HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:

II. ANAMNESIS: DIRECTA. 1. FILIACON: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 2. Nombre Edad Fecha de Nacimiento Sexo Raza Lugar de Procedencia Domicilio Lugar de Nacimiento Estado Civil Grado de Instruccin Ocupacin Idioma Religin Persona Responsable Modo de Ingreso Fecha de Ingreso Nmero de Cama Fecha de Historia Clnica Encargado de Historia clnica : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

ENFERMEDAD ACTUAL: 1. RESUMEN INICIAL a. b. c. d. e. Tiempo de Enfermedad Episodio actual Forma de Inicio Curso Signos y Sntomas Principales : : : : :

2.

CUERPO o RELATO CRONOLGICO:

3.

FUNCIONES BIOLGICAS: a. b. c. d. e. f. Apetito Sed Orina Deposiciones Sueo Variacin de Peso : : : : : :

3.

ANTECEDENTES: 1. PERSONALES: a. GENERALES: Vivienda: o o o o o

Material de Construccin : Pisos : Servicios Bsicos : Nmero de Personas que Habitan : Nmero de Ambientes Dormitorios Cocina /Comedor Servicios higinicos ndice de Hacinamiento :

: : : :

Crianza de Animales

Residencias anteriores : Alimentacin : : : : : : : : :

Ocupacin(es) Anteriores Viajes Realizados Vestimenta Higiene Hbitos Nocivos: o Tabaco o Alcohol o T o Drogas

b.

FISIOLGICOS: Prenatales: Natales: o o Postnatales: o o o o o Tipo de Parto Lugar de parto Peso y Talla al nacer Lactancia Ablactancia Denticin Control de Esfnteres : : : : : : :

Desarrollo psicomotor: o Primeros pasos o Primeras palabras Escolaridad: o Edad de inicio escolar o Rendimiento

: : : :

Gineco-obsttricos: o Menarqua o Edad de Inicio de actividad sexual o Preferencia Sexual o Mtodos Anticonceptivos o Nmero de parejas sexuales o ltima menstruacin o ltima relacin sexual o Nmero de gestaciones o Nmero de partos o Nmero de abortos o Fecha de ltimo parto o ltimo Papanicolaou o ltimo examen de mamas o Intervenciones quirrgicas

: : : : : : : : : : : : : :

c.

PATOLGICOS: Enfermedades anteriores: o Propias de la infancia o Adolescencia o Adultez o Enf. De Transmisin sexual Hospitalizaciones previas (motivo) Tratamiento ambulatorio Intervenciones quirrgicas Terapia recibida Intoxicaciones Eliminacin de parsitos Accidentes Niega

d.

: : : : : : : : : : : :

ESPECIALES: Alergia Transfusiones Inmunizaciones o Niez o Adultez Grupo Sanguneo : : : : :

2.

FAMILIARES: ESTADO DE SALUD O ENFERMEDAD / CAUSA DE MUERTE

FAMILIAR Padre Madre Hijo 1 Hijo 2 Hermano 1

SEXO Masculino Femenino

VIVE

EDAD Ascendentes

Colaterales Consanguneos

Hermano 2 Colaterales afines Conviviente Suegro Suegra

III. EXAMEN FSICO:

A. EXAMEN GENERAL:

1. 1. 2. 3. 4. 5.

Signos vitales y antropometra: Temperatura Frecuencia Cardiaca Frecuencia de Pulso Frecuencia Respiratoria Presin Arterial o Decbito Dorsal o Sentada o P.A. Media Peso Talla IMC : : : : : : : : : :

6. 7. 8.

2.

Aspecto General: Paciente x con edad aparente de x aos, x estado general, x estado general de hidratacin, x estado de nutricin, con x estado de enfermedad con facies x. De posicin x, con actitud x, orientada en x. Tipo constitucional x. x colaboracin ante el examen fsico.

3.

Piel: Coloracin x, t x, elasticidad x, grosor x. En el rostro, cuello, trax, abdomen, miembros superiores, en miembros inferiores

4.

Uas: color x, fragilidad x, llenado capilar en x segundos, caractersticas

5.

Sistema piloso i. Cabello entradas Cejas : color, forma, seco?, resistencia, implantacin, disposicin,

ii.

