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Application de la Psychothrapie Institutionnelle: La Clinique de La Borde

Rflexions / Ecrits / Franois TOSQUELLES

Le Vcu de la fin du monde dans la folie

Franois TOSQUELLES : (Extraits : Thse de Mdecine. Paris, 1948). Nantes 1986 0 I-L ATTITUDE DU MALADE DEVANT SA MALADIE. Nous limiterons volontairement notre sujet bien que l'tude gnrale et approfondie de l'attitude du malade devant la maladie soit indispensable dans toute introduction la pratique mdicale. Voulant arriver rapidement envisager le cas des soi-disant malades mentaux nous ne ferons que dgager l'essentiel du sujet relatif aux malades physiques. Laissant de ct toute ide pathognique, nous devons entendre ici comme maladie physique, une faon d'tre malade qui ne comporte aucun bouleversement ni du systme de valeurs ni de la conception du monde du patient. Dans le domaine des maladies physiques nous n'essaierons pas d'esquisser un schma des attitudes concrtes de chaque malade telles qu'elles se rattachent au caractre ou au temprament de celui-ci. Nous centrerons notre attention sur le malade moyen et banal. Ainsi, nous ferons abstraction des cas dans lesquelles le malade vit la maladie selon des modles plus ou moins archaques : conceptions de la maladie qui ont t significatives de cultures dpasses mais qui, cependant, subsistent encore frquemment. Bien que nous parlions ici de maladie, ce concept n'est, pour nous, nullement antique. Nous aurions prfr employer sa place : "vnement morbide" pour bien indiquer la continuit phnomnale de la vie concrte du patient. Mais les malades eux-mmes le plus souvent semblent se refuser cette conception. Le malade ne conoit pas sa maladie comme un de ses propres phnomnes, il lui donne au contraire une extriorit ; il attend du mdecin non seulement une thrapeutique, mais surtout la confirmation de l'objectivit de la maladie. Cette affirmation va lui permettre d'intgrer le phnomne morbide dans son cadre de valeurs et dans la conception qu'il a de lui-mme. Souvent le malade ne suit pas les ordonnances du mdecin, non par mfiance son gard, mais parce qu'il en attend autre chose. Le vieux mdecin de campagne sait trs bien que tout en donnant une thrapeutique adquate, il faut savoir expliquer le caractre de sa maladie au malade et sa famille. Son rcit ne sera pas une simple traduction en langage populaire de ses connaissances tiologiques et pathogniques, mais un vrai compromis entre le concept animiste pr-scientifique de la maladie et des conceptions personnelles plus ou moins scientifiques. Ce compromis tend donner au malade l'assurance de son intgrit et de sa continuit historique. Il doit permettre de lui pargner le conflit social que sa faon actuelle d'tre provoquerait invitablement. Il lui est indispensable de projeter sa situation sur un "accident" provoqu par un objet tranger et anim de mauvaises intentions. 1 Que l'on ne s'y trompe pas, mme lorsque le mdecin parle de microbes, le patient comprend dmons. C'est que la "conscience" ne peut tre que fidle aux cadres de la "personne", mme si elle doit rgresser et recourir aux mythes. Ainsi l'attitude du malade devant sa maladie suppose en premier lieu une sorte de travail intrieur d'ordre affectif qui l'amne se considrer comme un terrain neutre o deux tres mythologiques entrent en lutte : la sant et la maladie. Il existe des malades dont la conscience est obnubile. Dans ce cas, il ne peut tre question d'attitude d'aucune sorte. Le travail affectif que nous venons de dcrire ne peut pas s'effectuer car, en somme, celui-ci se faisait sur la demande et au service de la conscience. Les malades mentaux peuvent se rapprocher de ces derniers malades, dans les limites que nous allons prciser. Il en est ainsi, sans doute, des cas aigus, spcialement au dbut. La clart de conscience dans ces cas n'est pas constante, elle subit des oscillations trs frquentes. Les moments de lucidit, de vrais clairs, peuvent tre pratiquement considrs inexistants ; ils ne sont pas en tout cas suffisamment stables pour permettre d'difier une vraie connaissance. Une grosse partie de l'angoisse prsente par le malade n'est-elle pas la consquence de l'chec du travail affectif d'objectivation de la maladie ? C'est le cas des psychoses dbut lent. Il faut toujours attendre la stabilisation d'un niveau de conscience suffisamment clair pour parler, ce propos d'attitude du malade mental. Clart de conscience ne veut pas dire ncessairement conscience normale. Dans bien des cas la conscience rvlera au malade son changement existentiel. Cette conscience sencadrera dans d'autres systmes de valeurs et sera charpente par de nouvelles intuitions spatio-temporelles, plus ou moins dtermines par la structure morbide neuro-humorale. Elle mconnatra son ancienne hirarchie sociale et historique. Ds lors, le plus souvent le problme de la "maladie" ne se posera plus pour le sujet. Lorsque le mdecin lui parlera de maladie, il la niera ou tout au moins s'en dsintressera. Il s'agit d'une notion sur laquelle le malade n'aura plus de prise, puisqu'elle ne servirait rien. La structure nouvelle de sa conscience n'en a plus besoin, elle est sortie des cadres sociaux et historiques qui lui appartenaient. La notion de maladie n 'tait utile qu' cette structure. 