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COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DEFINICION La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es una patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia. FRECUENCIA Su frecuencia en Chile y en los pases escandinavos vara entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros pases, es una patologa raramente reportada. ETIOLOGIA Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genticos, hormonales y ambientales.
-mayor incidencia en grupos tnicos (mapuches). -predisposicin familiar. -estrgenos -aparece exclusivamente durante el embarazo -recurrencia en embarazos siguientes (30%) -ms frecuente en gestaciones mltiples -cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE -cambios en alimentacin (aceites comestibles) -variaciones estacionales y temporales -no recurre en todos los embarazos

1. Predisposicin gentica:

2. Factores hormonales:

3. Factores ambientales:

PATOGENIA En diferentes investigaciones se ha observado: 1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina. 2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular. 3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas. 4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio). 5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro). 6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e ictericia. LABORATORIO No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles:

- Bilirrubina - Transaminasa pirvica - Transaminasa oxaloactica - Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica) - Sales biliares

En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Hepatitis viral -Litiasis de la va biliar -Infecciones dermatolgicas que producen prurito -Alergias

PATOLOGIA ASOCIADA Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica con la enfermedad son:
-Amenaza de parto prematuro -Parto prematuro -Meconio

PRONOSTICO El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede espontneamente despus del parto, sin secuelas. El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada. La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria umbilical fetal.

MANEJO CLINICO Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:
- presencia de contractilidad uterina aumentada - percepcin de movimientos fetales - aparicin de coluria e ictericia - evolucin del prurito

El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas. Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra patologa que requiera manejo intrahospitalario. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible. La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez

pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo. Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido amnitico. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica haya fracasado.

NOTA: Interrupcin electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.