: completas?, implantacin x, cantidad x

iii.

Pestaas

: completas?, longitud, cantidad x

6.

Tejido Celular Subcutneo: Cantidad, distribucin, estrias?

7.

Sistema Linftico:

8.

Sistema Osteomioarticular: Columna Vertebral: deformidades, dolor a la palpacin? Miembro superior: dolor? Miembro inferior: dolor? Huesos: deformidades? dolor a la palpacin? Msculos: atrofias? Deformaciones?; fuerza muscular: movimiento contra la gravedad y resistencia?

Articulaciones: rangos de movimiento y dolor? Inflamacin? Bursas y tendones: inflamacin? presencia de lquido?

B. EXAMEN REGIONAL: 1. CABEZA a) Crneo: tamao, simetra, dolor a la palpacin, presencia de tumoraciones? b) Cuero cabelludo: lesiones, seborrea, ectoparsitos? c) Frente: lneas de expresin? d) Prpados: edema? Ptosis? e) Ojos: anormalidades? f) Conjuntiva: coloracin? g) Esclertica: coloracin? h) Crnea: anormalidades? i) Pupilas: simetra, tamao, rpta a reflejos j) Cristalino: anormalidades? k) Nariz: forma? desviaciones de tabique? congestin nasal?

l) Odos: forma, tamao e insercin normal? pabelln auricular?, conducto auditivo externo? m) Regin bucal: labios? Piezas dentales? Encas? Mucosa oral?, pilares

anteriores y posteriores? inflamacin de las amgdalas? vula? Lengua?

2.

CUELLO: tamao, ubicacin, ingurgitacin, simetra, rigidez, palpacin de tiroides, trquea (movilidad)

3.

MAMAS: desarrollo simetra, caractersticas de pezones y areolas, secreciones, ulceraciones, pigmentacin, sensibilidad, inflamacin, tumoraciones (localizacin,

consistencia, tamao y movilidad)

4.

TRAX Y PULMONES: a) Inspeccin i. Esttica ii. Dinmica

:simetra, forma, tamao, ngulo subcostal, deformidades :tipo de respiracin, frecuencia respiratoria, amplitud y

ritmo, retracciones, abovedamiento, circulacin colateral, latidos anormales

b) Palpacin i. Amplexacin ii. iii. Vibraciones vocales Otros (dolor, frmito, enfisema subcutneo)

c)

Percusin i. Sonoridad

d) Auscultacin i. Ruidos respiratorios normales ii. iii. Ruidos respiratorios anormales Alteraciones a la auscultacin de la voz

5.

CARDIOVASCULAR: a) Regin del cuello (latidos, ingurgitacin, frmitos, soplos) b) Regin precordial i. ii. iii. Inspeccin (choque de punta, latidos, deformaciones) Palpacin (choque de punta, latidos, vibraciones valvulares, frmito) Auscultacin (1 y 2R: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre, modificacin en respiracin y ejercicio. Desdoblamientos, 3 o 4R, frote pericrdico) c) Regin epigstrica (latidos y reflejos) d) Examen del pulso arterial (frecuencia, ritmo, amplitud, forma, igualdad, tensin. Soplos) i. Art. Temporal

ii. Art. Cartidas iii. Art. Humeral iv. Art. Radial v. Art. Femoral vi. Art. Popltea vii. Art. Tibio-peronea viii. Art. Pedia e) Examen del sistema venoso (vrices, distencin, flebitis, lceras varicosas, cambios trficos- prdida de vello, resequedad, hiperpigmentacin)

6.

ABDOMEN: a) Inspeccin (forma, volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, peristaltismo visible) b) Auscultacin (ruidos intestinales normales, variaciones patolgicas, soplos, frotes) c) Percusin (sonoridad, variaciones patolgicas, rea de matidez heptica, span heptico, percusin del bazo) d) Palpacin i. Superficial (tono, tensin, contracturas musculares, sensibilidad)

ii.

Profunda

(rganos:

tamao,

forma,

consistencia,

movilidad,

dolorabilidad, desplazamiento con la inspiracin, puntos dolorosos. Hgado, bazo, renal, globo vesical, tero. Tumoraciones, Hernias)