UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: PARTO NORMAL

Quito Ecuador
OBJETIVOS

GENERALES Conocer los diversos mecanismos s por los cuales produce el parto. Entender la fisiopatologa del parto para poder intervenir en si correcto desarrollo. ESPECIFICOS Analizar cada uno de los factores que intervienen para que se produzca un parto normal. Establecer todos los cambios que se producen en la madre cuyo proceso nos permite obtener un recin nacido en optimas condiciones

INTRODUCCION

Se denomina parto al conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea. El trabajo de parto y nacimiento son procesos complejos en el cual participan varios factores, siendo los ms importantes: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posicin de la madre y su respuesta psicolgica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensin del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el ltimo, en el cual tambin intervienen factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningn sufrimiento fsico o psicolgico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante.

JUSTIFICACION

El presente documento se ha realizado para comprender que el parto es un proceso involuntario, tanto como el sueo o el orgasmo, aunque mucho ms complejo el cual implica la participacin de la madre, del feto .En condiciones normales, cuando el embarazo va llegando a su trmino, la madre y el hijo entran en la fase de preparacin para el trabajo de parto. El beb ha crecido y madurado lo suficiente para sobrevivir y adaptarse a la vida en el medio externo. El organismo de la madre, por su parte, ha experimentado numerosos cambios durante la gestacin que la han preparado para el parto y la maternidad. y siempre .Lo mejor que se puede hacer es rendirse a la experiencia y permitir que ocurra, para lo cual el ambiente en que transcurre y la calidad humana y actitudes de los asistentes es esencial. El trabajo de parto se desencadena por mltiples factores, que intervienen en la aparicin de las contracciones uterinas del trabajo de parto y pueden ser tanto de origen materno como fetal. Se habla de los efectos de ciertas sustancias de la placenta, de la madre o del feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino. Al parecer, los efectos coordinados de todos estos factores son la causa de la aparicin de las contracciones. De manera general se puede decir que el parto es el proceso mediante el cual el feto, la placenta y las membranas dejan el tero, cruzan por el canal del parto y salen al exterior Es por esto que debemos conocer cada una de las etapas del paro para de esta manera intervenir y poder colaborar con la madre en beneficio del bienestar del feto.

PARTO NORMAL
1.DEFINICION: Expulsin del feto con un peso semanas completas ) igual o mayor de 500 gramos o (22

Parto de trmino: es el que acontece cuando el embarazo tiene entre 37 y 41 semanas Parto de pretrmino o parto prematuro: es el que acontece cuando el embarazo tiene entre 22 y 36 semanas Parto inmaduro: es el que acontece en cuando el embarazo tiene 22 y 27 semanas Aborto: es la terminacin del embarazo por expulsin o extraccin del embrin/feto muerto antes de las 22 semanas y con su peso menor a 500 g. Nacido muerto o mortinato: es si el feto se expulsa muerto y tiene 22 semanas completas o ms y 500 g o ms Nacido vivo: es el recin nacido que independientemente de la duracin del embarazo o del peso, respira o da cualquier otra seal de vida, aunque fallezca segundos despus. Parto de postrmino o posmaduro: cuando el embarazo se prolonga y alcanza las 42 semanas o ms. Parto de comienzo espontneo: el que se inicia sin que hayan intervenido agentes externos.

Parto inducido o provocado: el que se inicia por la intervencin deliberada de agentes externos. Parto normal o eutocico: es el que evoluciona con todos sus parmetros dentro de los limites fisiolgico

Parto distocia: es el que presenta alguna alteracin de su evolucin distocia contrctil del tero del mecanismo del parto parto prolongado evaluado porque en el partograma sobrepasa el percentilo 90 de la curva de dilatacin cervical en funcin del tiempo Parto de terminacin espontnea o natural: es el que finaliza por la accin de sus fuerzas naturales. Parto de terminacin artificial: intervencin manual o instrumental. el que finaliza con alguna

Parto mdico, dirigido o corregido: el que se inici espontneamente pero durante su evolucin se le practic una amniotomia precoz y/o se le administraron a la madre oxitcicos, analgsicos, anestsicos o tranquilizantes.

FACTORES RELACIONADOS CON LA INICIACIN DEL PARTO Las estimaciones de la fecha probable del parto tienen un amplio margen de error. El momento de su inicio siempre es una incgnita que crea ansiedad y tiene en estado de alerta a la madre y al equipo de salud. El mayor conocimiento de las causas que desencadenan el parto, para idealmente por medio de alguna prueba diagnstica poder anticipar el momento de su inicio por lo que se han propuesto varias teoras. TEORA FISICOMECNICA Y NEUROENDOCRNA El crecimiento uterino por aporte protenico de actina y miosina principalmente, se detiene aproximadamente a las 36 semanas de la gestacin, mientras que el crecimiento fetal contina hasta el trmino.

Esto provoca una progresiva distensin de las miofibrillas del cuerpo y del segmento inferior del tero lo que se conoce como (fase fisicomecnica ) .Esta distensin pondra en accin a los barorreceptores locales que por va neuronal estimularan los ncleos supraptico y paraventriculares del hipotlamo, los cuales liberaran en forma pulstil oxitocina al torrente sanguneo lo cual sera la (fase neuroendocrina). A todo este proceso se lo llam reflejo de Ferguson N 1. La oxitocina circulante producir el aumento paulatino de las contracciones de Braxton-Hicks, que a su vez provocaran mayor distensin del segmento inferior con inicio del borramiento y dilatacin cervical. Esto llevarla nuevos estmulos reflejos hacia la neurohipfisis, mantenindose as la secrecin de oxitocina lo que se llama (reflejo de Ferguson N 2) TEORA DE LA OXITOCINA El aumento del nmero de receptores oxitcicos va en relacin directa al aumento de la relacin estrgeno/progesterona. Este aumento comienza antes del parto y previamente se observan aumento de los receptores de estrgeno en el citoplasma y ncleo de las clulas del miometrio esta secuencia estara dada por una disminucin de la progesterona con un aumento de los estrgenos, lo que estimularla el aumento de los receptores estrognicos la accin del estrgeno sobre sus receptores inducirla el aumento de los receptores de oxitocina . TEORA DE LA DEPRVADN DE PROGESTERONA Se sustenta en una disminucin de los niveles de progesterona materna. La progesterona acta sobre la membrana celular hacindola resistente a la oxitocina, esta hormona contribuir a mantener baja la actividad contrctil del tero. No se sabe bien cmo esta teora se aplicarla en la mujer embarazada ya que si bien para algunos los niveles de progesterona se reduciran das antes del parto, para otros permaneceran elevados hasta el parto y disminuyendo recin en el posparto inmediato Estaran ms relacionadas con el mantenimiento de las contracciones del parto que con el desencadenamiento de las mismas. PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS

Durante el trabajo de parto se observ un aumento de las prostaglandinas en el liquido amnitico, en el plasma materno y en orina materna adems la administracin a la madre de prostaglandinas por diferentes vas muestra una rpida respuesta en la induccin al parto TEORA DEL CONTROL ENDOCRNOFETAL-HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROFNA (CRH) La secrecin de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) por el hipotlamo fetal activarla el eje hi-potalmico-hipofisario adrenal con aumento del cortisol, el cual atravesarla la placenta y estimularla la 17 alfa hidroxilasa y C17-20-liasa la esterolsulfatasa que resultara en la conversin de progesterona en estradiol. El aumento de la relacin estrgenos/progesterona favorecerla la sntesis de prostaglandina E2. este aumento de los estrgenos tambin inducirla la formacin de ms receptores de oxitocina y de protenas musculares Si bien esto se observ en ovejas, en humanos la teora no se cumpla por:

Ausencia de la calda de progesterona y aumento de estrgenos. Ausencia de la 17a-hidroxilasa en placenta humana. No hay aumento del cortisol sanguneo en el feto humano cerca del trmino y la administracin del cortisol al feto no inicia el parto. La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) placentera e hipotalmica fetal estimularan la secrecin de cortisol y de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) por la adrenal fetal, siendo esta ltima hormona la que se convertirla a estrgeno (E2) en la placenta. Esta activarla la fosfolipasa A2, aumentando las protenas contrctiles y los receptores oxitcicos. TRABAJO DE PARTO

Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos.

Se divide en tres periodos: 1. Borramiento y dilatacin del cuello uterino 2. Expulsin del feto 3. Consiste en la salida de los anexos fetales (placenta y membranas) y se lo denomina periodo placentario o de alumbramiento Las contracciones del msculo uterino suministran la fuerza y presin que borre y dilata el cuello y expulsa al feto y la placenta. Las contracciones de los msculos toracoabdominales (esfuerzos de pujo) cooperan en la expulsin del feto. "Fenmenos activos" del trabajo de parto a las contracciones uterinas y a los pujos "Fenmenos pasivos" a los efectos que aqullos tienen sobre el canal del parto y el feto.

Clnicamente por palpacin abdominal y la frecuencia cardiaca fetal por auscultacin de trasmisin directa con estetoscopio obsttrico. FENMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO Son las contracciones y los pujos los cuales se miden en intensidad, tono y amplitud para lo cual existen 2 mtodos de evaluacin 1. Mtodos internos, que son los ms exactos ( Amniocentesis trasabdominal y cervical ) 2. Mtodos externos, que son los ms sencillos y no invasivos (tocografia externa ) CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Tono.- es la presin ms baja registrada entre las contracciones Intensidad.- o amplitud es el aumento en la presin intrauterina causado por cada contraccin Frecuencia.- es el nmero de contracciones producidas en 10 minutos.

