MDICO INTERNO: SANTANA MAGAA JOS JAVER ROTACIN ACTUAL: URGENCIAS. HEPATITIS VIRAL. INTRODUCCIN.

La hepatitis viral aguda es una infeccin generalizada que ataca sobre todo al hgado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son producidos por uno de los cinco tipos virales conocidos: virus de la hepatitis A, B, C, D, E. Tambin se han identificado otros agentes transmitidos por las transfusiones por ejemplo el virus de la hepatitis G y el TT, pero no producen hepatitis. Todos estos virus de las hepatitis humanas son virus ARN a excepcin del virus de la hepatitis B ya que es un virus ADN. Aunque se diferencian por sus propiedades antignicas y moleculares, desde el punto de vista clnico todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares. stas oscilan por una parte, entre la enfermedad asintomtica y que pasa desapercibida y la infeccin aguda fulminante y mortal en todos los tipos, y por otra, desde las infecciones persistentes subclnicas a la hepatopata crnica rpidamente progresiva, con cirrosis e incluso hepatocarcinoma, en el caso de los tipos transmitidos por va hematolgica(VHB, VHC,VHD). EPIDEMIOLOGA. Antes de que se dispusiera de pruebas serolgicas para la identificacin de los virus de la hepatitis, todos los casos de la hepatitis viral se etiquetaban como hepatitis infecciosas. Sin embargo los mecanismos de transmisin se solapan y la diferenciacin clara entre los distintos tipos de hepatitis no pueden basarse solamente en las caractersticas clnicas o epidemiolgicas. La forma ms segura de diferenciar entre los diferentes tipos de hepatitis se basa en los anlisis serolgicos especificos. HEPATITIS A. Este agente se transmite casi exclusivamente a travs de la va fecal-oral. La diseminacin de una persona a otra del VHA aumenta con la deficiente higiene personal y el hacinamiento, y se han detectado brotes epidmicos as como casos individuales en relacin con alimentos, agua, leche, frambuesas, fresas congeladas y marisco. Tambin es frecuente la diseminacin intrafamiliar e intrainstitucional. Las primeras observaciones epidemiolgicas sugirieron que la hepatitis A se manifestaba ms al final del otoo y a comienzos del invierno. En las zonas templadas se han registrado ondas epidmicas cada 5 a 20 aos, conforme emergan nuevos segmentos de poblacin no inmune; sin embargo, en los pases desarrollados la incidencia de la hepatitis A est disminuyendo, probablemente como consecuencia de la mejora de las condiciones sanitarias y ya no se observa este esquema cclico. No se ha identificado ningn estado de portador despus de padecer hepatitis tipo A aguda; la persistencia del virus en la naturaleza depende, probablemente, de infecciones subclnicas asintomticas no epidmicas.

