito possibilita canalizar a energia e ajuda a criar a idia de um sentido da vida. Para Erikson (1998), alm disso, importante observar que o apogeu do Complexo de dipo, nesta fase, ocorre justamente quando no h qualquer possibilidade fsica da realizao dos desejos nele envolvidos, enquanto que a imaginao ldica est em pleno florescimento. As implicaes edpicas desta fase limitam muito a iniciativa no relacionamento com os pais, e o brincar assume grande importncia, porque liberta para a dramatizao e para as

92 identificaes e atividades imaginadas. O jogo no surge nem importante apenas nesta fase, mas, aqui, adquire relevncia especial. Ele se constitui no meio de expresso mais adequado para o ego infantil, e tem papel fundamental no desenvolvimento da criana. Permite a ela repetir, dominar ou negar suas experincias, e assim organizar seu mundo interior, em relao com o exterior. Permite uma espcie de auto-ensinamento e auto-cura, uma vez que compensa derrotas, sofrimentos e frustraes, e compensa o uso limitado da linguagem. Permite que a criana, mesmo mantendo a noo de realidade, se liberte dos limites impostos pelo tempo, pelo espao e pela prpria realidade, e experimente novas funes e novos papis. Neste perodo a criana precisa que existam outras pessoas significativas em sua vida, para experimentar diferentes alternativas de conduta.

3.3.4 A idade escolar: estgio de latncia

Eu sou o que posso aprender para realizar trabalho (ERIKSON, 1987, p. 128).

Neste perodo a criana, tendo compreendido que no pode ocupar um lugar em igualdade de condies com os adultos, precisa encontrar um lugar entre os de sua idade. a fase em que submetida escolarizao e aprende os rudimentos de uma situao de trabalho, tanto em termos tcnicos quanto sociais. Ela tem, neste perodo, melhores cond ies para uma aprendizagem mais organizada, para ter disciplina e assumir obrigaes, para planejar e realizar tarefas em conjunto com outras crianas, e se interessa mais por um maior nmero de adultos, a quem quer observar e imitar. Guardadas as caractersticas de cada meio cultural, de forma mais ou menos formal e organizada, ela aprende a manejar os instrumentos e smbolos de sua cultura, o que condio para se tornar uma pessoa competente. o perodo no qual as relaes se expandem para a vizinhana e a escola; a criana aprende a amar o aprender e o brincar, as tcnicas que esto de acordo com a produo, o mundo instrumental e as regras de cooperao e planejamento.

93 A criana superou, pelo menos provisoriamente, a luta edpica pelo poder, e suas relaes com os pais se tornam mais realistas, inclusive em relao dependncia, que permanece apenas nas reas em que ainda necessria. Os pais so comparados a outras pessoas e os modelos de identificao se ampliam. Freud chamou este o perodo de latncia, mas Erikson ressalta que s o que fica latente so os impulsos sexuais, pois h grande investimento de energia na aquisio de conhecimento e na capacidade de relacionar-se e comunicar-se, principalmente atravs da competio com os pares, que servem como parmetro e como novos modelos de identificao. A criana precisa se comparar para medir seu valor e suas capacidades, e tenta sempre ser a melhor e evitar o fracasso. A crise psico-social se configura entre a diligncia e a inferioridade. A diligncia vem da necessidade de conseguir reconhecimento pela capacidade de produzir coisas, investindo seus impulsos em empreendimentos concretos e metas socialmente aprovadas. um senso bsico de atividade competente adaptada tanto s leis do mundo instrumental quanto s regras de cooperao em procedimentos planejados e esquematizados (ERIKSON, 1998, p.65). O sentimento de inferioridade surge da percepo de que ainda uma pessoa incompleta, e das dificuldades para realizar o que pretende. Ele necessrio como regulador da fora bsica da competncia, que emerge deste conflito. No entanto, se o sentimento de inferioridade for intensificado e prevalecer, pode levar inrcia patolgica, a patologia tpica resultante desta fase, que paralisa a vida produtiva do indivduo, ou competio exagerada ou regresso. Isso pode ocorrer como resultado de uma resoluo insatisfatria do conflito precedente, que traz tendncias regressivas ou sentimentos de culpa exacerbados, de uma preparao inadequada, pela famlia, para que a criana enfrente os desafios desta etapa, de exigncias inadequadas ou incompatveis, por exemplo, no meio escolar, ou de um contexto social que avalia a criana com base em preconceitos de qualquer tipo.

94 Socialmente esta uma fase muito importante, porque quando se desenvolve um sentido de diviso de trabalho, de diferentes oportunidades, e se constroem as bases para a participao na vida adulta produtiva. Os riscos, alm do predomnio do sentimento de inferioridade, so o desenvolvimento de uma postura subalterna ou auxiliar, a no aquisio de um gosto pelo trabalho, a super-valorizao do trabalho em detrimento da diverso e da imaginao. As ritualizaes desta etapa so de tipo formal ou tcnico, introduzindo princpios de ordem tecnolgica, e, quando no adequadas, levam ao formalismo.

3.3.5 A adolescncia

A questo da identidade central na teoria de Erikson, provavelmente no s porque ela central no processo de desenvolvimento humano, mas tambm porque representou uma batalha muito importante na vida pessoal do autor, e por se configurar em uma questo social extremamente relevante no momento histrico de construo da teoria. O sentimento de identidade do ego [...] a segurana acumulada de que a coerncia e a continuidade interiores elaboradas no passado equivalem coerncia e continuidade do prprio significado para os demais [...] (ERIKSON, 1976, p. 241). No adolescente, o rpido crescimento corporal, as mudanas anatmicas e emocionais e o despertar dos impulsos sexuais re-editam a dvida inicial sobre a confiabilidade dos adultos e de si prprio, inclusive em relao a seu prprio corpo e ao domnio das funes, s que agora em outros termos e em nvel mais consciente. Para recuperar a confiana, ele precisa reavaliar a si mesmo e realizar uma sntese de toda a infncia, que agora deve ficar para trs, integrar as identificaes anteriores e assumir uma nova posio na sociedade. Em virtude disso, a sociedade lhe oferece uma espcie de moratria psico-social, uma postergao da vida adulta, socialmente autorizada, como um recurso de segurana

95 psicolgica, que permite experimentar papis, inclusive sexuais, antes de assumir compromissos mais permanentes. Os pais perdem aqui seu papel de apoio essencial e de parmetros de valores, e so substitudos pelos grupos de iguais. A crise caracterstica desta fase, de identidade versus confuso de identidade, que incorpora elementos de todas as crises anteriores e antecipa as das fases vindouras, s pode ser bem resolvida se o adolescente fizer uma escolha compatvel consigo mesmo e com as oportunidades que a sociedade oferece. Para isso concorrem a confirmao ou repdio seletivo de suas identificaes infantis e a maneira como reconhecido pelo meio social de sua poca, e a integrao de todas as identificaes e auto- imagens anteriores, tanto positivas quanto negativas. A fora bsica que emerge nesta etapa a fidelidade, a lealdade a um cdigo de tica grupal, que mantm estreita relao com a confiana infantil, mas tende a ter mediaes ideolgicas. Implica em conseguir, em meio a todos os conflitos que perpassam esta etapa, salvaguardar algo genuno, que garantir seu prprio sentido de individualidade e singularidade GALLATIN, 1978, p. 221). Sua contra-parte antiptica o repdio de papel, que pode aparecer na forma de difidncia ou de desafio sistemtico, uma preferncia perversa pela identidade negativa. As ritualizaes so do tipo ideolgico, numa busca de confirmao em que se fundem ritos espontneos e formais, a partir das quais se criam desde rituais de pequenos grupos at participaes em grandes eventos esportivos, musicais, religiosos e polticos. O ritualismo correspondente o totalismo, uma participao fantica em militncias marcadas por imagens totalitrias do mundo.

3.3.6 A idade adulta jovem

Ns somos o que amamos (ERIKSON, 1987, p. 138).

96 Nesta etapa o indivduo pode participar integralmente da comunidade e usufruir a vida com liberdade e responsabilidade adultas. a fase de se dedicar ao estudo e ao trabalho, na construo de uma carreira, e de eleger um companheiro para uma relao ntima e prolongada. O conflito caracterstico se d entre intimidade e isolamento. Intimidade, que ao mesmo tempo um contra-ponto e uma fuso de identidades, exige segurana da prpria identidade e capacidade de comprometer-se com associaes concretas, que podem exigir sacrifcios e compromissos; permite desenvolver relaes ntimas de amizade, amor, sexo e intimidade consigo mesmo. Sua contra-parte, o isolamento, levar procura de relaes interpessoais estereotipadas, pela incapacidade de correr riscos para a prpria identidade, ao compartilhar sua verdadeira intimidade com outrm. Da resoluo do conflito entre essas duas tendncias emerge o amor, a capacidade para a mutualidade de dedicao madura. Sua contra- fora a exclusividade. As ritualizaes so associativas, e possibilitam estilos e padres de vida compartilhados, solidariedade e cooperao. O ritualismo o elitismo, que cultiva o esnobismo de grupos fechados.

3.3.7 A idade adulta

Eu sou o que posso gerar e cuidar.

a etapa em que se inicia um novo ciclo de desenvolvimento e uma nova gerao, e que inclui a preparao de um lar. O potencial sintnico a generatividade, uma preocupao em estabelecer e orientar a gerao seguinte, no sentido mais amplo, que pode se aplicar aos prprios filhos ou a outras formas de interesse e criatividade altrusticos. Implica em uma expanso dos interesses do ego e em um investimento no que est sendo gerado, e inclui procriatividade, produtividade e criatividade; inclui tambm a responsabilidade, como genitor, pelos esforos de sua sociedade com o cuidado e a educao infantil, o desenvolvimento da cincia e das artes e a transmisso das tradies e da cultura. Implica em aceitar a

97 responsabilidade pela nova gerao, e contribuir para assegurar- lhe as condies necessrias a seu desenvolvimento. A generatividade uma fora propulsora da organizao humana, reforada por todas as instituies sociais. Sua contra-partida a estagnao, auto-absoro, tdio, depauperamento interpessoal, que faz com que o indivduo se preocupe apenas consigo prprio, como se fosse seu nico filho (tenha filhos ou no). A fora bsica que emerge desse conflito o cuidado, um compromisso de cuidar das pessoas, dos produtos e das idias que se considera importantes, a capacidade de encarregarse de algo ou de algum. A capacidade de amor e de intimidade adquiridas na fase anterior pode levar a uma expanso de interesses e a um investimento no que est sendo gerado e cuidado junto. A tendncia antiptica correspondente a rejeio, o no se importar em cuidar, a relutncia em incluir pessoas ou grupos especficos na prpria esfera de preocupao. A ritualizao generativa, e inclui ritualizaes parentais, didticas, produtivas e curativas, e autoridade verdadeira. O ritualismo correspondente o autoritarismo, o uso no generoso e no generativo do poder. As capacidades desenvolvidas nesta fase so essenciais para o desenvo lvimento saudvel das novas geraes.

3.3.8 A velhice
Eu sou o que sobrevive em mim (ERIKSON, 1987, p. 141).

A crise dominante a de integridade versus desespero. O indivduo que amadureceu, gerou pessoas, coisas e idias e zelou por elas, se adaptou s vitrias e aos fracassos e desapontamentos, pode chegar integridade, que implica na aceitao de seu prprio ciclo vital como insubstituvel, e como fruto de sua prpria responsabilidade. O oposto a repulsa ou o desespero, a no aceitao da prpria sorte e da morte, o sentimento de que o tempo curto, muitas vezes escondido por uma atitude de desdm por instituies e pessoas, que no

98 fundo esconde um desdm por si mesmo. A fora que emerge a sabedoria, o saber acumulado, o julgamento maduro e a compreenso abrangente. A ritualizao correspondente a esta fase filosfica, que mantm certa ordem e significado na desintegrao do corpo e da mente. Sua contra-parte o dogmatismo, uma pseudo- integridade compulsiva.

3.3.9 O nono estgio

Em 1982 foi publicado O Ciclo de Vida Completo e, em 1997, sua verso ampliada (ERIKSON, 1998), incluindo captulos de Joan Erikson sobre o que ela considerava o nono estgio do desenvolvimento. A ela expe suas experincias e conclui que, apesar da relatividade do tempo, a velhice, depois dos 80 ou 90 anos, traz novas exigncias, dificuldades e reavaliaes, de tal forma que considera que se justifica a incluso de um novo estgio, caracterizado pelo enfraquecimento corporal e pela perda das capacidades fsicas, da autonomia e da independncia, o que enfraquece a auto-estima e a confiana. As preocupaes tendem a se voltar para o funcionamento cotidiano, e h muita tristeza, fruto das muitas perdas e da percepo da iminncia da morte. Joan Erikson faz uma srie de crticas forma como nossa sociedade tem tratado a velhice e uma srie de sugestes sobre o que seria necessrio para garantir condies adequadas aos idosos. Parece-nos mais que ela tentou transmitir sua experincia pessoal desta fase da vida, mas que no chegou efetivamente a organizar uma estrutura para um nono estgio, dentro das caractersticas que Erik Erikson elaborou para os estgios anteriores. O Quadro 2, a seguir, oferece uma viso geral das principais caractersticas dos estgios do desenvolvimento. De acordo com Erikson (1998), as extenses da teoria da libido s fases da idade adulta e da velhice requerem mais discusso, por isso so colocadas no grfico entre parnteses e consideradas como sugestes.

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Estgios

A Estgios e Modos Psicossexuais

B Crises Psicossociais

C Raio de Relaes Significativas

D Foras Bsicas

I Perodo

II Infncia Inicial III Idade do Brincar IV Idade Escolar V Adolescncia

Oral-Respiratrio, Sensrio-Cinests ico (Modos Incorporativos) Anal-Uretral, Muscular (RetentivoEliminatrio) Infantil-Genital, Locomotor (Intrusivo, Inclusivo) Latncia Puberdade

Confiana Bsica vs. Desconfiana Bsica Autonomia vs. Vergonha, Dvida Iniciativa vs. Culpa

Pessoa Maternal

Esperana

E Patologia Central Antipatias Bsicas Retraimento

F Princpios Relacionados de Ordem Social Ordem Csmica

G Ritualizaes de Unio Numinosas

H Ritualismo

Idolismo

Pessoas Parentais

Vontade

Compulso

Lei e Ordem

Judiciosas

Legalismo

Famlia Bsica

Propsito

Inibio

Prottipos Ideais

Dramticas

Moralismo

Diligncia vs. Inferioridade Identidade vs. Confuso de Identidade Intimidade vs. Isolamento

VI Idade Adulta Jovem VII Idade Adulta VIII Velhice

Genitalidade

(Pro criatividade)

Generatividade vs. Estagnao Integridade vs. Desespero

(Generalizao de Modos Sensuais)

Vizinhana, Escola Grupo de Iguais e outros grupos; Modelos de Liderana Parceiros de amizade, sexo, competio, cooperao Trabalho Dividido e famlia e lar compartilhado Gnero Humano, Meu Gnero

Competncia Fidelidade

Inrcia Repdio

Ordem Tecnolgica Viso de Mundo Ideolgica

Formais (Tcnicas) Ideolgicas

Formalismo Totalismo

Amor

Exclusividade

Padres de Cooperao e Competio Correntes de Educao e Tradio Sabedoria

Associativas

Elitismo

Cuidado

Rejeio

Geracionais

Autoritarismo

Sabedoria

Desdm

Filosficas

Dogmatismo

Quadro 2 As oito idades do homem, segundo Erik Erikson (1998, p. 32-33).

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PSICOTERAPIA

BREVE

INFANTIL

REFERENCIAL

DO

DESENVOLVIMENTO

Neste captulo pretendemos discutir as possibilidades de articular os conhecimentos que embasam a psicoterapia breve infantil, de abordagem psicodinmica, com as contribuies da teoria do desenvolvimento de Erik Erikson, para a construo de parmetros que auxiliem na organizao do raciocnio clnico e permitam a delimitao de foco e objetivos teraputicos adaptados a cada caso em particular. Para adaptar a proposta psicoterpica s necessidades e possibilidades de cada caso necessrio, a partir da compreenso diagnstica, estabelecer foco e objetivos compatveis. Isto implica em iniciar o atendimento com uma investigao clnica que permita selecionar reas conflitivas especficas para serem trabalhadas, que sejam to centrais quanto possvel, desde que permeveis mudana num espao restrito de tempo, e em estabelecer objetivos exeqveis nas condies reais em que se realizar o atendimento. Nesta tarefa, os conhecimentos sobre o desenvolvimento podem ser especialmente teis, uma vez que permitem saber quais os desafios que o processo de desenvolvimento engendra em cada fase, e quais os conflitos tpicos de cada etapa, e usar estes conhecimentos para a compreenso de cada caso particular. Assim, o conhecimento das fases do desenvolvimento e de suas caractersticas oferece um referencial importante para a interpretao do material clnico, para sua organizao e compreenso. Permite comparar o processo individual de cada criana com os referenciais gerais, para compreender suas caractersticas e necessidades, e ter um prognstico sobre seu desenvolvimento futuro. De acordo com Erikson (1994), cada estgio do desenvolvimento implica em um modo de processar e integrar as experincias, e em um modo do ego se relacionar com o mundo. Assim, diante de determinado caso, podemos identificar, no material clnico, a que

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estgio corresponde o modo principal de funcionamento. Os outros modos estaro presentes, mas de forma secundria. Identificar o modo principal de funcionamento permite localizar melhor os conflitos, as necessidades e as caractersticas gerais da criana. Ainda, em vista do tipo de funcionamento, contar com parmetros para selecionar os tipos mais adequados de interveno. A identificao da fase do desenvolvimento que corresponde modalidade principal de funcionamento da criana independe de sua idade, mas, na avaliao sobre o quanto o desenvolvimento est transcorrendo de forma saudvel, esta relao fundamental. Quanto maior a distncia entre o tipo de funcionamento da criana e o esperado para sua faixa etria, mais importante o prejuzo em seu desenvolvimento. Alm disso, sabe-se que o desenvolvimento ocorre em um contexto relacional, e o adulto que participa do crescimento de uma criana se defronta novamente com as tarefas de seu prprio desenvolvimento, e as revive, o que interfere diretamente na relao que estabelece com a criana em cada fase. Interfere tambm na forma como pode ou no ajud- la a elaborar suas crises desenvolvimentais, e em como pode, ele prprio, re-elaborar seus conflitos ou descarreg- los sobre a cria na, que ter ento que arcar com essa dupla carga. Portanto, compreender o desenvolvimento de uma criana em particular significa necessariamente compreender os padres relacionais de seu ambiente, o tipo de regulao mtua que se estabeleceu entre a criana e seus cuidadores, e que resultado da combinao nica das caractersticas dessa criana, desses adultos e do que os cerca no decorrer do processo. Esta relao , ao mesmo tempo, um elemento estruturante da subjetividade de cada um deles, em especial da criana, por sua condio de maior dependncia e menor organizao. Podemos identificar semelhanas importantes na viso de alguns dos autores que estamos considerando: entendemos que a regulao mtua apontada por Erikson (1976) tem uma relao direta com a mutualidade psquica, conceito criado por Cramer (1974). A

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mutualidade psquica se define como uma rea de funcionamento comum entre pais e criana, fruto das identificaes e projees mtuas. Quando ela serve compreenso emptica e a uma maior sintonia que permite atender s necessidades, permite uma regulao mtua adequada. Muitas vezes, no entanto, estabelece-se uma rea de conflito mtuo, quando os pais revivem, nas relaes atuais com o filho, seus prprios conflitos mal elaborados, referentes etapa de desenvolvimento em que a criana se encontra. Os conflitos da criana mobilizam os conflitos correspondentes dos pais, que no foram bem resolvidos, e geram neles elevada ansiedade. Nestas circunstncias, ao invs de poder ajudar a criana, eles a sobrecarregam com suas projees. A intensidade das projees que os pais fazem sobre a criana interfere diretamente na regulao mtua entre eles, e tem a ver com a possibilidade que os pais tm de permitir ou no que a criana se desenvolva no sentido da independncia, ou se precisam que ela permanea dependente para satisfazer suas prprias necessidades. Portanto, na anlise de casos de crianas, dentro da concepo que adotamos, preciso compreender, principalmente: - o funcionamento psquico da criana e seu processo de desenvolvimento, levando-se em conta sua adaptao s demandas das diferentes fases evolutivas. - o funcionamento psquico dos pais. - as caractersticas da relao que se estabelece entre os pais e a criana e como ela se articula com as dificuldades da criana. Estes trs aspectos so interdependentes e necessariamente interferem uns nos outros. Sua diviso aqui apenas para organizao didtica. Na prtica, a anlise poderia comear por qualquer um deles, para ir necessariamente incluindo os outros. Assim, de acordo com o caso, pode-se iniciar pelo que parece mais evidente e que fornece um melhor ponto de partida. Nossa sugesto de se iniciar a anlise do material a partir de como o caso se apresenta: identificar, a partir da queixa e dos primeiros contatos com os pais e com a criana, que tipos de conflitos e caractersticas centrais aparecem, identificar com qual etapa do

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desenvolvimento eles se relacionam, e, em seguida, ir incluindo a compreenso dos modos secundrios de funcionamento, e de caractersticas relacionadas a outras etapas do desenvolvimento. Dessa maneira possvel partir, j de princpio, das caractersticas peculiares de cada caso e acolher o que de incio trazido pelos pais e pela criana. Alm disso, importante que se utilize as primeiras impresses suscitadas pelo contato e as primeiras manifestaes transferenciais, para rapidamente formular as primeiras hipteses diagnsticas. Iniciamos ento pela queixa trazida pelos pais, buscando de incio compreend- la em suas principais caractersticas: descrio detalhada, histrico, freqncia, desencadeantes, reaes do ambiente, remisses e outros aspectos relevantes. No decorrer da pesquisa diagnstica procura-se conhecer as caractersticas dos conflitos ou situaes-problema apresentados, as modalidades de funcionamento da criana (principal e secundrias) e dos pais, a configurao da relao entre eles. Todos estes aspectos auxiliaro tambm na compreenso da queixa e de seu significado. Vamos a seguir re-examinar cada uma das quatro fases do desenvolvimento que, de acordo com a proposta de Erikson, compem o perodo da infncia, e sugerir aspectos importantes a serem observados e levados em conta na avaliao diagnstica dos casos clnicos.

4.1 AS FASES DA INFNCIA: ASPECTOS RELEVANTES PARA O DIAGNSTICO PSICOLGICO

4.1.1 Primeiro estgio: o beb

No primeiro estgio o conflito central entre confiana bsica e desconfiana estabelece as bases para o equilbrio entre dependncia e independncia, que ser um aspecto regulador

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das relaes interpessoais do indivduo por toda a sua vida, e que tem ligao estreita com os padres de relacionamento e cuidado materno que experimentou no incio da vida. Portanto, uma avaliao dos padres de dependncia de um indivduo implica em uma avaliao das modalidades do cuidado materno que ele recebeu. A avaliao do grau de equilbrio entre dependncia e independncia deve obrigatoriamente levar em conta a fase de desenvolvimento em que se encontra o indivduo, uma vez que se espera que esse equilbrio v paulatinamente se modificando no decorrer da vida, especialmente durante a infncia e adolescncia. A anlise dos aspectos centrais relacionados primeira etapa do desenvolvimento, feita a partir dos dados da histria da criana, do material clnico (observaes, testes) e da relao transferencial que ela estabelece, busca compreender, especialmente: como ela vive a dependncia e a independncia, em relao ao esperado para sua faixa etria; como ela pode aceitar o que lhe dado (disposio receptiva), pedir o que necessita e fazer com que o outro lhe d; o quanto capaz de dar e de tomar de forma mais ativa e independente; como reage frente separao; qual o equilbrio entre sentimentos de confiana e desconfiana e o grau de esperana nas relaes interpessoais: como so suas expectativas em relao ao encontro interpessoal, o quanto pode confiar no outro, mas mantendo uma certa dose de desconfiana protetora; o quanto se retrai ou tenta controlar o outro por medo, desconfiana e expectativas negativas; reaes frente frustrao. Para que se possa compreender melhor estas caractersticas, preciso saber tambm por quais caminhos a criana chegou a elas, ou seja, conhecer o histrico de seu desenvolvimento. E, tambm, em relao aos pais (e, neste caso, especialmente em relao me): como eles vivem a prpria dependncia e independncia; qual o grau de equilbrio entre confiana e desconfiana nas relaes interpessoais que eles estabelecem; qual sua capacidade de dar, no tempo necessrio, com regularidade e consistncia, e de forma coordenada com as necessidades da criana; qual sua capacidade de impor frustrao; como so os padres

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familiares e transgeracionais de confiana, dependncia e independncia; tambm, o quanto a me se sente apoiada, afetiva e socialmente, para desempenhar seu papel de me. Todos estes aspectos devem ser considerados em sua seqncia histrica. Ainda, necessrio compreender a regulao mtua entre as necessidades e caractersticas dessa criana em particular, e as desses pais (me) em particular, levando em conta intercorrncias especficas da histria dessa relao (por exemplo: gravidez inesperada ou indesejada, problemas graves de sade, perdas importantes) e seus efeitos. A avaliao destes fatores central para a indicao e para o planejamento de uma psicoterapia breve, porque eles tm relao direta com a possibilidade do estabelecimento de uma aliana teraputica, condio essencial para esse tipo de interveno. Algum grau de confiana necessrio para permitir que isso ocorra, e que as intervenes do terapeuta possam ser aceitas. Tambm necessrio poder depender, para aceitar ajuda, e poder ser independente o suficiente para tolerar o rompimento do vnculo teraputico aps um perodo breve de tempo. E, alm disso, que as projees da me sobre a criana no sejam extremamente intensas e inflexveis, uma vez que, se isso ocorre, significa que a me depende da criana como depositrio de aspectos seus, e, portanto, no poderia tolerar que a criana desenvolvesse independncia, e no poderia tolerar retomar para si o que projetou nela. No se est aqui afirmando que, para a indicao de uma psicoterapia breve, necessrio que esses aspectos se encontrem equilibrados e bem desenvolvidos. Trata-se apenas de reconhecer que, nos casos de extremo desequilbrio, o trabalho ficar impossibilitado. Nos casos em que h dificuldades em grau moderado, estas questes sero objeto de ateno especial no planejamento do processo e das estratgias de interveno. Quando este o modo principal de funcionamento, as estratgias teraputicas devem ser planejadas de maneira a oferecer continncia, possibilitar o desenvolvimento de um vnculo confivel, promover a confiana da me em sua prpria capacidade de dar e de acolher a dependncia da criana. Deve-se, durante o processo, tentar criar condies para

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experincias positivas de dependncia. No entanto, preciso cuidado especial com o nvel de dependncia que se estabelece, em virtude do tempo de durao da psicoterapia. Ajudar os pais a perceber suas prprias capacidades e ajud- los a acolher a dependncia da criana, ao invs de promover a dependncia da criana em relao ao terapeuta, so formas de trabalho mais compatveis com esse tipo de interveno. Se isso no for possvel com os pais, pode-se tentar encontrar figuras substitutas, que faam parte da vida cotidiana da criana.