Intervalo.- es el tiempo que trascurre entre los vrtices de dos contracciones consecutivas.

La actividad es el producto

uterina de la

intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mm Hg por 10 minutos o unidades Montevideo Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la actividad uterina varia: Tipo a. Son contracciones de poca intensidad (2-4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto. Tipo b. Son las contracciones de Braxton-Hicks, que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un endurecimiento indoloro de su tero. Las contracciones de Braxton-Hicks tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa Durante la etapa de preparto la actividad uterina es creciente que corresponde a las ltimas semanas de la gravidez. Despus de la 30a. semana de gestacin se produce un aumento gradual de la intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks lo que va preparando el canal de parto y produciendo modificaciones en el cuello uterino

Grado I.- Es el cuello inmaduro, en situacin muy posterior respecto al eje de la vagina, de consistencia firme, con una longitud (borramiento) de 3-4 cm, sin dilatacin del orificio interno (ni del externo en la nulpara) Grado II - Es el cuello parcialmente maduro, que presenta distintas variedades intermedias entre los grados I y III. Grado III.- Es el cuello maduro, bien centralizado en el eje de la vagina, de consistencia muy blanda, longitud acortada a 1 cm o menos, borrado o en vas de borramiento, dehiscente hasta 2-3 cm. Tambin se utiliza el puntaje de Bishop para calificar los grados de madurez cervical

En el comienzo del parto no existe un lmite neto entre preparto y parto, sino una transicin gradual y progresiva. El parto comienza cuando la dilatacin cervical del orificio interno progresa ms all de 2 cm. En este momento, en las multparas, las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos y el del tono, 8 mm Hg En el periodo de dilatacin, las contracciones uterinas dilatan el cuello A medida que la dilatacin cervical progresa, la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas aumentan gradualmente Al final del periodo de dilatacin los valores promedio son de 41 mm Hg para la intensidad y de 4,2 contracciones cada 10 minutos para la frecuencia y el tono uterino medio de 10 mm Hg.

En el periodo expulsivo cuando el cuello se ha dilatado totalmente, las contracciones uterinas completan el descenso y causan parto del feto con la ayuda de los esfuerzos de pujo. Durante el periodo expulsivo, las frecuencia de las contracciones aumenta hasta un promedio de cinco cada diez minutos y la intensidad aumenta hasta 47mmHg. La actividad uterina promedio es de 235 unidades Montevideo, la mas alta que se registra durante el embarazo y el parto normales. El tono promedio es de 12mmHg DIFUSIN DE LA ONDA CONTRCTIL A TRAVS DEL TERO GRVIDO En el embarazo la mayora de las contracciones permanecen localizadas en un rea muy pequea del tero y causan por ello una elevacin de muy escasa amplitud en la presin amnitica, mientras que las contracciones de Braxton-Hicks se difunden a un rea mucho mayor del rgano. A medida que el preparto avanza estas contracciones de Braxton-Hicks se hacen ms frecuentes y se propagan a reas ms grandes del miometrio. En los partos normales las ondas contrctiles usualmente invaden todo el rgano. Origen de la onda contrctil: Se designa marcapaso a la zona en que nace la contraccin. En el tero humano grvido parece haber marcapaso normales uno a la derecha y otro a la izquierda situados en la zona de los cuernos. Otras zonas del tero pueden funcionar como marcapaso. Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi todas las ondas contrctiles en un parto determinado. EL marcapaso dle4 lado derecho es el dominante en la mayora de mujeres en parto. En algunas mujeres unas contracciones se originan del lado derecho y otras del izquierdo. Las contracciones normales provienen de un solo marcapaso, no existiendo interferencias entre ambos marcapasos, cuando existen estas diferencias dan lugar a la incoordinacin uterina, que es anormal Propagacin: La difusin de la onda contrctil ha sido estudiada mediante registros de la presin intramiometrial obtenidos simultneamente en varias partes del tero. Cuando la presin comienza a subir en una parte determinada, indica que la onda contrctil est invadiendo esa rea. La presin intramiometrial de un rea determinada es escasamente afectada por el estiramiento pasivo

causado por la contraccin en otras reas del tero. La contraccin normal se difunde desde el marcapaso hacia el resto del tero a una velocidad de 2cm por segundo, e invade todo el rgano en 15 segundos. Debido a la ubicacin del marcapaso en el tero la mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo (propagacin descendente). Solamente la pequea parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagacin ligeramente ascendente Coordinacin de las diferentes partes del tero: Despus que una determinada zona del tero es alcanzada por la onda contrctil, la fase sistlica de la contraccin se desarrolla progresivamente tomando 30 a 60 segundos para llegar al mximo. En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del tero est tan bien coordinada que el vrtice de la contraccin se alcanza casi simultneamente en todas las partes del rgano, a pesar de que la onda contrctil las haya invadido e forma sucesiva. Por lo tanto cuanto ms lejos del marcapaso est situada determinada rea, tanto menor ser la duracin de la fase sistlica de la contraccin. Como todas las partes del tero alcanzan el vrtice de su contraccin casi simultneamente, la suma de sus efectos causa un gran efecto en la presin amnitica. La buena coordinacin se manifiesta por la forma regular del incremento de presin amnitica que tiene un solo vrtice. La relajacin sincrnica de todas las partes del tero permite a la presin amnitica caer a un valor mnimo entre las contracciones, esto es, llegar al nivel del tono normal. Triple gradiente descendente (TGD).- La onda contrctil normal del parto se caracteriza por tener un TGD, el que consta de tres componentes: La propagacin descendente La duracin de la fase sistlica de la contraccin es mayor en las partes mayores del tero que en las bajas. La intensidad de la contraccin es tambin ms fuerte en las partes altas del tero que en las bajas, lo que est de acuerdo con la cantidad de msculo liso y la concentracin de protena contrctil en las distintas reas del rgano.

El msculo liso llega solamente hasta el orificio interno del cuello; este orificio puede contraerse, pero con menos fuerza que las partes altas del tero. Ni el orificio externo, ni las zonas vecinas del cuello puede contraerse.

FUNCIONES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y DE LOS PUJOS DURANTE EL PARTO Las funciones ms importantes son la preparacin del canal del parto y la propulsin del feto.

PREPARACIN DEL CANAL DEL PARTO a) El borramiento y la dilatacin del cuello y la distensin del segmento inferior. b) La dilatacin de la insercin cervical de la vagina. c) La expulsin de los limos. d) La formacin de la bolsa de las aguas. El mecanismo de accin se da por que las contracciones uterinas preparan el canal del parto por medio de la accin combinada de dos mecanismos: a) La presin ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de aguas o la presentacin: Cada contraccin uterina provoca un aumento de la presin amnitica y esta causa el correspondiente incremento pasivo en la tensin de las paredes uterinas lo que tiende a estirar el miometrio. El cuerpo uterino no es distendido por que est contrado y ejerce una fuerza activa de retraccin mayor que la fuerza pasiva de distensin resultante del aumento de la presin amnitica. En el orificio cervical la fuerza de retraccin es menor que la de distensin; por lo tanto el cuello es dilatado y su dimetro aumenta. La bolsa de las aguas hace protrusin a travs del cuello, es mas o menos pronunciada deacuerdo con los siguiente factores: resistencia de las membranas al estiramiento, adherencia de las membranas al cuello uterino, incrementote la presin hidrulica causado por la contraccin de las bolsa de las aguas. La cabeza fetal ejerce una gran presin sobre el segmento inferior, sobre todo despus de rotas las membranas. La presin registrada pro un receptor colocado entre el segmento inferior y la mayor circunferencia de la cabeza fetal puede ser superior a los 200mmHg en le vrtice de una contraccin uterina, en la cual la presin hidrulica en la cavidad amnitica sube a 60mmHg. La alta

presin ejercida por la cabeza fetal sobre el segmento inferior y el cuello uterino est en concordancia con la gran eficiencia de la cabeza fetal para dilatar estas estructuras. b) Traccin longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cuello: En el preparto y parto normales, durante cada contraccin, el cuerpo uterino se acorta y ejerce una traccin longitudinal hacia arriba sobre le cuello, causando progresivamente su borramiento y dilatacin. La traccin es transmitida por el segmento inferior que tambin se contrae, aunque con menos fuerza que el cuerpo uterino, durante le parto, despus de cada contraccin, el cuerpo uterino queda ms corto y su pared gruesa (retraccin o braquistasis), mientras que el cuello queda ms borrado, dilatado y afinado. Cada contraccin uterina normal, bien coordinada, causa un incremento transitorio de 1 a 3cm en el dimetro cervical que disminuye lentamente durante la relajacin uterina debido a la retraccin elstica del cuello. Cuando la disminucin es menor que el incremento, el balance de este vaivn es un progreso permanente de la dilatacin cervical. El segmento inferior es traccionando hacia arriba, deslizndose sobre la presentacin hacia las zonas de mayor dimetro de la misma al igual que le cuello, el segmento inferior experimenta una dilatacin circular con el consiguiente afinamiento de su espesor. Durante el periodo de dilatacin el segmento inferior se acr5ota en sentido longitudinal, debido a que se contrae activamente; la distensin longitudinal del segmento inferior se produce solamente durante el periodo expulsivo. Segn los autores clsicos, en cambio, el segmento inferior es distendido longitudinalmente tanto en el periodo de dilatacin como en el expulsivo

