DIARRIA E CONSTIPAO INTESTINAL

DIARRHEA AND CONSTIPATION Roberto Oliveira Dantas

Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP CORRESPONDNCIA: Departamento de Clnica Mdica - FMRP-USP, Campus Universitrio - CEP 14049-900 Ribeiro Preto-SP Tel: (16) 602-2457 - FAX: (16) 633-6695. e-mail: rodantas@fmrp.usp.br DANTAS RO. Diarria e constipao intestinal. Medicina, Ribeiro Preto, 37, 262-266, jul./dez. 2004.

RESUMO: Diarria e constipao so sintomas que refletem alterao do hbito intestinal. Para o diagnstico da causa desses sintomas so fundamentais a anamnese detalhada e o exame fsico completo. Informaes quanto ao incio do sintoma, durao, evoluo, comprometimento do estado geral e a presena de outros sintomas, so indispensveis. Exames complementares somente devem ser realizados aps a completa observao clnica. UNITERMOS: Diarria. Constipao. Gastroenteropatias.

262 O hbito intestinal varia entre as pessoas, sendo difcil o estabelecimento de padres de normalidade( 1,2). Duas evacuaes por dia o que se considera normal. O clon tem participao decisiva na manuteno do hbito intestinal, normal(3). Sua motilidade complexa e varia com a parte considerada. Embora ainda haja algumas controvrsias, em conseqncia das dificuldades de estudo da motilidade, existem vrias evidncias de que, no clon ascendente, ocorram movimentos antiperistlticos, que seguram o contedo que passa a vlvula ileocecal para o clon direito. Marcadores radiolgicos, ingeridos, a permanecem por mais tempo do que seria esperado. O clon sigmide tambm local que retarda o trnsito do contedo colnico. No clon transverso e descendente, ocorrem contraes segmentares, que, lentamente, movimentam o contedo colnico em direo ao reto e em direo proximal. Ocasionalmente, ocorre movimento mais vigoroso (chamado movimento de massa), que move o contedo do clon por distncias maiores, de at um tero do comprimento do clon. O movimento de massa freqentemente associado com a alimentao. A freqncia dos diferentes movimentos do clon depende do seu contedo, em relao presena de fibras, gua, eletrlitos e restos alimentares. Os movimentos do intestino delgado tambm dependem das caractersticas do contedo ingerido e acontecem no estado de jejum(4). Em jejum, o intestino delgado tem movimentos peridicos, que ocorrem em direo caudal, o que conhecido como complexo motor, migrante(4). O mecanismo da defecao controlado pelo

sistema nervoso central. Para o aumento da presso intra-abdominal preciso o fechamento da glote, abaixamento do diafragma, contrao da musculatura da parede abdominal e contrao da musculatura do assoalho plvico. No reto, ocorre relaxamento dos esfncteres e contrao peristltica da parede do reto. Todos os movimentos so, em parte, voluntrios e, em parte, involuntrios, e so desencadeados por estimulao de mecanorreceptores na rea anorretal. O clon tem trs funes importantes(3) reabsoro de gua, manuteno de grande populao de bactria intraluminal e controle da eliminao de fezes. A perda da capacidade de reabsorver gua, ou a
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chegada de grande quantidade e hiperosmtica, o desequilbrio na composio e na quantidade das bactrias intestinais e o distrbio muscular ou nervoso, no controle da eliminao de fezes, provocam alteraes do hbito intestinal. 1- DIARRIA Diarria significa mudana no hbito intestinal do indivduo, que implica em aumento do peso das fezes, da quantidade da parte lqida e da freqncia de evacuaes. Geralmente, mais de uma dessas caractersticas esto presentes. A diarria ocorre quando h excesso de fluido nas fezes, por anormalidades na secreo ou na absoro, e classificada como mostramos a seguir. 1.1. Diarria osmtica Ocorre quando h grande quantidade de molculas hidrossolveis no lmen intestinal, levando reteno osmtica de gua. Tem como causa mais freqente o uso de laxativos e a m-absoro intestinal de carboidratos. 1.2. Diarria secretria A mucosa intestinal tem a capacidade de secretar fluidos isotnicos. Dentre os estmulos que provocam aumento da secreo esto vrus, enterotoxinas bacterianas, como Vibrio cholerae e Escherichia coli, neopolasias que produzem hormnios gastrointestinais (VIP), sndrome de Zollinger-Ellinson, cidos graxos, de cadeia longa (esteatorria), cidos biliares (resseco ileal) e catrticos, derivados da antraquinona.

