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FRUM FORUM

A reforma sanitria brasileira aps 20 anos do SUS: reexes Reections on Brazilian National Health Reform after 20 years of experience with the Unied National Health System

Amlia Cohn

Abstract
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Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Catlica de Santos, Santos, Brasil.

Correspondncia A. Cohn Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Catlica de Santos. Rua Carvalho de Mendona 144, 4 o andar, Santos, SP 11070-100, Brasil. saudecoletiva@unisantos.br amelcohn@uol.com.br

This article provides some reflections on the challenges that have arisen during 20 of experience with the implementation of Brazils Unified National Health System and the significance of Constitutional provisions related to health for both academic research and health sector managers. The article discusses the main issues during these 20 years and how they are currently managed, and concludes by inquiring into the need for reconnecting health sector projects to a broader project for Brazilian society, without which the original proposals for health run the risk of becoming merely managerial ones. Health Care Reform; Single Health System; Health Policy

A Constituio Federal de 1988 foi, sem dvida, um marco na histria da democracia brasileira, em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir da, no caso da sade, contava-se com um marco legal que desenhava o organograma institucional do sistema de sade brasileiro, com seus princpios e diretrizes, e que viria a ser construdo a partir de ento. Mas o desafio residia exatamente a: muito embora embries de experincias de descentralizao da sade, de novas modalidades de repasses de recursos entre os entes federados para financiamento do sistema j viessem sendo experimentados desde o incio daquela dcada, as propostas que compunham o Sistema nico de Sade (SUS) estavam sobretudo genericamente no papel e nas mentes dos sanitaristas, e tratava-se, a partir de ento, de coloc-las em prtica numa realidade scio-econmica e institucional extremamente diversificada. Desde ento muito se avanou nesses 20 anos, como testemunham os dados epidemiolgicos, sobre distribuio de infra-estrutura de servios, de cobertura, de acesso, dentre vrios outros. No entanto, esses avanos no foram lineares, nem tampouco uniformes, como mostram igualmente outros dados, como aqueles referentes equidade, integralidade do acesso, regulao do setor privado da sade, ao financiamento, dentre igualmente tantos outros. No basta, porm, creditar esses avanos e retrocessos simples natureza dos processos

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histricos, se no quisermos nos condenar ao conforto das vitrias passadas e delas viver. H que sobre elas se debruar de forma crtica na busca de suplantar os limites e dificuldades que esses mesmos processos nos impem para que se avance na prpria implementao dos princpios e diretrizes do SUS, agora aggiornados nova realidade de 20 anos depois. Nesse sentido, minha tese a de que, diante do esgotamento exatamente devido ao seu sucesso, mas tambm pela sua insuficincia constatada nesses 20 anos, da Reforma Sanitria original, h que se enfrentar com galhardia essas insuficincias hoje relegadas, na maior parte dos casos, ao tabu de um buraco negro. Lembro a propsito uma questo apresentada por Paim 1 (p. 388): se na ditadura era preciso coragem para tal exerccio [apontar as questes que ento comprometiam a exeqibilidade do Plano Nacional de Sade/1967], na democracia trata-se de um imperativo tico-poltico. Referese o autor aos planos nacionais de sade de 1967 e de 2004 Um Pacto pela Sade no Brasil; no entanto, esse pacto pela sade que hoje cristaliza da forma mais explcita o contedo atual da reforma sanitria. Em decorrncia, a tarefa, portanto, que se impe para a nossa comunidade a de pelo menos apontar as insuficincias da Reforma Sanitria dos anos 70, 80 e parte dos 90 para, a partir desse quadro, retomar o que foi uma de suas principais caractersticas: sua capacidade propositiva, que surpreendeu os demais setores quando da Assemblia Nacional Constituinte, com sua proposta organizacional para a sade: o SUS.

