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"L'allergie l'iode", Qu'est-ce au juste?

Prpar par: Le Dr Andr Caron, immuno-allergologue, charg d'enseignement clinique l'universit de Montral, est chef du service d'allergie-immunologie, pavillon Notre-Dame du CHUM Montral. Il exerce galement la Cit de la Sant de Laval o il est chef du service d'immunologie-rhumatologie, et la Polyclinique Mdicale Concorde, Laval. Le Dr Roseline LeBel, omnipraticienne, exerce au CLSC Cte-des-Neiges. ______________________________________________________________________________

"Allergie l'iode", voil un diagnostic qui apparat souvent dans les dossiers mdicaux, mais que signifie-t-il vraiment? * Que le patient ne peut pas manger de crustacs? * Qu'on ne peut nettoyer sa peau la Proviodine ou la Betadine ? * Qu'il y a un risque lui faire passer une pylographie ou une angiographie?

Il existe trois entits cliniques distinctes qu'on semble retrouver sous la dnomination "allergie l'iode": la raction pseudo-allergique aux produits de contraste radiologique (PCR), qui est trs frquente, l'allergie de contact ou dermite de contact aux dsinfectants base d'iode, qui est trs rare, et les ractions aux fruits de mer, qui, elles, sont relativement frquentes. Pourtant, tous les individus prsentant l'une ou l'autre de ces ractions puisent leur iode dans la nourriture, sans avoir de raction indsirable: c'est donc qu'ils n'y sont pas allergiques. L'iode est un atome essentiel la vie, et les besoins minimaux quotidiens en iode sont de l'ordre de 50 g [1]. En fait, c'est l'expression "allergie l'iode" qui est erronne et qui entretient la confusion ce sujet: on devrait distinguer clairement chacune des trois entits mentionnes ci-haut, et les appeler par leur nom distinctif.

Ractions aux produits de contraste radiologiques (PCR) Incidence des ractions La frquence des ractions indsirables aux PCR conventionnels, de type ionique (I) et hyperosmolaires (HY), est de 12% environ. Avec les nouveaux produits nonioniques (NI) et hypo-osmolaires (HO) tels l'iohexol, l'iopamidol et l'ioversol, la frquence de ces ractions est environ 4 fois moindre (3%) [2].
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Des ractions graves surviennent chez 0.22% des patients recevant les PCR I et HY, et chez 0.04% chez ceux recevant les produits NI et HO. On estime le taux de dcs environ 1/40,000 (selon les tudes grande chelle, les taux varient de 1/15,000 1/117,000).

______________________________________________________________________________ Avec les nouveaux produits de contraste nonioniques (NI) et hypo-osmolaires (HO) tels l'iohexol, l'iopamidol et l'ioversol, la frquence des ractions pseudo-allergiques est environ quatre fois moindre. ______________________________________________________________________________

Ces ractions peuvent tre classifies en trois catgories: lgres (nauses, vomissements peu abondants, urticaire lgre, prurit et diaphorse), modres (faiblesse, vomissements graves, urticaire importante, oedme facial ou laryng, bronchospasme lger) et graves (oedme pulmonaire, arrt respiratoire, chute grave de la tension artrielle, arrt cardiaque, perte de conscience ou convulsions) [3]. Mcanismes de la raction Il y a encore plusieurs hypothses pour expliquer ce type de raction 3 [3,5]. Thories de l'histamine. Les PCR, tout comme les drivs de la morphine, peuvent induire directement une libration d'histamine partir des mastocytes et des basophiles, et l'injection d'histamine peut produire des ractions similaires celles observes lors d'injection IV de PCR. C'est l'hypothse la plus populaire, actuellement. Les PCR peuvent aussi activer directement ou indirectement les systmes du complment, de la coagulation, de la fibrinolyse et des kinines, et entraner la libration de plusieurs mdiateurs (histamine, leucotrines, produits de dgradation du fibrinogne, enzymes lysosomiaux et bradykinine) qui pouvent tre responsables des ractions observes avec les PCR. On a aussi propos, comme mcanisme, l'inhibition de la cholinestrase, qui entrane une augmentation de l'activit cholinergique, ce qui peut provoquer une vasodilatation, un bronchospasme, de l'urticaire, des troubles de rythme et des convulsions. Thorie du systme nerveux central (SNC). Enfin, la thorie de l'exposition du SNC aux PCR [6] pourrait expliquer les ractions svres et aigues d'hypotension marque ou d'arrt cardiaque, non associes un bronchospasme ou une raction cutane. Approche thrapeutique Au moment de la raction, il faut la traiter selon sa gravit (tableau I). Il est bien important d'identifier le patient qui risque d'avoir une raction indsirablee aux PCR [3] (tableau II), car il existe certaines mesures de prophylaxie qui permettent de rduire ces risques si l'on envisage nouveau d'utiliser un tel produit (tableau III). Avec une prmdication base de glucocorticode et d'antihistaminique, la frquence des ractions pseudoallergiques est environ trois quatre fois moindre. Cela vient s'ajouter l'effet protecteur li l'utilisation d'un produit NI et HO.
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______________________________________________________________________________ Avec une prmdication base de cortisone et d'antihistaminique, la frquence des ractions pseudoallergiques est environ trois quatre fois moindre. Ceci vient s'ajouter l'effet protecteur li l'utilisation des produits non ionique (HI) et hypo-osmolaire (HO). ______________________________________________________________________________