CARACTERSTICAS PTIMAS DELAS CONTRACCIONES UTERINAS Durante el parto las contracciones deben tener ciertas caractersticas para no causar dao a la madre y al feto y estas son:

INVADIR TODO EL TERO: y alcanzar la acm de la contraccin simultneamente en todo el rgano (buena coordinacin). Esta caracterstica permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el cuello y tambin elevar ms la presin amnitica que cuando zonas parciales del tero se contraen en forma asincrnica

POSEER EL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE a) La propagacin descendente de la onda hace que las partes altas del tero comiencen a contraerse primero y traccionen a las ubicadas por debajo de ellas. b) El gradiente descendente de la onda contrctil hace que la contraccin del cuerpo uterino, la ms fuerte, dilate al segmento inferior ( que se contrae ms dbilmente) y al cuello (que no se contrae). c) El gradiente descendente en la duracin de la fase sistlica de la contraccin permite que todas las partes del tero alcancen el acm de su contraccin casi simultneamente (buena coordinacin), a pesar de haber sido invadidas en forma sucesiva 3) La intensidad de la contraccin debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mm Hg. Contracciones ms dbiles tienen poco efecto en el progreso del parto. Contracciones ms fuertes pueden acarrear efectos perjudiciales sobre el canal del parto y el feto. Que sucede durante el parto: Cada contraccin uterina reduce o suprime la circulacin de la sangre materna a travs del miometrio y el espacio intervelloso con la consiguiente hipoxia fetal. Durante la relajacin el flujo sanguneo se restablece y el feto se recupera Entre las contracciones la relajacin del tero debe ser completa La presin amnitica debe descender al valor del tono normal (entre 8 y 12mm Hg)

TRABAJO UTERINO REQUERIDO PARA DILATAR EL CUELLO El trabajo hecho por el tero en un intervalo de tiempo determinado se mide en: mm de Hg + Intensidad de todas las contracciones registradas durante este perodo El trabajo uterino requerido para dilatar el cuello depende tambin de muchos otros factores que hace que este trabajo sea mayor: Primigrvidas que en multparas En presentaciones podlicas que en las de vrtice En el parto inducido con oxitocina que en el espontneo Cuando la madre se halla acostada en posicin horizontal que cuando est en posicin vertical (sentada, de pie o deambulando) PROPULSIN DEL FETO Las contracciones uterinas y lo pujos propulsan al feto hacindolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsin, estas comienza gradualmente con las contracciones preparto, se contina durante el perodo de dilatacin y cumple su parte ms importante durante el perodo expulsivo. 5.2.2.1. ROL DEL TERO EN LA PROPULSIN: El cuello uterino est amarrado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, los uterosacros y los pubocervicales. Durante el perodo de dilatacin las contracciones uterinas producen un ascenso del cuello en relacin con la pelvis debido a la tensin que se produce en estos ligamentos. Cuando el cuello no puede ascender ms, el acortamiento del tero durante cada contraccin empuja al feto hacindolo progresar por el canal del parto Luego se puede observar:

1. Los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino hacia la pelvis, contribuyendo a la propulsin fetal y traccionan el cuerpo uterino hacia delante. 2. Los ligamentos tero sacros desplaza el cuello uterino hacia atrs Este movimiento de bscula hace coincidir el eje longitudinal del tero (y del feto) con el de la excavacin plvica, lo que facilita la propulsin fetal. FORMA DEL TERO: Ovoide en cuando est relajado y de contornos cilndricos durante la contraccin. Aumenta el dimetro longitudinal y disminuye el trasversal y el anteroposterior A medida que progresa por el canal del parto, el cuerpo del tero queda ms corto y sus paredes ms gruesas despus de cada contraccin (retraccin o braquistasis) En el perodo expulsivo el segmento inferior es distendido longitudinalmente por las contracciones del cuerpo. Esta elongacin ser tanto mayor cuando ms grande sea la resistencia que se opone al avance del feto por el canal del parto; cuando esta resistencia es anormalmente grande, la excesiva distensin del segmento inferior puede causar su ruptura Se han propuesto dos mecanismos que pueden actuar en forma complementaria: 1. Durante cada contraccin el fondo uterino empuja el polo caudal del feto y esta fuerza propulsora es trasmitida a la cabeza fetal por la columna vertebral que acta como un tallo semirrigido. 2. 2. El feto es maleable y el contenido uterino se comporta como una masa semifluida que trasmite la presin hidrulica uniformemente en todas direcciones, la cul se dirige a la presentacin, la que acta como un pistn moldeado ajustadamente dentro del canal del parto COMO SE PRODUCE ESTE MECANISMO: Cada contraccin uterina la fuerza propulsora hace avanzar la presentacin siguiendo el eje del canal del parto

 Al avanzar se distienden las paredes del canal blando hasta que la reaccin elstica de esta equilibre la fuerza propulsora Cuando el tero se relaja, la presentacin retrocede y la reaccin elstica de las paredes tiende a cerrarlo, pero la presentacin queda algo ms descendida y el canal ms dilatado La forma oscilante en que progresa la presentacin le permite adoptar las posiciones ms favorables para el avance y la rotacin interna El Avance de la presentacin est favorecido por la lubricacin del canal del parto hecha por: Lquido amnitico Vrnix caseosa Mucus y la sangre VARIACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL DURANTE EL PARTO OSCILACIONES: estn siempre presentes en los trazados de FCF obtenidos en fetos normales. Habitualmente su amplitud es de 4 a 8 lat/min y su frecuencia de 3 a 6 ciclos por minuto. Estas oscilaciones normales no se percibe en la auscultacin clnica. Ellas confieren la variabilidad del trazado de FCF Cuando la amplitud de las oscilaciones alcanza hasta 20 lat/min en este caso se perciben clnicamente. Como irregularidades en el ritmo cardaco. FRECUENCIA CARDACA FETAL BASAL (FCFB): La FCF basal o lnea de base es el valor ms o menos Estable de la FCF registrado entre las espigas, los dips y los ascensos transitorios. Cuando dichos accidentes estn ausentes, la FCF basal es la nica registrada. Es un equilibrio entre el vago y el simptico En el Tercer Trimestre del embarazo normal el valor Promedio de la FCF basal es de 137 lat/min (con un Desvo Estndar de 7 lat/min). El aumento persistente de la FCF basal por encima de 155 lat/min es considerado un sntoma de Sufrimiento Fetal Crnico

La FCF sube un poco durante el preparto hasta llegar a un valor de 148 lat/min, debido a un discreta elevacin del tono simptico fetal, que se producira como respuesta al estrs fisiolgico del parto.

CIRCUNSTANCIAS PATOLGICAS Cuando la FCF basal aumenta excesivamente superando los 160 lat/min asociados con: Hipoxia Acidosis Fetal Depresin del RN (Apgar menor a 7) ASCENSOS TRANSITORIOS: Se observan en casi todos los partos normales, en donde la amplitud media es de 21 Lat/min y su duracin media de 26 segundos. Puede ser percibida en la auscultacin cuando su amplitud es mayor de 15 lat/min, las cules acompaan a las contracciones uterinas, pero usualmente son causados por los movimientos fetales. Indica que el beb est en buena salud fetal. ESPIGAS: Son cadas transitorias de la FCF muy bruscas, rpidas y de muy corta duracin, lo que las diferencias de los DIPS, no son producidas por las contracciones uterinas. Carecen de Ritmo regular, lo que las diferencia de las oscilaciones rtmicas Se deben a un brusco aumento del tono vagal, ya que desaparecen despus de administrar atropina al feto Son fcilmente percibidas en la auscultacin clnica como una rpida cada transitoria de la FCF. LOS DIPS O DESACELERACIONES

CONCEPTO: Son las desaceleraciones de la FCF causada por una contraccin uterina Se dividen en 3 tipos segn sus relaciones cronolgicas con las contracciones uterinas. DIPS 1: Se producen durante la contraccin uterina Son muy escasos o no existen durante el perodo de dilatacin de los partos con membranas ntegras Se presentan en un 15% cuando existe membranas rotas Llega al 45% al encajarse la presentacin.

1. Cada contraccin uterina suele causar una fuerte comprensin de la cabeza fetal que es mucho mayor que la elevacin simultnea producida en la presin amnitica 2. Esta compresin ceflica causa un aumento rpido y transitorio del tono vagal que se manifiesta con dip tipo 1 3. El flujo sanguneo y la disponibilidad del oxgeno disminuyen para el encfalo fetal acompandose de enlentecimiento en el electroencefalograma fetal DIPS 2: Se le denominan tambin desaceleraciones tardas (sntomas anormales) Su aparicin se asocia con Hipoxia, acidosis fetal y depresin del recin nacido. Mientras ms es la amplitud y el nmero de Dips se asocia con una mayor depresin del recin nacido 1. Entraan una cada lenta de la FC, que comienza inmediatamente despus del vrtice de la contraccin y alcanza sus valores ms bajos entre 30 y 60 segundos ms tarde es decir cuando el tero est totalmente relajado 2. La recuperacin de la FCF a sus valores iniciales es tambin lenta y toma aproximadamente el mismo tiempo de la cada de la FCF.