Mas por que a necessidade de se enfrentar a tarefa de pensar criticamente essa experincia desses 20 anos de SUS e da Reforma Sanitria?
Em primeiro lugar, pela freqncia na literatura sobre o tema da presena do termo implementao do SUS. Resta a questo: o SUS proposto h 20 anos pode continuar prevalecendo enquanto proposta hoje? A resposta obviamente negativa. Mas diante disso, o que se coloca? Limitar-se- a discusso laudao das conquistas alcanadas nesse perodo e condenao dos constrangimentos para a viabilizao do bom SUS, tal como originalmente pensado ou intudo? Em segundo lugar, porque como apontam Viana & Dal Poz 2, no caso dos sistemas de sade deve-se distinguir dois tipos de reforma: a do tipo big bang e a incremental. E qualificam os autores a reforma de 1988 como do tipo big bang porque introduziu mudanas significativas no

modo de operao do sistema, com o princpio do universalismo para as aes de sade; com a descentralizao municipalizante; com um novo formato organizativo para os servios de sade sob a lgica da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao, originando-se da o novo modelo de um sistema nacional de sade descentralizado, com novas formas de gesto. No entanto, trata-se da reforma do sistema de sade brasileiro. Resta a questo, no caso, de se perguntar se isso sinnimo de Reforma Sanitria tal como proposta h 20 anos. E no se trata de um exerccio de preciosismo acadmico ou da busca to em voga do autoconhecimento e de auto-ajuda. que essas mudanas trazem consigo conseqncias concretas e graves para os sujeitos ns envolvidos com a prtica terica e concreta da defesa dos preceitos do SUS, e, portanto, da Reforma Sanitria. E eis algumas delas: A partir da dcada de 90, e mais acentuadamente nos anos recentes, verifica-se um deslocamento na produo, acadmica e no acadmica, das grandes questes envolvidas na proposta original da Reforma Sanitria democracia, papel do Estado, dimenses estruturais do processo sade/doena, projeto nacional de nao para estudos de carter pragmtico e tecnicista. No se trata aqui de atribuir juzos de valor a um e outro, mas to somente de apontar a perda do carter reflexivo da produo do campo, subsumida pela viso tecnicista da implantao, ou implementao do SUS. Em decorrncia, verifica-se uma tendncia a se tomar como sinnimos conceitos com contedos distintos, tais como: (i) universalizao: confundido como simples expanso de oferta; (ii) acesso e acessibilidade: ambos confundidos como oferta de servios; (iii) acesso: tambm confundido como cobertura e oferta de servios; (iv) gesto: confundido como gerncia de servios, enquanto aquele se refere ao contedo da gerncia, e esta dimenso administrativa propriamente dita; (v) controle social e participao social: sem diferenciar controle da sociedade e promoo e fortalecimento de novos espaos pblicos para a criao de novos sujeitos sociais. Ou ento, o que extremamente freqente na rea, a criao de novos conceitos, alguns deles de extrema infelicidade, indo de encontro a todo o iderio da Reforma Sanitria e aos preceitos constitucionais da sade e do SUS, como o to utilizado na bibliografia atual tcnica e acadmica: o conceito de SUS dependente. Ora, esse conceito remete exatamente excluso social, uma vez que se refere queles sujeitos sociais que no tm acesso ateno sade que no seja por meio dos servios pblicos de sade, quando o SUS se prope a ser universal e equnime.

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Trata-se, enfim, da evidncia de que a Reforma Sanitria nos tempos atuais comparece na agenda pblica fundamentalmente s custas de uma esterilizao desses conceitos anteriormente to prenhes de contedo emancipatrio. Inquieta, portanto, o fato de que o processo de implantao do SUS, nesse perodo, induziu com todos os seus mritos j apontados nos textos que acompanham este os militantes da rea a abdicarem da Reforma Sanitria enquanto um projeto emancipatrio, e que tem que ser retomado com urgncia. H ainda um segundo grupo de conseqncias: com a crescente tecnificao das propostas e anlises correntes, embora a democratizao da sade seja um termo presente e constante na literatura, verifica-se um processo efetivo de despolitizao da participao social e o relegar ao esquecimento alguns temas quela poca centrais, tais como: O contedo da universalizao. H que se indagar: universalizar para qu, em termos de qual eficcia social (contedo) social? A regulao do setor, quando se verifica que ela vem se dando segundo a frmula da regulao do setor privado da sade pela prpria lgica desse setor, e no pela lgica dos preceitos do SUS; isso quando no se constata a prpria ausncia dessa regulao. Ignora-se uma dimenso a mim particularmente to cara, por dizer respeito tessitura da rede das relaes sociais propriamente ditas e relao Estado/sociedade: a relao pblico/ privado no somente no que diz respeito produo e regulao dos servios de sade, mas sobretudo no que diz respeito s esferas pblica e privada da vida social.

Reforma Sanitria hoje: reforma da reforma ou uma contra reforma?

