INTRODUCCION

El proceso de Atencin de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado que la enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermera en la prctica profesional, utilizando sus capacidades y sus habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales para recolectar la informacin, diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona identificando problemas reales o potenciales de la salud. El PAE tambin es un sistema de planificacin en los cuidados de enfermera el cual se aplicar la valoracin, diagnstico, planeamiento, ejecucin y evaluacin, utilizando diversas fuentes y recoleccin de datos que luego sern confrontados con la literatura para analizarla en base a ello llegaremos a un diagnstico real o potencial de los problemas identificados para luego planear una terapia con objetivos relacionados a los problemas o futuros riesgos con el nico fin de disminuir los efectos en el usuario derivados del proceso salud enfermedad, promoviendo con todo ello a la familia. En nuestra prctica clnica ante la intervencin de enfermera frente al paciente aplicamos el PAE a la valoracin por dominios, la cual nos permite distinguir los indicadores positivos y negativos en la persona usuaria. El objetivo de este proceso de enfermera es brindar una atencin clida oportuna y eficaz al paciente satisfaciendo sus necesidades bsicas considerando en todo momento un ser holstico nico y complejo, tambin permite definir el rol de enfermero distinguindose como profesional aplicando el mtodo cientfico en el trabajo diario.

CASO CLNICO
La Sra. Juana Etelvina Patroni de 73 aos se encuentra hospitalizado en el Servicio de Medicina, 7mo. B, ingres al Hospital el 13 de Octubre del 2012, Con Diagnstico Mdico de: ANEMIA CRNICA, refiere que no conoce sobre su enfermedad, hace una semana presenta nuseas, cansancio, sumbidos en el odo, cuando se sinti mal acudi al Hospital de emergencia llevado por su hijo,paciente refiere que solo consuma alcohol cuando tena compromisos, recibe el siguiente tratamiento: Dieta blanda rica en flico 1500 cc,v.o omeprazol 20mg 1 ,tableta em ayunas por s.n.g., Hierro sacarado 100cc: 9:00am 4:00pm 8:00 pm ,acido flico 0.5 mg c 24 horas CLNA AL 9 , c/. 24 horas, Hidroxicoscialamina 1 am c/.24 horas E.V., Oxalamina 500 c/. 6 horas E.V., Paos de gua fria em miembros inferiores. Presenta piel plida, seca, sonda nasogtrica ha perdido 10 kg. en 4 meses, su peso ES de 64kg, su hemoglobina 8 gr/dL, presenta cada de cabello, em poa cantidad toma lquido litro AL dia. Presenta incontinencia com deposiciones normales con caractersticas de color amarillo, rudos hidroareos normal, abdmen blando, no presenta vmitos, a La auscultacin toraxico, , refiere que tiene dificultad para conciliar el sueo, Ella refiere que tiene miedo de estar em um lugar extrao como el Hospital presenta cmbios, falta de descanso, se cansa AL movilizarse em la cama, se encuentra respirando espontneamente, se moviliza com ayuda fR. 25X, FC 40X, PA: 120/70, saturacin, presenta La visin disminuida, presenta alucionaciones, lenguaje alterado,no tiene conocimientos sobre su enfermedad y no sabe cuidarse su salud, tiene dificultad para tiene concentrarse, se siente culpable por su enfermedad,no

iniciativa para participar en su cuidado personal desea hablar de SUS sentimientos, se siente una persona valiosa, vive con su esposo y SUS

hijos,manifiesta

que

antes

de

hospitalizarse

tnia

La

responsabilidad en El hogar

Ella solventava El gasto Del hogar El

usurio refiere que tnia problrmas em relaciones familiares,La famlia no se interesa por su salud refiere que esta anciosa, preocupada, angustiada, arrepentido, tristeza profunda, temor a desarrollar una enfermedad terminal, temor a uma muerte Su religin es catlica y es importante para su vida, expresa sentirse culpable por su enfermedad, desea orar, necesita hablar con un sacerdote, presenta piel plida, seca, con cateter perifrico em miembros superior derecho presenta mucosa oral seca, manifiesta dolor em El miembro inferior derecho, aL caminar, cambio de posicin, su peso es de 64 kg., tala 1.55 cm.