4.1.2 Segundo estgio: a infncia inicial

Esta fase tem relao com as possibilidades de desenvolver autonomia, a partir do conflito com os sentimentos de vergonha e dvida, e, ainda, com a capacidade de reter e soltar, liberar. Devem ser observadas, na criana, as capacidades de escolher e de explorar o ambiente, de ter iniciativa e de manifestar sua vontade; a forma como lida com a agressividade e como a expressa, as tentativas de controlar o outro e a capacidade de autocontrole e de discriminar sentimentos de aes, especialmente em relao raiva e agressividade; a capacidade de testar e de se adaptar aos limites e regras do ambiente e as reaes frente frustrao. preciso observar ainda se existe vergonha excessiva, que leva a sentimentos de inferioridade ou conduz a tentativas de levar vantagens s escondidas ou de aparentar indiferena pela opinio dos outros; se h atitudes de autonomia desafiadora ou de dvida compulsiva (a dvida a desconfiana secundria de si mesmo e dos outros); se h possibilidade de utilizar a brincadeira como via de expresso e de elaborao, em especial no sentido de experimentar autonomia dentro de seus prprios limites e regras. Em relao aos pais, a capacidade de permitir iniciativas da criana, apoiando seu desejo de fazer coisas por si mesma, e ao mesmo tempo fornecendo a segurana de limites compatveis com a sua idade e com a situao, e protegendo-a de experincias que possam gerar excessiva vergonha ou dvida; capacidade de conceder independncia gradual e de

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impor frustrao em nvel adequado, de permitir a manifestao da agressividade, de cont- la e de ajudar a criana a discriminar entre sentimento e ao, e a estabelecer auto-controle; possibilidade de permitir que a criana tenha vontade prpria, sem que essa vontade domine tiranicamente o ambiente; ser capaz de ensinar a discriminao entre bom e mau, certo e errado, permitido e proibido, com firmeza e flexibilidade. preciso observar ainda se houve a imposio de um controle muito rgido e prematuro ao qual a criana tem que reagir com solues desadaptativas. Em relao regulao mtua pais-criana, j foi dito que esta a fase que traz maiores dificuldades. A leitura do pargrafo acima pode dar a impresso de que se est colocando um nvel de exigncia muito elevado para os pais. Embora todos reconheam que a tarefa de criar um filho extremamente complexa e difcil, no se est aqui esperando pais perfeitos ou com capacidades sobre-humanas. As possibilidades acima ocorrem habitualmente no dia a dia, e dependem, no que diz respeito aos pais, de como eles puderam elaborar essas questes no decorrer de seu prprio desenvolvimento, e do quanto se sentem autnomos e independentes em suas prprias vidas. Cada criana, no entanto, tem tambm caractersticas prprias, e a combinao particular entre uma determinada criana e seus pais determinar o quanto sero bem sucedidos na elaborao dos conflitos caractersticos desta etapa. A interveno psicoteraputica, quando os conflitos centrais se relacionam a esta fase, deve incluir a possibilidade de oferecer continncia e controle para a agressividade, o trabalho com limites e com tolerncia frustrao, tanto com a criana quanto com os pais. A psicoterapia breve traz necessariamente um elemento importante relacionado a isto, uma vez que j , por definio, um trabalho com limite de tempo e/ou de objetivos. Assim, a questo est posta desde o incio, e ser especialmente mobilizada na fase de trmino do processo, exigindo ateno especial do terapeuta e, ao mesmo tempo, permitindo uma avaliao do quanto o trabalho foi bem sucedido.

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4.1.3 Terceiro estgio: a idade do brincar

Esta a fase em que a brincadeira alcana maior importncia e em que a criana deve desenvolver sua iniciativa, ampliar as relaes interpessoais e preparar-se para seus papis sociais e parentais. importante observar: sua capacidade de brincar de forma espontnea, utilizando a imaginao, a fantasia e o espao, inclusive para se libertar dos limites impostos pela realidade, mas sem perder a noo de realidade; a ampliao do uso da linguagem como forma de comunicao; se consegue se relacionar com outras crianas e com adultos significativos, procurando, inclusive, outros modelos de identificao, alm dos pais; como lida com cime e rivalidade em vrios nveis (com o genitor do mesmo sexo, com irmos, com pares); se vai aprendendo a perceber as diferenas entre os sexos e as idades; se comea a investigar e vislumbrar objetivos, a pensar em ser grande e identificar-se com os adultos; como pe prova seus poderes e qualidades; a capacidade de tomar iniciativa e tentar conseguir o que quer, de forma intrusiva ou sedutora; se h excessiva inibio da iniciativa, principalmente por sentimentos de culpa. Em relao aos pais, necessrio observar o quanto so capazes de ajudar a criana a canalizar construtivamente suas energias, ou o quanto acentuam seus sentimentos de culpa e impedem suas iniciativas; o quanto conseguem tolerar e limitar os desafios diretos que a criana faz a eles, ocupando seu lugar de pais e adultos e ajudando a criana a se colocar em seu prprio lugar; se so capazes de impor frustrao, mas tambm de mostrar possibilidades, em especial de crescimento e de desenvolvimento, ajudando-a a construir as bases da ambio adulta; se permitem que ela amplie a esfera de seus contatos, inclusive para buscar apoio entre iguais e novos modelos de identificao. Quando o modo principal de funcionamento se relaciona a esta fase do desenvolvimento, significa que a criana j pde percorrer uma parte importante de seu caminho, e atingir uma organizao psquica mais elaborada e desenvolvida, o que, na

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maioria das vezes, se relaciona a um prognstico mais favorvel. A interveno teraputica, nessas condies, pode ser uma importante oportunidade de ampliar a utilizao da brincadeira espontnea, da fantasia, da iniciativa e do espao, de testar a diviso de papis e de lugares na relao, e de oferecer criana novo modelo de identificao. Em geral, os conflitos j esto mais circunscritos e organizados, e o trabalho psicoterpico se focalizar em questes especficas.

4.1.4 Quarto estgio: a idade escolar

Essa a idade do incio da escolarizao formal, da aquisio de noes bsicas de trabalho e de testar as prprias competncias. Deve-se observar se a criana capaz de ter a disciplina necessria para se adaptar aprendizagem formal; se pode, aos poucos, ir desenvolvendo um sentido de produtividade e auto-estima; se capaz de produzir e realizar, dentro de suas possibilidades; se vai desenvolvendo capacidade de relacionar-se com pessoas diferentes, e de participar de grupos mais amplos; se capaz de perceber a relatividade das regras, dos papis e dos comportamentos, e de se adaptar a diferentes contextos; se busca cada vez mais independncia, mas capaz de perceber em que aspectos ainda precisa ser dependente, e aceita este fato; se aceita que no pode estar em igualdade de condies com os adultos, mas procura um lugar valorizado entre seus pares e, portanto, se estabelece uma relao mais realista com os pais e capaz de cooperar e de competir com crianas de sua idade; se demonstra capacidade de assumir obrigaes, de planejamento e de trabalhar em grupo; se continua a ampliar seu crculo de relaes e a procurar novos modelos de identificao; se capaz de investir esforo e energia na busca de metas realistas e socialmente aprovadas, e de aceitar as dificuldades e limitaes; se h sentimentos intensos de inferioridade, inrcia que limita a produo, necessidade exagerada de competir ou comportamentos excessivamente dependentes e regressivos, se no gosta de estudar e

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aprender ou se super-valoriza o sucesso escolar e as obrigaes, em detrimento da espontaneidade e da diverso. Em relao aos pais, se so capazes de ajudar a criana a confiar em suas capacidades, mas permitem dependncia quando e nas reas em que ela ainda necessria; se valorizam e incentivam a produtividade da criana, e exigem disciplina e compromisso com as obrigaes; se aceitam o crescimento do filho e o incentivam; se as exigncias so muito elevadas e incompatveis com as possibilidades da criana, intensificando sentimentos de inferioridade, incentivando a competio exagerada, contribuindo para que a criana exija demais de si mesma ou tenda a regredir para no enfrentar desafios alm de suas capacidades; ou se as exigncias so insuficientes, e a criana no foi preparada para os desafios desta fase. Aqui, adquirem maior importncia outros adultos presentes na vida da criana, especialmente professores, e o contexto escolar e social em que ela vive. Eles tambm deve m ser levados em conta para a compreenso do caso. O fato desta etapa ter relao direta com a possibilidade de adaptao escolarizao formal no deve levar falsa idia de que as queixas escolares necessariamente se vinculam a ela. Sabe-se que parte significativa das crianas que procuram atendimento psicolgico o fazem com queixas escolares, mas sabe-se tambm que, atravs deste termo genrico, se concentra e se expressa uma grande variedade de dificuldades diferentes. No estamos aqui estabelecendo uma relao direta entre a fase de desenvolvimento da criana e a queixa apresentada. Embora a escolha do sintoma revele aspectos de um tipo de funcionamento, e embora partamos da queixa trazida pelos pais, ela deve ser compreendida de forma contextualizada, buscando-se seu significado para aquela criana e para aqueles pais em particular. Assim, a queixa o ponto de partida, mas o que relevante o modo de funcionamento psquico. No caso dele corresponder a este quarto estgio do desenvolvimento, as estratgias teraputicas sero definidas em funo dos conflitos especficos, e os objetivos podem incluir o trabalho com auto- imagem em relao capacidade de produo, com

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relacionamento em grupo, com o esforo necessrio para conquistar objetivos, competio com outras crianas, expectativas muito elevadas e padres muito rgidos de sucesso, entre outras possibilidades.

4.2 PROPOSTA DE UM MODELO PARA ANLISE DO MATERIAL CLNICO

Tendo em vista o que foi considerado at aqui, vamos propor um referencial para anlise psicodinmica do material clnico colhido nos primeiros contatos com a criana e os pais, levando em conta os conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil, e visando avaliar a possibilidade de uma psicoterapia breve. Alm disso, se esse tipo de interveno for considerado vivel, a anlise do material ser utilizada tambm para o planejamento do processo psicoterpico. Como j foi dito, partimos da queixa, tentando de incio compreend- la o melhor possvel, em relao a: histrico, caractersticas, freqncia, desencadeantes, reaes do ambiente. A seguir procuramos conhecer as caractersticas principais do caso: a modalidade principal de funcionamento da criana, dos pais, e as caractersticas da relao entre eles. Pode-se comear por qualquer um desses aspectos e ir incluindo os demais. Esta configurao do funcionamento ajudar a compreender a queixa e seu significado, e outras queixas manifestas ou latentes, se existirem. Assim, a partir do material clnico, procura-se identificar: - As principais dificuldades apresentadas pela criana e pelos pais, e como se manifestam na regulao mtua pais-criana. - Com que fase do desenvolvimento essas dificuldades se relacionam. - Quais so as modalidades principais de funcionamento da criana e dos pais, e a que estgios do desenvolvimento elas correspondem.

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- Modos secundrios de funcionamento e caractersticas das outras fases do desenvolvimento. - Se h conflitos relevantes relacionados a outras modalidades de funcionamento e a outras fases do desenvolvimento. Configurao da relao pais-criana, incluindo qualidade e intensidade das projees e identificaes mtuas. - Se existe um conflito central identificvel que possa, em seus aspectos principais ou em alguns aspectos secundrios, ser trabalhado atravs de uma psicoterapia breve. - No caso de a PB ser contra- indicada, por que e qual seria, ento, a indicao. - No caso de a PB ser indicada, se ela a indicao principal ou secundria. - No caso de no ser possvel trabalhar aspectos dos conflitos centrais, se h outros, secundrios, cujo trabalho parece indicado. - Em caso de indicao, planejamento da PB: foco(s), objetivos e estratgias (incluindo forma de atendimento e tipos de interveno). - Prognstico.

Vamos a seguir ilustrar, atravs de casos clnicos, nossa proposta de anlise, no sem antes explicitar o mtodo atravs do qual esse material foi coletado.

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5 MTODO

Muito se tem discutido sobre as diversas possibilidades de delineamentos metodolgicos de pesquisa. Cada vez mais, no entanto, a tendncia de se valorizar no um tipo especfico de mtodo, mas a adequao do mtodo ao problema de pesquisa proposto. Na rea da psicologia clnica, e especialmente nos trabalhos a respeito de indicao e de processo psicoteraputico, vrios autores tm criticado a adoo de delineamentos experimentais, com controle estrito de variveis, quando o objetivo atingir resultados que tenham utilidade na prtica clnica naturalista (DULCAN; PIERCY, 1985). A criao de situaes muito artificiais impossibilita que os procedimentos possam ser generalizados para um nmero maior de pacientes, de terapeutas e de situaes de trabalho (SELIGMAN, 1995). Assim, tm sido buscadas novas possibilidades metodolgicas que atendam s especificidades desta rea de estudos. Esta discusso no nova. Tardivo (2004) aponta como Bleger, h mais de quarenta anos, alertava para o fato de que o objeto da psicologia o homem, que s pode ser compreendido como uma totalidade contextualizada. Turato (2003) aborda o que denomina mtodo clnico-qualitativo, utilizado para conhecer e interpretar as significaes psicolgicas e scio-culturais que os indivduos do aos fenmenos do campo da sade-doena. A anlise intensiva de caso nico tem sido uma das possib ilidades freqentemente utilizadas (YOSHIDA, 1998) quando o objetivo atingir resultados que possam ter utilidade direta para o atendimento clnico populao. Este trabalho utilizar um delineamento de anlise qualitativa de material clnico, aplicada a estudos de caso nico, uma vez que se pretende que ele contribua para uma melhor utilizao da psicoterapia breve infantil em situaes clnicas reais de atendimento comunidade. Dado que os vrios aspectos envolvidos nesta modalidade teraputica constituem uma rea de estudos pouco desenvolvida, e de grande complexidade, vamos nos

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valer, na anlise do material, de nossa prpria experincia, e dos referenciais da teoria psicodinmica, da psicologia do desenvolvimento, dos estudos sobre a dinmica familiar e sobre a psicoterapia psicanaltica de crianas. Este estudo pretende ser um ponto de partida para outras possibilidades, e para o desenvolvimento de procedimentos de anlise que colaborem para a evoluo e para o estudo da aplicabilidade da psicoterapia breve de crianas.

5.1 PARTICIPANTES

Seis crianas e seus pais, escolhidos aleatoriamente entre os inscritos para atendimento psicolgico em clnica-escola, com idades entre 3 e 10 anos, independente de sexo. Utilizouse apenas, como critrio de seleo, a idade das crianas, de tal forma que fossem duas crianas com idades entre 3 anos e 5 anos e 11 meses, duas com idades entre 6 anos e 8 anos e 11 meses, e duas com idades entre 9 anos e 10 anos e 11 meses. Este critrio visou possibilitar que o estudo abarcasse diferentes momentos do desenvolvimento infantil. Alm disso, as crianas teriam que residir com pelo menos um dos pais, que participou do trabalho, e os horrios disponveis para atendimento, dos pais e das crianas, deveriam ser compatveis com os horrios da pesquisadora. Os pais aceitaram participar da pesquisa, e autorizaram a participao das crianas, fornecendo Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1), que inclua a autorizao para gravao das sesses em udio. A amostra foi composta por trs crianas do sexo masculino, e trs do sexo feminino. Esta composio foi casual, como indicado nos critrios acima. Todas freqentavam a escola, sendo que as duas mais novas cursavam Educao Infantil, uma delas em escola particular, e outra em escola pblica, e as outras quatro cursavam Ensino Fundamental I, todas em escolas pblicas. Todas as crianas cursavam sries em relativa conformidade com sua idade cronolgica, mas este dado no significa aproveitamento satisfatrio, em funo do regime de progresso continuada adotado nas escolas em questo.

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O grau de escolaridade dos pais variou de Ensino Fundamental I incompleto a Ensino Superior incompleto. Em dois dos casos atendidos, foi possvel o comparecimento do pai e da me da criana, pelo menos em algum momento do processo. Estes eram os nicos casos em que o casal vivia junto. Em trs casos compareceram apenas as mes, sendo que elas no mantinham relacionamento conjugal com os pais das crianas, e eles no estavam tendo, no momento do atendimento, contatos freqentes com elas. Em um dos casos compareceu apenas o pai, que era vivo. O quadro 3, abaixo, resume essas caractersticas dos casos atendidos.

Caso

Sexo

Idade

Escolaridade
educao infantil educao infantil 1. srie fundamental 3. srie fundamental 2. srie fundamental 4. srie fundamental

Situao dos pais

separados separados casados separados

Pais atendidos
me me pai e me me

Escolaridade dos pais

fundamental I incompleto superior incompleto ensino mdio incompl. e compl. ensino mdio completo fundamental I completo fund.I compl. e fund. II inc.

Ocupao dos pais

servios gerais estagiria comerciantes comerciria

1 2 3 4 5 6

masculino masculino feminino feminino

3a. 3m. 4a. 11m. 7a. 8m. 8a. 3m.

masculino feminino

9a. 2m. 9a. 11m.

pai vivo casados

pai pai e me

servios gerais comercirios

Quadro 3 Caractersticas de cada um dos casos da amostra, em relao criana e aos pais que compareceram ao atendimento.

Um dos casos (caso 5) desistiu no decorrer do processo, deixando de comparecer e no respondendo a nossas tentativas de contato. Apesar da avaliao no ter sido concluda, mantivemos o relato do caso, pois consideramos que o material obtido permitia uma anlise parcial e ilustrava uma situao importante, como se ver frente.

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5.2 INSTRUMENTOS

A pesquisa foi realizada na clnica-escola de uma Faculdade de Psicologia localizada na regio central da cidade de So Paulo. Foram utilizados um gravador, fitas cassete, folhas de papel sulfite, lpis grafite, lpis de cor, borracha e material ldico. Os instrumentos clnicos utilizados foram entrevistas semi-dirigidas, observaes ldicas, desenho livre, Procedimento de Desenhos-Estrias (TRINCA, 1997), entrevistas devolutivas e observaes clnicas. Este ltimo instrumento se constituiu na observao cuidadosa de tudo que ocorreu durante o atendimento, pautada no s no referencial terico psicodinmico, mas tambm na experincia clnica da autora. Concordamos com Trinca, A.M.T. (2003), quando ela ressalta que esse um instrumento fundamental, til especialmente quando dispomos de poucos recursos. Na verdade, ele influencia desde a coleta de dados at a elaborao e interpretao do material coletado. Quando se utilizam entrevistas semi-dirigidas, a prpria conduo do trabalho feita a partir da observao que ocorre no momento do contato. Tambm em uma observao ldica ou na aplicao de instrumentos diagnsticos projetivos, a relao que se estabelece com o paciente, as perguntas que so feitas e a maneira de faz-las, e a participao do psiclogo nas atividades desenvolvidas, tudo diretamente influenciado pela observao clnica, que inclui a observao dos dados transferenciais e contra-transferenciais.

5.3 PROCEDIMENTOS

Inicialmente foi solicitado e formalizado o consentimento da clnica na qual os atendimentos foram realizados, e o projeto de pesquisa foi submetido a Comit de tica em

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Pesquisa, devidamente regulamentado, tendo recebido parecer favorvel (processo CEP/UPM no. 852/03/05). Em seguida os pacientes foram selecionados entre os inscritos para atendimento psicolgico, atravs da Ficha de Inscrio, levando-se em conta apenas a idade das crianas, o fato de residirem com pelo menos um dos pais, e disponibilidade de horrio para atendimento compatvel com os horrios da autora e das salas da clnica. O contato dos casos com a clnica, at ento, tinha sido apenas para a realizao da inscrio, feita pela secretaria, atravs do preenchimento da ficha. Todos foram contatados por telefone, prprio ou de recados, para agendamento da primeira entrevista. Foi solicitado que os pais, ou pelo menos um deles, comparecesse para a primeira entrevista, sem a presena da criana. Trs casos faltaram primeira entrevista. Foi ento marcado um outro horrio, e dois desses casos compareceram, tornando possvel dar seqncia ao trabalho. O terceiro no compareceu nem retornou o contato, sendo considerado desistente e substitudo por outro. Esta forma de selecionar os casos, sem qualquer i nformao anterior a no ser os dados de identificao, visou que o procedimento permitisse uma situao natural de atendimento clnico. Todos os atendimentos foram realizados pela autora, nas salas da clnica-escola, e todos foram gravados em udio. Nos contatos com as crianas, algumas vezes foram feitas breves anotaes, em longos perodos de silncio, que permitissem transcrever a situao com maior fidelidade. No primeiro encontro, logo de incio, os pais foram informados sobre os objetivos e os procedimentos da pesquisa atravs da Carta de Informao ao Sujeito de Pesquisa e, tendo concordado em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Foram informados de que, caso no concordassem, a entrevista seria realizada da mesma forma, nos moldes de uma entrevista de triagem utilizados habitualmente pela clnica, e o caso seria ento encaminhado interna ou externamente para atendimento, tambm de acordo

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com os procedimentos habituais da clnica. Em nenhum dos casos atendidos os pais se negaram a oferecer consentimento para o estudo. Foi ento realizado um diagnstico breve, com o objetivo principal de se obter uma compreenso que permitisse a avaliao da necessidade e da possibilidade de uma psicoterapia breve, e, em caso positivo, um planejamento teraputico adaptado s caractersticas do caso. Como o objetivo era que os pacientes recebessem um atendimento dentro de um contexto clnico naturalista, os procedimentos no foram padronizados, mas seguiram diretrizes gerais, que incluam, no mnimo, a realizao de: - duas entrevistas semi-dirigidas com os pais ou com pelo menos um deles - um encontro com a criana - entrevistas devolutivas e de encaminhamento, no caso deste ser indicado Consideramos necessrio realizar um mnimo de duas entrevistas com os pais para que pudssemos no s colher as informaes necessrias sobre a criana e sobre os prprios pais, mas tambm para que um segundo encontro permitisse ter maior segurana sobre as percepes iniciais. Alm disso, consideramos importante que os pais pudessem contar com um tempo maior, inclusive para que a situao se tornasse mais conhecida e a relao menos envolvida nas ansiedades do primeiro contato. Nos encontros com a criana iniciamos sempre com a presena, na sala, de material ldico, incluindo material grfico. A quantidade de encontros, que variou de um a trs, foi sendo estabelecida no decorrer do processo, de acordo com o que consideramos necessrio para a avaliao diagnstica. Durante as sesses nos ut ilizamos das estratgias que observvamos ser facilitadoras do contato com cada criana, e facilitadoras de sua expresso, de acordo com suas caractersticas. Isso incluiu contato verbal, observao ldica, desenho livre e, em um dos casos, o Procedimento de Desenhos-Estrias (TRINCA, 1997). Em funo dos objetivos, pretendeu-se que o processo fosse sempre o mais breve possvel, sem prejuzo de sua qualidade.

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As entrevistas devolutivas, realizadas com os pais e com as crianas, tiveram o intuito de ser int erventivas, no sentido de discutir a compreenso diagnstica, trabalhar o que fosse possvel no momento e oferecer encaminhamento compatvel com as necessidades. As devolues para as crianas no foram feitas em uma entrevista especfica, mas no final do ltimo contato que tivemos com elas. Este procedimento visou reduzir o nmero de encontros ao mnimo necessrio. Apresentamos a seguir, no Quadro 4, quantos e com quem foram feitos os atendimentos em cada um dos casos clnicos.

Caso

Entrevistas: no./ com quem

Contatos com a criana

Entrevista devolutiva

1 2 3 4

duas com a me duas com a me duas com a me duas com a me

um um dois

me me pai e me

5 6

duas com o pai uma com o pai uma com a me

trs me (um deles para o Procedimento de DesenhosEstrias) um --dois pai e me

Quadro 4 Nmero de atendimentos realizados com cada um dos casos clnicos estudados.

5.4 ORGANIZAO DO MATERIAL CLNICO

Como relatado acima, todos os atendimentos foram gravados em udio, e foram realizadas algumas anotaes nos contatos com as crianas, em perodos de silncio, para

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garantir maior fidelidade de registro. As fitas foram transcritas, mas no seria possvel apresentar aqui todo o material original, em virtude de seu grande volume, e tambm do compromisso tico de no divulgar informaes que poderiam levar identificao dos participantes. Assim, o material foi resumido e organizado, de forma a facilitar a leitura e compreenso de cada um dos casos.

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6 CASOS CLNICOS

A seguir sero apresentados os seis casos clnicos estudados, na seqncia crescente da idade cronolgica das crianas. Atribumos nomes fictcios s crianas e aos pais e mes. Para facilitar a leitura e a memorizao, esses nomes seguiram ordem alfabtica: comeam com a letra A no caso 1, com a letra B no caso 2, e assim sucessivamente. Os dados ou situaes que pudessem identificar as pessoas envolvidas foram modificados ou omitidos, procurandose sempre manter a possibilidade da compreenso clnica do caso. As citaes literais de falas da criana ou dos pais esto colocadas entre aspas. No se pretende, na breve apresentao de cada caso, abarcar toda a riqueza de dados, nem a compreenso integral das situaes, esta sabidamente impossvel de ser atingida. Focalizados em nosso objetivo, vamos nos ater s informaes que consideramos mais relevantes, e buscar a compreenso dos aspectos centrais. Inicialmente informamos dados gerais sobre a criana e os pais: idade, nvel de escolaridade, profisso. A seguir relatada a queixa e como se configura a constelao familiar da criana. No item sobre o histrico so resumidas as principais informaes sobre a histria de vida do pai, da me e da criana. Em alguns casos h o acrscimo de mais algum item, alm destes, quando informaes especficas se mostraram relevantes, como no caso de dados sobre os irmos da criana, ou de nosso contato com ela. A seguir feita a anlise do caso, dividida inicialmente em compreenso sobre os pais, sobre a relao pais-criana e sobre a criana. Segue-se uma concluso, em que so levados em conta os parmetros do desenvolvimento, e avaliada a indicao para psicoterapia breve e o planejamento psicoterpico.

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6.1 CASO CLNICO 1 ABEL

Idade: 3 anos e 3 meses. Escolaridade: educao infantil. Me: Alice, 34 anos, auxiliar de servios gerais, ensino fundamental I incompleto. Pai: a me prefere no dar nenhuma informao sobre ele, alegando que seu nome nem consta da certido de nascimento da criana.

Queixa : Retardamento na fala, muito desligado, no presta ateno, agressivo. A me relata ainda que ele tem dificuldades em aceitar limites e que tem fases em que chora por qualquer motivo.

Constelao familiar: Abel mora com a me e o meio- irmo de 6 anos, filho de uma unio anterior da me. Viu o pai poucas vezes e, segundo a me, para ele um estranho. O ltimo contato com o pai foi h seis meses.

Histrico Pai : Segundo a me, o pai da criana vem de uma famlia desestruturada, na qual todos so alcoolistas. Quando o conheceu estava numa situao muito difcil, desempregada e com uma criana pequena, seu primeiro filho. Ele se props a ajud-la, iniciaram um relacionamento e, durante dois anos, a me acha que ele foi uma pessoa excelente. Mas, aos poucos, foi percebendo que ele era alcoolista, muitas vezes no cumpria seus compromissos de trabalho, e o relacionamento do casal foi piorando. Brigavam muito, e ela resolveu se separar, mesmo estando grvida de dois meses. No sabe se foi o melhor momento, mas acha que foi melhor assim. Pediu que ele sasse de casa, e ele disse que ento no tinha filho nenhum, e no apareceu mais at o beb ter 5 meses. A me acha

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que, aps a separao, ele se desestruturou totalmente. Quando reapareceu mostrou-se disposto a ajudar e sustentou a criana por 4 meses, prometendo registr- la, mas sumiu novamente. Tem sido assim at hoje, e a me prefere no contar com ele, j que seu comportamento muito instvel.