A bem da verdade, o tema da Reforma Sanitria vem perdendo visibilidade na literatura do campo da Sade Coletiva, a no ser em alguns espaos, como o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), na muito oportuna republicao dos nmeros iniciais da coleo da revista Sade em Debate , trazendo a pblico o debate original que construiu e conformou o iderio desse movimento. Mas retomar a questo hoje no se configura uma atitude de saudosismo, mas sim de buscar deslindar e localizar os fios que foram sendo deixados ao longo da caminhada, para retom-los e a rea passar a construir uma postura propositiva e no tecnicista ou reativa para o setor. Claro est, em minha defesa, que a tarefa que me impus aqui de to somente deslindar alguns

desses fios, at porque proposies de processos e projetos so construes coletivas. O que se coloca, nesses termos, como questo de fundo, se atualmente o problema de se pensar novos rumos para a sade e a retomada das vitrias de 1988 e da experincia da Reforma Sanitria de ento significa pensar uma reforma da reforma ou uma contra reforma? A primeira alternativa significaria a condenao no inovao, e tendncia atual tecnificao da poltica, como aponta Nogueira 3. A segunda significaria resgatar a dimenso da poltica e do contedo social da sade como objeto de aes emancipatrias versus a tendncia atual de tecnificao da poltica. Em ambos os casos, h que se levar em conta vrios fatores de carter estrutural e institucional, e saber discrimin-los. Em primeiro lugar, do ponto de vista institucional, a sade um dos componentes de um sistema de proteo social hbrido, tanto do ponto de vista da universalizao dos direitos quanto do ponto de vista do seu financiamento. Do ponto de vista do financiamento, ela conta com vrias fontes, de natureza distinta, tais como impostos, contribuies e fundos patrimoniais. Em segundo lugar, do ponto de vista da oferta de servios, ela se configura como uma oferta fragmentada, segmentando a clientela, em que pese o discurso mais recente dos avanos da ateno bsica e da cobertura (entendida como acesso), promovendo uma segmentao do pblico-alvo. Do ponto de vista da implantao desse sistema de proteo social, calcado na concepo de seguridade social, num ambiente mundial de desmonte dos Estados de Bem-Estar Social, o que se verificou nessas dcadas ps-constituio foi uma fratura dessa concepo e uma segmentao de seus trs componentes previdncia social, sade e assistncia social abrindo caminho para retrocessos nos processos de avanos experimentados por esses segmentos. E neste caso, talvez o que pese mais seja o fato de a previdncia social, segundo maior oramento do pas, ser o objeto do desejo tanto do Estado quanto do mercado. Do ponto de vista mais estrutural, h pelo menos trs fatores que devem ser destacados. De um lado, a propalada crise do Estado, quando na realidade o que est em questo muito mais uma indefinio atual pela ausncia de projetos mais amplos para a sociedade, e em conseqncia para a sade sobre o papel do Estado. Em contraposio, a ausncia de um debate e de um questionamento a no ser pelo dbcle econmico atual sobre a crise do mercado. Em segundo lugar, nas anlises e reflexes, bem como nas propostas de formulao de pol-

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ticas e programas de sade, a no diferenciao e em conseqncia a no integrao entre elas entre as vrias dimenses que caracterizam o Estado no setor: o de ser simultaneamente um Estado produtor de servios, provedor do direito sade, e regulador dos servios (pblicos e privados) e produtos de sade. Como conseqncia, tem-se um esvaziamento da dimenso da poltica a favor da dimenso tcnica na formulao e implementao dessas mesmas polticas e programas, privilegiando-se a dimenso da gerncia em detrimento da dimenso da gesto, a dimenso da relao custo/efetividade em detrimento da dimenso da eficcia social, e das metas de cobertura em detrimento da dimenso do acesso e da acessibilidade aos servios e produtos de sade. A isso somam-se a baixa capacidade regulatria do Estado e sua baixa capacidade de promover a integrao inter e intra setorial na gesto da rea social, e mais que isso, a incapacidade de articular a dimenso econmica e social das polticas sociais. Mais grave que isso, mesmo com o destaque atual do discurso do desenvolvimento com dimenso social, a enorme dificuldade de se reconhecer investimentos na rea social como geradores de dinmicas econmicas virtuosas, quer do ponto de vista de gerao de empregos, quer do ponto de vista de gerao de novos circuitos econmicos que no aqueles circunscritos ao grande capital, em particular ao capital financeiro. Em decorrncia, o Brasil, tido na Amrica Latina como um baluarte e exemplo de reforma bem sucedida na rea da sade, configura-se hoje como uma experincia peculiar: o setor abraa a proposta to cara s agncias multilaterais de fomento ao desenvolvimento a ateno bsica mas pelo seu avesso. De fato, so dois os grandes fatos tidos como novos do perodo mais recente, dos anos 90 e 2000: a estratgia sade da famlia e a terceirizao da gerncia dos servios de sade. No primeiro caso, ela nos vem travestida de uma estratgia de mudana do modelo hospitalocntrico de ateno sade, desconhecendo-se a composio pblico/privado dos equipamentos de sade no pas, e mesmo a distribuio altamente desigual dos equipamentos pblicos de sade, sobretudo quando se leva em conta os equipamentos de maior complexidade. No segundo caso, parte-se do principio que essas novas organizaes gestoras dos servios contaro com uma capacidade regulatria do Estado que impediro que transplantem em nome da racionalidade do custo/efetividade a racionalidade prpria do mercado para o interior dos servios pblicos estatais de sade.