2 On ne peut donc pas non plus parler d'attitude du malade devant sa maladie. Le travail d'objectivation de la maladie n'existe pas. Il y a, sa place, un travail de remaniement de valeurs, souvenirs et connaissances qui doivent s'intgrer la structure nouvelle de la personnalit : ils vont se transformer pour
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prendre le sens que cette personnalit requiert. Nous avons vu le malade physique faire appel la socit reprsente ou incarne par le mdecin, - pour s'aider dans son travail affectif d'objectivation de la maladie. Le malade mental post-processuel se trouvera seul pour faire le sien. Ce travail d'intgration cependant va dcider de son pass et de son avenir. Il n'est pas donn tous les malades d'avoir le courage ou les possibilits de le faire. Il y en a beaucoup qui se limitent constater cette solitude. Voici quelques exemples : M.A ... nous disait un jour :" J'ai compris que j'tais rejet de tous cts." Nous lui avons demand s'il tait indsirable : "Non, non, rpondit-il, pas indsirable !... proscrit ! ... Avant, j'ai lutt, maintenant, je suis un cadavre articul." M.P... rpondait toujours nos sollicitations : "Monsieur ... moi, je suis entirement personnel". tre personnel, tre proscrit : deux faons d'exprimer cette solitude qui prend souvent les apparences de la mort. coutons cette autre malade : "Depuis longtemps je suis morte. On peut mourir et tre encore l, on sent pas quand on est mort. Ce n'est pas une mort apparente. Mais je n'existe pas quand mme. Je ne suis plus moi-mme, toute ma famille est change aussi. Cette mort s'est produite en me plongeant dans une nuit bien sombre." La tragdie de cet isolement transpire encore dans cette courte conversation tenue avec la schizophrne, Melle C ... : Demande : "Que voulez-vous faire ?" Rponse : "On attend ..." Demande : "Qui suis-je ?" Rponse : "Personne." D'autres malades risquent cette reconstruction ; ils la font dans la solitude et sur les bases structurelles de leur nouvelle existence. Ils l'expriment souvent dans un langage "approximatif" qui traduit leurs nouvelles possibilits. Voici deux exemples significatifs : "Nous sommes l'homme qui construit, nous allons de l'avant, selon l'intelligence de la personne. Il y en a qui vivent de l'avant, moi, je me suis bas sur la construction et surtout sur le plan social de construction : chemin de fer, coles ..., mtro ..." Le malade traduit son effort dans des termes qui rvlent l'espce de "matrialisation" ressentie ou vcue qui caractrise son existence dvitalise actuelle. D'aprs ce texte on voit que le malade oppose lui-mme cet effort celui des hommes normaux, qui le ralisent "dans le progrs du temprament" (sic). "Mes intentions, dit un autre malade, seraient de me btir, de me finir, que mon corps revienne comme il tait auparavant, il faut que tout mon corps passe dans mes mains." C'est donc une sorte de deuxime naissance que le malade cherche, un enfantement de soi par soi-mme C'est probablement ce qu'a russi cette malade interne Saint-Alban depuis 22 ans, avec laquelle nous avons tenu cette conversation : Demande : "Il y a longtemps que vous tes ici ?" Rponse : "Oui, je ne suis pas trangre, je suis ne ici, l'infirmerie du Chteau, a a t mon pays de naissance, il y a 22 ans." Les difficults de ce travail sont parfois normes, le malade peut les ressentir et accuser l'ambiance d'en tre responsable, ce qui d'ailleurs est en partie vrai. Ainsi, cette Mlle P ... qui crit sa famille une lettre o elle essaie de raconter ses difficults ... "Enfin, dit-elle, on suggre et on voudrait annuler le fait prsent de rsurrection." Nous ne voyons aboutir ce travail que dans les cas "classs" comme des "dlires paranoaques ou paraphrnie". Ils peuvent prendre la forme cosmogonique. Ces malades disent tre mtamorphoss en une nouvelle essence et parfois avoir cr le monde. Pourtant, fait remarquable, mme dans les conditions actuelles de l'assistance psychiatrique, qui ne sollicite que fort insuffisamment le travail et la responsabilit des malades, ils adoptent spontanment une attitude sociale et deviennent les meilleurs travailleurs de l'asile. 3 Ceci prouve que cette volution dlirante, - personnelle -, termine, ils peuvent passer volont de leur monde dlirant au monde normal. Aussi, mnent-ils une double vie : tantt alins, tantt normaux ... volont. Quel que soit le succs de cette tentative, nous devons apprendre la dgager. Elle contient tout le drame de l'alin. Lorsque les diffrences entre notre type d'existence et celui des fous, nous les rendent alins, nous sommes tents de nier leur condition humaine. Par la constatation de ce drame qui veille notre motion, nous les replaons dans