I.VALORACIN

I.-

VALORACIN

a)

Datos Generales Nombre Edad Grado de Instruccin Ocupacin Estado Civil Lugar de Procedencia Hospital N de Cama Fecha del Ingreso : : : : : : : : : Juana Etelvina Patroni

73 Aos Primaria Completa Su casa Casada San Juan de Lurigancho Hospital Policlnico Grau 804 13/10/12

DIAGNSTICO MDICO Anemia Crnica

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL Dieta blanda rica em flico VI 1500 cc omeprazol 20mg: 1 tableta en ayunas V.O. Hierro sacarado 10mp: 9:00am 4:00pm 8:00 pm cido Flico 0.5 mg. c/. 24 horas. Hidroxicoscialamina 1 ap c/.24 horas E.V. Oxalamina 500mg c/. 6 horas E.V. Paos de gua fria em miembros inferiores.

b)

VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS: DOMINIO: 1 PROMOCIN DE LA SALUD. DATOS SIGNIFICATIVOS No conoce su enfermedad No sabe sobre sus cuidados. 2.DOMINIO 2: NUTRICIN DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO Y CLASES DOMINIO 1: Promocin de la Salud Clase salud. 2: Gestion de la

DOMINIO Y CLASES DOMINIO 2: Nutricin Clase 1: Ingestin.

Dieta licuada hiperproteica hiposdica V 1200 c/4h. x S.N.G.

Clase Metabolismo

4:

Cada de cabello. Bajo de peso 10 kg Hemoglobina 8mg dl Piel plida poca hidratada.

Clase 5 Hidratacin

3.-

Mucosas orales secas

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO DOMINIO Y CLASES DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin Urinaria. No tiene control de esfinter, orina involuntaria. DATOS SIGNIFICATIVOS

 4.Dominio 4: Actividad Reposo DOMINIO Y CLASES DOMINIO 4: Actividad y Reposo Clase Actividad/Ejercicios 2: dependiente

Usa paal

DATOS SIGNIFICATIVOS

Es

Clase

4:

Respuesta

FR= 30 X FC= 100X PA,120-70

cardiovasculares, respiracin

Clase 5: Autocuidado

Ausencia de higiene No tiene iniciativa para su cuidado personal

5.-

Dominio 5: Percepcin/cognitivo DOMINIO Y CLASES DOMINIO 5: Percepcin / Cognicin Clase 2: Orientacin DATOS SIGNIFICATIVOS Poco desorientada con

presencia de alucinaciones Visin disminuida

6.-

Dominio 7: Rol y Relaciones DOMINIO Y CLASES DOMINIO 7: Rol/ Relaciones DATOS SIGNIFICATIVOS

8.-

Clase 1: Rol de cuidador Dominio 8: Sexualidad .DOMINIO Y CLASES DOMINIO 8: Sexualidad Clase 3: Reproduccin

No presenta DATOS SIGNIFICATIVOS

No presenta

8.-

Dominio 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrs . DOMINIO Y CLASES DOMINIO 9: Sexualidad Clase 2: Respuesta Post- Ansioso Preocupado Triste Inquieto DATOS SIGNIFICATIVOS

Traumtica

11.- Dominio 11: Seguridad y Proteccin DOMINIO Y CLASES DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin Clase 1: Infeccin. DATOS SIGNIFICATIVOS . Catter perifrico M.S.D. Clase 2: Lesin Fsica 8.6. Clase 6: Termorregulacin 11,790. Leucocitos Hemoglobina S.N.G Piel seca

 38C. 12.- Dominio 12: Confort DOMINIO Y CLASES DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort Fsico.

Temperatura

DATOS SIGNIFICATIVOS

Dolor

13.- Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo DOMINIO Y CLASES DOMINIO 13: Crecimiento y Desarrollo Clase 2: Desarrollo Peso 64 Masa muscular disminuida Talla 1.55cm DATOS SIGNIFICATIVOS

C.- Anlisis e Interpretacin de Datos.

Dominios y Datos Signific. Dominio 1 Anlisis e Interpretacin de los Datos Conocimiento: Se refiere al conjunto Persona usuaria tiene de informacin almacenada sobre alteracin del sensorio. hechos, verdades o de informacin No se moviliza afectado almacenada a travs de la la cinestesia no tiene experiencia o del aprendizaje. control de los esfnteres fecal y urinario, perdi la Enfermedad: es un proceso y el estatus capacidad voluntaria de consecuente de afeccin de un ser vivo, controles de esfnter, afectado las caracterizado por una alteracin est vsceras. perjudicial de su estado de salud Confrontacin con la Literatura

Promocin de la Salud Clase 1 y 2 No tiene conocimien to sobre su enfermedad No sabe sobre sus cuidados.

Los sentidos de una persona son esenciales para su crecimiento y desarrollo y supervivencia, cualquier alteracin de las funciones sensoriales de una persona puede afectar a su aptitud para funciones en el entorno, los tipos de estmulos externos son visuales, auditivos, olfticos, tctiles, gustativos; lo interno son cinestsico, hace referencia a la conciencia de la postura y el movimiento de las partes del cuerpo y visceral son los rganos que producen estmulos que hacen que una perosna sea conciente de ellos. Existen diversos factores que afectan la cantidad y calidad de la estimulacin sensorial y una de las cuales pueden ser enfermedades, como la ateroesclerosis, restringen el flujo sanguneo a los rganos receptores y el cerebro, por lo que disminuye la conciencia y la letifican las respuestas. Algunas enfermedades del sistema nervioso central causan diversos grados de parlisis y sensoriales alterando estmulos externos, internos (cinestsico y visceral); afectando a la prdida de la capacidad voluntario de controles de los esfnteres; dando como resultado la incontinencia urinaria, prdida del control de la orina.