Essa lgica, por sua vez, dissemina-se como um efeito domin por outras dimenses to caras das propostas originais a Reforma Sanitria dos anos 70 e 80. Tomemos uma delas, como exemplo: a descentralizao. Textos daquela poca apontavam a descentralizao como fator de democratizao da sade, de facilitador da maior adequao entre as polticas de sade e as necessidades reais de sade da populao, pela maior proximidade entre ambos, bem como, e talvez principalmente, como fator que possibilitaria maior exerccio da participao social, e em conseqncia, da democratizao da sade. medida que se avana pela dcada de 90 comea a se introduzir na literatura o tema da descentralizao e do pacto federativo brasileiro. Atualmente, o que prevalece a descentralizao vista da tica funcional e organizacional, que se no so dimenses menos importantes, no podem no entanto borrar uma vez mais a dimenso da consolidao da esfera pblica na implantao do SUS, sob pena de seu preceito maior a sade como um direito ser comprometido. Nesse ponto trs questes de fundo devem ser apontadas, porque evidenciam a necessidade de se retomar a discusso sobre o contedo das reformas na rea da sade. Uma delas diz respeito focalizao como estratgia de universalizao, materializada na Estratgia Sade da Famlia. H que se definir, e propor, focalizao e universalizao, com qual contedo social, e no apenas na sua dimenso enquanto cobertura. Outra diz respeito ao controle pblico, talvez a herana mais marcada pela experincia do passado na rea, nem sempre a favor da proposta de inovao. Evidenciam-se nos estudos a respeito, apesar de alguns dos achados da anlise que acompanha este texto, vcios nos processos de representao, falta de rotatividade dos representantes da sociedade, e a proeminncia do Executivo na dinmica do funcionamento dos Conselhos de Sade. O terceiro ponto vem em destaque porque retoma questo j apontada anteriormente, e que diz respeito ao trao brasileiro de abraar propostas neoliberais pelo avesso: adotar programas sociais que tenham como base de interveno a famlia, fato to ao gosto das agncias multilaterais, exatamente porque no geral se configuram como polticas conservadoras, normativas do comportamento dos pobres (da a nocividade do conceito SUS dependente), e que invadem a esfera privada da vida social dessas famlias, exercendo sobre elas um controle quase que absoluto por parte do poder pblico 4. o caso do cadastramento e do acompanhamento do Sade da Famlia, em que os agentes comunitrios de sade monitoram as famlias (os domic-