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notre humanit. Il n'y a donc pas dans la folie d'attitude en face de la maladie. Il y a attitude en face du vcu plus ou moins pathologique. Il n'y a pas de lutte contre la maladie mais lutte du malade pour l'affirmation de sa condition humaine. Ceci est d'ailleurs l'essence du drame humain. Par cet effort, le malade se place devant son destin, le faonne, l'observe et le juge. Il est vident que cette attitude du malade sera toujours conditionne et par la personnalit pr-psychotique et par les particularits mmes du changement existentiel subi. Il est utile d'ajouter pour viter les malentendus, que, lorsque nous parlons de personnalits pr-psychotiques, nous n'envisageons pas des schmas caractrologiques proposs par maints auteurs, mais nous parlons de la personnalit historique et concrte du malade. Dans ses oscillations qui suivent la trace des divers systmes de dfense et de scurit prouvs par lui dans d'autres circonstances, souvent des anciens de sa vie o souvent la diffrenciation du vcu interne, et des vnements extrieurs n'est pas tablie ou pas maintenue avec clart. Par contre, le malade mental guri, s'il est bien guri, aura faire un travail affectif d'objectivation de la maladie identique celui du malade physique. On ne peut pas en mconnatre les difficults. Il n'est facilit que par l'ventuelle amnsie du vcu pathologique. Il est intressant de faire connatre ici la conduite des malades que nous considrons pratiquement guris et qui cependant prouvent une certaine motion inadquate, si on leur parle de leurs expriences pathologiques. Ils donnent des rponses vasives. Ils s'excusent en disant que cela les nerverait, qu'ils ne veulent plus sen occuper ..., etc....Une de nos malades qui venait de subir un accs semblable celui de NERVAL nous a dit en quittant l'hpital : "Ce que j'ai vu dans la maladie peut tre faux, ce que je sais c'est que je l'ai vcu". Par ces mots, la malade montrait qu'elle n'tait pas arrive donner une objectivit absolue sa maladie. "La personnalit de ces malades, dit JASPERS, est souvent, sans que l'on s'en aperoive, atteinte d'une faon durable par les contenus de la psychose et elle est incapable de les considrer objectivement comme exprience trangre, elle ne russit qu' les considrer comme quelque chose d'achev, de rvolu." En conclusion : nous ne retrouvons l'attitude normale d'objectivation de la maladie que dans les cas de gurison complte. Ce qu'on appelle attitude du malade devant sa maladie n'est qu'attitude devant son vcu pathologique. Les expriences vcues tudies dans le prochain chapitre, en sont un cas particulier. 4 II - Quelques prcisions sur la notion du vcu et dexprience vcue Pour un clinicien, il n'y a pas de problme abstrait du vcu et de l'exprience vcue, en soi. Ce qui peut devenir un problme pour lui, c'est de dfinir les rapports entre ces notions et celles de symptmes et maladies d'une part et l'action thrapeutique d'autre part. C'est sous cet angle que nous allons dvelopper notre pense. A un certain niveau de l'volution historique du concept de maladie on dfint celle-ci par le symptme. C'est encore la conception de beaucoup de malades. La pense mdicale elle-mme s'en dtache parfois avec difficult, surtout lorsqu'elle "rgresse" devant des obstacles ns de l'insuffisance de ses connaissances. C'est sans doute le cas des psychoses et des nvroses. "Les maladies mentales" se rvlent d'emble en tant que bouleversements de la conduite, de la pense, de "ltat d'me" ou du "psychisme". Le symptme, le signe d'alarme, ce qui "annonce" la maladie, est pris souvent pour la maladie elle-mme. Le nom mme de "maladie mentale" nous rvle la difficult qu'on prouve dans certains cas pour laborer le schma abstrait, mais ncessaire, de "maladie". Notez que lorsqu'on a une fracture ou une typhode, personne ne dit spontanment : maladie physique. S'il n'y avait pas des nvross, psychotiques et des psychiatres, on ne parlerait que de maladies, sans besoin d'expliciter davantage. L'emploi mme du terme "maladie mentale" rvle que le mdecin a t incapable de se dtacher du symptme d'alarme tel qu'il a t rvl au contact spontan et primaire avec son malade. Chaque fois qu'un mdecin explore un malade, il