Me : A me, Alice, nasceu na zona rural do Nordeste, onde viveu at os 9 anos com os pais e os 7 irmos. Era a quinta filha, na ordem de nascimento. Trabalhava o dia todo na lavoura desde os 6 anos, como todas as crianas da famlia, ajudando a plantar, porque se no plantasse tambm no comia. Sua me, segundo ela, sempre foi muito dramtica, achando sempre que ia morrer, que estava doente, s via problemas e fatos negativos. Sempre foi assim, e continua at hoje. Gostaria que a me viesse morar com ela, porque poderiam se ajudar mutuamente, mas ela se recusa, porque no gosta de So Paulo, do tempo frio, de apartamento. Seu pai morreu h 8 anos. Quando estava com 9 anos Alice decidiu que queria morar com a tia na cidade, para estudar, porque a escola na zona rural era muito distante. Mesmo contra a vontade dos pais, insistiu tanto que eles acabaram concordando. Segundo ela, quando quer uma coisa, faz e pronto, no adianta tentarem impedir. Na casa da tia podia apenas brincar e estudar e visitava os pais a cada uma ou duas semanas, por isso diz que no sentia falta deles. Repetiu duas vezes a 1. srie e, aps curs- la pela terceira vez, desistiu de estudar porque no tinha mais pacincia, considerando que j tinha aprendido bastante, para quem antes no sabia nada. Aos 15 anos comeou a trabalhar como bab, e aos 20 anos veio para So Paulo, morar com um irmo. Trabalhava a semana toda como empregada domstica, dormindo no emprego, e nos fins de semana ia para o apartamento que o irmo dividia com um amigo. Dois anos depois foi viver com um companheiro. Acha que foi precipitada, podia ter aproveitado muito mais a vida. O companheiro no gostava que ela trabalhasse, o que era motivo de brigas, porque ela nunca gostou de depender de ningum. Viveram juntos por 8 anos,

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tiveram um filho e, quando a criana estava com 2 anos, o casal se separou porque ela descobriu que ele lhe contara muitas mentiras e, inclusive, j era casado. Esse companheiro mantm contato regular com o filho at hoje, passa frias e fins de semana com a criana e paga penso alimentcia. Aps essa separao a me conheceu o pai de Abel e foram viver juntos. J no incio da gestao do paciente o casal se separou. A me passou uma gravidez difcil, sozinha. Quando a criana nasceu foi demitida do emprego e teve que dar um jeito de sobreviver e de sustentar os filhos com trabalhos informais por cerca de um ano e meio, at arrumar outro trabalho fixo. Atualmente trabalha como auxiliar de limpeza e, h pouco tempo, precisou mudar o horrio de trabalho, o que faz com que, atualmente, fique muito pouco com as crianas. Por isso dedica a elas todo o tempo no domingo, nico dia em que podem ficar juntos. Diz que atualmente se preocupa apenas com elas e com o trabalho, porque j se decepcionou duas vezes com seus relacionamentos e no est disposta a novas experincias agora. Dois dos irmos da me morreram assassinados, um deles quando ela estava no 7. ms da gestao do paciente. Era o caula, e a me diz que, se acreditasse em reencarnao, diria que Abel a reencarnao desse tio, porque idntico a ele: teimoso, faz que no escuta quando falam com ele, faz o que quer. O tio veio para So Paulo contra a vontade de todos; quando queria uma coisa e no deixavam, ele fugia. Metia-se em confuses, em brigas, era muito atirado. Acha que Abel assim e tem dificuldade de control- lo, tambm porque evita bater, uma vez que tem medo de se descontrolar e bater demais. Isso nunca aconteceu, mas prefere evitar.

Abel: nasceu de uma gravidez no planejada e no desejada, segundo a me porque o relacionamento do casal no estava bom, o pai estava bebendo muito e ela tinha acabado de conseguir um bom emprego. Ela ficou muito abalada, ingeriu substncias que lhe indicaram para ver se abortava, mas no adiantou. Passou uma gestao muito difcil,

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sozinha. Abel nasceu muito grande, o parto foi demorado e doloroso. Mamou no peito at os 4 meses, poca em que foi para a creche e no quis mais mamar. Mesmo que o leite materno fosse dado na mamadeira, ele tinha nuseas e s vezes vomitava. A me se sentiu muito aborrecida por ele preferir o leite em p ao seu leite. Os dentes comearam a nascer quando ele tinha cerca de 8 meses, e nasceram vrios de uma vez, o que causou grande incmodo criana. Andou com 1 ano e 5 meses, o que a me considera tarde. Comeou a falar na mesma poca, e fala errado at hoje, troca muitas letras. Tirou as fraldas com 1 ano e 8 meses, segundo a me sem dificuldades. No aceita um no, quer as coisas das outras crianas. Tem fases em que est agressivo, bate nos colegas da escola, fases em que chora por qualquer motivo, e fases em que est mais independente. A me acha que preciso ser firme com ele, e que perto dela ele pior, porque convivem pouco. Deixou a chupeta h pouco tempo. Tinha vrias, e as jogava pela janela, ento a me deixou de comprar e elas acabaram. A me est tentando tirar a mamadeira, mas est muito difcil. Tem bronquite h cerca de 2 anos, e passa muito tempo doente e tomando remdios por causa disso. Viu o pai pela ltima vez h 6 meses, e no quis se aproximar dele. Segundo a me, o nico pai que conhece seu padrinho. Quando o pai de seu irmo vem busc- lo, Abel o chama de pai, e no entende por que no pode ir junto com o irmo.

6.1.1 Anlise do Caso

Pais Com o pai no foi possvel ter contato, nem sequer saber seu nome, uma vez que a me no quis dar essa informao. Alm disso, ela considerou impossvel tentar uma entrevista com ele, uma vez que no tm contato h mais de 6 meses. A figura paterna fica, assim, caracterizada por sua ausncia, e referida pela me como instvel, algum com quem no se pode contar.

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A me teve uma histria de vida bastante difcil: sendo parte de uma prole numerosa, e vivendo num contexto social extremamente carente, tudo indica que sua prpria me sempre teve caractersticas depressivas. Num ambiente em que as relaes interpessoais eram superficiais e as energias estavam voltadas para a luta diria pela sobrevivncia, no houve tempo para ser criana, nem espao para ser dependente, nem continncia para os sentimentos. O que permitiu a ela alterar seu destino e mudar o rumo de sua vida foi aquilo que ela chama de sua teimosia, seu inconformismo e sua insubordinao. Sempre fui muito teimosa... Sou muito persistente, quando quero uma coisa tenho que ir at o fim; se no deixar eu fujo. Quando eu quero eu vou mesmo, no adianta. No pra mim sim. A necessidade de ter que se utilizar intensamente da prpria agressividade para sobreviver, e o fato de sentir que no conseguiam control- la, desde criana, geraram certo receio de sua prpria raiva. Esse receio contribui para que se separe e se afaste das pessoas que a decepcionam, como fez com os dois companheiros e com as irms, e para que evite assumir sua autoridade junto ao filho, especialmente quando sente raiva: Prefiro no bater, porque seno no vou parar mais. Quanto aos relacionamentos interpessoais, guarda uma expectativa negativa, esperando ser enganada ou, pelo menos, no ser atendida em suas necessidades. Em funo disso tende a enxergar muito mais a ausncia de disponibilidade do outro do que o oposto. Por exemplo, quando o paciente nasceu, contou com a ajuda do ex-companheiro, que ficou com seu filho mais velho enquanto ela esteve hospitalizada, de uma amiga que a levou ao hospital e de vizinhas que a auxiliaram nas tarefas domsticas, mas sente que ficou sozinha para dar conta de tudo, porque nessas horas os amigos desaparecem. Para evitar decepes, nega suas prprias necessidades e sentimentos, evitando qualquer tipo de dependncia, material ou emocional: sempre fui dependente de mim mesma, nunca fui de depender de ningum. Na transferncia, esse padro de relacionamentos aparece numa tentativa de afastamento afetivo, numa tendncia a amenizar os problemas e os sentimentos difceis, e at na omisso de certos

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dados pelos quais imagina que poderia ser criticada, como o fato de deixar as crianas sozinhas em casa at voltar do trabalho. Este dado s apareceu na entrevista devolutiva, aps uma aproximao maior de seus sentimentos. Assim, Alice uma pessoa que sempre precisou ser forte. Desde pequena, teve que literalmente plantar sua prpria comida e aprendeu a no esperar ajuda, e, de preferncia, nem sequer desej- la. Por outro lado, no sabe at onde pode ir com sua fora, e que prejuzos pode causar a si mesma e aos outros, se no souber cont rol- la.

Relao me-criana A forma como a me apresenta a criana revela, j de incio, certa ambivalncia de sentimentos: ... o comportamento do meu filhotinho... uma criana ativa, at demais... fica muito agressivo.... A expresso filhotinho enfatiza o fato de ser pequeno e d certa impresso de fragilidade, e a seu lado vem uma idia de ativo demais e agressivo. A histria mostra que a gravidez no foi desejada, a me fez vrias tentativas de aborto, e ainda hoje deixa claro como a existncia da criana traz dificuldades e complicaes para sua vida. Ao mesmo tempo, mostra-se extremamente disponvel, dizendo dedicar aos filhos todo o seu tempo livre, afirmando que eles so a prioridade e que no pensa em nada para si mesma. A ambivalncia ma is visvel, no entanto, se refere s semelhanas que a me v entre ela mesma e a criana, e principalmente entre seu irmo caula, j falecido, e a criana (que tambm o filho caula). Esta semelhana se refere a uma marcante autonomia, ou s vezes teimosia, a se fazer s o que se quer, e inclui boa dose de agressividade. Estas caractersticas representam para a me a possibilidade que teve de mudar seu prprio destino, tirando-a de uma vida extremamente limitada e sofrida, no interior do Nordeste, para traz-la primeiro para a cidade e depois para So Paulo. Mas representam tambm a condenao de seu irmo morte prematura. Estes aspectos do tio materno, que foi assassinado quando a me estava no stimo ms de gestao, so intensamente projetados em Abel, a ponto de a me dizer que

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teria motivos para acreditar que ele seria a reencarnao do tio, se ela acreditasse em reencarnao. Levam criana a dupla mensagem de que ela seja auto-suficiente, lute por seus desejos e necessidades, e ao mesmo tempo seja pequena (o filhotinho), obediente e comportada. No entanto, a possibilidade de ser pequeno e dependente traz outros riscos: a prpria me no teve experincias positivas de dependncia (teve, desde muito cedo, que plantar sua prpria comida), assim como a criana, que desde muito cedo foi cuidada por vrias pessoas, enquanto a me trabalhava, e at hoje pode contar muito pouco com ela no seu dia a dia. Assim, na relao da me com a criana transparecem dois conflitos principais: o conflito entre a dependncia, que traz grande risco de abandono e insatisfao, e a independncia e autonomia, que leva solido; e o conflito em relao agressividade, necessria para lutar pela vida e pela prpria sobrevivncia, mas arriscada pela possibilidade de destruio, em relao ao outro e a si mesmo.

Criana O primeiro sinal que eu tive da presena de Abel foi um choro alto e forte. Ao chegar sala de espera encontrei-o em p, parado, com a me sentada a seu lado, dizendo que ele estava com medo. Ele no olhava para nada e no esboava nenhuma reao a no ser chorar; no tentava sair, no utilizava a me para se agarrar ou se esconder, nem para se proteger. Se ele estava com medo, isso demonstrava que no tinha boas expectativas em relao ao nosso encontro, mas no conseguia utilizar nenhum recurso para se defender ou proteger, a no ser o mais primitivo deles: o choro. S quando o convidei a entrar fez um movimento corporal de evitao e aceitou vir apenas na companhia da me. Dentro da sala, seu relaciona mento comigo passou por vrias etapas: inicialmente tentou evitar qualquer contato, no me olhava, agia como se no me escutasse, mas se interessou pelos brinquedos e passou a utilizar a me como refgio, permanecendo em seu colo ou recostado nela. Em um s egundo momento

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comeou a falar, mas exclusivamente com a me. Sua fala mostrou-se ento bastante semelhante de um beb, pouco inteligvel. Na fase seguinte passou a dar sinais de que me escutava, mas o sinal era sempre um no. Independente do que eu dissesse, acenava no com a cabea. Durante todo esse perodo da evitao do contato e da reao negativista, a me mostrou-se bastante ansiosa, incentivando-o a utilizar os brinquedos e a se afastar dela. Depois tentou demonstrar as capacidades intelectua is da criana, perguntando insistentemente os nomes das cores e de objetos. Finalmente, tentou afast-lo fisicamente, usando como justificativa o fato dele ser pesado, a estar machucando e deixando sua perna dolorida. Mais uma vez fica aparente a dificuldade da me de ser continente da prpria ansiedade, e, portanto, da ansiedade da criana, e de possibilitar a dependncia, e fica explicitada a idia de que ele pesado para ela. Com o passar da sesso Abel conseguiu ir ficando mais vontade e comeou a tomar iniciativas. Ento demonstrou persistncia, grande interesse por alguns brinquedos (especialmente pela dificuldade de que todos os carrinhos coubessem dentro da carroceria do caminho-cegonha), e habilidade motora. Sua atividade, no entanto, mostrou-se simples e repetitiva, muito pouco elaborada, mesmo para uma criana de 3 anos.

6.1.2 Concluso

Se utilizarmos como referencial a teoria de Erikson (1950/1976), podemos observar que as dificuldades na regulao mtua me-criana comearam j no inc io da vida do beb, comprometendo o desenvolvimento da primeira modalidade social, o obter. Podemos observar ainda que essa uma dificuldade que atravessa as geraes, uma vez que a prpria me viveu com sua me a mesma dificuldade, e no pde experimentar uma relao satisfatria de dependncia. Isto levou a prejuzos no desenvolvimento do sentimento bsico

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de confiana (prejuzo observado na me e na criana), e de esperana no futuro, e a tentativas de controlar por compulso. O desenvolvimento da segunda modalidade social, o tomar, aparece tambm com caractersticas semelhantes na me e na criana. uma maneira mais direta e ativa de tentar obter o que no foi dado espontaneamente, utilizada por ambas de forma intensa. O inconformismo e a insubordinao s normas e aos limites, exacerbados pela necessidade de tentar tomar para si o que se quer, so alguns dos principais aspectos projetados pela me na criana, e constituem parte importante da ambivalncia que permeia a relao entre elas, na vertente dependncia- independncia. A segunda fase do desenvolvimento a anal-uretral ou muscular. Observa-se no material clnico que as dificuldades vividas pela me e pela criana na fase anterior se estenderam para essa fase. A falta de confiana no outro fa z com que a prpria autonomia tenha que ser intensamente reafirmada, e h ento um predomnio exagerado da impulsividade obstinada, que prejudica tanto o auto-controle quanto a utilizao da agressividade de forma mais adaptativa. Assim, podemos identificar, tanto na me quanto na criana, um conflito central, relacionado com dependncia- independncia, que resulta em sentimentos de desconfiana nas relaes inter-pessoais e est relacionado com a primeira fase do desenvolvimento. A ele se vincula um conflito derivado, ligado segunda fase do desenvolvimento, entre a autonomia e a insegurana, que se expressa atravs de teimosia obstinada e dificuldades de lidar com a agressividade. Na criana, esses conflitos principais aparecem atravs de medo e desconfiana frente ao outro, dificuldade de aceitar o que dado e atitude negativista. Na me, em tentativas de negar suas necessidades, em especial de dependncia e vinculao. Os principais aspectos positivos que podem ser observados no caso dizem respeito ao fato da me trazer a criana para atendimento em idade precoce, quando o desenvolvimento no sofreu ainda prejuzos mais graves, numa demonstrao de afeto e cuidado. Alm disso,

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observa-se que, apesar do predomnio do sentimento de desconfiana, tanto na criana quanto na me, ele vai aos poucos arrefecendo no decorrer do atendimento, numa demonstrao de alguma flexibilidade e abertura para mudana. Tanto a me vai podendo falar mais abertamente do que se passa com ela e de suas falhas, o que a princpio no ocorria, quanto a criana, no decorrer da observao ldica, vai aos poucos se mostrando menos assustada, aproximando-se do material oferecido e conseguindo brincar. Consideramos, portanto, que h possibilidade de realizar um trabalho de psicoterapia breve, uma vez que existem dificuldades significativas necessitando de uma interveno, que h condies para o estabelecimento de uma relao teraputica e alguma abertura para mudana, e que esta pode ocorrer num espao de tempo breve. Com base na compreenso do caso, o planejamento da psicoterapia envolve:

FOCO: tanto para o atendimento da me quanto para o da criana: desconfiana nas relaes inter-pessoais e dificuldades quanto disposio receptiva. Como foco secundrio, podem ser consideradas as conseqentes teimosia e dificuldade em relao a limites. OBJETIVOS: devem incluir ajudar a me a reconhecer sua capacidade de dar afeto e cuidado, e a ampliar sua capacidade de acolher a dependncia; desenvolver condies para a criao de um vnculo confivel com o terapeuta, que possibilite me e criana modificar, pelo menos em parte, suas expectativas negativas em relao ao outro. Secundariamente, trabalhar com a possibilidade de suportar limites e frustrao, e, com a me, tambm de imp- los. ESTRATGIA: Quanto forma do atendimento, sesses individuais com a me, intercaladas com sesses conjuntas com a criana, at que esta seja capaz de permanecer sozinha com o terapeuta, quando poder ento ter algumas sesses individuais, visando incrementar a discriminao entre ambas. Quanto aos tipos de interveno, no caso da me: vincular os conflitos atuais com sua origem histrica, favorecendo a compreenso de suas prprias

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necessidades e das da criana, alm de intervenes de esclarecimento, acolhimento e encorajamento para elaborar. Em relao criana: predominantemente intervenes de acolhimento e encorajamento, e de conteno da agressividade e da impulsividade, quando necessrio. No pretendemos estabelecer a priori o nmero de sesses, porque esta uma questo a ser resolvida de acordo com as condies em que ocorrer o atendimento. Se houver limites externos, determinando o nmero mximo de encontros (como no caso de servios-escola ou de seguros-sade), isto dever ser considerado no planejamento. Se no, pode-se trabalhar em funo dos objetivos propostos, utilizando o nmero necessrio de sesses. DIFICULDADES PREVISTAS: espera-se alguma dificuldade no estabelecimento da aliana teraputica, tanto com a me como com a criana, em virtude dos sentimentos de desconfiana e das expectativas negativas, mas os contatos iniciais sugerem que h flexibilidade para mudana. Prev-se o surgimento de situaes em que ser necessrio trabalhar com limites e frustrao, durante o processo, e deve ser dada ateno especial a elas, para que o estabelecimento de limites no seja confundido com confirmao das expectativas negativas e da desconfiana. Esse cuidado ser uma preparao para a fase de elaborao do trmino do processo, na qual essa questo do abandono e da desconfiana tem grande chance de ser bastante mobilizada. PROGNSTICO: se houver possibilidade de desenvolver um relacionamento positivo, especialmente com a me, o prognstico se mostra favorvel, em vista da possibilidade de se estabelecer uma rea focal a ser trabalhada, e de alguma flexibilidade para mudana, observada durante as sesses.

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6.2 CASO CLNICO 2 - BRUNO

Idade: 4 anos e 11 meses. Escolaridade: educao infantil. Me: Beatriz, 25 anos, estagiria, superior incompleto. Pai: Bento, 23 anos, tcnico especializado, ensino mdio incompleto.

Queixa : Pede muito para ver o pai, a quem muito apegado. Os pais se separaram h quase trs anos e o pai, aos poucos, foi se afastando, e hoje praticamente no o procura mais. s vezes Bruno chora e diz que no gosta mais da me; ela acha que ele a culpa pelo afastamento do pai. Nessas ocasies precisa deix-lo chorar um pouco, seno ele fica ainda mais nervoso; depois, devagar, ela se aproxima, o abraa e conversa com ele, tentando justificar que o pai trabalha muito.

Constelao familiar: Bruno filho nico, os pais esto separados, e ele mora com a me e a av materna.

Histrico Pai : Os dados foram fornecidos pela me, uma vez que o pai, Bento, no compareceu ao atendimento. Segundo ela, o pai de Bento estrangeiro e, quando se casou, foi morar com a esposa em seu pas de origem. O relacionamento do casal no era bom, e ele a agredia fisicamente. Ela suportou a situao at poder voltar ao Brasil e se separar, para garantir a guarda dos filhos. Atualmente Bento tem muito pouco contato com seu pai e no gosta de sua presena. Beatriz considera que Bento uma pessoa honesta, trabalhadora, boa, tranqila. No entanto, tem alguns comportamentos estranhos, no sabe se devido ao

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ambiente familiar turbulento e agressivo que teve quando criana. Acha que ele sempre meio depressivo, e se esconde dos problemas.

Me : Os pais de Beatriz se separaram quando ela ainda era um beb, e ela e sua me foram morar com seus avs maternos. Ela filha nica de sua me; seu pai se casou quatro vezes, e teve mais dois filhos. Durante sua infncia sua me trabalhava e estudava, e quem cuidava dela era a av, a quem muito apegada at hoje. Com a me o relacionamento sempre foi difcil, acha que ela tentava compensar a falta de ateno com presentes, e ainda faz isso. Teve muito pouco contato com o pai, que morava em outro estado, e chegou a ficar trs anos sem vir v- la. Ele morreu quando ela estava com oito anos, em um acidente, e ela ficou sabendo por sua me, vrios dias depois, porque no conseguiram avis- los antes. Acha que no entendeu bem, porque nunca tinha tido contato com morte, e o pai j era muito distante. Pouco tempo depois os avs se separaram. Chamava o av de pai, mas ele tambm era distante, intolerante e pouco afetivo. Aos 11 anos foi morar com a me, que se casara novamente, mas o relacionamento continuava difcil, porque sua me, segundo ela, nervosa, implica com tudo, interfere, briga por qualquer coisa. O padrasto tentava conciliar as coisas, mas foi embora quando Beatriz tinha 17 anos. Quando estava terminando o ensino mdio e namorando h quase um ano, engravidou. Nunca tinha tido contato com crianas, ento foi ler, se informar, conversava muito com a me do namorado. Sua me reagiu muito mal, no queria o beb em sua casa, por isso Beatriz foi morar na casa do namorado. Acha que foi sua nica alternativa, e no uma escolha. Embora se sentisse muito bem tratada, e tivesse um relacionamento bom com o namorado, no conseguia corresponder aos sentimentos dele. Depois que o beb nasceu, acha que teve depresso puerperal. Durante quase um ano cuidava s do beb, mas no se interessava por mais nada, ficava muito tempo na cama. Sentia-se sem perspectivas, no

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trabalhava nem estudava, porque precisava cuidar do beb, e dependia financeiramente de seu companheiro. Quis ir morar em outro estado, e l passou um perodo mais tranqilo, e resolveu que queria mesmo se separar. Voltou para So Paulo e tentou morar sozinha, voltou a estudar e trabalha r, mas no conseguiu se manter; tentou, por um perodo de cerca de trs meses, deixar Bruno com o pai durante a semana, mas no agentou ficar longe dele, ento voltou a morar com sua me, com quem continuou tendo um relacionamento difcil. Est namorando h dois anos, mas acha que ela e o namorado devem ter uma situao financeira estvel antes de se casar, porque, se no der certo, cada um deve poder se manter. Acha que agora planeja mais sua vida, porque no pode pensar s em si mesma, tem que pensar no filho. Considera-se uma pessoa um pouco insegura, que tem certa dificuldade de relacionamento e de se expor, e que precisa de terapia, mas est pensando primeiro nas necessidades de Bruno.

Bruno : A gravidez no foi planejada, mas, segundo a me, no houve dvida em assumi- la. A me tinha 20 anos e o pai, 18. A av materna no aceitou a gravidez, e o casal foi morar com a av paterna, que recebeu muito bem a me. O parto foi demorado, a deixaram esperando no hospital, at que ela chamou um mdico particula r, que disse que j estava passando do tempo, e fez cesariana. A me tinha medo de cirurgia, ento ficou muito nervosa e teve que tomar anestesia geral. A criana nasceu bem, com tamanho e peso normais. A me diz que no tinha experincia de contato com crianas, mas acha que, instintivamente, no teve dificuldades para lidar com ele. Gostava de amamentar, mas o leite era insuficiente, e o beb chorava de fome; precisou complementar com mamadeira, e, aps um ms, ele recusou o aleitamento materno. Bruno andou com 11 meses e falou com quase trs anos, e at hoje troca algumas letras. O controle esfincteriano foi

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estabelecido tambm por volta dos trs anos, quando comeou a falar e pedir para ir ao banheiro. Ainda apresenta enurese noturna, mas raramente. s v ezes dorme na cama da me. Logo aps a separao, por cerca de 3 meses, Bruno ficava com o pai durante a semana e com a me nos fins de semana, porque ela voltou a trabalhar e estudar, e morava sozinha. Depois foi morar com a me e a av materna. O pai vinha busc- lo nos fins de semana, mas aos poucos foi se afastando, e Bruno sente muito a sua falta, s vezes acorda chorando e chamando por ele. Se a av paterna ou a me tentam falar com o pai sobre isso, ele fica nervoso e no aceita. Ento, a me no sabe o que fazer; s vezes diz criana para cobrar o pai, s vezes justifica que ele trabalha muito. Bruno foi para a escola aos 2 anos, inicialmente em perodo integral, mas a me achou que no estava sendo bem cuidado, ento o colocou em meio perodo e contratou uma bab. Ele sempre gostou da escola. Agora no est querendo ir, mas a me acha que porque o tirou de uma escola da qual ele gostava, porque a mensalidade estava muito cara. Tem um relacionamento muito bom com o namorado da me, com quem conversa, brinca, e obedece mais do que a ela. A me acha que a av materna o mima demais, deixa que ele faa o que quer e contraria suas ordens. Segundo a me, Bruno uma criana carinhosa, mas teimoso e mal-criado.

Contato com a criana : Bruno mostrou-se interessado pelas coisas ao seu redor e muito acessvel ao contato. Aceitou prontamente meu convite para ir sala de atendimento e, l dentro, interessou-se pelo material e o utilizou com espontaneidade. Respondeu s minhas perguntas, tomou iniciativa para brincar e para conversar, e demonstrou capacidade de se adaptar aos limites da situao.

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6.2.1 Anlise do caso

Pais A histria desta famlia se caracteriza por pais ausentes ou muito distantes. Os avs paternos de Bruno tiveram um relacionamento conflituoso, separaram-se, e o av vive at hoje muito afastado. Os avs maternos tambm se separaram, o av se mudou para longe e morreu quando a me de Bruno ainda era uma criana. Ela chamava seu av materno de pai, e ele tambm se separou da esposa (bisavs de Bruno), e era uma figura distante. Beatriz teve ainda um relacionamento positivo com seu padrasto, que tambm se separou e se afastou. Assim, os pais de Bruno, como ele, no contaram com a presena constante de seus pais durante seu desenvolvimento, e nem com figuras substitutas estveis. Pouco sabemos sobre o pai desta criana. A me o considera uma boa pessoa, relata que ele sempre foi muito atencioso com ela e era muito ligado a Bruno durante sua primeira infncia, mas se afastou e no admite que lhe cobrem maior proximidade e participao na vida da criana. A me se considera insegura e fechada. De fato, nas entrevistas, ela falou pouco e seus relatos eram bastante sintticos. No pareceu que estivesse em uma postura defensiva relacionada especialmente quela situao, mas sim que este seu modo habitual de se colocar. Tem um relacionamento difcil com sua prpria me, mas acha que encontrou na av o afeto que precisava. Tem aspiraes de crescimento pessoal e independncia, at agora no concretizadas, mas est lutando por seus objetivos profissionais e financeiros, que foram interrompidos pela gravidez. Mostrou ser uma pessoa sensvel, capaz de observar a si mesma e ao outro, e de refletir. Admitiu suas dificuldades e denotou ser capaz de procurar e de aceitar ajuda, embora isto a faa se sentir um pouco diminuda. Demonstrou no se sentir segura nos relacionamentos amorosos, e alguma preocupao em no ser financeiramente dependente, para no ficar presa ao outro, o que tem ocorrido at hoje.

