ESTADO MENTAL

A avaliao do estado mental parte essencial de todo exame neurolgico. Durante a anamnese possvel avaliar os nveis de conscincia e de ateno,vigilncia, humor, a iniciativa, as capacidades de julgamento, sensoriais e de crtica, a coordenao das ideias, a memria para os fatos recentes e antigos e a capacidade de comunicao verbal. Quando h queixas de alteraes mentais ou quando so evidenciadas duarante uma anamnese, torna-se necessrio aprofundar a avaliao. Inicia-se com a avaliao da conscincia, a funo mais bsica, e prossegue com o exame da ateno e orientao que, se estiverem alteradas, devero impedir o exame adequado das outras funes, alm da sensopercepo. Ao continuar a avaliao examina-se em seguida, a linguagem, cuja integridade essencial para valorizao das outras funes cognitivas superiores. Como memria, capacidade visomotora, clculo, gnosia. Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O minimental status examination (MMSE)(mini-exame do estado mental) (1975) foi introduzido como medida padro da funo cognitiva. Ele curto, levando cerca de 10 minutos, e de fcil administrao mesmo beira do leito do paciente. O esquema de escores onde o mximo de 30 pontos, um escore abaixo de 24 considerado como compatvel com demncia. Alguns investigadores usam um escore de 26 como limite para a incluso de formas mais leves de demncia e para aumentar a especificidade. O MMSE tende a diagnosticar de modo insuficiente a demncia em pacientes de bom nvel educacional e a diagnosticar excessivamente a demncia em pacientes de baixo nvel educacional. Por esta razo, o MMSE s deve ser usado como uma primeira etapa e no deve substituir uma histria ou um exame mais detallhado da funo neuropsicolgica.

reas Importantes no EXAME DO ESTADO MENTAL

Aspecto Geral e comportamental Fala e linguagem Humor Pensamentos e Percepes Cognio, incluindo memria, ateno, informao e vocabulrio, clculos, raciocnio abstrato e capacidade estrutural.

Aspecto Geral e Comportamental

Nvel de conscincia:

 o nvel de alerta de um organismo com um padro cclico de oscilao.A formao reticular e as projees talmicas difusas ativam o crtex para permitir que a pessoa se relacione com seu ambiente(incluindo seu interior). A ausncia de influncia desses sistemas no crtex determina a incapacidade de funcionamento normal e, consequentemente, pode produzir um estado de coma. Alteraes metablicas, intoxicaes por dorgas, hemorragias, infartos e infeces so condies etiolgicas frequentes que alteram o estdo de conscincia. Os nveis de conscincia vo desde o coma ao completo estdo de alerta. No coma no ocorre qualquer resposta diante de estmulos externos(dolorosos) e internos(fome, frio, necessidades fisiolgicas) intensos. No estado de esturpor, a resposta ao estmulo consiste em movimentos desordenados sem propsito e sons guturais. Na obnubilao/sonolncia ou tambm chamado de estado letrgico, h alterao da capacidade de pensar claramente, para perceber, responder e recordar os estmulos comuns com rapidez habitual. Pode ocorrer o despertar, porm o paciente tende a retornar ao sono quando no estimulado.

Verificar se o paciente est acordado e alerta. Se parece compreender as perguntas e se responde com propriedade e razovel velocidade, ou tende ficar em silncio ou at mesmo adormecer. Postura e Comportamento Motor: Observar a postura corporal e a capacidade de relaxamento do paciente, alm disse observar o ritmo, a amplitude e a caracterstica dos movimentos. Vesturio. Cuidados com a Aparncia e Higiene Pessoal: Como o paciente est vestido, se est adequada para a idade e grupo social semelhante. Observar cabelos, unhas, dentes, pele esto bem cuidados. Expresso Facial: Observar a face tanto em repouso quanto durante a interao do paciente com outras pessoas.