1.3. Diarria exsudativa Exsudao de protenas do soro, sangue, muco ou pus, a partir de reas inflamadas, de doenas ulcerativas ou infiltrativas, aumenta o volume fecal e causa diarria. Nesse grupo, esto includas as doenas inflamatrias intestinais, neoplasias intestinais, a colite induzida por antibiticos e a parasitose (giardase). 1.4. Diarria motora Para que haja absoro o contedo intestinal deve estar exposto a uma superfcie absorvente adequada, por suficiente perodo de tempo. Tambm h necessidade de que esteja preparado para a absoro, ou seja, a digesto deve estar completada. Os mecanismos envolvidos na diarria motora so o trnsito acelerado, causando inadequada mistura do alimento com as enzimas digestivas, e o pouco contato com a superfcie absortiva, por resseco intestinal ou fstulas enteroentricas. freqente a existncia de mais de um mecanismo envolvido no desencadeamento da diarria. o caso da sndrome de m-absoro e, a,onde a caracterizao da presena de esteatorria fundamental para o diagnstico. Para que possamos diagnosticar a causa da diarria, e solicitar corretamente possveis exames complementares, necessrio que algumas informaes sejam obtidas do paciente, como a durao do sintoma, a associao com outras manifestaes, a idade e o sexo. O padro da diarria sugere a sua origem, podendo ser alta, causada por doena em intestino delgado, ou baixa, causada por doena no intestino grosso. Na diarria de origem alta, o volume evacuado em cada ocasio grande, a freqncia pequena, cessa com o jejum, tem restos alimentares digerveis nas fezes, pode haver esteatorria (gordura nas fezes) e distenso abdominal. Na diarria de origem baixa, o volume pequeno, a freqncia alta, diminui mas no cessa com o jejum, ocorre tenesmo, podendo haver eliminao de muco e desinteria. No raro que caractersticas de diarria alta e baixa estejam presentes no mesmo paciente. A diarria pode ser manifestao de doena funcional, situao em que no acompanhada de comprometimento sistmico ou doena orgnica. So

evidncias de que a diarria tem causa orgnica a ocorrncia durante a noite, a presena de sangue nas fezes, hipotrofia muscular, esteatorria, a queixa de dor abdominal, emagrecimento, febre, adenomegalia, massas palpveis no abdmen, sintomas carenciais, anemia e reduo do subcutneo. Causas de diarria esto apresentadas nas Tabelas I e II. Na histria do paciente com diarria, alguns itens devem ser esclarecidos(1): a. As caractersticas do incio da diarria. Ela pode ser congnita, ter incio abrupto ou gradual. b. O padro de diarria, contnua ou intermitente. c. Durao do sintoma. d. Fatores epidemiolgicos, como viagens antes do incio da diarria, possvel exposio a alimento ou gua contaminada e doenas em membros da famlia ou em pessoa da relao do paciente. e. Caractersticas das fezes: aquosas, sanguinolentas ou esteatorria. 264
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f. Presena ou ausncia de incontinncia fecal. g. Presena ou ausncia de dor abdominal e sua caracterstica. Dor abdominal est freqentemente presente na doena inflamatria, intestinal, sndrome do intestino irritvel e isquemia mesentrica. h. Perda de peso, o que pode acontecer com qualquer doena que provoque diarria, uma vez que o paciente, geralmente, diminui a ingesto com a inteno de reduzir o sintoma. Entretanto, perda de peso acentuada pode indicar m-absoro, neoplasia ou isquemia. i. Fatores agravantes, como alimentao ou estresse. j. Fatores de melhora, como alteraes na alimentao ou remdios. k. Resultados de exames j realizados. l. Fatores iatrognicos. Histria pregressa de ingesto de medicaes, radioterapia e operaes deve ser esclarecida. m. Diarria factcia, provocada pela ingesto de laxantes, deve ser considerada em todo paciente com o sintoma. Ela est, geralmente, associada a desordens na alimentao, ganhos secundrios ou antecedentes de simulao de doena. n. Presena de doena sistmica, como hipertireoidismo, diabetes melito, doenas do colgeno, doenas

inflamatrias, neoplasias ou sndrome da imunodeficincia adquirida. O exame fsico deve ser completo, para conhecermos a repercusso da diarria, e pode sugerir o diagnstico, o que isto no freqente. O mais importante, no exame fsico, caracterizar a desidratao e a desnutrio, se estiverem presentes. Outros dados importantes so eritemas, lceras na boca, ndulos na tireide, sibilos na ausculta pulmonar, artrite, rudos cardacos, hepatomegalia, massa abdominal, ascite, edemas e o exame anorretal. Nas informaes a serem obtidas do paciente com diarria, no podem ser esquecidas aquelas referentes durao, o que define se aguda ou crnica, o seu padro, que orienta quanto localizao da causa, o comprometimento sistmico associado diarria, a presena de sangue nas fezes, que pode vir misturado com as mesmas, vir aps a evacuao ou mesmo haver evacuao unicamente de sangue, a existncia de esteatorria, restos alimentares nas fezes, o hbito intestinal noturno e sintomas de comprometimento de outros rgos, como dor articular e leses cutneas. O exame fsico deve ser aquele realizado na observao clnica, e ateno e o cuidado so indisTabela I: Causas de Diarria Aguda Infeces Bacterianas Parasitas Vrus Fungos Alimentos Contaminados Medicaes Ingesto recente de acares no absorvveis Isquemia Intestinal Impactao Fecal Inflamao Plvica Tabela II: Causas de Diarria Crnica Sndrome do Intestino Irritvel Doena Inflamatria, Intestinal Isquemia do Intestino Infeco Crnica Parasitose Infeco por Fungos Enterite por Radiao Sndrome de M-absoro Medicao lcool