10

Dominios y Datos Signific.

Confrontacin con la Literatura

Anlisis e Interpretacin de los Datos

Dominio 2: Nutricin Clase 1 y 4 Disminucin del apetito Disminucin de peso (10k) en 4 meses . Hemoglobin a 8gr/dl.

La escala de Glasgow es una escala Persona usuaria tiene neurolgico diseado para evaluar nervios el nivel de conciencia de los sensorio pacientes que han sufrido algn dificulta trauma crneo La por enceflico escala 3 neurolgico. compuesto alterado la que el le para

o mantener la alerta y est atencin, los pacientes estmulos oculares a el Cuando vuelve

apartados: responde fcilmente a

respuesta ocular, motora y verbal, a los cada uno se le asigna un valor dolorosos, dependiente de la respuesta del pero paciente, los resultados se suman al dormirse.

final para realizar la interpretacin, estmulo cesa tiene un lo normal es 15. En un paciente con Glasgow de 10; est alteraciones del sensorio que est en un valor moderado. afectado los estmulos externos como visual, auditivo, olfato, tctil, gustativo y los estmulos internos cinestsico que se encarga de la postura y movimientos del cuerpo. La Escala de Glasgow ser: Leve 13 14 Moderado 8 12 Grave < 8 este ltimo es un mal pronstico intubacin. porque requiere

11

Dominios y Datos Signific.

Confrontacin con la Literatura Los tubos a endotraqueales anestesio se

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase: 1, 2

Oliguria menor de 30 ml/h. Proteinuria de 2g/1 en una muestra 24 horas. Densidad de diuresis 1,027.

Anlisis e Interpretacin de los Datos utilizan Persona usuaria presenta respiratoria pulso 100, auscultacin ruidos ambos en frecuencia 28X, con la los en o en

principalmente en pacientes que han sido sometidos general situaciones de urgencia en la que es necesario al respiracin mecnica, estos tubos se insert un mdico o un profesional de enfermera conformacin especializada esto a su vez esto conectado a las pacientes con dificultades en el intercambio gaseoso, el oxgeno se administra de forma distinta por tuberas conslidas de la pared de cabecera de la paciente, en balones pequeos siempre irriten a las fosas nasales. Un paciente con TET + O2 mucho tiempo acumula espasmo muscular lquido o moco en las vas areas ms grande que causan turbulencias, y forman ruidos a retumbantes fuertes de tono bajo, ms a menudo durante la inspiracin o espiracin llamados roncantes. Las alteraciones respiratorios de los patrones respiratorios se refieren a frecuencia el volumen, el ritmo y la relativa facilidad o dificultad de la respiracin. La polipmia que es la frecuencia rpida de respirar de normal es de 12 a 20, se dice rpido cuando pasa de 20, las afecciones pulmonares son enfermedades que producen una mala oxigenacin y es un factor que influyen en las velocidades del pulso.

pulmones se escucha roncantes campos Tiene con este de se

con sistema de ventura sirve para dar el O 2 pulmonares. 40% est

tubo endotraqueal, O2 casi unos 2 meses, acmulo secreciones, aspira para que tenga una taquicardia alterado). respiracin (pulso normal y no presenta

colocar su humidificador para que no constantemente

12

Dominios y Datos Signific. Dominio 4: Actividad y Reposo Clase: 1, 4 Problemas para dormir (insomnio). Cansada. Ojerosa. P/A: 120/70mmH g. Pulso: 80X. FR: 20X Hemoglobin a 8.5 gr/dL.

Confrontacin con la Literatura

Se

habla

de

hipertermia

cuando

la

Anlisis e Interpretacin de los Datos Persona usuaria tiene

temperatura de cuerpo alcanza valores T:

38C

leucocitos estn

superiores a los normales, la fiebre es un 11.790

mecanismo de defensa importante, las llevadas signo de una elevaciones leves de la temperatura por infeccin puede ser encima de 39C, aumento del sistema por lucha Los son contra la infeccin son un virales las lceras de inmune del organismo, la fiebre tambin presin que tiene en e regin sacro u otros inhibiendo el crecimiento de la bacteria. procesos invasivos. leucocitos los conjunto de la heterogneo de clulas sanguneas que efectores celulares respuesta inmune, a s interviene en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentes infecciosas. La lceras por presin son un problema tanto en los Centros de Ayuda como en las Instituciones. Las U.P.P. son debidas a una isquemia localizada una deficiencia en el aporte de sangre a los tejidos, cuando la sangre no puede llegar a los tejidos, las clulas se ven privadas u oxgeno y nutrientes y los tejidos se mueren. Son heridos que estn expuestos a contaminantes sobre todo en la regin sacro por el uso de paal, la humedad (orina o heces) ocasionando infeccin (colonizacin) con altera microorganismos los leucocitos y

aumento la temperatura.