Dermite de contact la proviodine L'iode U.S.P. contient de l'iode 2% et de l'iodure de sodium 2.4% dans de l'alcool ; la teinture d'iode contient 7% d'iode et 5% d'iodure de potassium dans l'alcool. Ces deux solutions irritent la peau. La povidoneiode (Proviodine , Betadine ) est de l'iode li de la povidone (polyvinylpyrrolidone): en fait, la solution contient 10% d'iode li et 1% d'iode libre, ce qui est moins irritant pour la peau. La dermite de contact la povidone iode est relativement rare. Il s'agit essentiellement d'une allergie de contact mdie par une raction immunologique mdiation cellulaire, ou raction d'hypersensibilit de type IV selon Gell et Coombs [6] . L'allergne en est la molcule de povidone iode [4] . Une raction pseudo-allergique aux PCR n'indique nullement un risque accru de dermite de contact la povidone iode, et vice versa [3]: ce sont deux types de ractions trs distinctes.

Ractions aux fruits de mer Ici, il s'agit, soit d'une vraie allergie mdie par les IgE une protine de mollusque ou de crustac, soit d'une pseudo-allergie due une libration d'histamine non IgE-mdie, conscutive une ingestion assez importante de crustacs [10. Dans les deux cas, l'iode n'y est pour rien. Dans le premier cas, le test d'allergie au fruit de mer en question est positif, et il y aura risque de raction anaphylactique si le patient en mange nouveau; dans le second cas, le test d'allergie est ngatif et la raction ne se rpte gnralement pas lors d'une ingestion ultrieure, moins que celle-ci soit assez importante. Encore une fois, une raction pseudo-allergique aux PCR n'indique pas que le patient prsente un risque accru de raction allergique aux fruits de mer. Etant donn l'incidence de ces deux entits, il est possible qu'un patient ait prsent la fois une raction pseudo-allergique aux PCR et une allergie aux fruits de mer, mais il s'agit alors de deux problmes diffrents. Dans la littrature mdicale, on ne retrouve aucun article sur l'"allergie l'iode", bien que l'expression soit frquemment utilis dans le milieu mdical et paramdical: cette expression populaire maintient la confusion autour du mot "iode", alors que, en fait, elle englobe trois entites cliniques diffrentes. On ne devrait donc plus l'utiliser mais plutt employer le terme propre chaque entit. TABLEAU I
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Traitement d'une raction un produit de contraste radiologique (PCR) Raction lgre L'observation seule ou l'administration d'un antihistaminique suffit Raction modre De l'oxygne et un bronchodilatateur en arosol pour le bronchospasme 5 10 mg de msylate de prochlorprazine (Stmtil ) IM ou IV pour les nauses ou les vomissements Un antihistaminique pour une urticaire Parfois, il faut administrer de l'pinphrine raison de 0.3 mgSC, qui peut tre rpte toutes les 10 15 minutes (les doses de mdicaments sont suggres ici pour un adulte de poids moyen). Raction grave Chute importante de la tension artrielle: administrer de l'oxygne et des soluts IV vitesse rapide, associ une mdication approprie selon le cas Crise convulsive: administrer de l'oxygne et du diazpam IV L'arrt cardio-respiratoire doit tre trait de la faon habituelle Une fois stabilis, le patient ayant prsent une raction grave doit tre mis en observation pendant quelques heures, parfois pour 24 heures ou plus.