Toda cada transitoria de la FCF cuya amplitud sea mayor de 15 lat/min y que tenga caractersticas cronolgicas antes descritas debe ser considerada como DIP tipo II EJM ( 150 lat/min a 130lat/min despus de la contraccin uterina). DIPS VARIABLES O UMBILICALES O DESACELERACIONES VARIABLES Se debe a la compresin del cordn umbilical durante la contraccin uterina (circular de cordn, compresin del cordn entre una parte fetal y la pared uterina) Su aparicin se ve facilitada cuando hay rotura prematura de membranas porque ante la salida de lquido amnitico favorece la compresin por aproximacin del cordn a las partes fetales. Su patrn no es regular y entre una contraccin y la siguiente pueden mostrar cambios notables en su duracin, amplitud y forma.

INICIO DE PARTO El inicio del parto, desde el punto de vista biolgico, es difcil de determinar. Desde el punto de vista clnico se considera que el parto ha comenzado cuando se instaura una actividad uterina regular (2-3 contracciones de intensidad moderada cada 10 minutos) y con dilatacin del crvix de 2-3 cm y cuello cervical maduro (con test de Bishop elevado, al menos con el cuello blando, centrado y borrado > 50%). Las condiciones favorables al inicio del parto segn la S.E.G.O son las siguientes: Madurez cervical: Longitud menor de 2 cm. Reblandecimiento cervical. Posicin del cuello cervical perpendicular al cccix. Dilatacin cervical de 2 cm. Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el cuello. Buena dinmica uterina:

 Frecuencia: 3 contracciones cada 10 minutos. Intensidad: 25-50 mmHg. Duracin: > 30 segundos. En todos los partos que terminan por va vaginal se suceden tres periodos: 1. Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin), que consta de dos fases: Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin. Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre el descenso. 2. Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo). Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. 3. Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento). Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta. El trabajo de parto es continuo, y se han establecido tres etapas para su mejor comprensin y manejo:

Tabla 1. Tiempos del Trabajo de Parto. Friedman en 1987, estableci los lmites de cada una de las etapas del parto (Tabla 2).

Tabla 2. Valores del cervicograma normal segn la paridad.

La representacin grfica del trabajo de parto la realiz Emmanuel A. Friedman, representando la dilatacin cervical y el descenso del punto de la presentacin (punto gua) en relacin al tiempo, es lo que se denomina curva cervicogrfica de Friedman (Figura 1).

Figura 1. Relacin entre la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin en primpara y multpara. A: Fase de Aceleracin. M: Fase de velocidad Mxima. D: Fase de desaceleracin. E: Periodo Expulsivo. Desde el punto de vista etiolgico, las anomalas del parto pueden ser producidas por diversas causa: 1. Causas producidas por alteracin de contraccin uterina. Hipotona. Hipertona. Prensa abdominal deficiente. 2. Causas fetales dependientes de: Tamao. Presentacin. Posicin. Actitud. Anomala congnita. 3. Causas de la pelvis: Desproporcin plvico-fetal (DPC). Los signos sugerentes de DCP son: Examen abdominal: Feto grande. Rebase suprapbico de la cabeza fetal. Examen plvico:

Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma. Edema del cuello uterino. Cabeza fetal que no apoya bien en el cuello uterino. Cabeza persistente sobre estrecho superior. Formacin de caput. Moldeamiento de la cabeza fetal. Deflexin de la cabeza fetal. Asinclitismo.

Otros: Pujo materno antes de la dilatacin completa Desaceleraciones precoces Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa: Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo uterino, el examinador evala si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DPC. PERIODO DE DILATACIN Comienza con la fase de latencia, fase inicial o preparto y contina con la fase activa o de parto, y acaba con el inicio del periodo de expulsivo. Fase de latencia Concepto: El inicio de esta fase es difcil determinarlo. Es un diagnstico ms bien retrospectivo al iniciarse el comienzo de la fase siguiente, la activa, que es de fcil conocimiento por ser el comienzo del parto en s. Podemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas, irregulares y escasas que provocan pocas modificaciones en la dilatacin del crvix. Durante esta fase se produce el borramiento del crvix (Figuras 2 y 3), que es el fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto (2-3 cm, centrado y blando).

Figura 2. Dilatacin del cuello uterino en las diferentes etapas del parto. A: Fase de Latencia. B: Fase de velocidad Mxima. C: Fase de desaceleracin. En esta fase, es importante establecer el diagnstico de falso trabajo de parto (concepto no aceptado por algunos obstetras). Este se establece ante la aparicin de contracciones ms o menos regulares, dolorosas que no van a causar modificacin cervical y que ceden de forma espontnea tras una sedacin o aplicacin de medicacin con betamimticos.

Figura 3. Borramiento y dilatacin del cerviz uterino. Alteraciones del periodo de latencia Periodo de latencia prolongado (Tabla 3 y Figura 4) Concepto: El diagnstico de la fase de latencia prolongada se hace retrospectivamente. Si cesan las contracciones, se dice; que la mujer ha estado en falso trabajo de parto o si las contracciones se tornan regulares y la dilatacin progresa hasta iniciar la fase activa del parto (23 cm segn la SEGO y 4 cm segn la OMS) se dice: que la mujer ha estado en la fase latente. Entre las causas del periodo de latencia prolongado se encuentran; el falso trabajo de parto, sedacin, analgesia y anestesia regional excesiva o precoz, inmadurez cervical y otras causas desconocidas.

Tabla 3. Resumen de las anomalas del parto: Fase latente prolongada.

Figura 4. Anomalas de la fase latente del parto: Fase latente prolongada: Cuando se excede de 20 horas en nulparas y 14 en multparas, el comienzo del parto y la mejora de la dilatacin cervical. Tratamiento: Existen dos opciones teraputicas. Por un lado la de observar a la paciente en la unidad y si la mujer tiene dolor por mala tolerancia a la contraccin, se puede hacer uso de la sedacin. La otra opcin consistira en acelerar la dinmica con oxitcina. El inconveniente de esta ltima es que siendo til en multparas, en la primpara suele acabar en una larga induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de aceleracin oxitcica deber hacerse con criterio, tomando en cuenta el mximo de antecedentes (presencia de patologa obsttrica que amerite intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema, etc.). Pronstico: En estos casos se puede desencadenar la fase activa del parto en el 85% la fase activa, en el 10% se traducir en un falso trabajo de parto y en el 5% un periodo de latencia prolongado. Fase activa del parto Concepto: El comienzo del parto clnico coincide con el inicio de la fase activa. Esta comienza cuando la dilatacin cervical ha alcanzado 2-3 cm con unas condiciones favorables para su inicio, anteriormente descritas. La velocidad de dilatacin es muy variable segn la paridad. En nulpara la velocidad es de 1,2 cm/h, y en multparas entre 1,2-1,5 cm/h. Dentro de este periodo se distinguen varias fases: Fase de aceleracin; desde los 2 cm de dilatacin hasta los 4 cm.

 Fase de mxima velocidad; desde los 4 cm hasta los 9 cm de dilatacin. Fase de desaceleracin; desde los 9 cm hasta la dilatacin completa. La conducta ante una evolucin normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Uno en el control del estado materno y fetal as como de la dinmica uterina, y otro en la valoracin de la progresin del parto teniendo en cuenta el estudio clnico de la pelvis materna, dilatacin cervical, posicin de la cabeza fetal y altura de la presentacin en relacin a los planos de Hodge, anotando de forma peridica estos datos en el partograma. Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso y/o la dilatacin o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Este se realizar fundamentalmente mediante: 1. Aceleracin oxitcica. 2. Rotura artificial de membranas (RAM) si estaban intactas. Alteraciones de la fase activa del parto Tipo de alteraciones (Tabla 3 y Figura 5). El periodo activo de la dilatacin puede prolongarse, detenerse o por el contrario ser precipitado. Periodo activo prolongado Concepto: Este diagnstico se establece cuando en nulparas la dilatacin ser inferior o igual a 1,2 cm/h, y en multparas inferior o igual a 1,5 cm/h. Su frecuencia es del 2-4% de los partos y suele asociarse en un 70% con una fase latente prolongada. Se asocia a malposicin fetal (70,6%), desproporcin materno fetal (28,1%), dinmica inadecuada y analgesia de conduccin.

Figura 5. Anomalas de la fase activa del parto. Lnea punteada corresponde a un patrn normal. Lnea A: Fase activa prolongada, Lnea B: Detencin secundaria de la dilatacin, Lnea C: Fase de desaceleracin prolongada.

Tratamiento: En los casos de trabajo uterino inadecuado es necesario colocar un cateter de presin intrauterina para obtener una evaluacin precisa de la contractilidad uterina. Si la contraccin se produce con un intervalo superior a 3 minutos y dura menos de 40 segundos con una presin inferior a 50 mm de Hg o si la paciente ha generado menos de 100 unidades Montevideo en 10 minutos en la hora anterior se diagnostica la hipotona que deber corregirse con oxitocina. La existencia de una desproporcin establece la indicacin de una cesrea y la malposicin fetal causada por la analgesia o sedacin excesiva como causas de esta implican una tranquilizacin de la paciente y esperar a que desaparezcan los factores que la causan. El pronstico de esta anomala implica que el 70% de las pacientes acaban por presentar detencin de la dilatacin cervical o del descenso. De ellos aproximadamente el 40% de las pacientes acaban en cesrea y un 20% finalizan el parto de forma instrumental. En relacin a la paridad el empleo de oxitocina es efectivo en ms del 80% de las multparas, mientras que las nulparas apenas responden. Detencin secundaria de la dilatacin Concepto: Este hecho ocurre cuando no progresa la dilatacin cervical durante un periodo superior a 2 horas.