En la poblacin general, la prevalencia del anti-VHA, un marcador excelente de infeccin previa por el VHA, se incrementa en funcin de la edad y de la precariedad socioeconmica. En los pases en vas de desarrollo, la exposicin, la infeccin y la consiguiente inmunidad son casi universales en la infancia. Conforme disminuye en los pases desarrollados la frecuencia de infecciones subclnicas en la infancia, emerge una cohorte de adultos predispuesto. La hepatitis A tiende a ser ms sintomtica; por tanto y paradjicamente, a medida que disminuye la frecuencia por la infeccin por el VHA, las enfermedades clnicamente evidentes, e incluso graves, causadas por l aumentan en la poblacin adulta predispuesta. El viaje a reas endmicas constituye una fuente habitual de infeccin en adultos procedentes de reas no endmicas. Otros focos epidemiolgicos de infeccin por el VHA identificados ms recientemente son las guarderas, las unidades de cuidados intensivos neonatales, los varones homosexuales promiscuos y los adictos a drogas intravenosas. Aunque la hepatitis A se contagia rara vez por la sangre, se han identificado varios brotes en receptores de concentrados de factores de coagulacin. HEPATITIS B. Se sabe desde hace mucho tiempo que la va percutnea es una de las ms importantes en la transmisin de la hepatitis tipo B. La mayora de las hepatitis transmitidas por transfusin sangunea no son causadas por el VHB; adems en dos tercios de los pacientes con hepatitis aguda de tipo B no hay antecedentes de ninguna exposicin percutnea identificable. Actualmente se acepta que muchos casos de hepatitis de tipo B se debe a formas menos evidentes de transmisin percutnea o percutnea encubierta. Se han detectado HbsAg en casi todos los lquidos corporales de las personas infectadas, al menos algunos de estos lquidos corporales especialmente el semen y la saliva se han revelado infecciosos. Aunque aunque menos que el suero. Entre las vas no percutneas de transmisin del VHB se ha demostrado que la oral es una potencial pero ineficaz ruta de contagio. Por otra parte las dos vas ms importante para la transmisin es la va sexual y perinatal. Hay ms de 350 millones de personas portadoras de HBsAg en el mundo que constituyen el principal reservorio de hepatitis B en la especie humana. L a presencia del HbsAg en suero es poco frecuente (0.1-0.5%) en las poblaciones normales de E.U. y de Europa occidental; sin embargo en el Lejano Oriente y en algunos pases tropicales del 5 al 20%, lo mismo que en las personas con sndrome de Down, lepra lepromatosa,leucemias, Enfermedad de Hodgkin, panarteririts nudosa, pacientes con nefropatas crnicas en tratamiento con hemodilisis y drogadictos que utilizan agujas. Otros grupos con tazas elevadas de infeccin por el VHB son los cnyuges de personas con infeccin aguda, las personas sexualmente promiscuas, profesionales sanitarios, hemoflicos, trabajadores de centros para retrasados mentales, presidiarios, los familiares con infeccin crnica. La prevalencia de la infeccin, sus modos de transmisin y la conducta humana cooperan para regular patrones geogrficos diferentes desde el punto de vista epidemiolgico de la infeccin por el VHB. En el lejano Oriente y en frica la hepatitis B es una enfermedad de los recin nacidos y de los nios pequeos que se perpetua mediante un ciclo de transmisin materno-neonatal. En

Norteamrica y Europa occidental es fundamentalmente una enfermedad de la adolescencia y de las primeras etapas de la vida adulta. HEPATITIS D. L a infeccin por el virus de la hepatitis D tiene una distribucin mundial, pero existen dos patrones epidemiolgicos. En los pases mediterrneos la infeccin por el VHD es endmica en los sujetos con hepatitis B, y la enfermedad se transmite por rutas no percutneas, especialmente por contacto sexual. En zonas no endmicas como E. U. y el norte de Europa la infeccin por el virus de la hepatitis D est restringida a personas con exposicin frecuente a la sangre ya sus productos especialmente hemoflicos y drogadictos. Por tanto los movimientos migratorios y la conducta humana que facilitan el contacto percutneo intervienen de modo importante en la introduccin y propagacin de la infeccin por el VHD. HEPATITIS C. La introduccin de los anlisis de anti-VHC de segunda generacin ha reducido la frecuencia de hepatitis C postransfusional a niveles casi indetectables, 1 por 100 000. La hepatitis C puede transmitirse por otras vas como la autoinyeccin de drogas intravenosas. Tambin por exposicin laboral a la sangre y la probabilidad de resultar infectado aumenta en las unidades de hemodilisis. La frecuencia global de la hepatitis C permaneci estable hasta la dcada de los noventa momento en el cual la frecuencia disminuy en un 80%, paralelamente a la disminucin del nmero de nuevos casos entre los adictos a drogas intravenosas. La prueba serolgica de infeccin por VHC se detecta en ms de 90% de los pacientes con hepatitis asociada a transfusin, hemoflicos y otros pacientes tratados con factores de coagulacin o a adictos de drogas intravenosas. En la mayora de los pases de todo el mundo se producen frecuencias comparables de infeccin por el VHC , aunque en algunos pases es extraordinariamente alta como Egipto. En los E.U. las minoras de afroamericanos y mexicanos tienen frecuencias ms altas de infeccin por VHC que la poblacin de raza blanca; las tazas ms altas de infeccin se encuentran entre los varones de 30 a 49 aos. La hepatitis crnica C supone el 20% de los casos de hepatitis aguda espordica y el 40% de las hepatopatas crnicas, es la indicacin ms frecuente de trasplante heptico. El virus de la hepatitis C tambin se puede transmitir por va sexual y perinatal sin embargo ambos modos de transmisin son ineficaces en el caso de la hepatitis C. HEPATITIS E. La forma enteral de hepatitis no A no B detectada en la India, Asia, frica y Centroamrica se parece a la hepatitis A en su mecanismo de transmisin enteral. Los casos que se detectan Habitualmente se producen por contaminacin del suministro de agua. Un rasgo epidemiolgico que diferencia al VHE de otros agentes de transmisin entrica es la escasa frecuencia de transmisin interpersonal desde los sujetos infectados a los que estn en