TABLEAU II Identification du patient qui risque une raction aux produits de contraste radiologique (PCR)

ge du patient Ces ractions sont plus frquentes entre 20 50 ans Aprs 50 ans, une raction anaphylactode grave entrane des consquences plus dangereuses Raction systmique antrieure: Une raction systmique antrieure d'autres substances que les PCR double le risque de raction Asthme:

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Un asthmatique risque 5 fois plus Prise de B-bloquant: Elle ne semble pas augmenter l'incidence des ractions pseudo-allergiques, mais s'il en survient une, elle risque d'tre plus grave et le patient rpondra moins bien au traitement Raction antrieure un PCR: Une raction pseudo-allergique antrieure avec un PCR I et HY augmente ce risque de 3 8 fois TABLEAU III Recommandations lors de l'utilisation de produits de contraste radiologique (PCR): Risque lgrement augment Asthme lger Raction allergique systmique antrieure d'autres substances Raction antrieure aux PCR, d'intensit lgre On doit utiliser un PCR NI et HO Risque modrment augment Raction antrieure lgre aux PCR, associe un autre facteur de risque Raction antrieure modre aux PCR On doit utiliser un PCR NI et HO et prparer le patient avec un glucocorticoide: prednisone: administrer 50 mg per os, 1 comprim: 13 heures 7 heures 1 heure avant la procd (si le patient ne peut rien prendre per os, la prednisone peut tre remplace par de la mthylprednisolone aux mmes doses) diphenhydramine (Bnadryl ): administrer 50 mg IM une demi-heure 1 heure avant le procd

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Risque grandement augment Raction antrieure grave On doit songer utiliser une autre technique diagnostique ne ncessitant pas l'administraton d'un PCR Si c'est impossible, il faut procder comme indiqu au paragraphe prcdent N.B.:il est importantpour tout procd durant lequel on injecte un PCR de disposer d'un bon accs veineux, au cas o une raction surviendrait. Rfrences 1.Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin N Amer 1991; 75: 169-178. 2. Lasser EC. Pseudoallergic drug reactions: radiographic contrast media. Immunol Allergy Clin N Amer 1991; 11#3: 645-658. 3. Bush Jr WH et Swanson DP. Radiocontrast. Immunol Allergy Clin N America 1995; 15#3: 597-612. 4. Lieberman P. Anaphylactoide reactions to radiocontrast material. Immunol Allergy Clin N America 1992; 12#3: 649-670. 5. Lasser EC. Pseudoallergic drug reactions: radiographic contrast media. Immunol Allergy Clin N Amer 1991; 11#3: 645-658. 6. Lalli AF. Contrast media reactions: data analysis and hypothesis. Radiology 1980; 134: 1-12. 7. Rietschel RL et Fowler Jr JF. Antiseptics and disinfectants. In: Rietschel RL et Fowler Jr JF. Fisher's Contact Dermatitis. 4 d., Baltimore, MD: Williams & Wilkins Co., 1995: 184-204. 8. Coombs RRA et Gell PHG. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. In: Gell, PHG et Coombs RRA. Clinical Aspects of Immunology . 3 d., Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1975: 761-781. 9. Tosti A et coll. Allergic contact dermatitis due to providone-iodine. Contact dermatitis 1990; 23: 197. 10. Caron A. Allergie alimentaire et digestive, premire partie. Le Clinicien 1996; 10 (10): 65-82. 11. Caron A. Allergie alimentaire et digestive, deuxime partie. Le Clinicien 1996; 11 (1): 113-128.

Abbrviations PCR: produit de contraste radiologique NI et HO:non-ionique et hypo-osmolaire

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I et HY:ionique et hyper-osmolaire Mots cls Raction adverse, allergie, pseudo-allergie, anaphylaxie, produit de contraste radiologique. "Allergic to iodine", what is it exactly? "Iodine allergy" is a frequent diagnosis found in the medical charts, but never in medical litterature; it is not a proper term to use because it maintain the confusion between three different entities, not really associated, that have different mechanisms and different triggering molecules. Those three entities, pseudoallergic reactions to radiographic contrast media, povidone-iodine allergic contact dermatitis and seafood allergy, are discussed here. Key words: Adverse reaction, allergy, pseudo-allergy, anaphylaxis, radiographic contrast material.

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