utilise les notions de symptme et de maladie avec des sens diffrents et ambigus. Ces variations de sens ne peuvent pas lui tre reproches comme rvlant une insuffisance logique de sa part. Il s'agit plutt d'un fait trs adhrent la "situation" du couple mdecin-malade. C'est grce cette ambigut qu'il nous est possible de maintenir le contact mdecin-malade, d'engager notre personne dans un acte de sympathie dans le sens Schellerien et de "travailler" en mme temps avec des notions "gntico-fonctionnelles". C'est seulement ainsi qu'on dcouvre d'autres symptmes tantt conus comme des rsultats de processus partiels annonant telle complication ou telle particularit, tantt exprimant une attitude ou un tat du malade. Si, dans les maladies physiques le symptme d'alarme, celui qui a amen le malade ou la famille faire appel au mdecin, a t conu par le patient comme quelque chose d'attach, d'articul, ou d'annex lui, dans les psychopathies, il n'en est pas de mme. Il se donne d'emble comme "pntrant" d'une faon intime, pour ainsi dire substantielle, le malade. Autant il est facile dobjectiver la maladie lorsque le symptme d'alarme est "articul" la personne, autant il est impossible au malade mental d'objectiver sa maladie. Chez le mdecin, cette objectivation de la maladie, n'est qu'une tape de l'action mdicale. La maladie reste dans la pense scientifique une abstraction schmatique dont on se sert comme d'un outil pour
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dcouvrir des symptmes et permettre d'interprter dans chaque malade concret des secteurs physio-pathologiques. Le mdecin organise les donnes ainsi limites en sries gntiques et en valeurs, l'volution des faits lui permettant de confirmer ou de rectifier ses vues. Bref, la connaissance des maladies - "la nosographie" - n'est qu'une tape de la pense mdicale, tape qui est dpasse chaque fois que le mdecin agit, que le mdecin est. Si le mdecin a pu facilement "objectiver" les maladies physiques, c'est en grande partie parce que la situation mdecin-malade qui fonde sa pratique en donnant une objectivit articulable et pour ainsi dire toute extrieure au symptme d'alarme, engage d'elle-mme ces dveloppements. On appelle un mdecin parce qu'un homme prouve un malaise ; le mdecin, aprs avoir considr ce malaise en tant qu'expression de la personnalit du malade, l'interprte. Et ceci non sur le plan du vcu du malade, mais par rapport un ulcre d'estomac par exemple. Il a dpass la perspective du vcu. La clinique psychiatrique se dveloppe dans d'autres conditions. On appelle un psychiatre parce que le malade qui dit prouver un malaise essaie, pour s'en dfendre, de tuer son pre. Le psychiatre prouve de fortes difficults dpasser le plan sur lequel le malade ou son entourage met le "symptme" d'alarme. Les traits caractristiques du contact mdecin-malade sont trs diffrents de ceux qui dfinissaient ce contact dans les maladies physiques, et c'est partir de cet vnement concret que la clinique s'labore. Le symptme d'alarme ayant t donn d'emble sans le caractre d'annonce d'une maladie, sans l'articulation et l'objectivation que nous avons dcrites plus haut, s'il arrive se projeter comme un fait tranger au malade, ne le fait que sous la forme ambigu de vice, possession, destin, don, chtiment, etc. Ds lors, on fixe et on limite l'vnement au plan du vcu et la raction du malade devant ce vcu. Les mesures de sgrgation et de dfense sociale qui souvent s'imposent donnent lvnement pathologique une perspective toute particulire. C'est dans cette situation spciale que le mdecin s'engage et se heurte. Sa formation "mdicale" lui donne des schmas d'action qui ne s'adaptent pas aux caractristiques du contact qu'on vient de dcrire. Attach par les circonstances une symptomatologie qui apparat vcue, il ne peut facilement changer le sens du symptme. L'exploration dpasse avec difficult ce plan ; la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic mme restent sur le plan "mental". La smiologie sera "psychologique" et lorsqu'on a essay dans un premier effort de la dpasser vers une smiologie du systme nerveux, on a commenc par transposer dans un langage figur, apparemment neurologique, les donnes smiologiques de la psychologie des fonctions (mentales). L'chec de ce travestissement neurologique a amen les psychiatres un retour - conscient de lui-mme - sur le vcu du malade. Ainsi est ne la phnomnologie. Elle avait avec JASPERS un ct positif : lobservation concrte du vcu du malade tel qu'il lprouve comme la premire dmarche d'une attitude qui pose la clinique objective avec la libration parallle du mdecin des ides psychologiques prconues . En fait, il s'agit du premier pas du mdecin pour se librer des interprtations morales de la socit qui entoure le malade donne au symptme d'alarme pour pouvoir s'engager dans un travail plac sur des perspectives scientifiques. Mais une fois lev la catgorie d'objet d'observation et de science, le vcu, isole de l'ensemble de l'vnement morbide, et donne naissance la "psychopathologie" : science de l'me, science "pure", en face de la psychiatrie clinique devenu un "art" mineur. Les notions des phnomnes vcus, "delimits, prcises, distingus et nomms par des termes fixs" (JASPERS) n'ont plus pour but de saisir concrtement l'vnement pathologique dans un de ses aspects. Elles deviennent des positions de dpart pour pntrer le courant unique de conscience, "la ralit vivante de la vie psychique". 