contacto estrecho con ellos. Las infecciones surgen en poblaciones inmunes al VHA y muestra predileccin por los adultos jvenes. FISIOPATOLOGA. Cuando el cuerpo humano es infectado por virus de la hepatitis ocurren una serie de procesos que culminan con el dao heptico, a continuacin sern descritos. Microscpicamente hay degeneracin en puntos de las clulas parenquimatosas con necrosis de los hepatocitos, reaccin lobular inflamatoria difusa, y rotura de los cordones celulares hepticos. Estos cambios parenquimatosos se acompaan de hiperplasia de las clulas reticuloendoteliales de (Kupffer), infiltracin periportal por clulas monucleares y degeneracin celular. Con frecuencia se observan zonas de necrosis con degeneracin vacuolar o cuerpos acidfilos. En la enfermedad avanzada hay acumulacin de macrfagos que contienen lipofuscina, cerca de los hepatocitos en degeneracin. Despus del ensanchamiento o la necrosis de las clulas hepticas puede ocurrir la rotura de los canalculos biliares o el bloqueo de la excrecin biliar. La conservacin del esqueleto reticular permite la regeneracin de los hepatocitos de modo que en ltimo trmino se puede recuperar la arquitectura del lobulillo heptico. El tejido heptico daado habitualmente se recupera en 8 a 12 semanas. La hepatitis crnica activa presenta una diversidad de cambios histolgicos que van desde inflamacin y necrosis hasta el colapso del esqueleto reticular normal con formacin de puentes entre las tradas portales o las venas hepticas terminales. El pronstico es reservado y con frecuencia la enfermedad progresa hasta la cirrosis macronodular. Ninguno de los virus de la hepatitis es clsicamente citopatgeno y se cree que el dao celular observado en la hepatitis est mediado por procesos inmunitarios. CUADRO CLNICO. La hepatitis viral aguda aparece tras un periodo de incubacin que vara de acuerdo con el virus responsable. Generalmente el periodo de incubacin de la hepatitis A oscila entre 15 y 45 das con una media de 4 semanas, hepatitis B y D entre 30 y 180 das con una media de 4 a 12 semanas, hepatitis C entre 15 y 160 das con una media de 7 semanas y el de la hepatitis E entre 14 y 60 das media de 5 a 6 semanas. Los sntomas prodrmicos de la hepatitis vrica aguda son generales y bastante variables. Los sntomas que indican afectacin general como anorexia nuseas, vmito, fatiga, malestar, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, tos y coriza, pueden preceder en una a dos semanas a la aparicin de la ictericia, La nusea y los vmitos as como la anorexia con frecuencia se acompaan de alteraciones del olfato y el gusto. La fiebre baja entre 38 y 39C, es ms frecuente en las hepatitis A y E que en las formas B y C, salvo cuando la hepatitis B va precedida de un sndrome similar a la enfermedad del suero; en raras ocasiones los sndromes se acompaan de fiebre de 39.5 a 40C. El Paciente puede observar orina oscura y heces del color del yeso de 1 a 5 das antes de que aparezca clnicamente la ictericia. Al aparecer la ictericia clnica suelen disminuir los sntomas generales prodrmicos, aunque algunos pacientes experimentan una ligera prdida de peso( de 2.5 a 5 kg) que se mantiene