Es la alteracin ms frecuente de la fase activa y se da entre un 6 y 11% de nulparas y entre el 3 y 5% de multparas. La causa ms frecuente es la desproporcin materno fetal con un 2550% de los casos. Las otras causas son las mismas que las de la fase activa prolongada y en muchas ocasiones suele haber varias etiologas asociadas. Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una desproporcin cfaloplvica buscando indicadores clnicos de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la dinmica es adecuada empleando oxitocina al menos durante tres horas, si no se consigue aumentar la dilatacin practicar cesrea. Pronstico: Si tras recuperar la aceleracin de la dilatacin y si su progresin es igual o superior a la que tenapreviamente a la detencin, la posibilidad del parto vaginal es alta. Fase de desaceleracin prolongada Concepto: En circunstancias normales la fase de desaceleracin dura unos 54 minutos en nulparas y 14 minutos en multparas. Se habla de fase de desaceleracin prolongada cuando dura ms de tres horas en nulparas y unas horas en multparas entre dos exploraciones plvicas. Se suele asociar a las dos anomalas anteriores en un 70% de los casos. Es la anomala menos frecuente de todas las anomalas del parto dndose hasta en un 5% de los partos. El tratamiento depender del descenso del punto gua. Si se produce a la altura de +1 o inferior, la causa ms frecuente suele ser la malposicin, contractilidad inadecuada, sedacin excesiva o analgesia epidural. En estos casos la estimulacin y espera del cese del efecto de la analgesia suele ser efectiva. El 50% de las nulparas y el 30% de las multparas requieren un parto instrumental. Cuando el punto gua est por encima del plano 0, en especial si va asociado a la detencin del descenso, la existencia de una desproporcin es una posibilidad importante y lo indicado es la cesrea. En estos casos la paridad no influye.

Por lo tanto, ante la sospecha de una alteracin de la fase activa es importante vigilar la actividad contrctil uterina, si esta es ineficaz (2 o menos contracciones cada 10 minutos y de menos de 40 segundos) hay que sospechar actividad uterina inadecuada, siendo entonces la conducta fcil, administrar oxitocina. Si las contracciones son adecuadas habra que descartar otras causas como la desproporcin plvicoceflica, anomalas de posicin, sedacin o analgesia excesiva. PERIODO EXPULSIVO Periodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la expulsin fetal al exterior. Es la fase ms espectacular y en la que el descenso de la cabeza fetal es ms acelerada y llamativa, aunque sta se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica aproximada de ese periodo es de 60 minutos en nulparas y de 30 minutos en multparas. Este concepto ha cambiado desde la introduccin de la analgesia en el parto, se consideran normales los tiempos de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas. PROGRESIN MECNICA DEL MVIL Aunque por motivos didcticos se describen los movimientos por separado, muchos tienen lugar casi de forma simultnea. Encajamiento en el estrecho superior Previamente al descenso fetal debe haberse producido el encajamiento. El encajamiento se produce cuando el DBP (mximo dimetro sagital) sobrepasa el estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto gua de la presentacin se localiza en el tercer plano de Hodge. Dado este punto se puede asumir una pelvis capaz a las dimensiones fetales (Figura 8).

Figura 8. Esquema de la progresin mecnica del mvil. Se suele producir durante las ltimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multparas. En primparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaa, a continuacin, del descenso fetal, mientras que en multparas el descenso suele empezar con el encajamiento. En la mayora de casos el vrtice entra en la pelvis materna en posicin transversa u oblicua, ms frecuentemente izquierda. El canal pelviano es irregular y no siempre todos los dimetros ceflicos pasan a travs de los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posicin para adaptarse al canal del parto. Descenso Adems, para favorecer su descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro con pequeas desviaciones de la cabeza. Cuando la sutura sagital equidista de pubis y sacro nos encontramos ante una presentacin sincltica. El descenso de la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviacin lateral de la cabeza hasta una posicin ms anterior o posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. En la Figura 9 se describen los dos tipos de asinclitismos que podemos encontrar en funcin del parietal que presenta el feto. As, en el

asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la lnea sagital se acerca ms al sacro.

Figura 9. Sinclitismo y asinclitismo. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la lnea sagital queda ms cerca de la snfisis pubiana y es el parietal posterior del feto el que ms se presenta. El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinmico favorecido por la presin ejercida por los msculos abdominales, la presin del lquido amnitico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas. Flexin Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexin, aproximando el mentn al trax, para pasar de presentar el dimetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor dimetro ceflico (suboccipito-bregmtico de 9,5 cm) (Figura 10). De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca.

Figura 10. Principales dimetros fetales.

Rotacin interna Es un movimiento de rotacin a modo de berbiqu por el cul el feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Parece que este movimiento est inducido por factores pelvianos que determinan la rotacin interna de la cabeza. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis pubiana, aunque tambin puede rotar hacia la concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslacin de 90 si haba penetrado en el dimetro transverso de la pelvis o de 45 si lo haba hecho en dimetro oblicuo (Figura 11).

Figura 11. Esquema de la progresin mecnica del mvil. De forma simultnea con la rotacin interna de la cabeza, se produce la orientacin de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando

la cabeza rota a occpito-anterior, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso para despus ir descendiendo. Extensin La cabeza en posicin anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la snfisis pbica. A continuacin se produce una extensin o deflexin cervical que hace que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la snfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn (Figura 12).

Figura 12. Esquema de la progresin mecnica del mvil. Si no se extendiese y descendiera en flexin chocara directamente contra la pared posterior del perin, desgarrando los tejidos. Inmediatamente despus de la expulsin se flexiona de nuevo y el mentn apoya en la regin anal. Restitucin o rotacin externa Mientras que en el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el dimetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin con una rotacin externa a posicin transversa, de forma que se coloca en la misma posicin que tena al entrar en la pelvis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la rotacin del cuerpo para

adoptar el dimetro biacromial con el dimetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis (Figura 13).

Figura 13. Esquema de la progresin mecnica del mvil.

En esta fase se distinguen tres periodos: 1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis. 2. Descenso de la presentacin (Figura 6): Por lo general el descenso comienza durante la fase de mxima dilatacin cervical, suele observarse durante la fase de desaceleracin en la segunda fase del parto. La velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulparas y de 6,6 cm/h en multparas. El diagnstico se establece cuando el periodo de observacin de este es de 2 horas con tres exploraciones vaginales.

Figura 6. Descenso y presin contra el perin de la Presentacin.

Manejo de la Segunda Etapa Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas. En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrn normal. En el periodo expulsivo se deben extremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias razones: La intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin uterina aumenta, aadindose a ella, el pujo materno. Al aumentar la actividad contrctil, disminuye el intercambio materno-fetal. Desde el punto de vista clnico, en esta fase, la madre pasa a una colaboracin activa para lograr la expulsin del feto con los pujos que normalmente son espontneos. La cabeza del feto al descender y chocar con el perin, (Figura 7) aumenta la presin intracraneal pudindose causar lesiones y puede romperse el perine (Figura 8).

Figura 7. Descenso Presentacin.

Figura 8. Riesgo rotura perin. Hasta en un 10% de los partos puede existir patologa funicular (vueltas de cordn, bandoleras) que en ocasiones puede comprometer el intercambio materno-fetal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. Si una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para su evaluacin y manejo.

EXPULSION FETAL Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad. Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para multparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan unos lmites superiores de normalidad que son de 2 horas en primparas y 1 hora en nulparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.

Alteraciones del periodo expulsivo (Tabla 3, Figura 9) Con bastante frecuencia es difcil valorar de forma precisa el plano o estacin en la que se encuentra el punto gua, por la existencia o no de caput y moldeamiento de la cabeza fetal, presencia de asinclitismo, existencia o no de contraccin en el momento de la exploracin o la analgesia regional. Estos motivos pueden impedir realizar un diagnstico exacto de la altura del punto gua pudiendo simular que sta est en un plano inferior al real.

Figura 9. Anomalas del segundo estado del parto. Lnea Discontnua corresponde al descenso durante el parto normal. Lnea A: Falta de descenso, Lnea B: Descenso prolongadao, Lnea C: Detencin del descenso durante al menos 1 hora.