5 La ralit vise par la psychopathologie, (devant laquelle le phnomne vcu ne joue le rle que d'un "outil") n'est plus l'vnement morbide pris dans son ensemble, mais cette ralit toute spciale et mystrieuse qu'on appelle "psychique". Le vcu n'est plus un fait clinique entre autres, ou si l'on veut -comme nous le croyons - un aspect structural de l'objet de la psychiatrie. Il est bien vrai que JASPERS, dans sa psychopathologie gnrale, a mis un accent sur la variabilit mthodologique qui s impose au psychiatre. Il a mme insist sur le fait que son oeuvre a t catalogue tort par beaucoup de psychiatres comme une oeuvre d'orientation exclusivement phnomnologique. Mais il n 'est pas moins vrai qu'il a ouvert le chemin aux phnomnologues "purs" par le fait mme d'avoir cr une pseudo-science, en limitant artificiellement un pseudo-objet. La "psychopathologie" ne a la suite du pitinement de la clinique classique veut se placer ct de celle-ci ou au-dessus (comme le rclame MINKOWSKI). Cependant, malgr toutes les politesses qu'elle adresse la clinique, si elle existe, c'est bien pour s'en diffrencier, la suppler et mme pour l'abandonner dans son pitinement. L'volution de la clinique psychiatrique d'inspiration allemande en tmoigne. Pratiquement, le psychopathologue, du de la clinique, se dtourne de celle-ci. Pour nous, le vcu n'est pas un objet limit dans le flot psychique dont il permet la comprhension statique. Notre but n'est pas d'atteindre la "totalit de l'me". Cette recherche nous parait sans aucune porte mdicale et mme mythique. Comme disent les phnomnologues eux mmes : " devant le psychique nous n'avons rien faire, nous navons qua reconnatre ". Comprendre, chez Husserl, nest ni faire ni refaire ; cest dit G.BERGER, une vue ou si on veut un lien syntaxique entre divers cogitt.
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Le phnomnologiste nopre pas, il a une position, il n'agit pas. Le vcu du malade - expression de la pense "pour soi" - bien que restant parfois ou souvent sur le plan de la mystification, joue un rle, dans l'ensemble de l'vnement morbide, plus important que celui que lui accorde EY lorsqu'il le dfint comme l'expression humaine possible un certain niveau de dissolution. Je m'explique : chez EY, comme chez nous et loppos des phnomnologistes, le fait psychiatrique ne se confond pas avec le vcu ; mais pour EY le vcu reste une superstructure nageant comme par miracle sur la dissolution. Il n y a pas dinfluence sur le fait rellement pathologique la dissolution. Si dans la clinique on en tient compte, c'est bien pour le mettre de ct, au moins en thorie. Nous croyons au contraire, que souvent le vcu conditionne la conduite et, par l, l'ensemble de l'vnement morbide. D'ailleurs, il joue un rle capital dans le premier acte du drame de la rencontre psychiatre-malade, acte qui conditionne en grande partie le droulement postrieur de l'vnement morbide. Il y a l un exercice prcis o le transfert et le contre-transfert mobilisent et formulent le vcu des deux partenaires, et par l ouvrent ou bien referment le processus psychothrapeutique. Rester sur le plan du vcu pour retrouver l'unit de l'vnement morbide, c'est, par dfinition, rester enchan la pense du malade. Rien d'tonnant que sur ce chemin, aprs un dtour brillant et d'une profondeur sans rapport avec l'efficacit, on en arrive une conception abusive de "l'tre-diffrent" qui rassemble paradoxalement les points de vue des constitutionnalistes, celui des phnomnologistes et lopinion publique. Dans les trois cas, tout l'effort de rationalisation ne fait que reflter la strilit thrapeutique dans laquelle ils se sont enferms d'avance. Il est remarquable, mme incomprhensible, de voir comment la dmarche "logique" de HUSSERL a t transpose d'une faon mcanique la psychopathologie. HUSSERL s'est efforc en effet de montrer l'cart qui existe entre sa recherche logique et la psychologie. Les principes logiques, dit-il, les conditions idales de la connaissance ne doivent pas tre considres comme lois portant sur les faits qui, comme