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Relao pais-criana H sinais claros de que a relao entre o pai e Bruno foi muito positiva durante os trs primeiros anos, e parece ser este, inclusive, o principal motivo pelo qual a criana sente tanta falta do pai. Foi, no entanto, uma relao de aproximaes e afastamentos, em que, em perodos alternados, ele via o pai apenas nos finais de semana, ou passava toda a semana com ele. No se conhecem os motivos do atual distanciamento, mas evidente o sofrimento que isto tem trazido criana. A relao de Bruno com a me sempre se revestiu de muitos aspectos positivos, desde o incio. Embora a gravidez tenha sido inesperada e no desejada, e ela no tenha recebido apoio de sua famlia, parece ter conseguido lidar bem com a situao, e estabeleceu com Bruno uma relao de afeto e ateno. Ela mesma diz que foi instintivo. Sempre esteve atenta aos cuidados com ele, mesmo quando, no perodo ps-parto, sentia-se desanimada para cuidar de qualquer outra coisa. Embora a gravidez e o nascimento de Bruno tenham interrompido seus estudos, seu trabalho e seus projetos de maior independncia, no demonstrou ter se sentido lesada por isso, nem o culpou por suas perdas. Pelo contrrio, tudo indica que usufruiu com prazer da maternidade e discriminou suas insatisfaes pessoais da relao com o beb, e que at agora acompanhou de perto o seu crescimento, oferecendo- lhe condies favorveis. A principal dificuldade que a me trouxe foi a de no saber como ajudar Bruno na questo do distanciamento do pai. Ela mesma, durante sua infncia e adolescncia, sentiu muita falta de seu pai, e acha que ele se afastou por culpa de sua me. Como foi por sua prpria iniciativa que se separou do pai de Bruno, sente-se culpada pelo sofrimento do filho. Identifica-se, por um lado, com sua prpria me, e teme que o filho a culpe e sinta por ela a raiva que sentia; por outro lado, identifica-se com o sofrimento da criana, que considera semelhante ao seu, mas, vendo-se como culpada pela separao, no se sente capaz de ajudlo. No entanto, permite que ele expresse seus sentimentos, tanto de tristeza quanto de raiva,

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fica a seu lado e o acolhe quando isso acontece, e oferece a ele possibilidades de desenvolver outros relacionamentos significativos. A ajuda possvel, portanto, est sendo fornecida, mas no elimina o sofrimento trazido pela perda que a criana vivencia.

Criana Bruno trazido para atendimento sem uma queixa especfica; no h um sintoma ou um comportamento considerado desadaptativo ou inadequado, ou uma dificuldade que seja o motivo da procura. O fato dele chorar ou ficar bravo com a falta do pai no considerado, em si, inadequado ou injustificado. Portanto, a procura ocorre em funo da preocupao da me com possveis conseqncias negativas da situao que ele vive, a partir do afastamento do pai, e do sentimento de culpa da prpria me. O que se pode observar que, em seu pouco tempo de vida, a criana passou por muitas mudanas: morou com os pais e a av paterna, depois com a me em outro estado, vendo o pai s nos finais de semana, depois s com a me, com o pai e a av paterna, e, finalmente, com a me e a av materna. Alm disso, j passou por trs escolas diferentes. No contato com ele, observa-se que suas expectativas em relao s pessoas e s situaes so bastante positivas. Talvez, at, ele parea um pouco confiante demais, e muito aberto, de imediato, ao contato com uma pessoa e com uma situao estranhas. possvel que isso resulte de uma experincia acumulada de ter que se adaptar a tantas situaes diferentes. Parece que falta a Bruno aquilo que Erikson (1987) denomina desconfiana protetora, necessria adaptao. Por outro lado, sua disposio receptiva e sua confiana no outro revelam que a regulao mtua me-criana, na primeira fase do desenvolvimento, atendeu s suas necessidades, e permitiu que ele desenvolvesse o sentimento de esperana no outro e na vida; permitiu tambm o desenvolvimento de um equilbrio entre dependncia e independncia: ele

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demonstra claramente quando necessita de ajuda, pede o que precisa, e toma iniciativas quando capaz. Se considerarmos os aspectos relacionados ao segundo estgio do desenvolvimento, a etapa retentivo-eliminatria, observamos que a criana demonstra claros sinais de autonomia: explora o ambiente, faz escolhas e toma iniciativa, manifestando sua vontade, e aceitando os limites da situao, no sem antes test- los. A possibilidade de viver suas necessidades de dependncia e de manifestar sua insatisfao e sua raiva tm relao direta com o motivo pelo qual trazido para o atendimento: em casa, Bruno reclama a falta do pai, chora e demonstra agressividade. No atendimento, trouxe prontamente o assunto que o incomoda. Consegue, assim, lutar pelo que quer e precisa, e estar em contato com seus sentimentos. Portanto, aquilo que para a me motivo de preocupao, tambm um sinal de que o desenvolvimento est ocorrendo de forma satisfatria. Menos saudvel seria se ele mostrasse postura passiva e conformada, se se fechasse em si mesmo, ou, ainda pior, se se considerasse responsvel pelo distanciamento do pai. Este risco de uma interpretao auto-centrada, sempre muito presente nas crianas, em funo mesmo de sua viso auto-centrada do mundo, pode trazer fortes sentimentos de culpa e uma auto-imagem muito depreciada. No se observa, em Bruno, sinais de que isto possa estar ocorrendo. Ele se mostra confiante no outro e em si mesmo, utiliza seus recursos, espontneo em suas atividades. Ele demonstra ainda, durante a observao ldica, grande habilidade motora, capacidade de estabelecer objetivos e persegu- los, flexibilidade na escolha dos materiais, capacidade de simbolizao e de utilizar a imaginao e o espao, muito bom nvel de informao, capacidade de comunicao verbal e no verbal, e de elaborao. Portanto, revela tambm o desenvolvimento adequado de capacidades relacionadas terceira etapa do desenvolvimento, de acordo com o referencial de Erikson.

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Em relao ao contedo de suas atividades, os temas centrais dizem respeito a aspectos dessa terceira fase: rivalidade, desejos um tanto onipotentes de ser grande e poderoso, e de sobrepujar a figura paterna. Faz a maior espada que o material permite, a maior cobra, que uma cobra-pai com a qual a cobra- filho se compara. Percebe, no entanto, e admite, com pesar, que a espada gigante grande demais para que ele possa carreg- la, e que a cobra-pai muito maior que a cobra-filho, mas que a cobra- filho vai crescer. Est, portanto, trabalhando com temas pertinentes sua faixa etria: smbolos masculinos, competio, desejos onipotentes de poder e dados de realidade em relao sua condio de criana.

6.2.2 Concluso

Considerando-se o referencial adotado, possvel concluir que Bruno tem se desenvolvido de forma satisfatria, e mostra evidncias claras de ter sido bem sucedido na elaborao dos conflitos centrais das fases iniciais, e de estar conseguindo elaborar satisfatoriamente as questes referentes ao perodo atual de seu desenvolvimento. Essa concluso engloba o desenvolvimento em diferentes aspectos: emocional, intelectual e psicomotor. Conta, tambm, com proviso ambiental adequada para dar seqncia a esse processo. A maior dificuldade que vive atualmente, relacionada ao afastamento do pai, tem provocado sofrimento, mas no tem tido, at agora, efeitos patognicos. Assim, o abrandamento dessa dificuldade depende principalmente do ambiente: do pai poder voltar a se aproximar dele, ou da me continuar auxiliando-o a viver a tristeza e a frustrao provocadas por essa falta. Portanto, no consideramos que seja necessrio, nesse momento, o encaminhamento de Bruno para psicoterapia. Ele parece ter condies favorveis para dar seqncia a seu desenvolvimento, de forma satisfatria. No entanto, por se tratar de uma criana pequena, e pelo fato de sabermos o quanto o crescimento implica em mudanas freqentes e necessidades constantes de adaptao, achamos aconselhvel sugerir uma reavaliao no prazo de cerca de

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um ano, especialmente com finalidade preventiva. Consideramos que este procedimento desejvel sempre que existam fatores que possam representar dificuldades futuras. Neste caso, atentaramos especialmente para a forma como a criana interpreta a ausncia do pai. Em relao ao ambiente familiar, embora ele tenha favorecido significativamente, at agora, o desenvolvimento da criana, demanda, neste momento, alguma interveno. No foi possvel, durante o breve perodo em que estivemos em contato com o caso, conseguir a vinda do pai. A prpria me no se disps a tentar, nem a aceitar que o fizssemos, considerando que, no momento, isto s acirraria os desentendimentos entre eles e acentuaria o afastamento, e optamos por respeitar sua posio. A idia de um contato com ele, no entanto, pode permanecer, e aguardar um momento mais favorvel. A vinda do pai poderia permitir uma melhor compreenso sobre como ele est vivendo a situao, seus motivos para se distanciar da criana, e que fosse avaliada a possibilidade de alguma interveno, no sentido de evitar a manuteno do padro familiar de pais que se afastam da vida de seus filhos. Trabalhamos, no entanto, com o que foi possvel no momento, o que no nos impede de manter abertas possibilidades futuras. Em relao me, este atendimento incluiu algumas intervenes j durante as entrevistas iniciais, e principalmente na entrevista devolutiva. Foi possvel mostrar a ela as semelhanas entre sua experincia e a de Bruno, em relao falta do pai, e ressaltar suas possibilidades de ajud-lo, no a eliminar o sofrimento, mas a viv- lo e compartilh- lo. Foi tambm apontado a ela o quanto o bom desenvolvimento da criana est relacionado com a forma como vem exercendo seu papel de me, com o intuito de favorecer que ela reconhea e tome posse de seus recursos, e os utilize com mais confia na. Sua disponibilidade para ouvir e para refletir permitiu abordar esses aspectos j durante o diagnstico, e eles puderam ser trabalhados sem que houvesse necessidade de um processo psicoterpico propriamente dito. Restam, no entanto, algumas questes relevantes, que se constituem mais em questes pessoais do que da relao com a criana: a forma como Beatriz estabelece seus

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relacionamentos, em especial o relacionamento amoroso, e seus sentimentos de insegurana. Uma psicoterapia pessoal para ela nos pareceu a indicao mais adequada, e foi bem recebida.

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6.3 CASO CLNICO 3 - CAROLINA

Idade: 7 anos e 8 meses. Escolaridade: 1. srie do ensino fundamental. Me: Carmem, 34 anos, comerciante, ensino mdio completo. Pai: Carlos, 35 anos, comerciante, ensino mdio incompleto.

Obs.: A me trouxe o filho mais novo a todas as entrevistas, alegando no ter com quem deix-lo. O pai compareceu apenas entrevista devolutiva.

Queixa : Nas palavras da me: Parece que Carolina vive no mundo da lua, tem muita dificuldade para aprender e guardar as coisas, e acho que tem momentos de depresso, porque tem dias que est agitada, nervosa. Tem problema endocrinolgico, mas acho que o problema maior no crebro, para guardar as coisas. como eu, s que eu luto com isso, para manter as coisas dentro de mim, e, como ela ainda criana, acho que no est sabendo lidar com essa dificuldade. Segundo o pai, ela muito distrada, mas tambm a me muito exigente. Acha que a criana est abaixo de suas expectativas, mas, por outro lado, ainda criana, ento est tudo bem. A me traz um relatrio da escola, com data de um ano atrs, que diz que a criana se apresenta muito dispersa e com muitas e rpidas oscilaes de humor. Tem grande dificuldade para executar o que solicitado, necessitando de atendimento individualizado da professora, lenta e evita tentar fazer algo, quando imagina que no vai conseguir. Na segunda entrevista a me traz um encaminhamento com data atual, que diz que a criana muito dispersa, necessita de ateno individual e de orientao da professora. Est alfabetizada, mas no consegue se organizar para realizar as tarefas.

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Constelao familiar: A famlia composta por pai, me, Carolina e seu irmo de 4 anos.

Histrico Pai : Segundo a me, a famlia do pai composta por pessoas agressivas e descontroladas, que falam muito alto e brigam muito, especialmente sua sogra. Acha que ela sempre interferiu muito em sua casa, e na criao das crianas, e, desde a gravidez de Carolina, a fez passar muito nervoso, o que foi transmitido criana, que at hoje no suporta a av. Diz que a sogra uma pessoa boa, mas tem problemas psicolgicos, e ela aprendeu, com o tempo, a enfrent- la, porque no incio ficava quieta. Quer que Carolina aprenda a enfrent- la tambm. O pai, segundo a me, muito agressivo na forma de falar. Tem um irmo e, quando criana, ele e o irmo foram tratados com anti-convulsivantes, ento acha que ele tambm tem problemas. Acha que ele muito rgido, grosseiro, e que Carolina no afetuosa com ele. Quando conta as coisas para a me, pede para no contar para o pai. O pai se considera meio estourado; s vezes bate na filha, porque no gosta que ela mexa em seus instrumentos de trabalho. Os pais se conheceram na igreja, eram amigos; depois de dois ou trs anos comearam a namorar e em pouco tempo se casaram. Segundo a me, sempre se deram bem, e os problemas familiares no interferiram no relacionamento. Trabalham juntos, em um pequeno comrcio. Obs.- Houve muita dificuldade para colher dados a respeito do pai, uma vez que a me retornava sempre aos problemas com a sogra ou sua prpria relao com a criana. Houve dificuldade tambm para o comparecimento do pai, que s veio entrevista devolutiva, porque a me achava que, devido ao trabalho, s seria possvel a vinda de um deles de cada vez. O pai, quando compareceu, no compartilhou dessa opinio, mostrando disponibilidade para vir, mas participando muito pouco da entrevista.

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Me : A me a filha mais ve lha e tem um irmo cinco anos mais novo. Diz que em sua famlia tudo calmo, por isso sofreu muito quando comeou a conviver com a famlia do marido, na qual so todos estourados. Atualmente sua me tem muita depresso porque no aceita o fato de estar obesa. O pai calmo, mas o irmo agressivo desde pequeno. At hoje, quando fica agressivo, chega a quebrar tudo, j bateu na prpria me, precisaram at chamar a polcia. Quando Carmem era criana seu pai viajava muito a trabalho e era alcoolista. Sua me a tratava como confidente, mesmo quando teve um relacionamento extra-conjugal. Tinha 10 ou 11 anos, e a me esperava que ela a entendesse, inclusive quanto a suas necessidades sexuais. Sentia-se muito dividida, entendendo que a me tinha seus direitos, mas no queria que o pai fosse enganado. Ento, por volta dos 15 anos, resolveu que no tinha nada com isso, que devia reconhecer e ser grata pelo que os pais tinham feito por ela, e que o mundo deles como marido e mulher era outro. Diz que, embora tenha ficado no meio desse jogo, passou tudo calada e isso no a atingiu. Acha que sua me muito despojada, at hoje fala muito abertamente as coisas, ento o relacionamento com ela saudvel. Fez colegial tcnico, mas no terminou porque engravidou. Ia bem, mas at hoje no consegue reter o que aprende, tem que ficar lendo e remoendo muito, lutando contra isso. Embora ache que no tem interesse pela rea, pretende um dia terminar o curso. Atualmente trabalha com prestao de servio, no perodo da tarde, em um pequeno comrcio que tem com o marido.

Carolina : A me engravidou um ano aps o casamento. Diz que queria a gravidez, mas tambm diz que queria ter mais tempo, queria voltar a estudar, mas, j que no podia tomar anti-concepcional, era melhor deixar vir. Considera que passou uma gravidez muito conturbada porque morava perto da sogra, que uma pessoa muito agressiva e descontrolada, que interferia em seu relacionamento com o marido. Acha que passou para

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o beb toda a tenso que sofreu, principalmente porque muitas vezes tinha que ficar quieta, para no piorar as coisas. Uma vez at se mordeu, de to nervosa. Durante a gestao a me engordou muito e teve diabete. O parto foi cesariano, porque a criana evacuou. Quando saiu do hospital, a criana no evacuava. A me a levou de volta, estava preta, segundo a me teve eclampsia, e ficou internada por trs dias. Amamentou durante um ano. Diz que gostava, que sempre fez tudo com muito carinho, mas toda vez que ia amamentar sofria muita presso, porque a sogra a irritava, ento acha que transmitiu essa irritao para o beb. Aos seis meses Carolina comeou a apresentar pelos pubianos. Fez muitos exames e faz controle endocrinolgico at hoje. A me acha que o problema na tireide, mas o mdico no d remdio, s controla para evitar que a menarca seja muito precoce. Faz o acompanhamento em um hospital-escola e isso no est sendo bom para ela, porque examinada por muitos mdicos e residentes, e fica envergonhada. Pretende procurar outro local, de preferncia uma mdica. A criana tem muitos pelos no corpo, como a me, e s vezes os colegas e a prpria av riem e comentam. A me a cha que isso no traz conseqncias para a criana, porque a ensina a passar por cima dos problemas, e diz que sempre tem gente com dificuldades piores. Da mesma forma, lhe diz que ela no pode ser muito sensvel, para no sofrer. Tambm a partir dos 6 meses a criana comeou a apresentar alteraes de humor, que ocorrem at hoje. s vezes j acorda irritada e a me acha que deve deix- la quieta at que ela melhore. J teve, segundo a me, dois taquecardaco. No houve possibilidade de esclarecer esta informao, uma vez que a me repetia sempre a mesma frase, um tanto irritada. Informa que a criana demorou muito para andar, o que ocorreu com um ano e meio. A me diz que j estava desesperada, mas acha que a demora ocorreu porque Carolina muito insegura. Nessa poca foi realizado o treino esfincteriano, sem dificuldades. A

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criana sempre teve o intestino preso e s vezes gritava quando ia evacuar. Retm a urina at doer, preciso mand-la ir ao banheiro. A cha que faz isso por preguia. Foi para a escola aos 2 anos e meio, na poca do nascimento do irmo, porque a me achou que ela precisaria da companhia de outras crianas. Ficou doente, teve uma febre muito alta e uma convulso, e pedia desculpas me por estar lhe dando trabalho. Acha que ela pensou que a me a estava dando por causa do irmo; ela s voltou escola com 4 anos, e a no teve problemas para se adaptar. Gosta de dormir com a me; tira o pai da cama, e, depois que ela dorme, ele a leva para a cama dela. A me deixa, porque quando era pequena tinha muita vontade de dormir com sua me, que no deixava, e ela pensava: to gostoso dormir com ela, por que ser que ela no gosta de dormir comigo? A me pediu escola que pusesse a criana com uma professora bem rgida, porque acha que bom para ela, que precisa ser pressionada para produzir. Gostaria que ela estudasse e se formasse em uma rea que no exigisse muito estudo, uma coisa mais simples, porque ela no consegue gravar, e que tambm no exigisse muito emocionalmente, porque ela muito sensvel. Acha que ela tem um potencial muito grande, mas s o libera quando a encurralam na parede. Acha tambm que ela criana, mas esperam que ela aja como adulta, e que ela deve ficar meio perdida, porque cada um da famlia lhe diz uma coisa, e fazem uma coisa e lhe falam para fazer outra. A me diz que quer que Carolina faa tudo o que ela prpria no conseguiu fazer, mas que a criana no se interessa por nada.

Contato com a criana : Carolina tentou, o tempo todo, se mostrar muito comportada. Olha va muito para mim, com expresso preocupada, como sondando minha reao a cada coisa que fazia, e mostrava um sorriso estereotipado toda vez que nossos olhares se cruzavam. Nem seu comportamento, nem sua expresso, nem seu sorriso, denotavam qualquer

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espontaneidade. s vezes tinha certa dificuldade para entender o que eu dizia; sobre o motivo de ter vindo, afirmou que, de repente, fica nervosa, mas no sabe porqu, e a larga tudo o que est fazendo. Durante a observao ldica utilizou o espao e o material de maneira bastante restrita: manteve-se todo o tempo sentada na cadeirinha, e mexeu apenas nos bonecos (rapidamente), no papel, lpis e canetas hidrogrficas e, j no final da sesso, na massa de modelar. Pedia sempre autorizao para fazer as coisas, tocava nos objetos cuidadosamente e guardava tudo que utilizava, no lugar de onde havia tirado. A atitude de desconfiana que demonstrou em relao a mim e a expresso de medo quando me olhava se mostraram compatveis com as idias que surgiram em suas brincadeiras e nas histrias que contou: havia sempre uma figura onipresente de lobo mau, que atacava a todos, os queimava, jogava na gua e comia.

6.3.1 Anlise do caso

Pais A configurao familiar mostra figuras femininas ativas e dominadoras, e figuras masculinas esmaecidas e ausentes. assim na famlia de Carlos, em que seu pai nem sequer citado, e sua me descrita como agressiva, descontrolada, e como algum que interfere na vida de todos sua volta. assim tambm na famlia de Carmem, em que seu pai era ausente, sempre viajando a trabalho, alcolatra, no assumia o papel de marido, era trado e enganado. A me de Carmem tomava iniciativas, e sempre descrita como a figura central na famlia. Em sua vida familiar atual, Carmem tambm parece ocupar todos os espaos, especialmente na vida das crianas, e o mesmo ocorreu no atendimento. O pai, embora descrito como agressivo e nervoso, colocou-se de lado e apresentou suas discordncias de forma muito suave. Na verdade, permaneceu ausente a maior parte do tempo, mesmo na nica vez em que esteve fisicamente presente na entrevista. No se posiciona claramente nas

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desavenas entre as mulheres da famlia (Carmem e sua sogra), nem em relao sua viso sobre Carolina. A me denota grande preocupao com a forma como se mostra para o outro. Preocupa-se em falar de maneira correta, utilizando palavras difceis, tenta explicar e justificar todas as situaes e mostrar-se uma me e esposa dedicada, atenta e esforada. Percebe-se, no entanto, uma grande distncia entre essa forma de se colocar e seus sentimentos, que tenta manter sempre sob controle, seja negando-os, seja projetando-os no outro. Esse funcionamento pouco integrado resulta em uma srie de afirmaes contraditrias, s vezes na mesma frase, tanto em relao forma como v as situaes, como em relao a suas prprias atitudes. Seu ambiente familiar parece ter sido bastante desfavorvel, especialmente no que se refere sua relao com sua me durante a infncia. A me de Carmem, segundo ela relata, a utilizava como confidente e como depositria de suas prprias necessidades, no considerando suas necessidades e possibilidades de criana, e esperando que ela entendesse seus problemas. Esperava que ela silenciasse, no s sobre si mesma, mas sobre os segredos da me, e fosse sua cmplice na traio ao pai. Ao que tudo indica, desde a infncia Carmem precisou se afastar de seus prprios sentimentos, distanciando-os de seus recursos cognitivos, que tenta utilizar para se adaptar s situaes. Utiliza-se muito da racionalizao e da negao do afeto quando tenta explicar as situaes, mas suas explicaes so com freqncia incoerentes e inconsistentes. Por outro lado, projeta intensamente no ambiente os sentimentos que no aceita em si mesma, especialmente a agressividade. Demonstra grande dificuldade de se ver sozinha, ou como parte de um casal: dorme com a filha, nunca veio sozinha a uma entrevista, sempre trouxe o filho mais novo, considerou sempre que no seria possvel vir junto com o marido (do que ele discordou) e, quando veio com ele, trouxe novamente o filho mais novo; solicitou que a sogra fosse convidada a vir junto com o casal. Isto parece ter relao com uma precria delimitao da

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prpria identidade. Tendo sido utilizada como depositrio das necessidades da me, no teve seu prprio espao, e no pde estabelecer claramente a prpria identidade. As tentativas de se afirmar utilizando os recursos intelectuais no so bem sucedidas: tenta se colocar sempre como a que sabe mais, a que ensina os filhos e o marido, a que entende os termos mdicos, mas, na verdade, sente-se incapaz, no consegue manter as coisas dentro de si, interpreta cada dificuldade da filha como um sinal de sua prpria incompetncia, e tem muitas ambies intelectuais no realizadas. Est sempre se justificando e reafirmando seus esforos, numa demonstrao de que espera ser cobrada e criticada pelo outro; isto interfere nas relaes que estabelece, j que, por vezes, tem dificuldade de ouvir o que lhe dito, porque a isto se sobrepe sua necessidade de reafirmar suas idias e explicaes.

Relao pais-criana O motivo pelo qual a me trouxe a criana para o atendimento j revela um ponto de identificao entre elas: a criana no consegue reter, manter as coisas dentro de si, da mesma forma que a me. Por outro lado, tem comportamento agressivo, o que, segundo Carmem, caracteriza as reaes da famlia do pai. Assim, desde o incio do atendimento, vai se desenhando a forma como a me se relaciona com a criana: esta , ao mesmo tempo, depositrio dos seus desejos e aspiraes, e tambm dos aspectos negativos que a me no aceita em si mesma. As afirmaes que ela faz sobre a criana so muitas vezes incoerentes. Relata que a gravidez foi desejada, mas, ao mesmo tempo, que no a queria, mas no teve outra alternativa. Afirma que a criana vai bem na escola e que, assim que puder, quer colocla em outras atividades, porque ela gosta, e, ao mesmo tempo, que ela vai mal na escola e no se interessa por nada. Que ela tem muito potencial, mas que gostaria que ela escolhesse algo bem simples para fazer no futuro, que no exigisse muito dela, porque ela no consegue. Que

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no exige muito da criana, deixa-a fazer o que quer e, ao mesmo tempo, que exige muito dela, em tudo, porque sua prpria me foi assim com ela, e foi bom. Na verdade, a me parece oscilar entre seu desejo de consertar a criana e, ao mesmo tempo, a si mesma, - levando-a a vrios mdicos e fazendo vrias tentativas de conseguir atendimento psicolgico, solicitando uma professora exigente e sendo, ela mesma, muito exigente -, e seu desejo de v- la como a realizadora de suas aspiraes, a que vai compens- la de suas frustraes e insatisfaes. Assim, afirma: Eu no sou feliz; queria fazer tanta coisa e no consigo! Quero que ela seja feliz, me realizo em cima dos meus filhos, ensino eles. Tudo que eu no consegui fazer, quero que ela faa. A intensa projeo de aspectos da me na criana leva a uma precria discriminao de identidades, em que os desejos e sentimentos da filha tm que ser os da me, cujas aspiraes ela deve realizar. Assim, Carolina no tem espao para ver acolhidas suas dificuldades, nem seus sentimentos de raiva e frustrao, nem sua insegurana ou medo. A me afirma: quando ela tem alguma dificuldade, eu fao ela sair; digo que, se todo mundo pode, ela tambm pode.

Criana A principal impresso que Carolina causa a de uma criana assustada. Seu olhar e seu sorriso sugerem que teme no ser aceita, ser criticada ou repreendida. Mas, quando fala, demonstra que o medo muito maior. Suas idias so freqentemente aterrorizantes, com medo de ser atacada por figuras perigosas, como o lobo mau, que queima e come, ou por problemas no corao, que matam, ou por comida velha e estragada, que provoca problemas no corao. As relaes familiares so sempre descritas como muito agressivas, os pais sempre batem e brigam, assim como a professora. As nicas relaes positivas que cita so as que mantm com os amigos da escola, com quem gosta de brincar.

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Sua produo bastante concreta, muito pouco elaborada, e o pensamento, muitas vezes, carece de lgica. As idias so repetitivas, povoadas de morte e perseguio. A vida um ciclo que se repete incessantemente, em que os pais morrem quando os filhos crescem e namoram, e tm outros filhos, que crescem, e ento os pais morrem, e assim por diante. A famlia nunca est unida. Um dos pais sempre est ausente ou eliminado, e, com o que est presente, a relao agressiva.