Estas anomalas se producen en el 5-6% de los partos con la consecuente posibilidad de practicar una cesrea si el diagnstico es el de desproporcin plvicoceflica o por no encontrarse la cabeza en un plano adecuado para realizar un parto instrumental (en un III plano de Hodge o en la estacin 0 o sea, el punto gua a nivel de espinas citicas). Ausencia de descenso Concepto: Cuando se comprueba que la cabeza fetal no ha descendido, diagnosticndose mediante dos exploraciones separadas en una hora. Se asocia con frecuencia a una detencin secundaria de la dilatacin en ms del 90% y prolongacin de las diversas fases del parto en ms del 70% de los casos. Se produce en el 3.6% de los partos, y la causa ms frecuente es la desproporcin cefaloplvica. Descenso prolongado Concepto: Cuando la velocidad en el avance del punto gua a lo largo del canal del parto es inferior o igual 1 cm/h en nulparas o 2 cm/h en multparas. Se diagnostica tras la exploracin vaginal a lo largo de dos horas, objetivando la prolongacin del descenso de la presentacin. Su frecuencia es del 4.7% de los partos. Las causas son las mismas que en las alteraciones de las otras fases del parto, sobretodo ante una macrosoma fetal. Si la gestante tiene analgesia epidural este descenso puede ser ms prolongado por la interferencia en los reflejos de prensa abdominal. Tratamiento consiste en hacer un diagnstico correcto de las causas tratables (analgesia, mala posicin fetal, hipotona, sedacin excesiva) y realizar una cesrea si se trata de una desproporcin cefalo-plvica, o si se trata de una macrosoma asociada a una malposicin fetal. Pronstico: Si el descenso contina la posibilidad de parto vaginal eutcico es del 65% y el 25% mediante parto instrumental. Si se detiene el descenso el 43% de los casos acabarn con cesrea.

Si el punto gua se encuentra a nivel de espinas citicas (estacin 0) podremos realizar un parto instrumental para acortar este descenso.

Detencin del descenso Concepto: Se define cuando existe una falta de progresin del punto gua a travs del canal del parto durante una hora en dos exploraciones. Su diagnstico se puede complicar por el moldeamiento ceflico y por el caput succedaneum. Se produce en el 5-6% de los partos. Su etiologa es la misma que se ha referido con anterioridad, siendo la causa ms frecuente en nulparas la desproporcin cfalo-plvica, aunque se suelen asociar varios problemas a la vez. Tratamiento: Casi todas las pacientes responden con la suspensin de la analgesia y/o estmulo con oxitocina en el plazo de 1-2 horas. Si no hay respuesta en 3 horas el riesgo de desproporcin cfalo-plvica es elevado por lo que es conveniente la terminacin mediante cesrea. Pronstico: Los ndices pronsticos ms importantes en estos pacientes dependen fundamentalmente del plano del punto gua cuando se detuvo su descenso y las caractersticas de la progresin tras su recuperacin, de tal forma que si la evolucin del descenso es igual o superior a la que tena previamente el pronstico para el parto vaginal a traumtico es favorable. Una situacin especial que abarca a todo el proceso del parto en su fase activa y de expulsivo es el parto precipitado. CORTE DEL CORDN Es el primer acto que se realiza con el fin de separar al nio de la placenta y romper la unin de dependencia con la madre. Posiblemente el mtodo de corte ms antiguo sea el realizado con la ua, especialmente por parte de las mujeres que paren solas, aunque tambin se han practicado procedimientos ms primitivos y toscos como

los de ciertas tribus australianas, ya que los pitjantjarras desgarraban el cordn tirando de l mientras que los wailbri cortaban el cordn machacndolo entre dos piedras. Diversos utensilios han sido utilizados con este fin: piedras con cantos afilados, cortezas de rboles, conchas marinas, fragmentos de vasijas de barro cocido, palos de madera dura y aguzada, aperos de labranza, cuchillos metlicos o simples tijeras, cualquier objeto cortante ser vlido para cortar el cordn y, en caso de necesidad y a falta de todo instrumento, servirn los dientes de la madre o de la partera para cortarlo. Una medida tan simple como retrasar dos minutos el corte del cordn umbilical una vez que el cuerpo del beb est fuera de la madre podra mejorar la calidad de vida de muchos nios, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. Un estudio muestra que la espera de esos segundos aumenta el nivel de hierro durante los primeros seis meses de vida. En qu momento hay que cortar la conexin que ha permitido al feto alimentarse y vivir durante nueve meses una vez que se produce el parto? Esta pregunta permanece en el aire a pesar de las numerosas investigaciones que se han realizado desde comienzos del siglo XX en busca de una respuesta. La preocupacin por el aumento en la tasa de icteria neonatal o por el nmero de hemorragias en la madre ha conducido a los mdicos a separar lo ms pronto posible al beb de la parturienta una vez se encuentra fuera del tero. Sin embargo, no existe ningn registro que constante un aumento de estos trastornos relacionados con el retraso en el corte del cordn umbilical. Adems, en los ltimos cincuenta aos algunos estudios han mostrado un efecto positivo de retraso sobre la disminucin de la anemia infantil. El problema es que estos trabajos han sido realizados con pocos participantes y se han prolongado durante poco tiempo. Alumbramiento: Se le conoce as al momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. En sta etapa es muy importante un cuidado minucioso a la madre ya que hay un alto riesgo de mortalidad y entre las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia (especialmente hemorragia

postparto, 25 %), sepsis (15 %), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia, 12 %), y labor prolongada o detenida (8 %) Desprendimiento de la placenta: De inmediato al parto el tero se retrae para adaptarse a su menor contenido. No obstante todava la placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a l; pero a continuacin del nacimiento se agregan fuertes contracciones rtmicas las cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta.

El desprendimiento de la placenta puede realizarse a travs de 2 Mecanismos: Baudelocque Shultze: el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta, formando as un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Este mecanismo representa el 80% de los casos siendo el ms frecuente; y est en relacin con la localizacin placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino. Baudelocque Duncan: el desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La presin uterina completa la accin hasta permitir la expulsin por el mismo borde o sea por la cara materna de la placenta. Representa el 20% de los casos y depende de la insercin placentaria en el segmento inferior la cual es menos frecuente. Signos de desprendimiento (signos corporales). La paciente experimenta despus del nacimiento del nio un estado de bienestar, las contracciones uterinas que son indoloras permiten la adaptacin del tero de la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o a 2 a 3 centmetros por debajo de l. La consistencia uterina vara segn el momento de la palpacin; ya que es dura durante las contracciones y elstica en las pausas. A medida que la placenta se desprende el tero se torna ms globuloso y asciende

a nivel del ombligo, lateralizndose levemente hacia el flanco derecho: Signo de Schroeder. Segn el mecanismo de desprendimiento habr o no prdida de sangre durante el alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la prdida hemtica; mientras que el alumbramiento tipo Baudelocque Shultze, una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el tero que se eliminan junto con ella. Se denomina tiempo corporal al perodo durante el cual toda la placenta est dentro del cuerpo uterino, durante el cual las contracciones se registran perfectamente. A medida que la placenta atraviesa el canal del parto, la accin de las contracciones sobre la presin placentaria es menor. Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y tiempo corporal prolongado cuando la expulsin placentaria se realiza entre 10 y 30 minutos. Se considera retencin placentaria cuando el alumbramiento se produce despus de 30 minutos desde el nacimiento. Desprendimiento de las membranas ovulares: Las membranas se desprenden por el mismo proceso que el de la placenta. Las contracciones del tero lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden despus; finalmente el mismo peso de la placenta en su descenso terminar por desprender por simple tironeamiento. Descenso de la placenta: Desprendida la placenta sta desciende del cuerpo al segmento, y de aqu a la vagina lo que ocurre por actividad contrctil del tero y mayormente por el peso de la misma.

Signos de descenso (signos segmentarios): Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el ascenso y la teralizacin mxima del fondo uterino. Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordn umbilical y a medida que se produce el descenso placentario, la misma se aleja del lugar inicial.

Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordn umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la regin hipogstrica, si el cordn umbilical permanece inmvil indicar que la placenta est desprendida constituyendo el signo de kustner positivo; mientras que si el cordn umbilical asciende la placenta no ha descendido an, siendo este signo negativo. Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordn umbilical recibe la propagacin de ondas al mover el fondo uterino se considera que la placenta no ha descendido siendo el signo negativo. La no propagacin de ondas indicar el descenso placentario lo cual indica un signo positivo. Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio del signo de strassman con la excepcin de que el movimiento lo realiza la mano que sostiene el cordn umbilical y la mano colocada en el fondo uterino recibe o no las propagaciones de onda. Signos de expulsin (signos vaginales): Al llegar la placenta a la vagina el tero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sita a 5 a 6 centmetros por debajo del ombligo, constituyendo el signo de mayor descenso del fondo uterino. La retraccin uterina determina que las fibras musculares obliteren los vasos, siendo ste el signo del globo de seguridad de Pinard , que confiere al tero una consistencia leosa. Expulsin de la placenta: Pueden presentarse dos situaciones: a. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y stos con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario permiten la expulsin placentaria hasta el exterior (espontnea). b. La placenta desprendida y descendida contina alojada en la vagina, por lo que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento manual).