tels, intressent la science. La dmarche phnomnologique non seulement met le monde entre parenthses, mais elle y met aussi "le courant de conscience et toute la vie psychique". La recherche des "essences" apparat pour la phnomnologie husserlienne comme un largissement des vues au-del de la philosophie de l'tre et qui par sa dmarche logique essaie en fin de compte de constituer l'tre mme. On comprend donc mal comment la phnomnologie husserlienne a pu donner naissance une phnomnologie applique la psychopathologie. Si le travail de HUSSERL a une valeur dont je ne doute pas, il l'a prcisment dans sa dialectique logique qui va de la rduction phnomnologique la thorie de la constitution. Par contre, la phnomnologie servie par les psychopathologues part de n'importe quel stade de la pense husserlienne, se dtourne de son ensemble et retombe sur les positions intuitives et bergsoniennes que HUSSERL voulut dposer . Ce glissement des notions logiques aux notions psychologiques; ne peut qu'augmenter la confusion rgnant autour de ces sujets. Un autre lment de confusion a t apport par la notion pourtant fconde d'exprience vcue (Erlebnis). La littrature psychiatrique en fait souvent tat. Mais en employant ce terme les psychiatres lui donnent souvent des sens diffrents. A l'occasion d'une confrence prononce par ROUART l'Evolution Psychiatrique, une trs intressante discussion s'leva sur la traduction exacte du mot allemand Erlebnis. EY fit remarquer avec beaucoup de justesse que, derrire la faade de la discussion sur le mot seul, se cachait une discussion beaucoup plus importante sur le concept mme de l'Erlebnis. 6 Il s'agit notre avis d'un des problmes-clef de la psychopathologie. On sait que la phnomnologie a remplac la notion atomistique et mcanique de fonction psychique par celle d'Erlebnis qui serait le vritable "lment" de la vie psychique : un morceau, un secteur du vcu du sujet. Il rpondrait la faon dont un sujet "vit" une situation. Le psychologue s'attache saisir cette particularit o les facteurs intellectuels et affectifs se donnent ple-mle dans un bloc insparable. Ainsi, par exemple RORSCHACH a dgag des signes rvlant les possibilits structurales, pour un sujet, de vivre certaines situations. C'est ce qu'il appelle l'Erlebnistypus ou plus pittoresquement, la machine faire les Erlebnis. Outre l'intrt que peut prsenter ce fait de dgager un style personnel de vivre n'importe quelle situation, la clinique a videmment avantage connatre le vcu concret de beaucoup d'Erlebnis. Mais cette conception envisage l'Erlebnis dans un sens large. Il en existe un sens plus restreint qui s'est montr fcond dans les tudes de psychopathologie. Dans un sens large, nous dcrivons la forme du vcu comme une qualit du vcu, et nous parlons d'expriences vcues oniriques, imageantes, relles, etc. ... selon la forme de la conscience qui saisit l'vnement. Sur un autre plan, cette "forme de conscience est caractrise par le sens que l'vnement prend dans la vie du sujet, par la porte de vue de ce mme vcu par rapport l'ensemble du devenir personnel. Et c'est prcisment ce deuxime aspect de l'Erlebnis que nous devons envisager. L'Erlebnis clt, dit STERN, lorsqu'il y a dissociation entre le courant de la vie biologique et l'tre vivant ; cette occasion, on parle de tendance ; la vie psychologique nat sous la forme d'Erlebnis. Il s'agit l d'une thorie explicative et gntique. Conue comme telle, dirait MINKOWSKI, on sacrifie le phnomne tudi notre besoin causal. Nous narrivons pas ainsi dgager les caractres essentiels de l'exprience vcue. Cependant, la thorie de STERN peut apporter une lumire indirecte par le fait qu'elle pose le problme des rapports entre l'exprience vcue et l'ensemble
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de la vie. L'Erlebnis est vcu comme une figure dtache sur le fond de la vie . Mais cette conception structurale selon laquelle l'Erlebnis ne saurait exister sans un fond, a besoin d'tre prcise dans son aspect dialectique. La diffrenciation maintenue par STERN entre Erlebnis et conscience peut nous tre utile. D'aprs cet auteur, le phnomne de conscience serait uniquement le contenu conscient des expriences vcues. L'Erlebnis dpasse donc la conscience. En quoi la dpasse-t-il ? La conscience, disent les phnomnologistes, est conscience de quelque chose. Cependant, une conception concrte et totale de la conscience doit comprendre non seulement ce quoi elle s'adresse, mais aussi le sujet conscient. Il n'y a pas de conscience de quelque chose, mais quelqu'un-a-consciencede-quelque-chose. Le dpassement de la conscience par l'Erlebnis n'est rien de plus que ce qui est personnel dans le phnomne dialectique de la conscience concrte". La diffrenciation maintenue par STERN doit tre interprte comme une sorte d'accent mis sur le caractre personnel de l'Erlebnis, c'est--dire sur le problme des rapports spciaux entre l'Erlebnis et l'ensemble de la vie du sujet. Mme sur le plan de la stricte clinique, les praticiens ont remarqu que s'il est un problme qui reste confus dans la notion d'Erlebnis, c'est bien celui de ses rapports spciaux avec l'ensemble de la personnalit. 