6.3.2 Concluso

A partir do referencial da teoria de Erikson, pode-se observar, nesta criana, a presena de dificuldades relacionadas s diferentes fases do desenvolvimento que compem o perodo da infncia. Ela mostra uma expectativa negativa e amedrontadora em relao ao outro, que lhe exige um grande esforo para se mostrar da forma que ela supe adequada, o que inibe a espontaneidade e a imaginao. Esta ltima fica ainda mais inibida porque est povoada de idias aterrorizantes. Assim, a relao com o outro marcada por um temor intenso e difuso, que provoca retraimento, e que revela falhas no desenvolvimento do sentimento de confiana bsica. Estas caractersticas, associadas s caractersticas que so observadas na me, sugerem a hiptese de que a regulao mtua entre esta e a criana, no incio de seu desenvolvimento, foi muito comprometida, uma vez que a me precisou utilizar a criana como depositrio de suas fantasias agressivas e aterrorizantes e de seus sentimentos ambivalentes e pouco integrados. Isto gerou uma pobre discriminao de identidades, que interferiu na resoluo dos conflitos da fase seguinte, no possibilitando criana condies para o desenvolvimento de uma certa autonomia. As possibilidades de reter e liberar se encontram prejudicadas, tambm porque as idias em relao agressividade esto muito ligadas a descontrole e destrutividade. Assim, Carolina precisa exercer um intenso controle sobre o que manifesta, e isto limita intensamente suas possibilidades de explorar o ambiente,

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ter iniciativa e expressar sua vontade. Pode-se observar claramente estes aspectos no contato com ela, quando ela se restringe muito, tanto na utilizao do espao fsico, quanto na escolha dos materiais, quanto no relacionamento. Seu temor faz com que, durante todo o tempo, precise se controlar e me controlar, empobrecendo sobremaneira sua produo. A capacidade dos pais de conceder independncia, gradualmente, est bastante prejudicada. Isso est ligado aos receios da me em relao ao que capaz de realizar como pessoa e como me, precria discriminao de identidades e s dificuldades do pai de se inserir nessa relao e de ser mais presente. Assim, estabeleceram sobre Carolina (a me, especialmente) um controle rgido e prematuro, que no permite a ela uma adaptao equilibrada. A criana no consegue brincar de forma espontnea e criativa, utilizar sua imaginao e sua fantasia e ampliar suas possibilidades de comunicao e de relacionamento; no pode desenvolver objetivos prprios nem canalizar construtivamente suas energias. A produo est muito empobrecida, carecendo de lgica e de elaborao. Tendo que reter coisas demais dentro de si, Carolina tem grande dificuldade de assimilar conhecimentos e de liberar idias. Assim, a adaptao escolarizao formal est tambm prejudicada, no especificamente por uma dificuldade de aprendizagem, mas por prejuzos muito mais precoces, que interferiram no desenvolvimento das capacidades e recursos necessrios para o processo de aprendizagem escolar. As queixas trazidas pela me, de agitao e nervosismo sem motivo visvel, de grandes oscilaes de humor e de dificuldades de aprendizagem, se relacionam a um elevado nvel de ansiedade difusa e a um prejuzo mais amplo no desenvolvimento. Enredada nas ambivalncias e contradies de sua me, desde antes de seu nascimento, no podendo compreender uma srie de situaes assustadoras que se passaram e se passam com ela (um possvel problema cardaco, os exames na regio genital feitos por vrios grupos de residentes em medicina), e vivendo muitas vezes os relacionamentos como ameaas de ataques mortais,

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ela retm tudo o que pode: as fezes, a urina, a agressividade, a fantasia, e se v asfixiada por expectativas e exigncias s quais no consegue corresponder. Espera uma reao negativa e punitiva do ambiente, mas nunca sabe quando ela vem ou no, ento est sempre alerta. Portanto, o caso no permite a identificao de um conflito central, mas sim de um prejuzo mais amplo, que compromete vrias reas de funcionamento e o processo de desenvolvimento. Alm disso, as tentativas de interveno realizadas na entrevista devolutiva confirmaram uma disponibilidade para mudana muito limitada, por parte da me. Qualquer constatao de dificuldade da criana refora seu sentimento de insuficincia e seu medo de ser cobrada e criticada, o que, por sua vez, faz com que ela aumente suas exigncias em relao a Carolina. Desta forma, a ausncia de reas conflitivas circunscritas e as caractersticas da transferncia indicam que a psicoterapia breve no a forma indicada de trabalho para este caso, e que ela poderia, inclusive, trazer riscos de acirrar os conflitos ou acentuar os mecanismos defensivos pouco adaptativos, como a negao, a racionalizao e a projeo. Por outro lado, a me tem procurado insistentemente por atendimento para a criana, e interpretado como incompreenso ou rejeio todos os insucessos nessa procura. Assim, o simples encaminhamento do caso para psicoterapia a longo prazo para a criana, modalidade teoricamente mais indicada nesta situao, a nosso ver, tenderia a ser interpretado como mais uma experincia de no ser compreendida e atendida em suas necessidades. Nossa indicao, ento, seria para o que Proskauer (1971) denomina trial of therapy, uma interveno breve com o objetivo de sensibilizar para a necessidade de um atendimento a longo prazo, no sentido de melhorar as possibilidades dele ser aceito e realizado. Deveria, a nosso ver, permanecer como um objetivo adicional o encaminhamento da me para uma psicoterapia pessoal. Em relao ao planejamento do processo breve, temos:

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FOCO: as caractersticas do caso no permitem delimitar uma rea conflitiva especfica para a criana. Constata-se um prejuzo mais amplo no processo de desenvolvimento, que atinge mltiplas reas do funcionamento. Para a me, poderiam ser considerados como foco seus sentimentos de insuficincia para desempenhar o papel de me, e os conseqentes sentimentos de culpa, exacerbados pela constatao das dificuldades da criana. OBJETIVOS: favorecer a aceitao da existncia de dificuldades importantes, tanto da criana quanto dos pais, e sensibiliz- los para a necessidade de que a criana receba atendimento psicoterpico a longo prazo. Como apontado acima, considerar tambm como objetivo a possibilidade da me aceitar uma psicoterapia pessoal. Como se v, tratase de objetivos bastante limitados, especialmente se considerarmos as necessidades do caso. No entanto, o que se mostra possvel em um perodo breve de tempo. ESTRATGIA: considera-se prioritrio, nesse processo inicial, o atendimento aos pais, especialmente me. Em relao s intervenes, importante que incluam atitudes de aceitao e acolhimento, e visem a diminuio dos sentimentos de culpa e o reconhecimento das graves dificuldades pelas quais passou em sua histria de vida. Ainda, necessrio tentar enfraquecer a relao entre a aceitao da existncia de dificuldades e a confirmao dos sentimentos de incapacidade e insuficincia. Quanto criana, podem ser planejadas algumas sesses, com o intuito tanto de acolher a demanda da me, quanto de propiciar a Carolina uma experincia de contato que no confirme suas expectativas negativas. DIFICULDADES PREVISTAS: prev-se muitas dificuldades, em especial com a me, para o estabelecimento de uma aliana teraputica e para a consecuo dos objetivos acima, em virtude de suas caractersticas, de seu intenso esquema defensivo e da intensidade das angstias subjacentes. PROGNSTICO: consideramos que h muitas reservas quanto ao prognstico, uma vez que, por um lado, os prejuzos no processo de desenvolvimento so importantes, e, por outro,

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h restrita disponibilidade para mudana e dificuldades para se estabelecer uma aliana teraputica.

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6.4 CASO CLNICO 4 - DENISE

Idade: 8 anos e 3 meses. Escolaridade: 3. srie do ensino fundamental. Me: Deise, 29 anos, comerciria, ensino mdio completo. Pai: Danilo, 27 anos, operrio especializado, ensino fundamental II incompleto.

Queixa : Nas palavras da me: No tem bom aproveitamento na escola, briga muito com os irmos e os primos e faz coc e xixi na cala, o que o pior. Escreve e l com dificuldade, tem sempre que fazer aulas de reforo, e se mostra desinteressada. No faz amigos com facilidade, briga com outras crianas, na famlia e na escola, e enfrenta a me e a av, desde pequena. A enurese e a encoprese diurnas tiveram incio aps os trs anos, depois do controle j estabelecido, e a me no sabe a que atribu- las. Os episdios de descontrole ocorrem vrias vezes ao dia, quando solta pequenas quantidades de fezes e urina. Fica cheirando mal, e a me tem que mand-la tomar banho. A tualmente est se preocupando um pouco mais com isso, e vai sozinha tomar banho, trs ou quatro vezes por dia, principalmente porque os amigos e familiares debocham dela e a criticam.

Constelao familiar: A criana mora com a me e dois irmos, de 12 e 11 anos, e com a av materna. As tias maternas e primos moram ao lado. Os pais so separados, e tem um meio irmo, por parte de pai, de 3 anos.

Histrico Pai : O pai no compareceu a nenhuma entrevista, e os dados sobre ele foram fornecidos pela me. Ela relata que pensou em convid- lo a vir, mas concluiu que, uma vez que ele no demonstra interesse pelos filhos, no adiantaria faz-lo. Na opinio da me, Danilo foi

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muito mimado em sua famlia de origem, especialmente por sua me, que lhe dava tudo o que ele queria. Ele foi filho nico por muito tempo, e tem apenas um irmo, 18 anos mais novo. A me de Danilo dizia que queria ter um marido igual a ele, e que seu marido era um saco de batatas. Enquanto Danilo e Deise viveram juntos, ele teve vrios relaciona mentos extra-conjugais, e o casal se separou algumas vezes, at que, h trs anos, ele saiu de casa definitivamente. J est com a quarta companheira, aps a separao. V pouco os filhos, quando vai casa de sua me e eles esto l, e no d a eles nenhuma ajuda financeira.

Me : Acha que sua infncia foi muito ruim. Seu pai foi embora antes de seu nascimento, e nunca ajudou em nada, e a famlia de sua me reclamava e os humilhava, por ter que ajud-los. A me de Deise criou sozinha suas trs filhas, trabalhando muito, apesar de ter problemas de sade, e conseguiu que todas conclussem o ensino mdio. Deise a considera uma pessoa muito seca e fechada, que nunca foi carinhosa, e sempre interferiu muito em sua vida e a criticou muito. Sempre sentiu muita falta de carinho da me, mas agora acha que est parecida com ela, pois tambm est mais fechada com seus filhos. Durante sua infncia viu o pai algumas vezes, mas ele nunca participou ou se interessou pela famlia, nem se interessou em fazer nada pelos filhos. Deise nunca trabalhou, quando solteira, e continuou estudando depois que os dois primeiros filhos nasceram. Comeou a trabalhar h pouco tempo, depois que as crianas cresceram, e teve alguns empregos informais, por pouco tempo. Prefere trabalhar no ite, para poder ficar com os filhos durante o dia. Gostaria de reconstruir sua vida e encontrar um novo companheiro, mas nem sua me nem seus filhos aceitam a idia, e agridem verbalmente qualquer homem com quem ela esteja conversando.

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Pais : Os pais de Denise viveram juntos por 10 anos e tiveram trs filhos e uma convivncia sempre muito difcil. Namoravam h alguns meses quando a me engravidou pela primeira vez. Moraram alternadamente na casa dos pais dele e da me dela, e tiveram os dois primeiros filhos. O pai sempre mantinha relacionamentos extra-conjugais, o que gerava muitas brigas, com agresses fsicas mtuas, e alguns perodos de separao. S foram morar sozinhos quando a me engravidou pela terceira vez, de Denise. Segundo a me, esse foi um perodo muito difcil, porque o pai logo se envolveu com outra mulher, e a deixava muito tempo sozinha, o que gerou muitas brigas e agresses. Aos sete meses de gravidez Deise voltou para a casa de sua me. O pai se uniu a outra mulher, com quem teve um filho, e logo se separou dela. Quando Denise tinha cerca de 6 meses, seus pais voltaram a viver juntos, e se separaram quando ela tinha 5 anos. Durante esse perodo, a convivncia continuou marcada por brigas e agresses mtuas, presenciadas pelos filhos. Aps a separao mantiveram um relacionamento amigvel por certo tempo, mas atualmente quase no se falam, a no ser para brigar.

Irmos : O irmo mais velho muito fechado, j recebeu o diagnstico de depressivo, porque se mordia, batia a cabea na parede e era sonmbulo. Foi medicado, mas a me parou de dar o remdio, porque fazia muito mal a ele. No apresenta mais esses sintomas, mas ainda muito nervoso. O irmo mais novo tem uma deficincia em uma das mos, de origem gentica. Este dado surgiu por acaso, no ltimo momento da ltima entrevista, e a me no pareceu lhe dar importncia, porque acha que a criana se vira perfeitamente. S fica aborrecido quando o chamam de aleijado. Ele nunca recebeu nenhuma

assistncia especializada para o problema. Ambos os irmos fazem acompanhamento endocrinolgico para obesidade.

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Denise : A gravidez no foi desejada, segundo a me, porque o relacionamento do casal era muito conflituoso e estavam separados. Pensou ento em abortar, mas o pai resolveu alugar uma casa para que, pela primeira vez, a famlia morasse sozinha. Quando a criana nasceu, no entanto, a me j voltara para a casa da av materna, como exposto acima. O parto foi cesariano, aos 8 meses de gestao, e a criana nasceu bem, mas a me se considerava em uma situao muito difcil. O pai s viu o beb em casa, e s o registrou por insistncia da me. Com poucos meses de vida Denise teve uma convulso, ficou ciantica e demorou para retomar a conscincia, o que s ocorreu no pronto-socorro. O mdico disse que era por causa de febre, mas, segundo a me, ela no estava com febre. Mamou at os 4 meses, andou com 10 meses e adquiriu controle esfincteriano com pouco mais de um ano. Tem enurese noturna at hoje, embora atualmente com menor freqncia, e, como j foi relatado, enurese e encoprese diurnas. Segundo a me, seu desenvolvimento foi normal, sem nada que lhe despertasse preocupao. Entrou na escola com 4 anos e no incio ia bem, mas no pr comeou a apresentar dificuldades. Na primeira srie teve uma professora muito brava, que gritava e ameaava as crianas, e no aprendeu nada. Na opinio da me mostra-se preguiosa e desinteressada, e s faz as tarefas por sua insistncia. Vai escola pela manh, perodo em que a me est dormindo. Quando volta, geralmente no quer almoar, e come um lanche. Desde pequena teimosa e enfrenta a me e a av. Briga muito com outras crianas, tanto na escola quanto na famlia e vizinhana, dizendo que mexem com ela e pegam suas coisas. No obedece, mexe em tudo, tira as coisas do lugar e quebra objetos. A me, frente a isso, no faz nada, porque acha que no adianta. Quando faz coisas que a me considera mais graves, como bater nos outros, a me bate nela e a pe de castigo. Sentiu muito quando o pai saiu de casa. Atualmente no admite que falem mal dele e, quando o v, muito carinhosa. No entanto, se lhe pedir algo e ele no der, fica brava e no fala mais com ele.

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Contato com a criana : A primeira impresso que tive de Denise foi um tanto vaga, e demorei um pouco a comear a definir sua expresso, que no parecia nem tmida, nem assustada, nem interessada ou disponvel. Ela tinha um certo ar de enfado, levemente arrogante e um tanto questionador, mas nada muito explcito. Quando comeamos a conversar ela trouxe imediatamente o assunto da encoprese e chorou, reclamando que, por causa disso, brigam e riem dela, e a rejeitam. Duas coisas me chamaram a ateno: a rapidez com que, por iniciativa prpria, abordou assunto to delicado, e o fato de seu choro no transmitir uma impresso de tristeza legtima. Tinha muitas reclamaes a fazer: da av, dos irmos, das tias, dos primos, e considerava que seu comportamento era sempre uma reao s atitudes deles. De incio demonstrou desinteresse pelo material e demorou a iniciar alguma atividade. Da mesma forma, no demonstrou boa vontade para atender s solicitaes, mas nunca dizia um no explcito; adotava novamente aquele ar de enfado inicial, ou dava desculpas. Sua atividade no se mostrou espontnea, sempre pensava antes de fa lar ou fazer algo, e tinha muita dificuldade de criar e fantasiar. No se empenhava nas atividades, mostrava-se um tanto dispersa e lenta, e constantemente tinha algum pedido a fazer.

6.4.1 Anlise do caso

Pais No foi possvel analisar as caractersticas do pai, devido sua ausncia. Temos apenas as informaes trazidas pela me, que, como se sabe, refletem a forma como ela o v. De acordo com essas informaes, o pai no assume responsabilidades, no se interessa pelos filhos e no colabora em nada na criao deles. Sempre teve muitos relacionamentos amorosos, mesmo enquanto vivia com a me, e, segundo ela, em virtude dela no aceitar esse

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comportamento, viveram uma relao muito conflituosa, com constantes e mtuas agresses fsicas. A me relata sua prpria infncia como marcada pelo distanciamento afetivo, falta de carinho e ateno: seu pai a abandonou antes de seu nascimento, para ir atrs de mulher, e sua me se ocupou em oferecer as condies materiais e os estudos, mas era fria e distante. muito provvel que isso tenha contribudo para o sentimento de insuficincia e de fragilidade que Deise demonstra, que fazem com que no se sinta capaz de dar conta de tantos problemas e de organizar sua vida de forma que lhe seja mais satisfatria. Conseguiu estudar alm do que imaginava, mas sua vida profissional quase inexistente: empregos instveis ou informais, por pequenos perodos de tempo, que a deixam submetida necessidade de receber ajuda dos familiares. Encontrou um companheiro que, como seu pai, a abandonava para ir atrs de mulheres, e se sentia submetida a ele, dizendo que fazia qualquer coisa para permanecerem juntos. Sente-se ainda submetida sua me, que a ajuda a se sustentar e a cuidar dos filhos, mas interfere muito em sua vida e tira sua autoridade. Vrios outros membros da famlia moram muito perto (irms, cunhados, sobrinhos, sogra), e relata um relacionamento muito hostil, cheio de crticas mtuas, em que se sente muitas vezes ridicularizada por ter necessidades e dificuldades, o mesmo ocorrendo com seus filhos. Como me, denota tambm sentimentos de insuficincia e de fragilidade, que a impedem de estabelecer regras e limites e definir claramente os papis de cada um. Alm disso, acha-se prejudicada pelas intromisses de sua me e pelo descompromisso do pai das crianas. Sente-se insegura e submetida s circunstncias externas e s atitudes do outro. Sente que realiza um grande esforo e que est sobrecarregada de tarefas e responsabilidades. No entanto, observa-se que tem dificuldades em assumir obrigaes e em ter certa disciplina, e em se encarregar de fato das situaes de seu dia a dia. O mesmo ocorreu em relao ao atendimento: embora o valorizasse e reconhecesse sua necessidade e a dificuldade que teve em conseguir atendimento gratuito em outros locais, e fizesse um grande esforo para vir, em

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funo da distncia de sua casa, faltou primeira entrevista, sem avisar, e chegou muito atrasada segunda, porque estava com sono, devido a seu horrio de trabalho. Tambm no parece se colocar frente aos outros de maneira to submissa quanto imagina: mesmo com o ex- marido, reconhece que vrias vezes era ela quem iniciava as agresses fsicas.

Relao me-criana Me e filha se mostram muito parecidas: ambas tm a mesma expresso aborrecida e queixosa, um ar de cansao e de desinteresse. Ambas sentem que os outros no as compreendem e no as ajudam o suficiente, mas no manifestam claramente insatisfao e no lutam pelo que querem. Tentam mobilizar o outro para satisfaz- las, ora atravs de atitudes sedutoras, ora assumindo uma postura de muita fragilidade. Ambas tiveram histrias de vida parecidas: foram abandonadas pelos pais, no sentem a me como uma figura provedora e afetuosa. Tambm, ambas produzem pouco, no se empenham e no persistem em objetivos; na verdade, parecem nem ter clareza de seus objetivos. Entre si, estabelecem uma relao de certa igualdade: a me no se coloca no papel de autoridade, tem dificuldade para estabelecer limites, faz poucas exigncias e no se sente com foras para reagir quando no atendida. A filha no a confronta diretamente, d a impresso de aceitar as ordens, mas, por trs, faz o que quer, e utiliza sua condio de caula e de nica filha do sexo feminino para conseguir algumas vantagens. A me descreve a prpria infncia com um termo utilizado popularmente para designar as fezes. No entanto, para a filha, acabou repetindo as condies que teve: um pai que abandona para ir atrs de mulheres, uma me um tanto distante, familiares que criticam e ridicularizam. Significativamente, tambm atravs das fezes que a criana consegue uma ateno extra, mesmo que negativa.

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Criana Denise no demonstra ter uma expectativa favorvel em relao ao outro e s situaes e, durante todo o tempo, tenta manter sob controle o outro e a si mesma, como se nunca pudesse se expor verdadeiramente. Assim, no se mostra espontnea e um tanto sedutora e teatral, preocupada em fazer elogios e em dar ou prometer presentes, o que sugere um esforo para cons eguir o que quer por vias indiretas. Aproxima-se aos poucos das situaes, demonstrando um desinteresse inicial, que no se mantm. Como no imagina a possibilidade de continncia para aspectos que supe inaceitveis, projeta nos outros a agressividade, a desobedincia e o descontrole. Alm da projeo, utiliza-se da negao, demonstrando uma estrutura defensiva frgil e pouco adaptativa. Tem grande dificuldade de utilizar a imaginao, de criar e fantasiar, estando muito presa aos dados concretos de seu dia a dia. Sua produo pouco organizada e muito pouco elaborada, revelando-se por vezes confusa. Para evitar se aproximar de seus sentimentos, realiza grande esforo e gasta muita energia. Assim, a agressividade negada, projetada ou dissimulada em uma atitude veladamente crtica, a desconfiana transformada em elogios e tentativas de agradar, a dificuldade de relacionamento em seu oposto, vangloriando-se por ser muito procurada pelas amigas, e as dificuldades cognitivas e a insegurana aparecem como desinteresse e cansao. Realiza as tarefas com pouco empenho e interesse, tanto porque no parece disposta a muito esforo, quanto para evitar se arriscar, j que tem muitas dvidas sobre as prprias capacidades, mas evita demonstr- las. Denota voracidade e desejo de ateno exclusiva, dificuldade de esperar, de aceitar limites e de dividir, mas evita competir e confrontar a autoridade diretamente, tentando conseguir o que quer de maneira indireta ou disfarada. Tenta colocar-se em igualdade de condies com a figura materna, negando as diferenas e a prpria frustrao. No percebe as

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figuras parentais como provedoras, nem que possam fornecer segurana, e sente as relaes afetivas como superficiais e instveis. Imagina que precisa sempre tentar agradar o outro para ser aceita, mas, ento, no se sente verdadeiramente aceita, uma vez que no demonstra seus sentimentos verdadeiros. Tem sentimentos muito ambivalentes em relao figura paterna: por um lado a idealiza, por outro a v como muito agressiva e ameaadora, e precisa se esforar para evitar a agresso e conquistar alguma ateno. O controle exacerbado e ineficiente que tenta exercer sobre seus sentimentos, e a agressividade que tenta disfarar, acabam se revelando atravs de um sintoma a encoprese que, por um lado, lhe traz uma ateno negativa, e, por outro, refora o sentimento de rejeio e inadequao. Tomando o referencial da teoria de Erikson, vemos que Denise apresenta dificuldades ligadas s vrias fases do desenvolvimento. Essas dificuldades, no entanto, no ocorreram com gravidade que impedisse a organizao de uma estrutura com caractersticas neurticas. O contato com a realidade est mantido, assim como a capacidade de relacionamento, embora com prejuzos. Em relao aos aspectos ligados primeira fase do desenvolvimento, apesar da presena de certa desconfiana em relao ao outro, sua intensidade no impede que estabelea contato, e parece mais a expresso da desconfiana protetora necessria adaptao, aumentada pelas exigncias de um ambiente pouco acolhedor. Parece, no entanto, ter recebido as condies bsicas necessrias para no ter distrbios graves na relao dependncia- independncia. Mas a dependncia no vivida com tranqilidade, e a receptividade da famlia em relao a ela limitada, e acompanhada de muitas crticas e depreciao. As dificuldades relacionadas fase retentivo-eliminatria se mostram mais importantes, ligando-se, inclusive, ao principal sintoma. Pouco tolerante frustrao e aos limites, para o que colaborou uma me que se sente frgil e insuficiente, e ao mesmo tempo

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no encontrando continncia para manifestar e elaborar a prpria agressividade, desenvolveu sentimentos de inferioridade e uma tendncia a tentar levar vantagem s escondidas. Tenta controlar o outro e a si mesma para conseguir o que quer, o que inibe sua espontaneidade e criatividade. Como conseqncia, no desenvolveu adequadamente a capacidade para o brincar criativo e para o uso da imaginao e da fantasia, mantendo-se presa realidade concreta e sofrendo uma limitao em sua produo intelectual. Estas ltimas caractersticas se referem j a aspectos ligados terceira etapa do desenvolvimento. Assim, no pode enfrentar de forma mais adaptativa os sentimentos de cime e rivalidade, uma vez que se sente inferiorizada, e o leque de relacionamentos significativos no pde ser ampliado. No parece ter desenvolvido condies adequadas para enfrentar a idade escolar quarta etapa do desenvolvimento -, uma vez que no desenvolveu disciplina, capacidade de assumir obrigaes, de planejar e de trabalhar em grupo, que a preparariam para os desafios da escolarizao formal. A forma como assume as tarefas e os resultados que obtm em suas realizaes confirmam essas caractersticas.

6.4.2 Concluso

Observa-se neste caso dificuldades moderadas relacionadas primeira fase do desenvolvimento, que fazem com que, tanto para a me quanto para a criana, a dependncia seja vivida com uma conotao de incapacidade que gera insegurana e crticas do ambiente. De acordo com Erikson (1987), a importncia de se desenvolver uma slida confiana nesta fase inicial est tambm no fato de que essa confiana ter que, de certa forma, ser trada na fase seguinte, para que a criana possa tentar agir de acordo com a prpria vontade, possa querer fazer tudo sozinha, tentando expandir-se agressivamente. Nossa hiptese que estejam aqui, principalmente, as origens das dificuldades, tanto de Deise quanto de Denise. Os sentimentos de rejeio advindos da experincia de ter um pai que abandona e uma me

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afetivamente distante foram transformados, em parte, em sentimentos de inadequao e insuficincia, reforados por um ambiente crtico e pouco acolhedor. Portanto, a dependncia envolve riscos importantes, e, a partir da, torna-se muito arriscada qualquer tentativa de expandir-se com o uso da agressividade, de tentar afirmar a prpria vontade e lutar por ela, comprometendo a elaborao dos conflitos caractersticos da fase retentivo-eliminatria. A aparente passividade, a precria utilizao dos prprios recursos, as tentativas de evitar situaes de frustrao reforam a sensao de incapacidade e a necessidade de dependncia, estabelecendo um crculo vicioso que limita o crescimento e a possibilidade de satisfao. A partir da, os prejuzos nas fases subseqentes se mostram mais significativos, como apontado acima, e atingem de forma muito semelhante a me e a criana. A psicoterapia breve deve incluir necessariamente o atendimento me e criana, e consideramos que pode ser planejada como se segue:

Com a me : FOCO: sentimentos de insuficincia e fragilidade, que a impedem de utilizar de forma mais ampla os prprios recursos e de assumir de forma mais plena o papel de me. OBJETIVOS: ajud- la a rever a int erpretao auto-centrada, tpica do funcionamento infantil, de que as situaes de rejeio pelas quais passou se relacionam sua prpria insuficincia e incapacidade, visando melhorar a auto-imagem e a possibilidade de utilizao mais ampla de seus recursos pessoais, e promover maior autonomia. Ajud-la a estabelecer melhor discriminao entre ela mesma e a filha, e a assumir de forma mais ampla seu papel de me, inclusive com o estabelecimento de limites, regras e exigncias. ESTRATGIAS: incluem rever c om a me sua histria, favorecendo a compreenso da origem de suas dificuldades, e, portanto, a discriminao entre ela e a filha. Oferecer, na prpria relao teraputica, um modelo de relacionamento interpessoal mais amadurecido

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e menos crtico, no qual possa ver suas capacidades reconhecidas, assim como a possibilidade de utilizar construtivamente a prpria agressividade.

Com a criana : FOCO: dificuldades para entrar em contato com os prprios sentimentos, para se expressar espontaneamente e para estabelecer relacionamentos significativos. OBJETIVOS: favorecer a brincadeira espontnea e o uso da fantasia, em um enquadre que oferea continncia e limites claros; favorecer a expresso de sentimentos legtimos, em especial os relacionados agressividade. Trabalhar a tolerncia frustrao e a autoimagem negativa. ESTRATGIAS: intervenes de esclarecimento e que favoream a auto-observao e a expresso espontnea; acolhimento acompanhado de conteno da agressividade, atravs do estabelecimento e da manuteno de limites claros.