en toda la fase ictrica. El hgado est agrandado y es doloroso y puede existir dolor o molestias en hipocondrio derecho. Del 10 al 20% de los pacientes presentan esplenomegalia y adenopatas cervicales. Tambin en ocasiones poco frecuentes durante la fase ictrica pueden aparecer algunos angiomas en araa que desaparecen durante la convalecencia. Durante la fase de recuperacin desaparecen los sntomas generales pero aun suele existir una ligera hepatomegalia y ciertas alteraciones en la bioqumica heptica. L a duracin de la fase postictrica es variable y oscila entre 2 y 12 semanas y generalmente es mayor en las hepatitis agudas B y C. Cabe esperar una recuperacin clnica y bioqumica completa al cabo de 1 a 2 meses en todos los casos de hepatitis A y E, y de 3 a 4 meses tras la aparicin de la ictericia en las tres cuartas partes de los casos no complicados de hepatitis B y C. En los restantes, la recuperacin clnica puede demorarse. Una proporcin muy importante de pacientes con hepatitis viral nunca presenta ictericia. La infeccin por VHD puede aparecer en presencia de infeccin aguda o crnica por VHB, la duracin de la infeccin por ste determina la duracin de la infeccin por el VHD. Cuando las infecciones por el VHB y VHD se establecen simultneamente, las manifestaciones clnicas y bioqumicas pueden no diferir de las de la infeccin por VHB aislada, aunque en ocasiones son muy graves. Al contrario de lo que ocurre en los pacientes con infeccin aguda por el VHB, los pacientes con infeccin crnica por el VHB pueden mantener indefinidamente la replicacin del VHD. Esto sucede cuando la infeccin aguda por el VHD se produce en el seno de una infeccin aguda por el VHB que no remite. Los episodios clnicos similares a una hepatitis aguda en las personas afectadas de una hepatitis crnica B no slo se deben a sobreinfecciones por otros agentes causantes de hepatitis, si no que pueden acompaar la seroconversin espontnea de HbeAg a anti-Hbe, o ser consecuencia de una reactivacin espontnea. Estas reactivaciones pueden darse en los pacientes inmunodeprimidos por va iatrognica con infeccin crnica por el VHB cuando se interrumpe la administracin de los medicamentos citotxicos e inmunodepresores en estos casos se considera que la restauracin de la competencia inmunitaria conduce a la reasuncin de la citlisis mediada por clulas de los hepatocitos infectados por el VHB, que anteriormente estaba inhibida. En algunas ocasiones, las exacerbaciones clnicas de la hepatitis crnica B pueden representar la aparicin de un virus mutante en la regin precentral. DATOS DE LABORATORIO. Las aminotransferasas sricas aminotransferasa aspartato (AST) y ALT llamadas anteriormente TGO y TGP muestran un incremento variable durante la fase prodrmica de la hepatitis vrica aguda que precede a la elevacin de la concentracin de bilirrubina. La mxima elevacin de estas enzimas no se correlaciona bien con el grado de lesin heptica y est elevacin oscila entre 400 y 4000 UI o ms y ests concentraciones suelen alcanzarse cuando el paciente presenta ictericia clnicamente evidente y disminuyen progresivamente durante la fase de recuperacin de la hepatitis aguda. La ictericia suele apreciarse en la esclertica o en la piel cuando la concentracin srica de bilirrubina supera los 2.5mg/dl. Cuando aparece la ictericia lo habitual es que la concentracin de bilirrubina se eleve hasta limites que fluctan entre los 5 a 20mg/dl.