13

14

Dominios y Datos Signific.

Confrontacin con la Literatura

Anlisis e Interpretacin de los Datos

Patrn Nutricional Metablico Dieta blansa rica en acido folico Presenta plida , seca Baja de peso 10 kg Hemoglobina 8 piel

La

nutricin en y

es el

el

proceso El que los recibe

paciente

biolgico organismos alimentos necesarios

asimilan los para

los alimentacin el nasogstrica por recibir lquida su esta la

lquidos enteral por sonda

funcionamiento, el crecimiento donde y el mantenimiento funciones vitales.Elementos forma conservar estado

de sus los alimentos en

necesarios para los procesos Y viscosa y poder funciones corporales. Son : Hidratos, de carbono, Protenas, Grasas, Agua, Vitaminas, Minerales. La nutricin enteral Se administra cuando la persona es incapaz de ingerir alimentos o existe un trastorno de la parte alta del sistema digestivo y el trasporte de los alimentos al intestino delgado est interrumpido, dispositivos de acceso enteral es la sonda nasogstrica, se utilizan en personas con reflejo nauseoso y tusgenos que requieren alimentacin a corto plazo.

nutricional, es

alimentacin que se hace a travs de que una se sonda ha

introducido en su estmago por la nariz o boca para tratar satisfacer necesidades bsicas paciente del de las

15

Dominios y Datos Signific.

Confrontacin con la Literatura

Anlisis e Interpretacin de los Datos

Se emplean en personas con riesgo de aspiracin: Disminucin del nivel de conciencia Reflejo nauseoso o tusgeno dbiles . La dieta que se administra por sonda nasogastrica

La prdida de peso y del es muy aporte baja a el un de muscular alimenticio enteral si aporte llevan problemas debilidad nutricional

Tiene que cumplir todos donde se ve afectado los elementos nutricionales sistemas, para piel no seca, presentar por falta los insuficiencia baja para ejercicios para de capacidad signos de , bajo de peso, respiratoria, vitaminas ,minerales y la realizar hemoglobina baja por falta alteracin de hierro es un mineral inmunitario necesario para la funcin combatir infecciones, de cuerpo y salud buena. sanar heridas. y La Cada glbulo rojo en el piel se vuelve ms cuerpo contiene hierro en delgado su a los hemoglobina, tejidos de pigmento que lleva oxgeno . los pulmones. Pero una falta de hierro en la sangre puede llevar a anemia de de hierro-deficiencia sea poco el elstica, seca, plida.

16

17

II.DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
18

II.-

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA a) FORMULACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1.

Desequilibrio Nutricional por defecto R/c incapacidad para ingerir a los alimentos E/P cada de cabello, prdida peso 10 kg., sondas nasogstrica.. .

2.

Dficit del autocuidado Bao higiene R/c, estado de conciencia alterado E/p estado higiene, despeinada

3.

Incontinencia urinaria total R/C alteracin del estado de conciencia E/P por falta de conciencia de la incontinencia.

4.

Hipertermia R/c proceso de enfermedad E/p alza trmica 38C.

5.

Riesgo de infeccin R/c procedimiento invasivos E/P catter perifrico.

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B) PRIORIZACIN DE DIANGSTICOS DE ENFERMERA

1.

Desequilibrio Nutricional por defecto R/c incapacidad para ingerir a los alimentos E/P cada de cabello, prdida peso 10 kg., sondas nasogstrica.

2.

Hipertermia R/c proceso de enfermedad E/p alza trmica 38C.

3.

Incontinencia urinaria total R/C alteracin del estado de conciencia E/P por falta de conciencia de la incontinencia.

4.

Dficit del autocuidado Bao higiene R/c, estado de conciencia alterado E/p estado higiene, despeinada

5.

Riesgo de infeccin R/c procedimiento invasivos E/P catter perifrico.

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BIBLIOGRAFA

NANDA-1. DIAGNSTICOS DE ENFERMEROS. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES. 2007 2009

WILLIAMS, OBSTETRICIA CUMNINGHAM, F. Gary Gant , WORMAN F. LEVENO, Kenneth Edicin: 2da. Ed. Ao de publicacin: 2003 Buenos Aires.

MANUAL DE ENFERMERA MATERNO INFNATIL BETHEA, Doris C. Edicin 3era. Ed. Ao de publicacin 1999 Mxico.

ENFERMERA MATERNO INFANTIL Lowdermilk, Deitra Leonard Edicin VI Edicin Ao de Publicacin 2000 Madrid

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