DIFICULDADES PREVISTAS: uma das principais dificuldades que se pode prever diz respeito prpria continuidade do trabalho, em vista do pouco empenho da me na busca de seus objetivos, e na falta de disciplina que caracteriza seu comportamento. Muitas vezes ela no tem conseguido se encarregar do cuidado com problemas importantes, como ocorreu com seus dois outros filhos. Alm disso, na relao teraputica, prev-se que ela tenda a alimentar expectativas mgicas, de que as solues lhe sejam oferecidas prontas. PROGNSTICO: a me se mostrou disposta e interessada na proposta de trabalho, mas, em vista dos fatores apontados acima, consideramos com reservas essa aparente disponibilidade. Ela reagiu bem e foi especialmente sensvel ao fato de se sentir valorizada na relao com o psiclogo, e este pode representar um fator favorvel, mas difcil prever seu peso no contexto geral.

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6.5 CASO CLNICO 5 - EWERTON

Idade: 9 anos e 2 meses. Escolaridade: 2. srie do ensino fundamental. Me: Edna, falecida h 3 anos, aos 27 anos, dona de casa, ensino fundamental I completo. Pai: Edson, 34 anos, ajudante de servios gerais, ensino fundamental I completo.

Obs. Foram realizadas duas entrevistas com o pai e uma observao ldica com a criana, na presena do pai. Estavam planejados outros atendimentos, mas eles deixaram de comparecer. Depois disso no foi possvel conseguir nenhum contato, uma vez que o pai no retornou nossos recados. Mesmo tendo sido um atendimento interrompido, optamos por apresentar aqui o caso, porque o material permite uma anlise parcial, que consideramos relevante para o presente estudo.

Queixa : Nas palavras do pai: Ele uma criana meio perturbada, parece que ficou revoltado depois da morte trgica da me e da irm, acho que abalou muito a mente dele; tem dificuldade na escola, ainda no sabe ler e age como se fosse uma pessoa que tivesse algum distrbio mental; s vezes fala que a me vem dormir com ele, que de manh lhe d um beijo, que vai embora e depois volta. Ele meio revoltado, xinga, grita, e tem mania de andar com coisas amarradas na cintura, pedaos de pau, qualquer coisa, e diz que so armas,e que quer ser policial.

Constelao familiar: Tem uma meia- irm por parte de me, de 11 anos, trs irmos de 10, 7 e 4 anos, alm de uma irm que faleceu aos 4 anos, h um ano e meio. Mora com o pai e o irmo de 10 anos. A av paterna fica cerca de 15 dias por ms na casa.

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Histrico Pais : Quando os pais se conheceram e comearam a namorar, a me estava grvida de outro homem. Quando essa criana estava com 5 meses Edson as levou para a casa de seus pais, at que a famlia da me aceitasse o relacionamento deles, e se casaram alguns meses depois. Na poca eram evanglicos, e a religio no permitia evitar filhos, ento tiveram cinco. O pai diz que seu sonho sempre foi ter uma famlia, e, mesmo com as seis crianas e s ele trabalhando, no passavam necessidades e tudo corria bem. Ele amava muito a esposa e tinham bom relacionamento. Um dia, ao voltar do trabalho, ele no a encontrou. Procurou por ela at de madrugada e, no dia seguinte, ela foi encontrada morta com um tiro, em uma construo abandonada perto de sua casa. Inicialmente ele foi considerado suspeito, porque, segundo a polcia lhe informou, comum que o marido seja o primeiro suspeito em assassinatos de mulheres, mas j no depoimento inicial essa hiptese foi descartada e as investigaes no levaram a nenhuma concluso. Ele ficou muito perturbado e no teve condies de contar s crianas o que tinha acontecido. Disse a elas que a me estava viajando, esperando que, com o tempo, elas se esquecessem um pouco da me, ou se acostumassem com sua falta. S depois de trs ou quatro semanas contou que ela tinha morrido e ido para o cu. Ficou em uma situao muito difcil e s pensava em criar os filhos, que eram o que lhe tinha sobrado de bom. O mais novo tinha um ano e dois meses e ainda mamava, ento ele pediu ajuda sua me, que morava ao lado, e continuou trabalhando e cuidando das crianas. Um ano e meio aps a morte da esposa sua nica filha, ento com 4 anos, desapareceu do quintal da casa. Moravam em um stio, tinha muito mato e lagos. A polcia e os bombeiros procuraram a criana por quatro dias, at que resolveram encerrar as buscas. Quinze dias depois seu cunhado, marido de sua irm, foi preso e confessou o assassinato de sua filha e

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tambm o de sua esposa. Ele morava na casa ao lado, e Edson precisou ver todas as provas para acreditar que isso fosse verdade. Cerca de um ms depois, muito assustado, mandou os filhos para a casa dos avs maternos, em outro estado, com medo de que algo lhes acontecesse. Ficou apenas com Ewerton, porque no agentaria ficar sozinho. No sabe explicar por que escolheu Ewerton para ficar com ele. Um ano depois, por sugesto de um parente, que observou que o menino estava muito sozinho e muito triste, trouxe o filho mais velho para morar com eles. Mudou de casa, para evitar ter muitas lembranas e para morar perto de outros familiares, que o ajudam, mas continua trabalhando no mesmo lugar. Trabalha muito, s tem um dia de folga por semana e acha que isso prejudica seu contato com os filhos, porque tem muito pouco tempo para ficar com eles. Mas esse emprego seguro, est l h muitos anos e, apesar de vrias tentativas, no conseguiu arrumar outro que lhe exija menos tempo. Atualmente ainda se sente muito abalado por tudo que aconteceu. Tem muita dor de estmago e s vezes fica muito irritado, mesmo no trabalho. Visita os filhos que no moram com ele a cada cinco ou seis meses, porque no tem condies financeiras de ir com mais freqncia. Diz que, se pudesse, iria todos os dias. muito difcil quando vai l porque, na hora de voltar, todos choram e ele no quer vir embora, mas sabe que l eles esto seguros e so bem cuidados. S dois anos aps a morte da esposa conseguiu contar s crianas o que realmente tinha ocorrido e, at hoje, quase no fala nela. Acha que melhor no despertar muitas lembranas nos filhos, porque isso os faria sofrer ainda mais. Tambm no consegue pensar em ter outro relacionamento amoroso, acha que ainda est muito ligado esposa e muito preocupado com os filhos.

Criana : Segundo as informaes do pai, o nascimento de Ewerton foi cercado de dificuldades. Quando a me foi para a maternidade, com contraes, lhe deram uma

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medicao que interrompeu o trabalho de parto e a mandaram para casa. Voltou uma semana depois e o beb nasceu ciantico e quase morto. Ficou na UTI por trs dias e mais doze dias no hospital, em observao. O pai relata que seu desenvolvimento foi normal, como o dos irmos, e que s percebeu dificuldades aps a morte da me. Ewerton foi para a escola com seis anos. No incio chorou, mas logo foi se acostumando. No ms seguinte a me faleceu, ento no houve tempo de ver como seria seu desempenho sem a influncia desse fato. As professoras dizem ao pai para ter pacincia com ele e ajud- lo, porque ele tem muitas dificuldades para aprender. No sabe ler e mal escreve seu nome. O pai, no entanto, tem pouco tempo, e s pode ajud-lo em seu dia de folga. Na escola tem bom comportamento, se relaciona bem, a no ser que algum fale algo que envolva a me, a ele agride. Ele era muito ligado me, muito carinhoso com ela. Quando o pai lhe contou que ela tinha morrido e ido para o cu, ele perguntou se ainda iria v- la, e o pai disse que sim. Acha que ele no entendeu o que aconteceu. H cerca de dois anos o pai lhe contou a forma como a me morreu, e que o tio a matou. Ewerton disse que ainda bem que esse tio tambm j morreu, porque seno, quando crescesse, ia ter que mat- lo. s vezes conta para o pai que sonhou com a me, ou diz que ela veio dormir com ele, mas o pai evita dar seqncia conversa, para que ele no fique triste. Acha que ele um bom menino, mas muito carente e revoltado.

Contato com a criana : A melhor forma que encontro para descrever Ewerton dizer que ele uma criana apavorada. Quando me aproximei dele na sala de espera e o convidei para subir, se encolheu todo e ficou com os olhos cheios de lgrimas, como se fosse ser atacado. Mesmo quando chegou porta da sala, junto com o pai, e quando eu tentei tranqiliz- lo, explicando o que tinha ali e o que iramos fazer, no conseguiu entrar sozinho. Precisou da presena do pai durante toda a sesso. Durante o atendimento no conseguia tomar iniciativas, mas no recusou o contato: respondia s minhas perguntas,

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embora dificilmente me olhasse. Interessou-se pelo material, mas a princpio parecia no saber bem o que fazer com ele e precisou de ajuda para realizar alguma atividade. Sua produo explicitou o medo refletido em seu olhar e em sua postura: histrias de perseguio policial, de roubos, de acidentes, super-heris com poderes mgicos, para atacar, se defender e controlar os outros: arranh- los, espet- los e faz- los desmaiar. Essas histrias tm uma elaborao muito pobre, nem sempre mantm uma seqncia lgica e parecem mais idias esparsas, com precria organizao. Os desenhos de Ewerton so minsculos, quase sem cor, e refletem grande fragilidade, solido e auto-depreciao. Usou o espao de forma extremamente limitada, tanto concretamente, na sala de atendimento, quanto na representao simblica da folha de papel. Permaneceu alerta o tempo todo, mas, no decorrer da sesso, muito lentamente, foi se mostrando um pouco menos assustado.

6.5.1 Anlise do caso

Este um caso que no pode ser analisado da mesma forma que os outros. Os trgicos acontecimentos que atingiram esta famlia deixaram marcas to fortes e determinaram de tal maneira a dinmica que se pode observar atualmente, que no possvel, no momento, avaliar o que existia antes e o que h por trs deles. muito difcil, por um lado, ter uma idia mais clara sobre como era a me, uma vez que o que se encontra uma figura idealizada, da qual no se pode falar muito, para evitar mais sofrimento. O desenvolvimento da criana tambm relatado de maneira vaga, como tendo sido normal. Nossa hiptese a respeito disso que, por um lado, o pai no acompanhou detalhadamente esse desenvolvimento. Ele trabalhava muito, e a me dedicava todo seu tempo a cuidar da famlia. Por outro lado, parece que qualquer dificuldade que tenha ocorrido antes da morte da me perdeu sua importncia e se tornou irrelevante, na viso do pai.

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Em relao criana, existem vrios aspectos cujo significado precisaria ser avaliado para uma compreenso diagnstica: alm dos evidentes problemas emocionais, Ewerton apresenta srias dificuldades de aprendizagem, e teve um episdio de anxia neonatal importante, cujas conseqncias no foram investigadas. Mas no o caso de se iniciar esse atendimento por uma avaliao diagnstica detalhada. A nosso ver, o que encontramos uma situao de emergncia psicolgica, que exige interveno imediata. Uma compreenso diagnstica mais ampla provavelmente s poderia ser atingida no decorrer do tempo. O primeiro contato com o pai mostrou claramente o nvel quase insuportvel de sofrimento e angstia em que ele tem vivido. Ele utilizou a escuta clnica oferecida para falar demorada e detalhadamente sobre as tragdias familiares, de uma forma que no tinha falado at ento, durante os trs anos decorridos desde a morte da esposa. Contou, com todas as mincias, as situaes que viveu, desde a madrugada que passou sozinho procurando por ela, no dia de sua morte, as lembranas da ltima vez que a viu, o desespero de no saber o que estava ocorrendo quando a filha tambm desapareceu, um ano e meio depois, o medo do que poderia ocorrer com seus outros filhos, os detalhes do rosto da filha em estado de decomposio, quando foi reconhecer o cadver no Instituto Mdico Legal, todo o processo que viveu como a destruio de uma vida familiar que considerava feliz e na qual estava conseguindo realizar todas as suas aspiraes. Alm disso, falou sobre as dificuldades para continuar: a impossibilidade de manter todos os filhos junto dele, a saudade dos que esto longe, os quais pode visitar raramente, a obrigao de trabalhar muito para suprir as necessidades financeiras, o que no lhe permite dar mais ateno aos filhos que esto com ele, a vida num local muito distante e sem recursos. Ao sair dessa entrevista, comentou que a clnica um lugar muito bonito, tranqilo, no qual se sentiu muito bem. Mesmo se utilizarmos referenciais modestos, a clnica no um lugar muito bonito, e sim um local extremamente simples. Entendemos que o que o fez se sentir bem foi a possibilidade de, finalmente, falar sobre todos esses acontecimentos e ser ouvido.

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O impacto contra-transferencial dessa entrevista foi muito forte, no exatamente pelos fatos, j em si chocantes, mas especialmente pela forma como esse pai viveu e vive essas situaes, por sua luta para tentar enfrentar dificuldades muito maiores do que acha possvel enfrentar e pela ausncia de qualquer apoio social a ele e s crianas. Levando-se em conta nossas trs dcadas de intensa atividade clnica, em diferentes contextos, com diferentes parcelas da populao, incluindo muitas situaes de extrema gravidade de diferentes tipos, a intensidade da vivncia contra-transferencial nos deu uma medida do quanto podem ter sido patognicas as vivncias pelas quais a criana passou nos ltimos trs anos. Submetido a situaes sobre as quais no podia ter o menor controle, Ewerton teve sua vida totalmente alterada: perdeu a me, a quem, segundo o pai, era muito ligado, perdeu todos os irmos, a mais nova assassinada e os outros porque foram morar com os avs em outro estado. Ficou sozinho, morando apenas com o pai, a quem via muito pouco e que se encontrava extremamente abalado emocionalmente, a ponto de precisar ser alertado por um familiar em relao solido e tristeza que o menino estava vivendo. Alm disso, no pde falar sobre os acontecimentos, nem ser ajudado a compreendlos, nem expressar seus sentimentos e suas angstias.

6.5.2 Concluso

Consideramos que este caso demanda um tipo especfico de interveno breve, uma vez que se configura uma situao em que a interveno urgente, portanto deve ser iniciada de imediato. No h possibilidade de uma avaliao diagnstica mais abrangente, nem necessidade dela para estabelecer o foco, que se apresenta evidente. preciso oferecer espao para se trabalhar as perdas, as angstias e os sentimentos decorrentes: o dio, o medo, a culpa, a profunda tristeza, tanto do pai qua nto da criana. preciso tentar abrir um espao de comunicao entre eles, no sentido de ajud- los a compartilhar esses sentimentos, no s com

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o terapeuta, mas entre si. Depois, ajud- los a procurar caminhos possveis para reorganizar suas vidas. Se isto fosse possvel, no decorrer desse processo se tentaria ir construindo uma compreenso diagnstica mais clara, que permitisse decidir sobre a necessidade de outras formas de interveno (outras modalidades de psicoterapia, avaliao neurolgica, acompanhamento psico-pedaggico, etc.). Neste caso, isto no foi possvel. A interveno foi iniciada de imediato, j na primeira entrevista. No entanto, depois de dois encontros com o pai, e um com a criana, eles deixaram de comparecer, e no conseguimos mais contato. No pudemos ter clareza sobre os motivos que levaram o pai a interromper o atendimento. Por um lado, razes objetivas podem ter contribudo: a enorme distncia, que fazia com que ele precisasse utilizar metade de seu nico dia de folga semanal para v ir clnica, deixando em casa o filho mais velho, e o nus financeiro do transporte. Por outro lado, consideramos muito provvel que, ao lado do alvio imediato, o sofrimento provocado pelo jorro intenso de todas as lembranas tenha sido intolervel, e tenha mobilizado, novamente, a necessidade de se calar. Em relao proposta de anlise que orienta esse trabalho, podemos observar, em Ewerton, prejuzos importantes no desenvolvimento que atingem diferentes reas e se referem a diferentes fases: no relacionamento interpessoal, no desenvolvimento da autonomia, na expresso dos sentimentos, na produo intelectual. No se pode, no entanto, de incio, rever o processo de desenvolvimento, e discriminar o quanto as dificuldades atuais so conseqncia das situaes traumticas que interromperam seu curso. Apenas como exemplo: mesmo que, na fase inicial, a criana tivesse podido estabelecer um nvel adequado de confiana bsica no outro e na vida, difcil imaginar que essa confiana pudesse sobreviver s situaes s quais se viu submetida. Assim, temos um caso com caractersticas especiais, em que seria preciso atender primeiro urgncia que se apresenta, para posteriormente buscar uma compreenso diagnstica mais ampla que orientasse aes futuras. Apesar disso, optamos por apresentar o caso, no sentido de ilustrar um tipo especfico de situao que surge

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muitas vezes na prtica clnica, em que a indicao da psicoterapia breve feita por critrios baseados na necessidade e na urgncia, e o foco est localizado na prpria situao traumtica e nas suas conseqncias. Este , portanto, um caso que ilustra os limites da utilizao do referencial que estamos propondo, pelo menos na fase inicial do atendimento.

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6.6 CASO CLNICO 6 FERNANDA

Idade: 9 anos e 11 meses. Escolaridade: 4. srie do ensino fundamental. Me: Felcia, 43 anos, comerciria, ensino fundamental II incompleto. Pai: Francisco, 49 anos, comercirio, ensino fundamental I completo.

Queixa : Fernanda fala muito pouco em casa e no fala com ningum fora de casa. No conversa e no responde perguntas. Se estiver sozinha com algum que conhea bem, fala um pouco, mas no se houver outras pessoas perto. Na escola, s vezes, conversa um pouco com as colegas. Em outros locais no se aproxima de outras crianas, no brinca, fica sozinha, perto dos pais. Isso ocorre desde os 3 ou 4 anos e os pais no sabem a que atribuir esse comportamento. Alm disso, segundo o pai: tem outro problemazinho, de chegar na escola e pegar coisinhas das crianas, brinquedozinho, e levar pra casa. A me diz que um probleminha, que ela gosta de pegar coisinhas simples que ela v, e isso chato. Uma vez pegou um anel, na casa de parentes, e j se apossou de pequenas quantias em dinheiro, do pai, com as quais comprou doces. Ele lhe deu umas palmadas e acha que ela j est parando de fazer isso. No entanto, durante o atendimento, relatou que ela pegou uma carteira e um telefone celular, na casa de parentes.

Constelao familiar: Fernanda mora com os pais, um irmo de 1 ano e 2 meses e um meioirmo, por parte de me, de 16 anos. Tem ainda 4 irms, por parte de pai, 3 delas j casadas. Este o segundo casamento tanto do pai quanto da me.

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Histrico Pai : Nasceu na zona rural da regio nordeste do pas e teve uma infncia de muito trabalho na agricultura, com os pais e os 9 irmos. Diz que todos se davam muito bem. Aos 14 anos foi morar com um primo e com 19 anos veio para So Paulo, morar com outros primos. Envolveu-se com uma moa, que engravidou, e foi morar com ela. Viveram juntos por vinte anos, e tiveram 4 filhas.

Me : Assim como o pai, nasceu na zona rural da regio nordeste, teve 9 irmos e uma infncia com muito trabalho e muitas carncias materiais. Diz que sua me era uma pessoa boa, mas batia muito nos filhos, por qualquer motivo, como faziam as pessoas daquela poca. Alm disso, nunca foi carinhosa, tinha um filho atrs do outro e muito trabalho, no havia tempo para isso. Acha que, nesse aspecto, como ela: tambm trabalha muito e no carinhosa. Tenta dar um pouco mais de ateno para o filho mais novo, que ainda muito pequeno, mas j chega do trabalho cansada e tem muitos afazeres em casa. Aos 16 anos saiu de casa e foi para a cidade, trabalhar como empregada domstica. Estranhou no incio, mas depois se acostumou. Alguns empregos no deram certo, porque se sentia explorada ou assediada pelos patres, ento veio para So Paulo. De incio morou com parentes e depois com um namorado. Tiveram um filho e, quando a criana estava com 6 meses, seu companheiro comeou a se alcoolizar e a ficar muito violento. Batia muito nela, ficava parecendo um louco. Quando seu filho estava com 4 anos ela saiu de casa. Sempre trabalhou muito e, atualmente, tem apenas um dia de folga por semana, quando tem muito trabalho em casa. Gostaria de trabalhar menos, mas no consegue, porque a renda do marido no suficiente, j que ele tem que ajudar a primeira mulher e uma filha doente. Quando v, o dia de folga j acabou e no houve tempo para dar ateno aos filhos.

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Pais : Os pais se conheceram no nordeste e namoraram no incio da adolescncia. Quando o pai veio para So Paulo e se envolveu com outra pessoa, romperam o relacionamento. Encontraram-se novamente quase vinte anos depois, quando a me j estava separada de seu primeiro companheiro e o pai ainda estava casado. Recomearam o namoro e a me engravidou de Fernanda. Quando o beb tinha alguns meses, o pai se separou de sua primeira esposa e veio morar com elas. Ele tambm bebia muito, mas, ao contrrio do primeiro companheiro da me, quando alcoolizado, ficava quieto. Ela que brigava muito com ele, porque no gostava que bebesse. Ele parou h cerca de 4 anos, por causa da religio. Acham que se do bem; a me diz que ela que implica com ele, briga, porque chega em casa nervosa, por problemas no trabalho. Freqentam a igreja pelo menos duas vezes por semana e as nicas atividades sociais da famlia esto ligadas religio. A me no visita nem parentes prximos, que moram muito perto. O pai, s vezes, leva Fernanda para brincar com as primas.

Fernanda : A gravidez no foi planejada. O pai, a princpio, ficou constrangido, porque ainda morava com sua primeira esposa e j tinha outras filhas para cuidar. A gestao e o parto correram bem, assim como o desenvolvimento de Fernanda, na primeira infncia. Sempre foi saudvel, era uma criana alegre, depois dos 4 anos que foi se fechando. Quando pequena no conseguia evacuar e tinha, constantemente, perda de pequenas quantidades de fezes. Os pais tm muita dificuldade para explicar o que ocorreu. Dizem que ela fez um tratamento para desentupir as tripas e melhorou. Segundo o pai, aplicaram remdio na tripa quando ela tinha cerca de 3 anos. A me diz que esse tratamento ocorreu por volta dos 6 anos e no entendeu como foi. Durante algum tempo ela no teve mais perda de fezes, mais depois isso voltou a ocorrer, e ocorre at hoje. Foi para a creche com um ano e meio e logo depois para a escola de educao infantil, mas a me acha que l no aprendeu nada. Tem dificuldades na escola desde o incio da

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alfabetizao. No incio no falava nada na sala de aula, e no fazia nada. At o ano passado no tinha aprendido a escrever. A me acha que falta de interesse e de ateno, porque ela s ficava rasgando papel ou se distraindo com alguma colega. Este ano est melhorando e aprendeu a ler e escrever. muito apegada ao pai, quer ir aonde ele vai. Ele a leva passear na casa de parentes, compra pequenos presentes ou doces, ficam mais tempo juntos. No to apegada me, que passa muitas horas no trabalho e fica pouco tempo com ela. Os pais acham que ela j tem idade para ajudar em casa e que ela no ajuda. Se a mandam fazer alguma coisa, ou se no permitem que faa o que quer, ela chora, muitas vezes fechada no banheiro. Atualmente est comeando a responder para a me, negando-se a fazer o que ela lhe pede. A me, ento, lhe explica que precisa respeit- la e sempre tenta conversar antes de bater. Acha que o pai a mimou demais, muito apegado a ela desde que ela nasceu. Se ele manda fazer alguma coisa, ela obedece. No perodo da manh Fernanda, junto com o irmo mais velho, cuida do irmo menor, enquanto a me est no trabalho e o pai est dormindo, porque trabalha noite. Ela e o irmo mais velho brigam muito. Ela passa a maior parte do tempo em casa, vendo televiso, porque a me acha que as crianas da vizinhana no so boas companhias. Algumas vezes brinca com as primas, quando o pai a leva casa delas. Os furtos comearam quando tinha cerca de 7 anos. Os pais perceberam que ela trazia pequenos objetos da escola, que pegou dinheiro em casa e comprou doces. Explicaram que no pode fazer isso, fizeram- na devolver os objetos, e, como o comportamento continuou ocorrendo, o pai bateu nela algumas vezes, mas no adiantou. Ele acha que quando ela crescer vai melhorar, inclusive em relao timidez, mas a me no concorda, e j h algum tempo queria lev-la a um psiclogo. No gosta de sair com ela, para evitar passar por algum constrangimento, se ela pegar alguma coisa, e, quando saem, fica o tempo todo prestando ateno no que ela faz. Mesmo assim, s vezes ela pega algo sem

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que a me veja. Conversa com ela, explica que no pode fazer isso e algumas vezes at chora, quando est falando com ela sobre esse assunto.

Contato com a criana : Fernanda parece um pouco temerosa na chegada, relutante para me acompanhar. No toma iniciativas e, como os pais haviam relatado, no fala. Escuta o que digo, responde sim ou no com acenos de cabea, mas no emite nenhum som, a boca trancada. Se pergunto algo que no permite apenas uma resposta sim ou no, simplesmente no responde. No decorrer da sesso, aos poucos comea a demonstrar interesse pelo material, mas sempre com grande cautela: primeiro observa

demoradamente, depois d a entender o que quer, e s age quando tem certeza da minha autorizao. Quando resolve desenhar, no entanto, o faz de forma decidida e segura. Por vezes escreve palavras ou frases curtas para responder s minhas perguntas e, s depois de mais de trinta minutos de sesso emite a primeira palavra, em volume quase inaudvel. Durante os cinqenta minutos de nosso primeiro encontro disse, no total, cinco palavras isoladas e uma frase: eu no sei. Sua aproximao lenta e cuidadosa, mas claramente observvel: na segunda sesso disse trs palavras isoladas e seis frases, quatro delas por iniciativa prpria.

6.6.1 Anlise do caso

Pais O pai tenta se mostrar sempre simptico e risonho, mesmo quando est falando de assuntos difceis. Tenta sempre minimizar os problemas, utilizando diminutivos com muita freqncia (problemazinho, pega coisinhas). S veio clnica por insistncia da me, considerando que, quando a criana crescer, as dificuldades se resolvero por si mesmas.

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Coloca-se de forma passiva e evita entrar em contato com a ansiedade, tentando negar ou eliminar o que o incomoda. A me, por outro lado, parece muito insatisfeita com sua vida, mostra-se sempre cansada, acha que trabalha demais, mas tambm se coloca de forma passiva. Habituada desde sempre a uma vida de muitas dificuldades, parece no ver outra possibilidade. Ambos tm histrias familiares que sugerem relacionamentos afetivamente superficiais, vem de famlias com muitos filhos e muitas carncias, saram de casa ainda na adolescnc ia, o pai sem um motivo claro e a me para trabalhar e morar com outras famlias, com as quais tambm no estabeleceu relacionamentos significativos. Pelo contrrio, sentiuse explorada e desrespeitada. O relacionamento que construram entre si tambm se revela distante e superficial: pouco se encontram no dia a dia, uma vez que tm horrios de trabalho alternados e quase no conversam. A vida social muito restrita, praticamente s saem para ir igreja. No atendimento essa distncia tambm se evidencio u: a me parecia no ter inteno de comparecer e s veio quando foi chamada, mas veio sozinha. A presena dos dois juntos s ocorreu na devolutiva porque foi expressamente solicitada e, mesmo assim, aps alguma demora e alguma insistncia. Nas entrevistas a me falou pouco e demonstrou pouca disponibilidade para comparecer, deixando claro que a vinda clnica representava para ela mais uma sobrecarga.

Relao pais-criana O padro familiar de relacionamentos distantes e superficiais se repete na relao dos pais com a criana. A prpria me diz que parecida com sua me: muito pouco carinhosa e muito voltada para o trabalho e os cuidados com os afazeres domsticos. Tem pouco tempo para ficar em casa, e, quando percebe, esse tempo j passou, porque est sempre atarefada. Alm disso, acha que precisa dedicar sua ateno ao filho mais novo, que ainda um beb.