La neuropenia y la linfopenia son transitorias y van seguidas de una linfocitosis relativa, durante la fase aguda son frecuentes los linfocitos atpicos. Tambin es importante determinar los valores del tiempo de protrombina(TP), por que un alargamiento de este parmetro puede poner de manifiesto un grave trastorno en la sntesis que indica un dao mayor y un peor pronstico. La fosfatasa alcalina srica puede ser normal o solo estar ligeramente elevada. Tambin es frecuente una difusa y ligera elevacin de la globulina gamma. Durante la fase aguda de la hepatitis, las IgG e IgM sricas estn aumentadas en aproximadamente la tercera parte de los pacientes aunque la elevacin de la IgM es ms caracterstica de la hepatitis tipo A. Actualmente se disponen de pruebas serolgicas que permiten establecer el diagnstico de los diferentes tipos de hepatitis pero en la practica clnica habitual no se dispone de pruebas para detectar el VHA en heces o en suero por tanto el diagnstico de hepatitis A se basa en la identificacin de anti-VHA IgM durante la fase aguda de la enfermedad en este anlisis el factor reumatoide puede dar resultados falsos positivos. TRAMIENTO. El reposo en cama se recomienda nicamente de acuerdo a lo necesario durante la fase inicial aguda de la enfermedad, cuando los sntomas son ms graves. El retorno a la actividad normal durante el periodo de convalecencia debe ser gradual. Si las nuseas o el vmito son pronunciados o si la ingesta se encuentra disminuida sustancialmente se indica la administracin intravenosa de solucin glucosada al 10%. Si el paciente muestra signos de encefalopata o coagulopata grave debe sospecharse insuficiencia heptica fulminante y resulta imperativa su hospitalizacin. En general el tratamiento diettico consiste en administrar alimentos de sabor agradable, segn se tolere sin administrar en exceso. Los pacientes deben evitar el ejercicio fsico extenuante, el alcohol y los agentes hapatotxicos. Aunque la administracin de dosis reducidas de oxacepam es segura, debe evitarse el sulfato de morfina. En estudios controlados, se ha demostrado que los corticosteroides no benefician al paciente con hepatitis viral, incluso los que tienen hepatitis fulminante. El tratamiento de los pacientes con hepatitis C aguda con alfa interfern parece disminuir el riesgo de hepatitis crnica. PROFILAXIS. Dado que las posibilidades teraputicas en la hepatitis viral aguda son limitadas y que el tratamiento de la hepatitis viral crnica slo resulta eficaz en una parte de los enfermos, el nfasis se centra en la prevencin mediante la inmunizacin. El planteamiento de la profilaxis es diferente para cada tipo de hepatitis. En la actualidad se dispone de vacunas para conseguir la inmunizacin activa contra las hepatitis A y B. La infeccin por hepatitis D puede prevenirse vacunando contra la hepatitis B a las personas predispuestas. No hay ningn producto disponible para realizar inmunoprofilaxis de la sobreinfeccin por el VHD en los portadores de HBsAg. En cuanto a la hepatitis C se ha comprobado que la inmunoglobulina (Ig) no previene eficazmente la hepatitis C y ya no se recomienda su uso en la profilaxis postexposicin en casos de exposicin perinatal, por pinchazo o por va sexual. Aunque se ha obtenido un

prototipo de vacuna que induce anticuerpos contra las protenas de la envoltura del VHC, actualmente en la practica no cabe utilizar ninguna vacunacin contra la hepatitis C. Adems se deben utilizar mtodos anticonceptivos de barrera como el preservativo, y no compartir objetos de uso personal. En el caso de la hepatitis E no se sabe si la Ig previene la hepatitis E. Est en marcha la preparacin de una vacuna.

BIBLIOGRAFA. 1.- Harrison. Tratado de medicina interna 15 ed. Mxico: Mc Graw Hill interamericana editores 2002. 2.- Tierney LL, McPhee SJ. Diagnstico clnico y tratamiento. 36 ed. Mxico: Editorial El manual moderno. 3.- Manual de teraputica mdica. Washington.