7 Ainsi, au cours de cette discussion de l'Evolution Psychiatrique, les cliniciens montrrent comment l'exprience vcue peut tre conue comme subie par le malade ou comme tente et agie. Et, dans chacun de ces cas, sa valeur clinique est trs diffrente. L'exprience vcue n'est pas une exprience dans le sens empirique du mot. LANDSBERG a montr que l'exprience empirique a un caractre d'vnement mcanique. L'exprience vcue, par contre, est transcendante. L'vnement passe. L'exprience vcue dure et s'approfondit ; sa profondeur est illimite. L'exprience vcue est en mme temps exprience de nous et de quelque chose qui n'est pas nous. Le "JE" que l'on trouve par l'exprience vcue apparat toujours comme un "JE" diffrent de celui qui vit des vnements de la vie quotidienne. Un vnement peut nous rvler l'exprience qu'il contient parfois longtemps aprs avoir eu lieu. Cette description parait correspondre aux faits saisis en clinique psychiatrique sous le nom d'expriences vcues. Nous voulons parler des expriences vcues que l'on envisage comme participant plus ou moins la gense de la psychose : aux moments fconds de l'laboration dlirante, par exemple. L'exprience vcue suppose une rvlation du moi et du monde qui, mme non formule, n'en constitue pas moins la charpente de nos notions et de nos penses. C'est par l que l'exprience vcue dpasse la conscience stricte pour tre un phnomne existentiel. Les phnomnes se rattachent au moi, dirait MINKOWSKI, le dpassent dans deux directions : "Ils vont vers l'ambiance concrte ; mais en mme temps, sous forme d'un vaste arc susceptible d'englober aussi bien le moi que cette ambiance, ils nous rvlent, par dessus et au-del, la contexture gnrale du cosmos". Les expriences vcues qui intressent le clinicien sont prcisment caractrises par cet attachement au moi et par la rvlation cosmologique qu'elles distillent. Mais il y a plus : la rvlation cosmologique n'est pas un simple fait intellectuel, elle a une action modificatrice sur le moi. Nous verrons, lorsque nous prciserons la valeur efficiente des Erlebnis, quelle nuance il y a entre cette action et la psychogense. Lorsqu'on a une conception intellectualiste de l'homme, on arrive croire, en coupant la pense de l'homme de son devenir que l'on pense pour penser, oubliant que l'on pense pour vivre et parce qu'on vit. Dans la pense existentielle, la vritable exprience vcue se situe l'intrieur du devenir fou ou l'tre. Le monde, d'aprs HEIDEGGER, est un projet de l'tre l'intrieur duquel il se tient et nat l'existence. Pour bien saisir ce mouvement, il nous semble utile de rappeler les notions hgliennes sur la dialectique de la pense et de l'tre. Nous lisons dans lEncyclopdie des philosopoischen Wissenschaften, p.587, des phrases dont nous n'avons qu' effacer l'idalisme inacceptable et garder le dveloppement "Dans lme s'veille la conscience ; elle se pose comme raison qui devient immdiatement raison se connaissant, et celle-ci, par son activit, se libre et s'lve l'objectivit, la conscience de son concept." "De mme que dans le concept la determination qui apparat en lui est progrs de dveloppement, de mme dans l'Esprit, chaque determination dans laquelle il se rvle, est moment du dveloppement et par suite marche vers son but qui est de se faire et de devenir pour soi ce qu'il est en soi..." "La mthode psychologique ordinaire classe, la manire d'un rcit, ce que l'esprit ou lme est, ce qui lui arrive, ce qu'il fait, si bien que lme est prsuppose comme sujet tout fait, dans lequel de pareilles dterminations ne se font jour qu'en tant que manifestations par lesquelles on doit connatre que cette me est, ce qu'elle possde comme facults et forces, sans se rendre compte que la manifestation le pose pour soi dans le concept ; et que par l cette me a conquis une determination suprieure. Dans l'analyse philosophique de l'Esprit en tant que tel, il est considr comme se formant et s'duquant dans le concept, ces manifestations y sont des moments de son enfantement de lui-mme par lui-mme, de sa runion avec lui-mme, dans laquelle seulement il est Esprit Actuel". En psychopathologie, on ne peut pas mconnatre cette dialectique. Tous les psychologues accordent une valeur l'exprience vcue de l'amour. La transformation du moi et du monde chez l'amoureux est vidente, non pas en tant que vcu momentan, mais parce que provoquant un bouleversement de toute la personnalit qui se traduit dans la