PREVENCION DE LA HPP

En la prevencin tenemos que considerar que existen 2 formas de aplicarlas: Manejo expectante y manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto. Manejo expectante (en mujeres sin factores de riesgo): En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el primero y segundo perodo del trabajo de parto se han desarrollado con normalidad, se aconseja el manejo expectante (fisiolgico). Se define como una conducta de no intervencin donde se aguarda a la aparicin de los signos de separacin y se permite que la placenta salga de manera espontnea o con la ayuda de la gravedad o la estimulacin de los pezones. Tambin se conoce como manejo conservador o fisiolgico, y est muy difundido en algunos pases europeos del norte y en ciertas unidades en los Estados Unidos y Canad. Tambin es de prctica habitual en los partos domiciliares en el mundo en desarrollo. Cuando se expulsa el feto el cordn est agrandado y es de color azul. Unos minutos despus el cordn se adelgaza y deja de latir. Cuando el cordn umbilical deja de latir es el momento de pinzarlo y cortarlo. Tras un perodo variable (habitualmente entre 10 y 30 minutos), la placenta se separa del tero. En este momento hay un sangrado vaginal pequeo y la placenta se expulsa (menor de 400 ml). Se recomienda realizar manejo activo el cual, es un proceso en el que los clnicos eligen intervenir en la expulsin de la placenta mediante el uso de los siguientes procedimientos: Administracin profilctica de un oxitcico (Oxitocina 10 UI IM), inmediatamente despus del nacimiento del bebe (antes que pasen dos minutos). La administracin de oxitocina a la mujer inmediatamente despus del parto es por s sola la intervencin ms importante utilizada para prevenir la hemorragia posparto. Pinzamiento y seccin precoz del cordn umbilical. Alumbramiento activo mediante esfuerzo materno o traccin controlada del cordn umbilical.

 Control peridico de signos vitales (presin arterial y frecuencia cardiaca) y observacin atenta del estado general de la mujer. El manejo activo se asocia con disminucin HPP mayor de 500 ml en un 62% y mayor de 1000 ml (severa) en un 67%.Por cada 1000 mujeres que se realice manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto. El manejo activo tambin esta asociado a disminucin de anemia, y necesidad de transfusin sangunea posparto. Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda: 1. Observacin atenta de la mujer (cantidad de sangre prdida, altura y contraccin del tero, presin arterial y pulso). 2. Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga. 3. Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberacin de oxitocina natural). No se recomienda: 1. Tirar del cordn. 2. Presionar con el puo el abdomen de la mujer 3. Realizar una revisin uterina (no hay pruebas de que esta prctica sea til) y conlleva un riesgo notable de infeccin y de traumatismo mecnico. Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para verificar que la expulsin haya sido completa y continuar la observacin materna durante un tiempo prudente (prdidas hemticas, presin arterial, pulso, temperatura). Si no se produce el alumbramiento en el tiempo prudencial: Realizar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer, a la altura del cuerpo del tero y realizar movimientos circulares. Si contina sin haber respuesta, considerarlo una complicacin del tercer perodo del trabajo de parto. Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): realizar una exploracin suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer los restos. Realizar un legrado instrumental con precaucin y de ser posible se llevara a cabo bajo sedacin y anestesia general. Iniciar perfusin de oxitocina; si ya la reciba, considerar un incremento de la dosis.
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ATENCIN DEL PARTO En las ltimas dcadas se ha observado una rpida expansin en el desarrollo y uso de un abanico de prcticas ideadas para iniciar, aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso fisiolgico del parto, con el propsito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos, y, en ocasiones, para racionalizar los protocolos de trabajo en el parto institucionalizado. En los pases desarrollados, en donde estas prcticas se han convertido en habituales, se est empezando a cuestionar el valor de estos grados tan altos de intervencionismo. Al mismo tiempo, los pases en desarrollo estn intentando que toda mujer tenga acceso a un parto seguro. RIESGOS EN LOS CUIDADOS DURANTE EL EMBARAZO Desde hace dcadas, lo que se conoce como enfoque de riesgos ha determinado decisiones acerca de parto, el lugar, su tipo y las personas que lo asisten. Es fundamental alguna forma de evaluacin inicial y progresiva de probabilidad de la mujer de tener un parto normal, para evitar y/o identificar el comienzo de complicaciones y las decisiones que habr que tomar para proporcionar la asistencia adecuada. El examen de los factores de riesgo empieza durante el periodo prenatal. Esto puede ser obtenido de forma simple determinando la edad materna, estatura, paridad, preguntando acerca de complicaciones obsttricas, como muertes fetales intrauterinas previas o cesreas, y buscando posibles anomalas en el presente embarazo como Preeclampsia, embarazo mltiple, hemorragia ante-parto, o anemia severa. La evaluacin del riesgo tambin puede diferenciar ms profundamente entre factores individuales de riesgo y niveles de asistencia. Durante el periodo antenatal se debe hacer un plan, el cual identifique claramente donde y por quin va a ser atendido el parto. Este plan debe ser preparado conjuntamente con la gestante y hacrselo saber a su marido/compaero. El plan debe estar disponible una vez que la mujer se pone de parto. En ese momento se revala el grado de riesgo, incluyendo un examen fsico que asegure el bienestar de la madre y el feto, presentacin y esttica y la presencia de prdromos de parto. Si no han existido cuidados antenatales, un examen de riesgos debera ser

realizado por la matrona en el primer contacto durante el parto. Los partos de bajo riesgo comienzan entre las semanas 37 a 42 completas. Si no se identifican factores de riesgo, el parto puede ser considerado como de bajo riesgo.

DEFINICIN DE PARTO NORMAL Al definir Parto Normal se han de tomar en consideracin dos factores: el estado de riesgo del embarazo y el curso del parto y del nacimiento. Se define como parto normal al comienzo espontneo, bajo riesgo al comienzo del mismo mantenindose como tal hasta el alumbramiento. El nio nace espontneamente en posicin ceflica entre las semanas 37 a 42 completas. Despus de dar a luz, tanto la madre como el nio se encuentran en buenas condiciones. OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO NORMAL, TAREAS DEL PERSONAL SANITARIO. El objetivo del cuidado es conseguir una madre y un nio sanos, con el menor nivel posible de intervencin de la manera ms segura. Este objetivo implica que: En el parto normal debe existir una razn vlida para interferir con el proceso natural. Las tareas del personal sanitario son cuatro: 1.- Animar a la mujer, su compaero y familia durante el parto, en el perodo del alumbramiento y sucesivos. 2.- Observacin de la parturienta: monitorizacin de la condicin fetal y del nio despus del nacimiento, evaluacin de los factores de riesgo y deteccin temprana de problemas. 3.- Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotoma y episiotoma; cuidado del nio despus del nacimiento. 4.- Traslado de la mujer a un nivel mayor de asistencia, si surgen factores de riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.

Esta descripcin asume que se puede realizar fcilmente la solicitud de un nivel superior de asistencia. En muchos pases, esto no es as; se necesitan regulaciones especiales que permitan a los sanitarios de atencin primaria realizar tareas de salvacin de vidas. Esto supone una formacin adicional y adaptacin de la legislacin para respaldar al sanitario en estas tareas. Tambin implica acuerdo entre sanitarios en lo que respecta a sus responsabilidades EL PERSONAL SANITARIO EN EL PARTO NORMAL La persona que atiende al parto debera ser capaz de cumplir las tareas de la matrona, como se ha dicho anteriormente. El o ella debe tener una experiencia adecuada y unas aptitudes apropiadas al nivel de servicio. Por lo menos stas deberan ser suficientes para que la matrona identifique factores de riesgo, reconozca el inicio de complicaciones, lleve a cabo observaciones de la madre y monitorice la condicin del feto y del nio despus del nacimiento. La persona que asiste el parto debe ser capaz de llevar a cabo intervenciones bsicas esenciales y de cuidar al nio despus del nacimiento. El ella debera ser capaz de trasladar a la mujer o el nio a un especialista, si detecta complicaciones que requieren de intervencin, las cuales van ms all de su competencia. Por ltimo, pero no por ello menos importante, el asistente al parto debe tener la paciencia y la actitud emptica necesaria para apoyar a la mujer y a su familia. Donde sea posible la matrona debera proveer continuidad del cuidado durante el embarazo, nacimiento y el perodo puerperal, si no en persona entonces por la va de cuidado que haya sido establecida. LUGAR DEL PARTO Mientras que en muchos pases desarrollados el parto pas de ser un proceso natural a un procedimiento controlado, el lugar para dar a luz cambi del hogar al hospital. El dolor fue aliviado farmacolgicamente y a las mujeres se les dejaba solas por un gran perodo de tiempo; se las controlaba desde lejos. Este era el lado opuesto de aquellas partes del globo en las que no ms del 20 % de las mujeres tienen acceso a algn tipo de facilidad para dar a luz. Para ellas el parto domiciliario no constituye una opcin, es virtualmente inevitable, debido a razones de tipo econmicas, culturales o geogrficas. La llamada a retornar al proceso natural en muchas partes del mundo civilizado hizo que se