Fala e Linguagem
a capacidade de codificar, decodificar e interpretar os elementos semnticos e sintticos dos smbolos que constituem uma funo cortical superior, estdo estreitamente relacionados com o pensamento. Foram descritos 4 componentes da linguagem: gesto, prosdia, semntica e afasia. Gesto inclui expresses faciais e movimentos corporais que apresentam um significado. Prosdia refere-se a inflexo, melodia,ritmo e timbre da voz que comunicam um significado emocional. A semntica consiste no significado simblico das palavras e sintaxe inclui os aspectos de relao da linguagem que permitem o ordenamento das palavras para produzir uma expresso gramaticamente correta. Mostre um relgio d epuso e pergunte o que . Repita com um acaneta. Pea ao paciente que repita a frase depois de voc (uma nica tentativa). D um pedao de papel em branco ao paciente

e repita a ordem. Anote um ponto para cada parte corretamente executada. D um papel em branco e pea para ele escrever uma frase para voc. Deve conter um sujeito e um verbo e ter sentido. No necessrio que esteja gramaticalmente correta. Em um papel em branco, desenhe doi pentgonos interseccionados e pea para o paciente copiar exatamente como esto desenhados. Todos os dez ngulos e a intersecco devem ser desenhados. Neste teste avaliam-se a orientao temporal, orientao espacial, ateno, memria, clculol, linguagem e habilidade de copiar um desenho. Baixa escolaridade e idade avanada so fatores que interferem bastante nos resultados.

Verificar: Velocidade da fala Fluxo Melodia da fala Altura da voz Contedo e uso das palavras Articulao das Palavras Fluncia Ficar atento para anormalidades da fala espontnea.

Humor

Avaliado durante a anamnese. Sendo que necessrio verificar qual o nvel habitual do humor do paciente e como ele tem variado com os acontecimentos da vida.

Pensamentos e Percepes

Processos de pensamento Avaliar a lgica, a relevncia, a organizao e a coerncia dos processos de pensamento do paciente durante a anamnese. Insight ou Juzo crtico Observar se as decises e aes esto baseadas na realidade ou, por exemplo, num impulso, na satisfao de um desejo ou num contedo de pensamento desorganizado. Sensopercepo a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos dos sentidos. Os estmulos podem ser auditivos, visuais, olfativos, tteis e gustativos.As alteraes mais comuns so as iluses e as alucinaes. As primeiras ocorrem quando estmulos

sensoriais reais so confundidos ou interpretados erroneamente; geralmente ocorre quando h reduo dos estmulos ou nvel de conscincia. Por exemplo um cisnto ser percebido como uma cobra. Nas segundas ocorre a percepo sensorial na ausncia de estmulo externo e podem ser do tipo visuais, auditivas, tteis, olfativas, de presena, somticas, cinestesias, pseudo alucinaes, despersonalizaes..

Perguntar sobre percepes falsas, como: iluses - interpretaes errneas de estmulos reais; ou alucinaes - percepes sensoriais ou objetivas na ausncia de estmulos externos relevantes., por exemplo, aps ingerir lcool

Funes Cognitivas

Orientao Questionar sobre datas e horrios especficos, endereo, nome dos membros da famlia. Usando essas perguntas podemos determinar a orientao do paciente em relao ao tempo, local e pessoas. Capacidade de aprender coisas novas Apresente ao paciente trs ou quatro palavras, como mesa, flor, verde e casa e pea para repeti-las, para assim determinar se a informao foi ouvida e registrada. E decorridos 3 a 5 minutos pea ao paciente que as repita. Memria a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar ou recohecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. O contedo de informaes, obtida pela educao e pelas experincias sociais, constitui o contedo de memria. Foi proposta a existncia de 2 processos bsicos responsveis pelo armazenamento da informao e de sua requisio posterior atravs da recordao. O primeiro passo mantm a informao antes que ela seja processada. J o segundo codifica as lembranas mnmicas selecionadas e une as outras(memria de associao). Enquanto o terceiro processo consolida a lembrana mnmica dentro de um arquivo permanente, o quarto recaptura a informao armazenada e o quinto revisa as lembranas mnmicas e as seleciona de acordo com as situaes presentes. A memria pode ser classificada em: memria imediata ( a capacidade de reproduzir adequadamente a informao um instante antes e que se examina atravs da repetio d enmeros. Essa funo realizada pelo crtex da linguagem, que se encontra nas proximidades da fissura de Slvio e no requer a interferncia do sistema lmbico), a memria recente ( requer a aquisio e o armazenamento de informao para, posteriormente recuper-la depois de alguns minutos, horas ou dias. Necessita da integridade das estruturas lmbicas( hipocampo, corpos mamilares, e ncleo talmico mdio-dorsal) e da orientao tempoespacial que implica na capacidade de apreender as modificaes sucessivas que ocorrem no ambiente) e a memria remota( um grande volume de informaes que se armazena ao longo da vida. As informaes so armazenadas em uma extensa rede de estruturas neurais em ambos os hemisfrios, o que explica a permanncia depois de uma leso cerebral).