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Demonstra preocupar-se com os problemas de Fernanda, tanto que insistiu com o pai para que ela fosse inscrita na clnica, mas no se v diretamente envolvida na existncia deles, nem na possibilidade de melhora. O pai mais presente na vida da criana: passa mais tempo com ela, leva-a para visitar as primas da mesma idade, mas a trata de forma bastante infantilizada e fica preso a gratificaes ma is concretas, como pequenos objetos ou doces. Frente aos sintomas da criana, os pais se sentem extremamente constrangidos, envergonhados e paralisados, a no ser para atitudes de punio. Como no conseguem analisar as situaes de forma mais aprofundada e abstrata, no conseguem entender como Fernanda, com os furtos, faz o oposto do que lhe foi ensinado, inclusive dentro de estritos preceitos religiosos. Esse sintoma to perturbador para eles, que tentam minimiz- lo ou neg- lo, mas isso no lhes possvel, uma vez que ele vem se agravando. Tambm os envergonha o fato de Fernanda se isolar no ambiente da igreja que freqentam, no responder s pessoas que falam com ela e no participar das atividades. No conseguem perceber a relao disso com o fato de que eles mesmos falam muito pouco com a criana, e, quando o fazem, para lhe dar ordens ou conselhos. No h conversas, no lhe contam coisas, no demonstram interesse em saber o que se passa com ela, no permitem que ela se relacione com crianas da vizinhana. Alm disso, esperam que ela assuma parte das funes da me, enquanto esta trabalha: que cuide do irmo mais novo e que faa os trabalhos domsticos. Estas expectativas esto diretamente relacionadas s experincias de vida que eles tiveram.

Criana Fernanda demonstra ntida relutncia para iniciar o contato, e excessiva cautela, mas capaz, aos poucos, de se aproximar, e, com muito cuidado, at de pedir o que quer. Essa relutncia no difcil de compreender, uma vez que ela teve at hoje muito poucas

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possibilidades de se expressar de maneira espontnea. Passa a maior parte de seu tempo cuidando do irmo mais novo, fazendo servios domsticos ou assistindo televiso. Os sintomas de Fernanda so, a princpio, difceis de compreender, especialmente seu quase mutismo, porque ele dificulta o acesso a um maior nmero de dados. Com um tempo um pouco maior de observao cuidadosa, pudemos levantar a hiptese de que ele aglutina diferentes significados. Por um lado, revela o fato de que ela teve muito poucas oportunidades de desenvolver a capacidade de se expressar e de acreditar no interesse do outro. Revela tambm um auto-controle exagerado, para atender s expectativas de um ambiente muito restritivo. Sendo uma criana que recebe to pouca ateno, os furtos tambm sugerem uma maneira de obter para si o que no dado espontaneamente. No se pode deixar de considerar o quanto esses dois sintomas so especialmente incmodos para os pais, a ponto de os terem mobilizado a dar maior ateno ao que se passa com Fernanda. Nesse sentido, eles so o protesto mudo da criana, a forma indireta de atacar os pais e de pedir ajuda, nica forma que, ao que tudo indica, conseguiu ser ouvida. Mesmo com o distanciamento da me, e com as tentativas do pai de minimizar a importncia dos sintomas, eles no puderam deixar de se preocupar com a situao. No material de Fernanda observa-se referncias praticamente exclusivas aos contextos familiar e escolar, aos quais suas experincias esto limitadas. Traz indcios de sentir a casa como afetivamente rida, sentimentos de ser excluda e maior ligao com a figura paterna. Mostra desejos de identificao com a figura da professora, valorizando seu conhecimento e sua posio de autoridade. Apesar da restrio que se impe para se expressar, quando vai se sentindo mais confiante, na situao de atendimento, faz desenhos interessantes, coloridos, com boa elaborao e originalidade, e capaz de brincar, revelando recursos que so pouco perceptveis primeira vista. Assim, as dificuldades parecem se concentrar mais na expresso verbal, em especial na sua forma oral.

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6.6.2 Concluso

Observa-se em Fernanda, inicialmente, grande desconfiana, mas no to grande que a tenha levado a desistir de tentar uma aproximao, ou perdido a possibilidade de ter esperana nos relacionamentos. Aproxima-se com muita cautela, precisa de tempo e de demonstraes explcitas de que no h risco, e age de forma a levar o outro a lhe dar essa garantia. Se puder contar com isso sente-se aos poucos mais confiante e faz uma lenta aproximao, mantendo sempre alguma cautela. Aceita com reservas o que lhe dado, pede com cuidado e indiretamente o que necessita, no toma de maneira mais ativa e independente, e coloca-se de forma extremamente retrada. No h, portanto, uma relao de equilbrio entre confiana e desconfiana, revelando-se uma exacerbao da desconfiana protetora, que permite supor falhas moderadas na regulao precoce me-beb, de acordo com o referencial de Erikson. Isto est de acordo com os dados do histrico familiar, em que h pouco espao para a dependncia e para as necessidades infantis, e se espera que a criana cresa rapidamente, para poder dividir os encargos e no ser, ela mesma, mais um encargo. Essa a histria dos pais e tambm o que eles esperam de Fernanda: que assuma, com o irmo mais novo, a maior parte das funes maternas, e que auxilie nos servios domsticos. Essa expectativa de um crescimento rpido, no entanto, restrita possibilidade de no precisar depender, mas no se refere a ter espao para desenvolver a autonomia. Quanto aos aspectos ligados fase retentivo-eliminatria, o ambiente familiar no permite o desenvolvimento da vontade prpria, da iniciativa e a expresso da agressividade, mas espera uma aquiescncia s regras e obrigaes e um auto-controle exacerbado, no favorecendo o equilbrio entre reter e soltar. Observa-se que, para os pais, seria muito difcil oferecer autonomia e independncia porque tambm eles, em suas vidas, no se sentem autnomos: esto insatisfeitos, sentem-se sobrecarregados e sem sada, a no ser a de manter uma rotina

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de vida limitada e empobrecida, da qual precisam que Fernanda participe, para que no se sintam ameaados. Esta organizao no favorece a espontaneidade e a capacidade de fantasiar e de brincar, como vias de expresso e de elaborao. O nvel de frustrao elevado, o espao restrito, h muitas proibies e poucas permisses. Parecem se concentrar aqui, principalmente, as dificuldades de Fernanda, e as caractersticas de seus sintomas. Ela se submete, aparentemente, s expectativas parentais de um auto-controle rigoroso e uma grande tolerncia frustrao, no manifestando abertamente suas reaes (chora fechada no banheiro). Mesmo porque, a fragilidade dos pais no lhe permite um confronto direto (a me, quando fala com ela sobre os furtos, tambm chora). No entanto, utiliza esse auto-controle para provocar neles insatisfao e constrangimento, atravs de seu mutismo, e age de forma a conseguir gratificaes s escondidas, atravs dos furtos. Estes sintomas, por um lado desadaptativos e geradores de conseqncias negativas secundrias, por outro representam aspectos de Fernanda que se insurgem contra a submisso exagerada, e lutam por suas necessidades, conseguindo mobilizar a ateno do ambiente. O que se observa aqui, portanto, so prejuzos no desenvolvimento que no parecem representar graves comprometimentos ou detenes importantes, mas principalmente reaes pouco adaptativas a um ambiente desfavorvel, que no oferece continncia e permisso para um crescimento saudvel. Os prejuzos que se evidenciam em aspectos relacionados s fases subseqentes, a idade do brincar e a idade escolar, dizem mais respeito a dificuldades na utilizao e na expresso mais aberta das potencialidades do que sua ausncia. Todos os recursos so utilizados cautelosamente e ficam um tanto escondidos observao: a capacidade de ampliar as relaes interpessoais, de utilizar a imaginao e a fantasia, a identificao com modelos positivos, a capacidade de iniciativa e a produtividade. As possibilidades de Fernanda esto

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l, e aparecem em seus desenhos de colorido agradvel e composio criativa, mas s quando ela se sente suficientemente confiante e, mesmo assim, de ma neira cautelosa. As caractersticas do caso exigem certos cuidados no planejamento de uma psicoterapia breve. Quando se trabalha com crianas mais velhas, j nas fases finais da infncia, possvel esperar, na ausncia de patologias graves, certo grau de independncia, que permite centrar o trabalho principalmente na criana. Dito em outras palavras: no decorrer do desenvolvimento razoavelmente bem sucedido, a criana vai caminhando no sentido de maior independncia, e o planejamento do trabalho acompanha esse processo, deslocando a ateno principal, cada vez mais, dos pais para a criana. H situaes, no entanto, em que questes especficas modificam esse panorama, e esse nos parece o caso. A psicoterapia de Fernanda certamente buscaria ajud-la a se expressar mais livremente, a se utilizar de um auto-controle menos intenso, a buscar formas de satisfao menos indiretas e camufladas. Considerando-se as condies e as expectativas dos pais, pode-se prever que este tipo de mudana os assustaria e acirraria os conflitos e os desentendimentos, levando-os a aumentar a presso e as medidas punitivas e coercitivas sobre a criana. Para evitar que isso ocorra necessrio que os pais sejam ajudados a, pelo menos, tolerar as mudanas. Portanto, o processo teraputico deve buscar uma sintonia fina entre o processo da criana e o dos pais. Algum conflito nesse sentido, a nosso ver, ser inevitvel, mas preciso realizar todos os esforos possveis para que ele no resulte na interrupo do trabalho, ou no amplifique as desavenas familiares. Assim, o planejamento da psicoterapia deve incluir:

Com os pais : FOCO: dificuldades em relao autonomia e possibilidade de buscar satisfao, inclusive nos relacionamentos interpessoais e, portanto, dificuldades de oferecer criana essas possibilidades.

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OBJETIVOS: favorecer aos pais a compreenso de suas prprias necessidades e das necessidades da criana, abrindo espao para maior expresso e para ampliao dos relacionamentos. ESTRATGIAS: atravs da reviso histrica, buscar a compreenso emptica das necessidades da criana, aumentando a tolerncia a seus desafios; intervenes de clarificao, numa relao de continncia e de aceitao.

Com a criana : FOCO: dificuldade de se expressar de forma mais espontnea e de estabelecer relacionamentos interpessoais. OBJETIVOS: favorecer os relacionamentos, a busca de satisfao e a expresso atravs da atividade ldica e da verbalizao, numa relao de aceitao, que fornea, inclusive, novo modelo de identificao. ESTRATGIA: favorecer a formao de uma relao positiva, que permita a expresso mais livre e espontnea, inclusive da agressividade.

DIFICULDADES

PREVISTAS:

Entre

as

dificuldades

previstas,

temos

pouca

disponibilidade da me para participar. Embora ela considere importante o trabalho com a criana, se exclui do problema e se mostra pouco disponvel. Alm disso, os pais demonstram ter padres rgidos, pouco permeveis mudana. O risco de descompasso entre as mudanas da criana e a possibilidade dos pais de assimil- las deve ser considerado e ser motivo de ateno especial, uma vez que pode acirrar os conflitos ou impedir a continuidade do trabalho. PROGNSTICO: Fernanda demonstra que, de forma cautelosa, permevel a mudanas. O prognstico do caso depende, em grande parte, da possibilidade dos pais de desenvolver tolerncia s mudanas da criana.

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7 DISCUSSO

Nesta seo discutiremos os principais aspectos que compem este trabalho: o referencial terico adotado, o procedimento utilizado e os dados clnicos obtidos. Em seguida vamos apresentar uma sntese da proposta para anlise desses dados, pautada na teoria do desenvolvimento de Erikson, visando a indicao e o planejamento da psicoterapia breve.

7.1 EM RELAO PSICOTERAPIA BREVE INFANTIL

A partir do que foi exposto at aqui, tanto nos captulos iniciais quanto na proposta de planejamento psicoteraputico apresentada para cada um dos casos clnicos, depreende-se as concepes que temos a respeito da psicoterapia breve infantil e nossa forma de trabalho nesta modalidade de atendimento clnico. Vamos, no entanto, tentar explicit- la mais claramente. Entendemos a psicoterapia breve de crianas e pais como uma modalidade de psicoterapia com objetivos limitados e circunscritos, que levada a cabo em um perodo de tempo tambm circunscrito, mas que visa oferecer a melhor ajuda possvel, dentro das condies reais em que o trabalho se d. Estas condies incluem as caractersticas dos pacientes, do terapeuta e da situao. Quando falamos em oferecer a melhor ajuda possvel nos referimos aos pais e criana, uma vez que esta ltima considerada necessariamente dentro de seu contexto familiar. A ateno profissional se dirige s relaes que se constroem nesse contexto e que so constitutivas do processo de subjetivao e de desenvolvimento da criana. No nos referimos, neste trabalho, a crianas que no contam com algum tipo de relao familiar estvel como, por exemplo, as que esto institucionalizadas. Elas no foram includas em

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nossos objetivos, uma vez que demandariam estudo especfico, que levasse em conta suas condies e necessidades especiais. Oferecer a melhor ajuda possvel, em nossa viso, exige ter do caso a melhor compreenso que se possa ter. Da a importncia que atribumos fase diagnstica e ao planejamento do processo. Sabemos que nossa compreenso sobre o mundo psquico de um indivduo, ou de um grupo de indivduos, ser sempre muito limitada, parcial e temporria mas, dentro destes limites, procuramos os alicerces para nossa ao teraputica. Uma interveno focalizada, com objetivos circunscritos, pode incluir diferentes nveis e amplitudes de abrangncia, uma vez que h uma variedade quase infinita de focos e de objetivos possveis. A abrangncia da proposta, para um caso especfico, depender da combinao particular das caractersticas dos envolvidos e da situao em que esto inseridos. muito difcil falar em nveis de aprofundamento do processo porque os efeitos de uma interveno podem ir muito alm do que se esperava, em virtude da dinmica do funcionamento psquico. De qualquer forma, mesmo quando se trabalha com sintomas, ou quando se utilizam intervenes consideradas mais superficiais, como orientao, informao ou esclarecimento, necessrio que se tenha uma compreenso sobre o significado e a funo desse sintoma, ou que se tenha clareza sobre o significado que essas intervenes iro adquirir para quem as ouve e sobre o uso que faro delas. Um exemplo que pode ser encontrado com freqncia: se uma me tem uma idia depreciada sobre suas capacidades de exercer seu papel, sente-se insegura e teme no conseguir criar bem seus filhos, tender a solicitar ao terapeuta orientaes e conselhos sobre como agir. Atender a essa solicitao resultaria em uma confirmao da incapacidade da me, acentuando seus sentimentos de culpa e de insuficincia. Portanto, uma compreenso diagnstica da situao elemento essencial para a escolha da forma e do contedo das intervenes, diminuindo o risco de que elas sejam baseadas nos desejos do paciente, mas no em suas necessidades, ou em necessidades ou desejos do terapeuta.

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Como j afirmamos anteriormente, o planejamento da psicoterapia no um programa rgido a ser cumprido. Ele um plano prvio que ser constantemente atualizado durante o processo, medida que a prpria compreenso da situao vai sendo atualizada, ampliada ou corrigida. Na verdade, ele se constitui mais em um guia para o terapeuta e pode ser especialmente til para terapeutas inexperientes ou em formao.

7.2 PSICODIAGNSTICO, PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO E PSICOTERAPIA BREVE

Psicodiagnstico e psicoterapia no so duas formas de trabalho com limites estanques e claramente definidos. Durante um processo psicoterpico o raciocnio diagnstico, no sentido da busca da compreenso, est constantemente presente, como um guia para as intervenes. Por outro lado, no existe situao de atendimento psicolgico, de qualquer tipo, sem interveno. A prpria relao interpessoal que se estabelece, a escuta clnica, a possibilidade de rever situaes enquanto so relatadas, tm carter interventivo, se tomarmos o termo no sentido amplo. Portanto, nesse sentido amplo, todo diagnstico interventivo. Observa-se, no entanto, j de algum tempo, e de forma mais acentuada em tempos recentes, uma tendncia a se utilizar o termo diagnstico interventivo e at, algumas vezes, a utilizlo com significado semelhante ao de psicoterapia breve ou interveno breve. No nosso objetivo principal nesse trabalho discutir esta questo, mas, na medida em que nos utilizamos de alguns destes termos, consideramos pertinente esclarecer com que sentido os utilizamos, e explicitar nossa viso. Se todo diagnstico psicolgico , em algum nvel, interventivo, utilizar a expresso diagnstico interventivo no seria redundncia? Parece que no, da forma como ele tem sido utilizado. Este adjetivo tem marcado uma preocupao com o que consideramos uma questo tica na clnica, isto , com o objetivo de tornar todo contato com o paciente

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significativo e til para ele. Assim, no se est aqui considerando apenas a interveno que ocorre naturalmente a partir do contato com o psiclogo e da disponibilizao da escuta clnica, mas inserindo uma inteno do psiclogo de utilizar as possibilidades de interveno que a situao clnica oferece. A nosso ver, esta a base comum das colocaes de AnconaLopes (1995), Santiago (1995; 2001), Tardivo (2004), Paulo (2004) e Gil (2005). Em relao diferena entre diagnstico interventivo, interveno breve e psicoterapia breve, consideramos que, mesmo que os limites entre eles no sejam fceis de estabelecer, til fazer uma tentativa de discriminao. A adoo de diferentes termos, a nosso ver, se justifica se tivermos para eles um uso especfico. Assim, entendemos que, no diagnstico interventivo, h a inteno explcita citada acima, de ativamente buscar intervir, mas permanece, como objetivo principal, buscar a compreenso diagnstica. Quando este deixa de ser o objetivo principal, no se est mais realizando um psicodiagnstico, mas uma interveno, embora a busca da compreenso diagnstica permanea subjacente a todo processo de interveno. O termo interveno breve geralmente utilizado quando o objetivo principal o de realizar interveno teraputica, sem, no entanto, que ela se constitua em um processo psicoteraputico, uma vez que limitada a uma ou a algumas poucas sesses (geralmente at duas ou trs). o caso, por exemplo, das consultas teraputicas, ou das intervenes em situaes de crise dirigidas situao emergente. Um exemplo, aqui, o j citado trabalho de Trinca, A.M.T. (2003), que prope a realizao de intervenes teraputicas breves com crianas em situao pr-cirrgica. Na psicoterapia breve, o objetivo principal a interveno, e ela se constitui em um processo, com comeo, meio e fim. Nossa proposta que ele se constitua em um processo planejado, de maneira flexvel, a partir de uma compreenso diagnstica do caso. Na prtica, algumas vezes, a passagem de uma dessas formas de trabalho a outra se d de maneira gradativa e sutil, e difcil reconhecer claramente o momento da mudana. Em

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nosso trabalho, quando realizamos o diagnstico seguido da psicoterapia, marcamos o momento da passagem com uma entrevista devolut iva, para discutir a sntese da compreenso obtida e a proposta teraputica, incluindo foco e objetivos. Isto feito explicitamente com os pais e, com a criana, de acordo com suas possibilidades de compreenso e comunicao. Utilizamo-nos neste estudo (e em nossa prtica habitual) do referencial do psicodiagnstico compreensivo, conforme proposto por Trinca (1983), com a inteno de que, sempre que possvel, ele fosse interventivo. No entanto, tnhamos tambm a inteno de que ele fosse o mais breve possvel, sem prejuzo de sua qualidade, em vista do objetivo de que ele servisse de base para o planejamento de uma psicoterapia breve, sempre que ela fosse necessria e possvel.

7.3 EM RELAO AO MODELO DE ATENDIMENTO UTILIZADO PARA O PSICODIAGNSTICO

O modelo de atendimento que utilizamos no se constitui em contribuio original, na medida em que no guarda diferenas importantes em relao aos procedimentos habituais, dentro do referencial do diagnstico compreensivo. No entanto, compe uma combinao particular desses procedimentos, com nfases prprias, que consideramos relevante ressaltar e detalhar. J relatamos, na seo do Mtodo, que realizamos, no mnimo, duas entrevistas com os pais e um encontro com a criana, alm de uma entrevista devolutiva com os pais. A devoluo para a criana foi feita no ltimo encontro com ela. Para a realizao das primeiras entrevistas solicitamos a presena dos pais (se ambos vivem juntos) ou do genitor ou outro adulto que responsvel pela criana, sem a presena desta. No entanto, aceitamos a situao como ela se apresenta e atendemos, a princpio, quem comparecer, para em seguida definir como se dar a seqncia do trabalho. No caso do casal

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estar junto, o melhor que venham os dois, o que nos dar uma viso mais prxima da situao real em que a criana vive, de como cada um deles e da relao entre eles. No caso dos pais viverem separados, no tentamos forar uma unio, solicitando o comparecimento conjunto, tambm porque essa situao costuma se tornar pouco produtiva. Na maioria das vezes, ou tentam exercer um controle mtuo, que compromete a espontaneidade, ou surgem desavenas que ocupam boa parte do tempo disponvel. Portanto, se esto separados, mas ambos tm contato com a criana, propomos ouvi- los separadamente. A opo por realizar, de incio, entrevistas apenas com os pais, sem a presena da criana, atende a algumas razes: em primeiro lugar, pretendemos conhecer a criana que os pais nos apresentam, para depois poder compar-la com a criana real, quando ela comparecer; alm disso, pretendemos no s ouvir a histria da criana, mas a histria dos prprios pais, e importante que eles estejam vontade para relat- la, inclusive em relao a fatos, situaes ou sentimentos que no exporiam na f rente da criana. Se considerarmos relevante um atendimento conjunto entre pais e filho, poderemos faz-lo posteriormente. Como j dissemos, no entanto, aceitamos a situao como ela se apresenta, e consideramos o significado dos pais no atenderem nossa solicitao, quando isso ocorre. Foi o que aconteceu no caso de Carolina (caso clnico 3). A me nunca pde comparecer sozinha e nem s com seu marido. Trouxe sempre o filho mais novo, alm de tentar introduzir a sogra nas entrevistas. Como se viu na anlise do caso, esse foi um dado relevante e coerente com sua dinmica psquica. Na realizao das entrevistas com os pais, temos o objetivo de conhecer a histria da criana, a dos prprios pais e as caractersticas da relao entre eles, inserida em seu contexto histrico e transgeracional. Na sua conduo, a experincia clnica do psiclogo tem grande importncia, uma vez que necessrio estabelecer um equilbrio entre momentos mais abertos e perodos mais dirigidos. Alm disso, necessrio saber rapidamente avaliar em que aspectos importante se deter mais e aprofundar a pesquisa, e quais so menos relevantes, para que se

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consiga uma compreenso do caso sem prolongar demais o processo. Tudo isso estando muito atento relao, assumindo uma postura no culpabilizante e facilitando o estabelecimento de um clima de aceitao, ateno e confiana. De maneira geral, consideramos que duas entrevistas um nmero adequado, se elas puderem ser bem utilizadas pelo profissional. A realizao de duas entrevistas, com um intervalo de alguns dias entre elas nos parece prefervel realizao de uma nica entrevista de duas horas. Queremos ver os pais em duas situaes diferentes, pelo menos, e o intervalo entre os encontros lhes d a possibilidade de pensar sobre o que foi conversado, reunir novas lembranas, novas dvidas e experimentar, na segunda entrevista, uma situao menos desconhecida do que na primeira. Observamos que a reviso que se faz, da histria da criana e da dos pais, muitas vezes j produz outros efeitos: de provocar reflexo, trazer conscincia situaes que se mantinham em nvel pr-consciente, efeitos catrticos, possibilidades de estabelecer novas relaes entre diferentes informaes e at de atingir novas formas de compreenso. O pai de Ewerton (caso clnico 5) viveu claramente uma situao de catarse nas entrevistas, que provocou grande alvio imediato, embora sua posterior desistncia nos tenha deixado dvidas sobre os benefcios reais da situao. Aps as primeiras entrevistas com os pais, solicitamos a vinda da criana. Queremos conhec- la, ouvi- la, saber como sua percepo da situao, dar a ela a oportunidade de se expressar e de estabelecer conosco um contato significativo. Iniciamos sempre tendo na sala material ldico, que inclui material grfico, e procuramos respeitar e facilitar as formas de expresso mais acessveis a cada criana, estando atentos aos vrios nveis de comunicao (verbal, corporal, ldico, grfico, etc.). O convite inicial para que a criana entre na sala apenas com o psiclogo, mas respeitamos seus limites, permitindo a presena de um dos pais, quando necessrio. Em dois dos casos avaliados neste trabalho (caso 1 e caso 5), as crianas necessitaram da presena dos

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pais durante todo o tempo da nica sesso qual compareceram. Ambas estavam muito assustadas, e a desconfiana demonstrada foi um elemento central na compreenso dos dois casos. Queremos com isso ressaltar que, quaisquer que sejam as intercorrncias que modifiquem nossa proposta sobre o curso do processo, elas no devem ser encaradas como empecilhos, mas como informaes, em geral extremamente relevantes para a compreenso diagnstica. A seqncia do trabalho com a criana definida de acordo com cada uma delas, utilizando-se os instrumentos que forem considerados mais teis e mais de acordo com a forma de expresso de cada criana. Nos casos relatados neste trabalho nos utilizamos, alm da observao ldica e da interao verbal, do desenho livre e do Procedimento de DesenhosEstrias, que consideramos especialmente importante pela facilidade de utilizao e pela riqueza de informaes que permite obter. Adotamos sempre uma postura bastante flexvel e atenta ao que o contato com a criana nos revela, buscando formas de comunicao significativas. Nos seis casos que participaram deste estudo foram utilizadas tcnicas expressivas e projetivas, e no foram includos outros tipos de instrumentos, para avaliao da inteligncia ou do desenvolvimento psico-motor. Embora entre as crianas houvesse queixas de dificuldades de aprendizagem, elas se mostraram, em nossa avaliao, secundrias em relao s dificuldades de ordem emocional, ou at resultantes destas, as quais demandavam maior ateno. Permanece, porm, a possibilidade de que esses aspectos, que consideramos a princpio secundrios nestes casos, recebam ateno posterior, se houver necessidade. Optamos por devolver criana algumas de nossas percepes, ou realizar algumas intervenes j no decorrer do(s) contato(s) com ela, considerando que, assim, poderamos utilizar o material mais vivo, no momento em que ele se fazia presente. Alm disso, assim no haveria necessidade de uma sesso a mais, exclusivamente com o objetivo de realizar a devolutiva. Esta opo, no entanto, exige experincia do psiclogo e possibilidade de

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apreender rapidamente o significado do que a criana est expressando, alm de capacidade para avaliar que tipo de interveno pode ser utilizada, em que momento e de que maneira pode ser feita. Se no houver segurana quanto a isto, melhor aguardar condies mais favorveis. No contato com a criana preciso, ainda, que haja uma ateno ao tipo de relao que se estabelece com ela e s expectativas que se cria, em funo das perspectivas futuras. Se h grandes possibilidades da psicoterapia se seguir avaliao diagnstica, com o mesmo psiclogo, configura-se uma situao diferente do que nos casos em que o trabalho se limitar avaliao diagnstica. Neste ltimo caso, preciso tentar encontrar o limite entre estabelecer com a criana uma relao significativa, em que ela possa se sentir ouvida e compreendida, sem, no entanto, incentivar expectativas de continuidade, que sero frustradas e podero confirmar fantasias de abandono e rejeio. Durante todo o processo de avaliao, consideramos como eixos centrais norteadores a observao clnica e o raciocnio clnico que se faz sobre tudo o que observado. So eles que indicam as direes a seguir, a escolha da forma de agir do profissional, a dos instrumentos a serem utilizados e as relaes que se pode estabelecer entre as informaes, na busca de seu significado. Seguimos as diretrizes propostas por Trinca, W. (1983) quando ele afirma que, para se lidar com tantos elementos, que tm aparncia catica e desordenada, preciso realizar uma escolha seletiva e focalizada daqueles que so nodais e essenciais. Estamos de pleno acordo com Trinca, A.M.T. (2003) em relao ao fato de que o pensamento clnico fundamental como elemento organizador da grande complexidade de variveis que se apresentam. Isto inclui uma observao cuidadosa da transferncia (e muitas vezes da prtransferncia), que revela padres de relacionamento interpessoal. Estes padres guardam fortes relaes com os padres de relao pais-filhos presentes na famlia. Inclui ainda ateno a dados contra-transferenciais, em especial quando se est com os pais, uma vez que eles so especialmente teis para uma compreenso emptica da criana.