Adenoma Viloso Diverticulite Operaes Prvias, Gastrointestinais Doenas Endcrinas Impactao Fecal Envenenamento por Metais Pesados Abuso de Laxativos Incontinncia Anal Colite Microscpica Diarria Crnica, Idioptica Amiloidase Alergia a Alimentos

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pensveis. Merecem destaque os sinais de desidratao, m-absoro, doenas inflamatrias e outras, como esclerodermia, diabetes e hipertireoidismo. 2. CONSTIPAO INTESTINAL Vrios fatores podem levar constipao. sabido que o sintoma mais freqente nas mulheres do que nos homens, sem que haja explicao para isso. Os mais idosos tambm tm maior freqncia de constipao do que os mais jovens, o que pode ser associado menor ingesto alimentar, perda da mobilidade, fraqueza das musculaturas abdominais e plvica e medicaes. A presena de constipao est associada falta de resduos dentro do clon, perda de sensibilidade dos rgos que desencadeiam os mecanismos da defecao, perda das contraes dos msculos envolvidos com a defecao e obstruo mecnica. Muito da clnica e o exame fsico so correspondentes s vrias situaes relacionadas com tais mecanismos de constipao. O diagnstico de constipao intestinal mais difcil do que o de diarria. um sintoma relativamente freqente, muitas vezes conseqente a alteraes funcionais, que derivam de padres de comportamento. varivel o que cada paciente denomina constipao. Menos do que trs evacuaes por semana considerado constipao. Geralmente, o paciente refere dificuldade para evacuar, fezes duras, urgncia sem que consiga evacuar, baixa freqncia de evacuaes e sensao de evacuao incompleta(5). Em condies alimentares e de vida normais, um indivduo evacua fezes formadas a intervalos que variam entre 06 e 72 horas. Ao paciente que procura o mdico com queixa

de constipao deve ser perguntado o que houve no incio do sintoma e sua evoluo. O incio pode ser insidioso ou abrupto, e, na evoluo, pode ocorrer piora progressiva. importante o conhecimento das circunstncias ligadas ao incio do sintoma, a histria alimentar, quanto ao volume, tipo de alimento ingerido, a ingesto de fibras, e o volume de gua consumido por dia. A comparao entre o hbito intestinal, atual e o remoto, e o uso atual de drogas, so informaes indispensveis( 6). A constipao pode ter causa motora, por distrbios da motilidade enteroclica, conseqente a condies metablicas, miopatias e neuropatias, ou causa mecnica, por subocluso intestinal. Entre as causas motoras, esto a sndrome do clon irritvel, uso crTabela III: Causas de Constipao Funcional Efeito de drogas Obstruo mecnica: Cncer do clon Compresso extrnseca Estenoses: divertculo ou ps-isquemia Retocele Ps-operatria Megaclon Fissura anal Metablica: Diabetes Melito Hipotireoidismo Hipercalcemia Hipercalemia Hipomagnesemia Uremia Intoxicao com metais pesados Miopatias: Amiloidose Esclerodermia Neuropatias: Doena de Parkinson Leso da medula Tumor na medula Doena cerebrovascular Esclerose mltipla Outras condies: Depresso Doena articular, degenerativa Neuropatia autonmica Prejuzo cognitivo Imobilidade

Doena cardaca

nico de laxativos, megaclon, alimentao inadequada, leses neurolgicas, sedentarismo, desequilbrio hidroeletroltico, fatores psicognicos, hipotireoidismo e efeito colateral de medicamentos, como anticidos (com clcio e alumnio), antiespasmdicos, diurticos, analgsicos, anticonvulsivantes e antidepressivos. Entre as causas mecnicas esto os tumores benignos e malignos, diverticulite, colite isqumica e compresso extrnseca. Devem ser consideradas, tambm, as afeces proctolgicas, como fissuras, hemorridas e proctite, que dificultam a evacuao (Tabela III). Cons266
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ABSTRACT: Diarrhea and constipation are symptoms that need a careful history and physical examination, which will help to localize the disease process and establish its nature. The questions to ask at first visit are about the onset and characterization of the symptom, duration and the evidences of systemic disease. Only then ancillary exams should be ordered. UNITERMS: Diarrhea. Constipation. Gastrointestinal Diseases.

tipao um sintoma e no uma doena. Pode estar associada, sem que possamos estabelecer a relao causa-efeito, com infeco urinria, enurese noturna e incapacidade de contrair a bexiga. A incidncia trs vezes maior nos homens obesos, e duas vezes maior nas mulheres obesas, do que na populao com peso normal. No podemos esquecer que a causa mais freqente a funcional, mas, para que possamos ter certeza desse diagnstico, as causas orgnicas devem ser excludas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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