Diga os nomes de trs objetos, claramente, durante cerca de um segundo para cada palavra, e pea para ele repetir aps ter ouvido os trs. A pontuao dada pela primeira repetio. Continue repetindo at ser capaz de repetir ou at 6 vezes. Mais tarde pea ao paciente para repetir os nomes dos 3 objetos que voc havia lhe pedido para lembrar-se h pouco. Memria Remota Perguntar a respeito de datas de nascimento, aniversrios, nomes de escolas frequentadas. Memria Recente Pode envolver os acontecimentos do dia, faa perguntas cuja exatido possa ser cofirmada por outras fontes. As perguntas podem incluir como est o tempo naquele dia, o horrio da consulta. Ateno Os mais utilizados: Srie de Dgitos enumere uma srie de dgitos, comeando com 2 de cada vez e solicite ao paciente que ele as repita. Srie de 7 instrua o paciente Comeando de uma centena, subtraia 7 e continue subtraindo de 7 em 7... Observar o esforo, a velocidade e exatido das respostas. Soletrar de Trs para diante dizer uma palavra de 5 letras, soletre-a, por exemplo, C-R-A-S-E, e pea ao paciente para soletr-la de trs para diante.

Funes Cognitivas e Superiores

Informao e Vocabulrio Observada durante a anamnese. Ou pode ser feito de forma mais direta, como perguntas sobre: quem o presidente atual ou o nome de 3 grandes cidades do pas. Capacidade de Clculo a capacidade de controlar os processos de informao no crebro, ou seja, de manter o foco em uma atividade. Considera-se qua a ateno compreenda 4 capacidades distintas: seletividade, vigilncia, tenacidade e concentrao. A seletividade o mecanismo que permite processar um ou poucos dos muitos estmulos que alcanam os rgos sensoriais e parece ser uma funo do hemisfrio esquerdo. A vigilncia acapacidade de manter o foco de ateno para estmulos externos e parece estar localizada no lobo parietal direito. Ela pode estar aumentada(hipervigil) ou diminuda(hipovigil). A tenacidade permite avaliar o ambiente e deixar de atender outros estmulos quando um parece ser de maior importncia. Essa capacidade do lobo frontal. Concentrao a capacidade de manter aateno voluntria em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental. Pata test-la pea para o paciente retirar sete d ecada 100, sucessivamente. Corrija quando estiver errado. Pare aps cinco resultados e atribua um ponto para cada acerto. Quando o paciente no capaz de realizar os clculos, pede-se a ele que soletre a palavra mundo d emodo invertido, e se utiliza apenas o teste em que o desempenho tenha sido melhor. Eventualmente usamos os dois testes, mas com escores mximos de 30(somente o clculo) e 35(clculo mais soletrao).

 Capacidade Construcional A tarefa seria copiar figuras de complexidade crescente em uma folha de papel em branco, por exemplo:

Raciocnio Abstrato Teste atravs de: Provrbios perguntando o que as pessoas querem dizer ao falar, por exemplo, quem no chora no mama. Semelhanas por exemplo, entre gato e rato ou criana e ano.

Anexos
Graduar pela escala de Glasgow : 1- abertura dos olhos: espontnea.............4 ao som...................3 dor .....................2 no abre ................1

2- resposta verbal:

orientado ..............................5 confuso ....................................4 fala inapropriada ...................... 3 fala incompreensvel .................2 sem manifestao verbal...........1 obedece a comandos ........................ 6 localiza estmulo doloroso ....................5 faz flexo com retirada .........................4 faz flexo anormal ............................... 3 faz extenso ........................................2 sem resposta .......................................1

3- resposta motora:

Pontuao do MMES Estudos epidemiolgicos tem utilizado a seguinte pontuao: 18 pontos analfabetos 21 pontos escolaridade 1 a 3 anos 24 pontos escolaridade 4 a 7 anos 26 pontos escolaridade igual ou superior h 8 anos.

Curiosidades

Os transtornos mentais assumem, com frequncia, a forma de queixas somticas, enquanto as doenas fsicas provocam respostas comportamentais e emocionais. Aproximadamente 20% dos pacientes ambulatoriais das unidades bsicas de sade apresentam transtornos mentais, mas at 50% a 75% desses no so detectados e ficam sem tratamento.

Bibliografia

Bates- Propedutica Mdica 10 Edio Captulo 5 Comportamento e Estado Mental