abrieran los paritorios a los padres y a otros miembros de la familia, pero la ubicacin sigui siendo la misma: el hospital. Algunos hospitales han realizado un esfuerzo al instalar habitaciones que se asemejen a un ambiente hogareo y esto se tradujo en un incremento de la satisfaccin de las mujeres y de un descenso en el deseo por su parte de buscar nuevas ubicaciones para dar a luz en futuros embarazos, pero estudios realizados al azar no demostraron ningn cambio respecto a la demanda de epidurales, partos instrumentales o cesreas. Estos estudios se enfocaban ms en el sentido de ofrecer un ambiente atractivo sin un cambio fundamental en el manejo de la mujer, el cual no result suficiente para mejorar la calidad ni el desenlace obsttrico final. Otros estudios demostraron que una primpara de bajo riesgo obsttrico, dando a luz en un hospital universitario, en un parto de 6 horas, podra llegar a ser vista por al menos 16 personas diferentes y an as estara sola gran parte de este tiempo. La rutina, la presencia de extraos, y el ser dejada sola durante el parto y/o nacimiento causan stress, y ste puede interferir con el proceso del parto prolongndolo y desencadenando lo que se ha venido denominando la cascada del intervencionismo. El parto domiciliario es una prctica que est desigualmente distribuido a lo largo del mundo. Sin embargo, para que un parto domiciliario sea atendido correctamente slo son necesarias unas mnimas preparaciones. La matrona ha de asegurarse de que hay agua limpia y que la habitacin tiene una temperatura ptima. Se ha de lavar las manos concienzudamente. La ropa y toallas calientes han de estar preparadas para arropar al recin nacido y mantenerlo caliente. Debe existir a su vez un equipo de parto, como recomienda la OMS para crear un campo lo ms limpio posible de cara al nacimiento y a los cuidados del cordn umbilical. As mismo deben existir facilidades de transporte en caso de que la mujer deba ser trasladada a un centro de referencia. Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en casa, en una maternidad pequea o quizs en una gran maternidad de un gran hospital. Sin embargo, debe ser un sitio donde toda la atencin y cuidados se enfoquen en sus necesidades y su seguridad, tan cerca como sea posible de su casa y su cultura. Si el parto va a ser domiciliario, deben existir planes de antemano para remitir a la mujer a

un hospital si esto fuese necesario, y la mujer debe tener conocimiento de ello. DOLOR DURANTE EL PARTO Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero la respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con experiencias clnicas, un parto anormal, una distocia complicada, inducida o acentuada por oxitcicos, o resuelta con un parto instrumental, parece ser ms doloroso que un parto natural. De todas formas incluso un parto completamente normal tambin resulta doloroso. MTODOS NO FARMACOLGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR Una tarea muy importante de la matrona es la de ayudar a la gestante a hacer frente al dolor. Esto puede lograrse con analgsicos, pero an ms fundamental e importante es el mtodo no - farmacolgico, comenzando durante el perodo antenatal ofreciendo repetida informacin a la gestante y su compaero. Un buen apoyo durante el embarazo y el parto, por parte de la matrona, puede reducir la necesidad de usar analgsicos y as mejorar la experiencia del nacimiento. Aparte del apoyo durante el parto (el factor ms importante) existen otros mtodos de alivio del dolor de parto. El primero es ofrecer a la mujer la posibilidad de adoptar la postura que ella prefiera, en o fuera de la cama. Esto significa que no tiene porque estar necesariamente en la cama y menos en posicin supina y que debe gozar de la libertad de ponerse de pie, sentarse o andar, sin interferencia por parte de las matronas, especialmente en la fase de dilatacin. Existen diversos mtodos no invasivos, ni farmacolgicos de alivio del dolor que pueden ser utilizados durante el parto. Muchas mujeres sienten alivio del dolor tomando una ducha o un bao. Tambin parecen ser efectivos los masajes por el acompaante. Estos mtodos se usan frecuentemente en combinacin con otras estrategias, incluyendo prcticas psicosomticas como hipnosis, msica y retroalimentacin. Lo mismo ocurre con los mtodos que ayudan a la mujer a hacer frente al dolor mediante tcnicas para concentrar la atencin, tcnicas de respiracin, relajacin y preparacin oral, alejando la atencin del dolor.

Otras tcnicas son el uso de calor y fro de superficie, acupuntura, inmersin en el agua, hierbas y aromaterapia con fragancias aunque la efectividad de estos mtodos no ha sido todava establecida por ningn estudio. Estas prcticas deberan pasar por un proceso de revisin y crtica de la misma manera que el realizado para con la analgesia farmacolgica. Lo mismo sucede para el mtodo semi-farmacolgico de inyecciones intradrmicas de agua estril en cuatro lugares de la zona ms baja de la espalda. En conclusin, todas las culturas tienen su propio mtodo de atender y arropar a la mujer gestante, algunas explican sus procedimientos de un modo mgico, y otras intentan ofrecer una explicacin ms lgica del sistema que emplean. Un rasgo caracterstico de muchos de estos mtodos es la gran atencin que ponen en la mujer gestante y el parto; quizs sea por esto por lo que muchas mujeres encuentran estos mtodos cmodos y tiles. Los informes de que las mujeres los encuentran cmodos son nicamente observacionales, pero an as, la gran mayora de ellos son inofensivos y si la gestante experimenta alivio de su dolor con ellos, stos estn ms que justificados.

EPISIOTOMA Definicin La episiotoma como procedimiento obsttrico tuvo sus inicios en el siglo XVIII cuando Stephen1 menciona cmo Ould la realiz por primera vez para partos extremadamente difciles. Ritgen 2 mdico alemn, hace un recuento del origen de la episiotoma y menciona que en 1855 present un trabajo con 4,875 parturientas a quienes les realiz el procedimiento que en esa poca llam escarificacin vaginal, informando desgarros en 190 de ellas, de los cuales slo uno fue grado IV. En esa poca tambin describi la maniobra de proteccin perineal que hoy lleva su nombre La episiotoma (EP) es la incisin quirrgica del perin que se realiza durante el parto con el fin de incrementar el orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los msculos perineales. Indicaciones

La EP se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulparas(Tharanov et al, 1990) y se justifica cuando se requiere mayor espacio (distocia de hombros o parto podlico) o en casos en que, por las caractersticas del perin, se sospeche la posibilidad de una laceracin perineal significativa si no se realiza. A continuacin se enumeran algunas de las indicaciones ms frecuentes:

1. Nuliparidad. 2. Parto pretrmino. 3. Distocia de hombros. 4. Macrosoma fetal. 5. Parto podlico. 6. Parto instrumental. 7. Variedades posteriores y presentaciones deflejadas. 8. Riesgo significativo de laceracin mayor. Clasificacin

ceflicas

De acuerdo a su posicin en relacin con la lnea media puede ser: lateral, mediana y oblicua o medio lateral. Cabeza fetal coronando y sitios donde se puede practicar la episiotoma. A: lateral, B: oblicua, C: mediana La EP lateral: Resulta cuando la incisin se hace lateral al orificio vulvar formando un ngulo recto con la lnea media, generalmente se hace bilateral y en la actualidad se encuentra en desuso. La EP mediana: Se efecta sobre la lnea media, desde la comisura vulvar posterior u horquilla vulvar hasta el esfnter anal. La EP oblicua o mediolateral: Es cuando la incisin se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del perin hacia abajo y afuera

formando un ngulo de 45 con la lnea media en direccin de la tuberosidad isquitica.

Tcnica La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentacin se apoya en el perin en el cuarto plano de Hodge, justo antes de distenderlo y de dilatar el anillo vulvar Sin embargo, existen muchas diferencias en la prctica, las cuales deben ser consideradas al evaluar los riesgos y beneficios de cada una de ellas. Por ejemplo, las complicaciones de la mediana se limitan a la extensin espontnea que involucra dao del esfnter anal y/o mucosa rectal. En la mayora de las EP medianas la reparacin es muy fcil, no obstante, la incidencia de fstula recto vaginal es mayor que en las EP oblicuas. Por otro lado, las oblicuas se complican ms frecuentemente con hematomas, mala cicatrizacin y dispareunia.

EPISIORRAFIA Consiste en la sntesis de la episiotoma y se han descrito mltiples tcnicas. A continuacin se seala el material de sutura utilizado y las tcnicas de uso ms comn. Material de sutura. Los principales materiales utilizados para la reparacin del trauma perineal incluyen sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crmico y los derivados del cido poligliclico (Dexon y Vicryl). Para la sutura transcutnea, las absorbibles han reemplazado a las no absorbibles como el nylon y la seda que se utilizaban en el pasado. Algunos autores consideran a los derivados del cido poligliclico como los de eleccin porque se han asociado con una mayor reduccin del dolor y de necesidad de analgesia (Grant, 1989); sin embargo, este beneficio contrasta con la necesidad de tener que retirar la sutura durante el puerperio. Ms de un tercio de las mujeres requieren la remocin de los derivados del cido poligliclico durante los primeros 10 das del puerperio, comparado con un 12% de las pacientes en las que se utiliz el catgut crmico (Mahomed et al,1989). Las razones ms comunes son

irritacin y tensin perineal. El uso de catgut crmico se asocia con una disminucin importante de la fuerza tensil, lo que puede ocasionar dehiscencia de la sutura (Banninger etal, 1978). Las suturas no absorbibles (seda y nylon) utilizadas en la reparacin de la piel causan mayor dolor que las suturas absorbibles antes mencionadas. Una alternativa para unir los bordes de la piel, es la utilizacin del adhesivo histoacrlico, el cual evita el dolor en la herida operatoria causado por los materiales comunes (Adoni and Anteby, 1991).

FISIOPATOGENIA: El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del tero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el tero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la lnea media abdominal. Al final de un embarazo a trmino, 500 a 800 ml de sangre fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del tero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formacin de un cogulo retroplacentario. Cuando el tero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atona uterina, los vasos sanguneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. . El grado de prdida de sangre asociado con la separacin de la placenta y su expulsin depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la accin de las contracciones sobre el lecho placentario durante y despus de la separacin.

El mecanismo fisiolgico del alumbramiento consta de 4 tiempos: Desprendimiento de la placenta, desprendimiento de las membranas ovulares, descenso y expulsin de la placenta.

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