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Quando nos referimos ao fato de que a observao e o raciocnio clnico orientam tambm a forma de agir do profissional, inclumos aqui a questo das intervenes e das devolues, que fazemos de acordo com as condies de cada caso. Decidir se adequado realizar intervenes no decorrer das primeiras entrevistas, quando realiz- las, de que tipo devem ser e que forma devem assumir depende de como so compreendidas as necessidades e as possibilidades da pessoa que estamos atendendo. Com a me de Bruno (caso clnico 2) adotamos, praticamente desde o incio, uma postura interventiva, por um lado porque ela mostrou capacidade de observao e reflexo, por outro porque consideramos que as intervenes durante o diagnstico j seriam suficientes no que concerne ao trato com a criana. Com o pai de Ewerton (caso 5), por outro lado, adotamos uma postura de escuta, realizando principalmente intervenes de compreenso emptica e reasseguramento, uma vez que ele demonstrava grande necessidade de falar e ser ouvido. Essas intervenes, quase sempre no interpretativas, realizadas durante as entrevistas, representam tambm mais um dado importante na avaliao da disponibilidade para mudana. No caso clnico 3, as tentativas de interveno reafirmaram a restrita possibilidade de escuta e de mudana da me de Carolina, enquanto, no caso 4, a me de Denise mostrou-se sensvel possibilidade de se sentir valorizada. J no caso 6, a me de Fernanda confirmou seu distanciamento e sua pouca participao na vida da filha atravs de uma quase indiferena ao que lhe era dito. Ao final do processo de avaliao, realizamos com os pais uma entrevista devolutiva. Apesar das crticas que muitas vezes tm sido dirigidas a essa denominao, resolvemos mant- la. Mesmo quando so feitas devolues e intervenes no decorrer do diagnstico, consideramos importante um momento final, de sntese do trabalho e da compreenso atingida. Desde o surgimento entre ns do livro de Ocampo et. al. (1981) e a partir da grande influncia que ele teve em nosso meio, temos clareza da importncia desse momento e do trabalho que nele pode ser realizado.

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7.4 EM RELAO TEORIA DO DESENVOLVIMENTO UTILIZADA

Aps a anlise do material clnico, na qual procuramos articular os conhecimentos que embasam a psicoterapia psicodinmica breve infantil com a teoria do desenvolvimento de Erik Erikson, conclumos que a escolha desta teoria se revelou adequada, coerente com nossos objetivos e nossa forma de trabalho, e muito til como referencial para a organizao, compreenso e interpretao dos dados. O trabalho de Erikson parte de uma viso da criana contextualizada em seu ambiente familiar e social, integra a anlise dos aspectos intrapsquicos com a das demandas de adaptao s exigncias do meio, considera os pais como parte integrante do processo de desenvolvimento da criana e traz a perspectiva do desenvolvimento como um todo. Estas caractersticas se revelaram especialmente importantes na compreenso dos casos clnicos. Alm disso, pudemos verificar, atravs dos casos, a presena e a relevncia de alguns dos eixos centrais dessa teoria, que passaremos, em seguida, a analisar. De acordo com Erikson, em cada fase h uma crise central a ser enfrentada, e temos aqui, portanto, a noo de crise de desenvolvimento, necessria ao crescimento e ao nascimento de novas possibilidades, desde que o indivduo conte com recursos necessrios para solucion- la de maneira saudvel. O que procuramos nos casos clnicos, portanto, no foram s as crises ou os conflitos presentes, mas a compatibilidade ou no entre as caractersticas dos conflitos e a fase de desenvolvimento da criana, seus recursos para lidar com eles e os recursos do ambiente para auxili-la nessa tarefa. Ou seja, a distncia que existia entre as caractersticas dos conflitos vividos pela criana e aqueles esperados para sua faixa etria, alm da gravidade dos prejuzos desencadeados por resolues insatisfatrias dos conflitos atinentes a fases anteriores. A sade no significa ausncia de conflitos, mas sim a existncia de conflitos compatveis com o momento do desenvolvimento e a existncia ou a possibilidade de desenvolver recursos para lidar com eles.

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Um claro exemplo disso o caso de Bruno (caso clnico 2), uma criana que vivia a tristeza da ausncia do pai e se encontrava s voltas com conflitos relacionados a competio e rivalidade e com desejos onipotentes de ser grande e poderoso, mas conseguia levar em conta os dados da realidade e se utilizar de mecanismos de defesa adaptativos. As dificuldades de Bruno se mostraram compatveis com sua fase de desenvolvimento, alm dele demonstrar que tinha resolvido satisfatoriamente as crises relativas s fases anteriores e de contar com proviso ambiental adequada. Foi considerada uma criana que vem se desenvolvendo de maneira satisfatria, sem necessidade, no momento, de ajuda psicoterpica. fundamental para essa anlise o fato de que a teoria de Erikson epigentica, ou seja, pressupe que o desenvolvimento de uma fase depende do desenvolvimento das fases anteriores, que uma surge sobre a outra, no espao e no tempo, de forma hierrquica. Todos os casos clnicos analisados mostraram claramente como prejuzos importantes em uma determinada fase determinam conseqncias negativas em todas as fases posteriores e como no possvel o desenvolvimento adequado em uma determinada etapa se as tarefas anteriores no puderam ser enfrentadas satisfatoriamente. Isso no significa uma viso fatalista, de que os prejuzos sejam irreversveis. O prprio Erikson (1976) afirma que, em cada fase, se pode encontrar novas solues para os problemas prvios. Mas no se pode pular etapas, nem dar conta adequadamente de novos desafios, se h crises nucleares anteriores mal resolvidas. Outra afirmao de Erikson (1976) que se evidencia nos casos que fizeram parte deste estudo a de que a maior dificuldade na regulao mtua pais-criana ocorre no estgio retentivo-eliminatrio. uma fase que exige que os pais possam estabelecer um controle externo sobre a criana que no seja nem muito frgil nem muito rgido, nem prematuro. Exige que eles sejam firmes, mas ao mesmo tempo tenham capacidade de conceder independncia gradualmente e permitir o desenvolvimento e a afirmao da autonomia da criana. Apenas no caso de Bruno (caso clnico 2) pudemos observar uma elaborao

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claramente bem sucedida desta fase. No por acaso, ele tambm foi a nica criana que pde demonstrar autonomia e espontaneidade, e brincar de forma livre e criativa. A utilizao do jogo como meio de expresso e de organizao do mundo interior uma possibilidade que se desenvolve de forma mais ampla na fase infantil- genital, ou idade do brincar, necessariamente tendo como base a resoluo satisfatria dos conflitos nucleares das fases precedentes (a oral e a retentivo-eliminatria). Em todas as outras crianas, mas em especial nos casos 4 (Denise) e 6 (Fernanda), observam-se dificuldades relacionadas etapa retentivo-eliminatria, com conseqncias nas fases seguintes. Essas duas meninas se colocaram de maneira muito pouco espontnea, demonstraram prejuzos importantes no desenvolvimento da autonomia e da auto- imagem, e as conseqncias atingiram sua produtividade e capacidade de aquisio de conhecimento e de relacionamento. Alguns dos crticos de Erikson afirmam que sua teoria reducionista (WELCHMAN, 2000), na medida em que tenta limitar o desenvolvimento humano a um nmero restrito de etapas, e as dificuldades humanas a um nmero limitado de conflitos. Aps termos nos debruado sobre suas idias e aps utiliz- las na anlise de casos clnicos, temos opinio exatamente oposta. A viso de Erikson, longe de ser reducionista, amplia nossa capacidade de compreenso e, ao mesmo tempo, a organiza. Conhecer as regras que regem o desenvolvimento e as caractersticas centrais de cada etapa permite localizar as especificidades de cada caso individual em um contexto mais amplo, contando com referenciais organizadores do raciocnio clnico.

7.5 EM RELAO AOS CASOS CLNICOS

O primeiro aspecto que queremos ressaltar se refere variedade e riqueza que encontramos na prtica clnica. Como foi relatado na descrio do mtodo, atendemos as seis

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primeiras crianas que encontramos inscritas na clnica, considerando apenas as faixas etrias como critrio de seleo. A variedade de situaes com que nos deparamos uma pequena amostra das infinitas possibilidades com as quais o psiclogo clnico convive em sua prtica diria. Este um dos fatores que tornam esta prtica to complexa, o que nos levou a tentar estabelecer alguns parmetros que possam auxiliar o profissional na indicao e no planejamento de suas intervenes. tambm em virtude disso que, alm da utilizao dos conhecimentos tericos que so a base da psicoterapia breve infantil e da teoria do desenvolvimento de Erikson, nos utilizamos, na anlise dos casos, de nossa experincia clnica. Encontramos, no caso 2 (Bruno), um exemplo de situaes em que a criana est se desenvolvendo de forma saudvel e no h, no momento, necessidade de uma psicoterapia. A avaliao diagnstica pode, ento, ser uma oportunidade para reafirmar os aspectos positivos e realizar intervenes pontuais. Encontramos tambm exemplos de casos em que a psicoterapia breve foi considerada a indicao principal (caso 1 Abel), e em que ela apenas uma indicao paliativa (caso 3 Carolina), ou uma tentativa intermediria de se melhorar as possibilidades de aceitao de uma outra indicao (no caso, para psicoterapia a longo prazo). E ainda casos em que, embora tenhamos considerado que a psicoterapia breve estava indicada, nos restaram dvidas sobre a real disponibilidade dos pais para lev- la a cabo (caso 4 Denise, e caso 6 Fernanda). No caso 5 (Ewerton), como j relatado, consideramos que a psicoterapia breve estava no s indicada, mas tinha carter de urgncia. No entanto, ela no pde ser realizada, em virtud e da interrupo do comparecimento do pai e da criana. No temos a pretenso de considerar que nossa anlise dos casos seja a correta, nem que seja a mais adequada, muito menos a nica possvel. Sabemos que a riqueza do psiquismo humano permite sempre muitos olhares. Tambm em relao ao planejamento proposto para a psicoterapia, quando a consideramos indicada, sabemos que essa apenas uma possibilidade. A escolha do foco e dos objetivos do trabalho depende de uma srie de fatores, entre os quais

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tm grande relevncia a experincia do terapeuta, sua viso particular sobre esse tipo de interveno e as condies com que ele pode contar para realiz- la. Alm disso, o planejamento do processo sempre provisrio, e, como j afirmamos, deve ir sendo confirmado ou corrigido durante seu curso, no s porque a compreenso diagnstica vai se ampliando, mas tambm porque h sempre a possibilidade da interferncia de intercorrncias imprevistas.

7.6 EM RELAO AOS PARMETROS PROPOSTOS

Os parmetros que estamos propondo para a anlise do material clnico dizem respeito especialmente a formas de organizar o raciocnio para a construo do foco, ou seja, para a delimitao da rea ou das reas conflitivas que sero objeto principal da psicoterapia. A partir da, podero ser estabelecidos os objetivos do trabalho e as estratgias a serem utilizadas para atingi- los. A importncia de se levar em conta os conhecimentos sobre o processo de desenvolvimento reside especialmente no fato de que eles permitem saber se o ritmo e a intensidade das mudanas progressivas do funcionamento adaptativo, em determinada criana, se do dentro do esperado. Ainda, permitem identificar as variaes que representam peculiaridades dentro da ampla gama de possibilidades individuais, e discrimin- las das variaes que fogem ao campo do desenvolvimento normal e que demandam cuidados especiais. A integrao dos conhecimentos que sustentam a psicoterapia breve infantil psicodinmica com a teoria do desenvolvimento de Erikson e a anlise dos casos clnicos sob esta tica nos permitiu identificar a possibilidade de reunir a infinidade de dificuldades e conflitos possveis em trs grandes grupos, que vamos denominar de dificuldades relacionais, dificuldades expressivas e dificuldades especficas.

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Falamos em dificuldades relacionais quando consideramos que os principais empecilhos para o desenvolvimento saudvel da criana ou seus principais conflitos se referem a questes ligadas ao relacionamento interpessoal. Levando-se em conta a teoria de Erikson, podemos dividir este grupo em dois sub- grupos, de acordo com as caractersticas dos conflitos vividos pela criana: - dificuldades relacionais do primeiro tipo: referem-se construo do sentimento de confiana bsica no outro e do sentimento de esperana, ligados fase inicial ou primeiro perodo do desenvolvimento, e remetem s caractersticas da experincia vivida na relao dual me-beb. Tm ligao com a disposio receptiva e com a capacidade de obter e aceitar o que dado. - dificuldades relacionais do segundo tipo : referem-se principalmente terceira fase do desenvolvimento, a infantil- genital ou idade do brincar, dominada pelos modos de funcionamento intrusivo e inclusivo; abrangem relaes interpessoais triangulares, expandidas famlia bsica, sentimentos de cime e rivalidade, os processos de identificao e a delimitao de papis. O segundo grande grupo, que denominamos dificuldades expressivas, refere-se a conflitos ligados expresso e manifestao dos prprios sentimentos e capacidades, e tambm pode ser dividido em dois sub- grupos: - dificuldades expressivas do primeiro tipo: engloba conflitos relacionados infncia inicial, ou estgio retentivo-eliminatrio e, portanto, a reter e soltar, expresso e afirmao da prpria vontade e autonomia e, especialmente, manifestao da agressividade. - dificuldades expressivas do segundo tipo: so os conflitos relacionados latncia ou idade escolar, portanto capacidade de desenvolver competncia atravs da aprendizagem formal, de utilizar os prprios recursos para produzir, de forma socialmente aprovada. O terceiro grupo, o das dificuldades especficas, engloba situaes pontuais, em que os conflitos foram gerados principalmente por determinadas intercorrncias, como situaes

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traumticas, doenas, separaes, e ainda se configuram como situaes de crise, ou sintomas especficos, quando se os considera como foco do trabalho. Essa diviso no supe que existam conflitos puramente relacionais, ou puramente expressivos. Toda situao humana , em princpio, relacional, e envolve, de alguma forma, a expresso da individualidade dos participantes. O que estamos propondo com essa diviso uma ateno e uma focalizao da caracterstica principal das situaes conflitivas, porque isso permite no s localiz- las em momentos especficos do desenvolvimento, mas reconhecer os aspectos principais do papel do terapeuta frente situao. Este papel tem relao direta com as funes parentais que so facilitadoras do desenvolvimento, em cada uma das suas fases, e nessa direo que deve ser construdo o planejamento das estratgias teraputicas. Assim, no caso clnico 1, de Abel, temos como conflito central a desconfiana nas relaes interpessoais, que limita a disposio receptiva, portanto um conflito relacional do primeiro tipo, ligado ao estabelecimento do sentimento de confiana bsica. A interveno teraputica ter que priorizar o estabelecimento do vnculo, tentando favorecer o desenvolvimento da confiana. O papel do terapeuta, como afirmamos acima, ter relao com a funo materna no incio da vida: oferecer regularidade e estabilidade para demonstrar que o mundo e as pessoas so confiveis. No caso 2, de Bruno, os conflitos centrais so relacionais do segundo tipo, ligados aos processos de identificao e da discriminao de papis na famlia, a rivalidade e competio com figuras parentais. So conflitos compatveis com a idade e com a fase do desenvolvimento da criana. Alm disso, esta demonstra condies pessoais e conta com proviso ambiental adequada para lidar com eles. Portanto, conclui- se que a criana est se desenvolvendo de forma saudvel. No caso 3, de Carolina, no se pode identificar conflitos centrais ou circunscritos, mas observa-se dificuldades importantes ligadas a todas as etapas do desenvolvimento infantil.

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Alm disso, o ambiente familiar pouco permevel a mudanas. No , portanto, um caso para interveno focalizada, e a proposta de trabalho visa apenas a sensibilizao para um encaminhamento posterior a uma psicoterapia a longo prazo. As dificuldades centrais de Denise, caso 4, so expressivas do primeiro tipo, ligadas etapa retentivo-eliminatria, e no permitem que ela se mostre de forma espontnea, entre em contato com seus sentimentos, em especial os agressivos, desenvolva uma auto- imagem positiva e se adapte a limites e regras. O papel do terapeuta deve incluir o estabelecimento de um controle adequado, que permita maior expresso e desenvolvimento de autonomia, dentro de limites firmes e estveis, o que, novamente, tem relao direta com as principais funes dos pais na etapa anal- uretral. Em Ewerton, caso 5, identificamos a existncia do que denominamos um conflito especfico, gerado pelas situaes traumticas das mortes da me e da irm e por todas as conseqncias na vida da criana que se seguiram a elas. No se trata exatamente de uma situao de crise, mas das conseqncias patolgicas de uma crise intensa, que no pde ser bem solucionada. Essas conseqncias se impem como foco do trabalho e demandariam ateno imediata, se isso tivesse sido possvel. No caso 6, Fernanda, observa-se dificuldades relativas ligadas primeira etapa do desenvolvimento, que se acentuam na segunda etapa e, portanto, identificamos principalmente conflitos expressivos do primeiro tipo. Eles se relacionam a um controle ambiental precoce e rigoroso, ao qual a criana reagiu utilizando-se de vias indiretas de expresso e de busca de gratificao. Isto gerou prejuzos na adaptao e no desenvolvimento de habilidades relacionadas s etapas subseqentes do desenvolvimento. O terapeuta, ao oferecer oportunidades de expresso mais espontnea, deve estar atento possibilidade dos pais de tolerar as mudanas da criana. O reconhecimento de quais so os conflitos centrais de uma criana e com qual fase do desenvolvimento eles se relacionam no implica em que estes conflitos centrais sejam

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escolhidos como foco da psicoterapia breve, como fizemos no planejamento dos casos que apresentamos. A construo do foco deve levar em conta vrios aspectos, entre os quais, especialmente, o prognstico do trabalho dentro das condies reais em que ser realizado. A inexperincia do terapeuta, circunstncias externas limitadoras do nmero e da freqncia das sesses, as condies dos pais, entre outros fatores, podem indicar a necessidade da escolha de objetivos mais modestos. Porm, qualquer que seja o plano de trabalho, o foco e os objetivos escolhidos, consideramos que a cuidadosa compreenso diagnstica do caso, das capacidades e recursos da criana e dos pais, de suas principais dificuldades e conflitos e de seu processo de desenvolvimento daro ao terapeuta condies mais favorveis para a realizao de seu complexo trabalho.

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8 CONCLUSO

Este trabalho teve seu ponto de partida na experincia da autora com a prtica e o ensino da psicoterapia breve infantil, que evidenciou a grande necessidade de ampliar e aprofundar os estudos sobre o tema. Esta necessidade advm da importncia que atribumos a essa forma de interveno, como uma das respostas demanda social sempre crescente por assistncia psicolgica, e por seu potencial preventivo, em vista da populao a que se destina. Visando esse objetivo tecemos inicialmente um panorama das principais propostas desenvolvidas sobre psicoterapia breve infantil, desde o marco inicial, em 1942, at os dias de hoje, procurando no s descrev-las, mas realizar uma anlise crtica sobre sua evoluo histrica. A partir desse panorama propusemos, seguindo o referencial que Messer e Warren (1995) utilizaram para a psicoterapia breve de adultos, o delineamento de modelos de trabalho em PBI, buscando uma melhor compreenso e organizao do conhecimento da rea. Realizamos tambm uma anlise da evoluo histrica dos critrios de indicao utilizados por diferentes autores para essa modalidade teraputica. Verificamos que, no decorrer do tempo, eles foram se tornando mais flexveis, desenhando-se uma tendncia a no se procurar pacientes que se adaptem ao tipo de trabalho proposto, mas, ao contrrio, a adaptar o trabalho s necessidades e possibilidades de cada paciente. Isto no significa generalizar indiscriminadamente o uso da PBI e abrir mo de critrios, mas torn-los mais flexveis e focalizar a ateno na pessoa que demanda atend imento. Buscando contribuir com essa tendncia procuramos integrar os conhecimentos tericos que servem de base psicoterapia psicodinmica breve de crianas com os conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil, para o delineamento de parmetros organizadores do raciocnio clnico, que auxiliem o profissional na compreenso diagnstica

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dos casos, na deciso sobre a indicao da psicoterapia breve e no planejamento do processo, em especial no que diz respeito construo do foco e das estratgias de interveno. Realizamos um estudo sobre a teoria do desenvolvimento de Erik Erikson, com especial ateno aos quatro primeiros estgios, que compem o perodo da infncia, e buscamos articular um dilogo entre essa teoria e os conhecimentos que sustentam a prtica da PBI, norteado pela busca de parmetros para a construo do foco teraputico. Esse dilogo fluiu com facilidade, devido compatibilidade de concepes, especialmente no que diz respeito a uma viso epigentica, relacional e scio-culturalmente contextualizada do desenvolvimento infantil e, em conseqncia, de suas perturbaes. Na teoria de Erikson, a cada estgio psico-social do desenvolvimento corresponde um modo de processar e integrar a experincia e um modo do ego se relacionar com o mundo; em cada estgio, a criana aprende determinadas modalidades bsicas da existncia humana e tem que se defrontar com um conflito nuclear, que pode ser entendido como uma crise do desenvolvimento. Esses aspectos se constituem em parmetros gerais, com os quais podem ser confrontadas as especificidades do processo individual de desenvolvimento de cada criana, identificando-se as caractersticas dos principais conflitos e dos modos de funcionamento. Com o intuito de verificar as possibilidades de utilizao desses parmetros realizamos a avaliao diagnstica de seis crianas inscritas para atendimento psicolgico em clnicaescola, tendo como nico critrio de seleo a faixa etria, conforme descrito na seo sobre o mtodo. A anlise do material clnico, feita a partir do referencial psicodinmico da PBI e da teoria do desenvolvimento de Erikson, pautou-se tambm em nossa experincia, da qual no se pode prescindir nesse tipo de trabalho. Visou ao mesmo tempo experimentar a possibilidade da utilizao conjunta desses conhecimentos e demonstrar como desenvolvemos o raciocnio clnico e como ele norteia o planejamento teraputico. Podemos concluir que a integrao desses conhecimentos se mostrou possvel e til, na medida em que permitiu a identificao dos conflitos centrais da criana, o reconhecimento

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da relao entre eles e os conflitos parentais correspondentes, e a identificao de padres de relacionamento atravs dos quais esses conflitos se constituem e se manifestam, inclusive atravs das geraes. Permitiu tambm identificar modos de funcionamento saudveis e adaptativos, e a influncia positiva de padres de relacionamento que oferecem criana a proviso ambiental necessria a seu desenvolvimento. Na execuo desse trabalho surgiu uma nova possibilidade, que no prevamos a princpio: a de identificar grupos especficos de dificuldades apresentadas pelas crianas, definidos a partir dos modos de funcionamento correspondentes a cada uma das fases do desenvolvimento, e das crises nodais correspondentes. Levando em conta suas caractersticas centrais, denominamos esses grupos como dificuldades relacionais do primeiro e do segundo tipo, dificuldades expressivas do primeiro e do segundo tipo, e dificuldades especficas, e os caracterizamos na seo de discusso deste trabalho. Esta classificao no pretende ser uma viso reducionista das inmeras situaes individuais e particulares com as quais nos defrontamos na clnica, mas pode ser til para identificar as caractersticas de conflitos centrais, a que fase do desenvolvimento se relacionam e, portanto, a que modos de integrar a experincia se vinculam. Uma vez identificados, esses conflitos centrais podem ser escolhidos como foco da psicoterapia, se isso for considerado possvel dentro das condies em que se realizar o trabalho. Mesmo que sejam outras as dificuldades escolhidas como foco, em funo de circunstncias especficas, conhecer os modos principais de funcionamento aos quais os conflitos nodais se vinculam e a que fase do desenvolvimento correspondem pode ser especialmente til para planejar os tipos de interveno e as funes do terapeuta. Estas devem guardar relao com as mais importantes funes parentais na fase do desenvolvimento em questo. As idias propostas neste trabalho demandam maior desenvolvimento e, em especial no que se refere aos parmetros sugeridos para a anlise do material clnico, precisam ser testadas e aperfeioadas em um nmero muito maior de casos. Sabemos que o conhecimento

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sobre assunto to complexo se constri a partir de pequenas contribuies, e esperamos ter podido oferecer a nossa, visando aperfeioar a capacidade de dar assistncia ao sofrimento psquico das crianas e de seus pais.

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ANEXOS

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ANEXO A Modelo da carta de informao ao sujeito de pesquisa

CARTA DE INFORMAO AO SUJEITO DE PESQUISA

Esta pesquisa tem por objetivo estudar diretrizes para o planejamento do processo de psicoterapia breve de crianas e pais, levando em conta o nvel de desenvolvimento da criana e sua relao com os pais, visando um maior conhecimento e um aperfeioamento desse tipo de trabalho. Os dados sero colhidos no decorrer do atendimento clnico, atravs da gravao em udio das sesses. As fitas sero destrudas aps sua transcrio e fica garantido o sigilo sobre qualquer dado de identificao. Os resultados da pesquisa sero divulgados em meio cientfico, respeitando-se a privacidade dos sujeitos. O atendimento ser totalmente gratuito. A participao na pesquisa voluntria e a retirada de seu consentimento pode ser feita a qualquer momento, sem prejuzo para seu atendimento. No caso de dvidas, em qualquer fase da pesquisa, voc poder entrar em contato com a pesquisadora responsvel, profa. Iran Tomiatto de Oliveira, pelo telefone 3236-8451.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pelo presente instrumento, que atende s exigncias legais, o(a) sr.(a)____________________________________________________________, portador do R.G.______________________, responsvel pelo menor_________________________ _________________________, aps leitura da CARTA DE INFORMAO AO SUJEITO DE PESQUISA, ciente dos servios e procedimentos aos quais ser submetido, no restando quaisquer dvidas a respeito do lido e do explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordncia em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o sujeito de pesquisa ou seu representante legal podem, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar do estudo alvo da pesquisa e fica ciente que todo trabalho realizado torna-se informao confidencial, guardada por fora do sigilo profissional. So Paulo, ______ de ___________________ de ________ . __________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL LEGAL PELO MENOR __________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELA PESQUISA

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ANEXO B Modelo da carta de informao instituio

CARTA DE INFORMAO INSTITUIO

Esta pesquisa tem por objetivo estudar diretrizes para o planejamento do processo de psicoterapia breve de crianas e pais, levando em conta o referencial do desenvolvimento infantil e as caractersticas da relao pais-criana, visando um maior conhecimento e um aperfeioamento desse tipo de trabalho. Para tal solicitamos a autorizao desta instituio para o atendimento de casos clnicos de crianas e pais, a serem realizados pela pesquisadora responsvel. Os atendimentos se daro nos moldes habitualmente utilizados pela clnica, iniciando-se por um breve diagnstico e dando prosseguimento ao processo psicoterpico breve, ou encaminhando os casos, interna ou externamente, de acordo com os critrios e procedimentos determinados pela clnica. Sero atendidos pacientes que se encontrem em fila de espera e que no tenham mais possibilidades de ser chamados pelos estagirios no semestre em curso, em horrios nos quais haja disponibilidade de salas. Os dados sero colhidos no decorrer do atendimento clnico, atravs da gravao em udio das sesses. As fitas sero destrudas aps sua transcrio e fica garantido o sigilo sobre qualquer dado de identificao. A pesquisadora se compromete a entregar os relatrios dos atendimentos, para arquivo, nos moldes estabelecidos. Os resultados da pesquisa sero divulgados em meio cientfico, respeitando-se a privacidade dos sujeitos. O atendimento ser totalmente gratuito. A participao na pesquisa voluntria e os sujeitos podem retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuzo para seu atendimento. Colocamo-nos disposio para esclarecer qualquer dvida, em qualquer fase da pesquisa. __________________________________ Pesquisadora responsvel Profa. Irani Tomiatto de Oliveira C.R.P. 06/2336 Tel.:3236-8451

TERMO DE CONSENTIMENTO DA INSTITUIO Pelo presente instrumento, que atende s exigncias legais, aps leitura da CARTA DE INFORMAO INSTITUIO, ciente dos procedimentos que sero realizados, autorizo a realizao da pesquisa nos termos acima propostos. __________________________________ Representante da Instituio Nome: So Paulo,______de__________________de__________.