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Application de la Psychothrapie Institutionnelle: La Clinique de La Borde

conduite et dans la pense de l'amoureux. En dvoilant la transformation du moi et du monde conscutive aux expriences vcues, nous ne voulons pas dire que les psychoses ont une origine psychique. Il faut d'abord remarquer que l'exprience vcue, d'aprs STERN, plonge une racine dans la biosphre, puisqu'elle rsulterait du conflit entre celle-ci et l'tre : Mais nous croyons que, au point de vue pratique, on n'a pas fait suffisamment attention la notion d'efficacit des Erlebnis. En effet, la valeur efficiente d'une exprience vcue est conditionne : 1.- par l'Erlebnis lui-mme ; 2.- par le pass en rapport avec celle-ci ; 3.- par la constitution ; 4.- par les facteurs dispositionnels et exognes (tats toxiques, par exemple). Cette valeur efficiente prsuppose un tat d'branlement existentiel qui se trahit psychologiquement par la croyance. Il ne faut pas confondre la croyance avec un savoir intellectuel quelconque. Lorsque le contenu de la croyance devient objectif, la croyance s'vanouit. La croyance est lie la personne : "Ce que je crois, je le vis par ma personnalit mais comme mon essence pour laquelle je me reconnais responsable". La croyance est afvirmation l'intrieur du monde et, par l, nous permet de nous choisir nous-mmes. 8 KIERKEGAARD et JASPERS affirment : la croyance est tre. La vritable exprience vcue pose le problme de la libert, de l'tre et de la responsabilit. Les conditions biologiques spciales du malade rendent l'exprience vcue efficiente ; le fou, par son dficit, va pitiner dans les trois domaines prcits. Il faut voir dans ce pitinement la prsence tragique de l'humain dans la folie. Une clinique anthropologique doit chercher la dgager. Ainsi LACAN a pu crire "On peut concevoir l'exprience vcue paranoaque et la conception du monde qu'elle engendre comme une syntaxe originale qui contribue affirmer, par les liens de comprhension qui lui sont propres, la communaut humaine". Nous voyons maintenant que le sens large donn la notion d'exprience vcue, visant un vcu quelconque, ne correspond pas l'exprience vcue existentielle qui intresse le clinicien. La forme de cette exprience et mme son contenu ne sont pas caractristiques. Ce qui importe, c'est son dynamisme, surtout caractris par la manire spciale qui fait natre l'exprience vcue de la personnalit et qui lui donne une efficacit existentielle. Qu'il soit rve, phnomne imaginatif, produit objectif de l pense logique ou spculative, vnement de la vie quotidienne, tout peut devenir exprience vcue et exprience vcue efficiente. L'homme se tient l'intrieur de la conception du monde qu'il se fabrique. Un de nos malades, presque analphabte qui croyait tre une araigne, disait "Je faisais des toiles avec ma salive pour me porter moi". C'est ainsi qu'il cra le monde en le mettant devant moi" ... "J'ai demande ce qui existe. En sortant de sa Weltenschaungen, l'homme a l'impression de toucher le nant. Il peut y sombrer, comme certains schizophrnes. Il peut aussi renatre une autre existence. "Celui qui est n de nouveau est plus vieux que toute une ternit, il est devenu esprit et toute son immdiatet a disparu", disait KIERKEGAARD. Paralllement, une de nos paraphrnes nous disait "Depuis la fin du monde, je suis l'ternit faite homme. C'est ainsi que je suis devenue spirituelle". Une autre malade se dfint soi-mme comme tre dsincarn ; beaucoup se disent morts, d'autres vivant au paradis et devenus saints. Ne manquent pas non plus ceux qui existent dans le purgatoire ou l'enfer. L'exprience vcue manifeste et exprime cette nouvelle existence et tout en la manifestant, la cre. La manifestation et la cration de moi est un seul acte de personnalit, et ceci non pas par un effet de la pense magique mais par la dialectique interne de l'esprit. Que l'exprience vcue apparaisse superficiellement comme agie ou subie, elle reste un branlement existentiel o le choix de soi-mme se pose avec l'impratif de sa dialectique. Chez nos malades, le choix est manqu par l'effet de sa puissance mme. Ceci est vident chez les malades "atteints de dlire passionnel". Il en est de mme chez ceux o l'exprience vcue apparat sous la forme intuitive ou onirique. Dans ces ventualits, on pourrait parler, de choix inconscient. Le dficit biologique et social qui soutient la folie pose au malade le problme du choix comme ncessit inluctable. La folie est avant tout prsence et expression humaines. Il est vrai que la folie annonce une maladie, mais la folie exprime aussi un homme et le fait. Franois TOSQUELLES

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