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lios) a partir da legitimidade social que lhes confere o fato de a residirem, sendo porm naquele momento agentes do Estado; como tambm o caso do monitoramento das condicionalidades em sade e educao do Programa Bolsa Famlia, do Programa de Assistncia Integral Famlia, dentre outros. Um outro ponto diz respeito necessidade de se distinguir dois tempos distintos quando se reflete e se prope projetos para o setor da sade: o tempo de governo, e o tempo dos projetos de mdio e longo prazo, tempos estes que no podem e no devem ser nem estanques nem muito menos conflitantes. Mas h que se entender o que fica expresso, por exemplo, no discurso de posse do Ministro da Sade Jos Gomes Temporo, que governos tm por objetivo e misso dar respostas efetivas a curto prazo, vale dizer, a velha questo da governana (recorde-se que no seu discurso de posse ele apresenta 9 cenas e 22 pontos, quase como metas a serem cobertas); enquanto as atividades de carter mais reflexivo e propositivo levam em conta o curto prazo sim, mas tm por referncia o mdio e o longo prazo, possibilitando que se formulem projetos mais efetivos para o setor da sade, respaldados por sua vez por um projeto para a sociedade. O que, alis, ocorreu no movimento da Reforma Sanitria dos anos 70 e 80, e foi se perdendo ao longo das dcadas subseqentes. Para tanto, faz-se necessrio retomar a perspectiva crtica da anlise sobre os inquestionveis avanos da Reforma Sanitria, porque so exatamente eles que nos impem a tarefa de se formular um novo projeto para a sade que saia das amarras da implementao do SUS daquele SUS ento proposto nos anos 80, ainda abstrato e idealizado e reconquiste a dimenso emancipatria no novo contexto do setor da sade, do sistema de sade atual, e do pas numa conjuntura de profundas mudanas no perfil de atuao do Estado na rea social, marcado por polticas e programas sociais com enorme capi-

laridade social e que tendem por isso a borrar as fronteiras entre as dimenses pblica e privada da vida social e dos setores pblico estatal e privado de produo de servios. Essa tarefa, no entanto, no se reveste de pouca monta. Em 1989, publiquei um artigo Caminhos da Reforma Sanitria 5 em que questionava a insistncia de um qualificativo necessrio(a) em textos que eram um vigoroso terar de armas num debate entre Sonia Fleury e Gasto Wagner de S. Campos 6. O importante a destacar aqui que ento se verificava que aquele qualificativo subentendia um projeto de interveno na realidade com contedos distintos, a partir de recortes polticos (projetos) de distintas propostas partidrias. J hoje a produo e o debate continuam com a mesma marca de estarem vinculados interveno na realidade, mas, no entanto, sem a chama da disputa, no campo progressista ou de esquerda, de projetos distintos, para o setor e para a sociedade. Talvez o que esteja ocorrendo, no mbito da reforma sanitria, nesse sentido, seja a busca da reforma da reforma, ou de se perseguir uma reforma incremental, sendo que nesse processo a dimenso da poltica vem sendo subsumida pela dimenso tcnico-cientifica, levando, o que parece mais grave, a uma pasteurizao da prpria dimenso poltica. E talvez a a explicao de fundo seja a incapacidade da comunidade do campo sanitrio de formular um novo projeto para sade articulado com um projeto para a sociedade. Nesse sentido talvez o grande desafio resida em no cair nas armadilhas ps-modernistas dos individualismos e subjetivismos, mas buscar identificar quem so e onde se constroem novas redes de sociabilidade e novas identidades sociais, para tentar deslindar como fazer para que o mundo da vida, na vertente habermasiana, no sucumba ao mundo do sistema, na vertente tecnicista, re-qualificando a dimenso da poltica de tal modo que se rearticulem as dimenses tcnica e social nos projetos para a sade.

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Resumo
Este artigo apresenta algumas reflexes sobre os desafios que esses 20 anos de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e das diretrizes constitucionais na rea da sade significam para a reflexo acadmica e para os gestores da rea da sade. Traz como se apresentavam as principais questes naquela poca e como elas so tratadas hoje. Termina com a indagao sobre a necessidade de se voltar a articular os projetos setoriais a um projeto maior sobre a sociedade, sob pena de se transformar as propostas originais para a sade em meras propostas de carter gerencial. Reforma dos Servios de Sade; Sistema nico de Sade; Poltica de Sade

Referncias
1. Paim JS. Comentrio. O Plano Nacional de Sade de 1967 e os planos de sade, hoje: algo em comum? Rev Sade Pblica 2006; 40:386-8. Viana ALdA, Dal Poz MR. A reforma do sistema de sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia. Physis (Rio J) 2005; 15 Suppl:225-64. Nogueira MA. Em defesa da poltica. So Paulo: Servio Nacional de Aprendizagem Comercial; 2001. Cohn A. Sade da Famlia e SUS consonncias e dissonncias. Rio de Janeiro: Azougue; 2009. Cohn A. Caminhos da Reforma Sanitria. Lua Nova 1989; (19):124-40. Teixeira SMF, Berlinguer G, Campos GWS. Reforma sanitria: Brasil e Itlia. So Paulo: Editora Hucitec/ Centro Brasileiro de Estudos de Sade; 1988. Recebido em 01/Abr/2009 Aprovado em 18/Mai/2009

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