PREGUNTAS. 1.- Dentro de la etiologa de la hepatitis viral aguda cuales son los tipos de virus hepatotropicos que no producen hepatitis como tal. a) citomegalovirus. b) Virus tipo A c) Herpes virus. d) Virus tipo G y TT. e) Virus tipo C. 2.-Cul de los siguentes tipos de virus de hepatitis se transmite por va oro-fecal. a) tipo C b) tipoB c) tipo A d) tipo D e) tipo G 3.-Cul es la frecuencia de la presencia de HBsAg en suero? a) 0.1 a 0.5% b) 0.5 a 5%

c) 25% d) 40% e) 2% 4.- Las vas no percutneas ms importantes de transmisin del VHB son: a) salival b) uso de ropa y bao c) sexual y perinatal d) peines e) caricias 5.-El periodo de incubacin del virus de la hepatitis C oscila entre: a) 15 y 160 das. b) 40 y 120 das c) 25 a 30 das d) 5 das e) 200 das 6.-El periodo de incubacin de el virus de la hepatitis A es: a) 5 semanas b) 8 semanas c) 67 semanas d) 9 semanas e) 4 semanas. 7.-Despus de la aparicin de los sntomas prodrmicos de la enfermedad en cuanto tiempo aparece la icterica: a) 3 das b) 4 semanas c) 8 das d) 1 a 2 semanas. e) 40 dis. 8.-Cul es el periodo de incubacin de virus de la hepatitis B? a) 30 y 180 das. b) 45 das c) 12 das d) 1 semana e)8 das 9.- En que tipos de hepatitis la fiebre es baja entre 38 y 39C. a) C b) D c) A y E d) G e) TT

10.- La mxima elevacin de las transaminasas hepticas oscila entre: a) 400 y 4000 b) 500 c) 100 d) 20 e) 40 11.-Con que valores de bilirrubina srica se detecta clnicamente la ictericia en piel. a) 0.2 b) 0.4 c) 1 d) 2 e) 2.5 12.-Qu otro parmetro de laboratorio considera usted medir tomando en cuenta la lesin heptica en este padecimiento. a) hematocrito b) hemoglobina c) glucosa d) TP e) TPT 13.-Cul es la inmunoglobulina que se eleva caractersticamente en una hepatitis viral aguda? a) IgA b) IgG c) IgM d) IgD e) IgE 14.- Cual es el dato urolgico que nos indica hiperbilirrubinemia. a) hematuria b) proteinuria c) coluria d) glucosuria e) lipiduria 15.-El periodo de tiempo en que cabe esperar una recuperacin clnica y bioqumica completa en los casos de hepatitis A y E es: a) 1 a 2 meses b) 5 meses c) 2 semanas d) 4 dias e) 8 meses

16.-En la infeccin por hepatitis se presentan linfocitos atpicos semejantes a los que se presentan en otra patologa Cul es?. a)herpes virus b)fiebre amarilla c)monucleosis infecciosa d)paludismo e)pielonefritis. 17.-El dao heptico en esta patologa se atribuye a: a) txicos b) hepadnavirus c) reaccin inmunitaria d) colestasis e) obstruccin biliar 18.-En caso de una ingesta deficiente de alimentos durante la infeccin que se indica: a) darle de comer ms al paciente b) dejarlo as c) dar papillas d) solucin glucosada al 10% e) NPT. 19.-En que porcentaje se espera que una infeccin por hepatitis C evolucione a la cronicidad. a)10% b)40% c)2% d)50% e)85 a 90% 20.- Cules son los criterios por los cuales se da de alta a un paciente hospitalizado? a)desaparicin de la ictericia b)IgM baja c)mejora clnica d)descenso de transaminasas e)mejora clnica, descenso de transaminasas y normalizacin de TP. 21.-Datos clnicos que nos indican hepatitis viral. a) anorexia b) ataque al estado general c) fiebre d) hepatomegalia,hepatalgia,fiebre e ictericia e) ictericia 22.-Cul es la taza de mortalidad por infeccin del virus de hepatitis tipo A. a)2% b)4%

c)1% d)3% e)0.2% 23.-Qu tipo de hepatitis no progresa a la cronicidad? a) A b) C c) G d) B e) D 24.-Cul es la tasa de mortalidad de la hepatitis tipo B. a) 40% b) 50% c) 2% d) 0.1 a 1% e) 5% 25.- que tipo de sustancia ha tenido xito en no permitir la cronicidad en la infeccin por hepatitis tipo C. a) esteroides b) antimicrobianos c) factor de necrosis tumoral d) interleucina 2 e) interfern alfa.