Rodrguez-Cuevas S.A.

Dr. Sergio A. Rodrguez Cuevas* Director. Instituto de Enfermedades de la mama. FUCAM, Mxico D.F. Acadmico Titular. Academia Mexicana de Ciruga Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Presidente de la Asociacin Mdica Franco Mexicana El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en el mundo. Figura 1. Para el ao 2006 la Organizacin Mundial de la Salud calcul se diagnosticaran mas de 1,200,000 nuevos casos de cncer de mama (19% del total de cnceres en la mujer).1 Su frecuencia vara ampliamente y as los pases norteamericanos y europeos son los que tienen la frecuencia ms elevada, mientras que, los pases de Asia y frica tienen la ms baja.2 Los pases latinoamericanos, en general, tambin tienen una baja frecuencia, excepcin hecha de Argentina y Uruguay que tienen tasas semejantes a la de los pases europeos.2 Figuras 2-3. Este hecho es quiz explicable por la conformacin mayoritariamente europea del origen de su poblacin, a diferencia del resto de los pases latinoamericanos donde el mestizaje entre indgenas, europeos y negros es la caracterstica predominante.

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En los aos recientes se ha informado un incremento paulatino del cncer de mama en muchos pases asiticos, en particular en Japn y Singapur, donde se ha producido un cambio del estilo de vida (occidentalizacin).3 Este fenmeno tambin esta siendo observado en nuestro pas donde tenemos diferencias regionales importantes, con mayor frecuencia de cncer de mama en los estados del norte y centro del pas, donde las mujeres gozan de un estado

socioeconmico y cultural ms elevado, mientras qu, en los estados donde predomina la poblacin indgena y de menor nivel

socioeconmico (vgr: Chiapas, Oaxaca) la frecuencia es mucho ms baja.4-5 Figura 4. Estas observaciones sugieren que los factores ambientales y de estilo de vida, particularmente la dieta, juegan un papel muy importante en el desarrollo del cncer de mama, ya que los estudios de las poblaciones emigrantes de Asia en los Estados Unidos de Norteamrica han demostrado que en la siguiente generacin, ya nacida en los Estados Unidos, se incrementa el riesgo de desarrollar cncer de mama, 60% mayor que el de sus poblaciones de origen, sobretodo si en su pas de origen eran habitantes rurales.6 En Mxico hay incluso estados donde el cncer de mama ha rebasado ya al carcinoma cervicouterino como primera causa de mortalidad en mujeres, como es evidente en el estado de Jalisco donde desde 1997 el cncer de mama ocupa el primer lugar, con una tasa de mortalidad

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de 15.82% por 100,000 mujeres y la frecuencia de cncer de mama es ya casi similar (17.9% vs. 18.8%) a la del cncer cervicouterino.7 Es evidente que en todo el mundo hay un incremento en la frecuencia del cncer de mama y que este incremento es mayor en los pases desarrollados, por ejemplo, en los Estados Unidos de Norteamrica el nmero de casos aument progresivamente de 1970 a 1997 en 161% (de 69,000 a 180,200) y el nmero de muertes por esa enfermedad en cerca de 50% (de 30,000 a 49,000).8-9 Este cambio fue en gran parte debido al aumento del nmero de mujeres en riesgo, particularmente mujeres viejas,10 pero independientemente, cuando se analiza la tasa de incidencia ajustada a la edad, sta muestra un incremento anual de 1% de 1940 a 1980 y a partir de ese ao el incremento se aceler a 4% anual, estabilizndose en 111.3 por 100,000 a partir de 1995.11 El crecimiento acelerado a partir de 1980 es debido, en parte, a que desde entonces se ha ido generalizando el uso de la mastografa de pesquisa.12-13 As, la proporcin de mujeres blancas de 50 a 59 aos de edad, de los Estados Unidos de Norteamrica, que han tenido mastografa fue de 46% en 1987, 68% en 1990 y 76% en 1992.14 Otras causas que explicaran el aumento en la frecuencia a partir de 1980 seran los cambios en la maternidad, con tendencia a retardar el primer nacimiento y disminuir la paridad, uso generalizado de anticonceptivos orales y terapia estrognica de reemplazo, an

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cuando el papel exacto de estos factores en el desarrollo del cncer de mama no est bien definido, recientemente se ha documentado una disminucin importante de los cnceres de mama

hormonodependientes en los Estados Unidos, adjudicada a la supresin masiva del uso de terapia hormonal de reemplazo en ese pas a raz de los estudios que mostraron incremento del riesgo por su uso prolongado. Si bien, en los pases del norte de Europa, Canad y los Estados Unidos de Norteamrica se ha observado una disminucin evidente de la mortalidad por cncer de mama, gracias al uso generalizado de la mastografa de pesquisa y a la disponibilidad de mejores teraputicas, esta disminucin no ha alcanzado a los pases mediterrneos o exsocialistas europeos (Espaa, Portugal, Grecia, Italia, Hungra y Polonia).15 En los Estados Unidos de Norteamrica el cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente, estimando 214,600 nuevos casos para 2006, que representan 32% del total de cnceres en la mujer, de las cuales se estiman que morirn 41,340 (19%) Figura 5.16 En el hombre, el cncer de mama es un padecimiento raro, estimando, en el mismo ao, 1300 nuevos casos, de los cuales 400 fallecern por esa enfermedad. Globalmente, se considera que 1 de cada 8 mujeres en

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ese pas desarrollar cncer de mama y que 1 en 28 tienen riesgo de morir por esa enfermedad. En Mxico, el cncer afecta ms frecuentemente a las mujeres (62.5% vs. 37.5%). En el 2003 se informaron 102,657 casos de cncer en el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, SSA,4 de los cuales el cncer de mama represent 11,242 casos, ocupando el segundo lugar de los cnceres en la mujer, con 16.1% del total. La tasa de mortalidad por cncer de mama se ha elevado en Mxico de 13.6 x 100,000 mujeres mayores de 25 aos en 1990 a 14.58 x 100,000 en 2001.4 Figura 6. En Mxico, 47% de las muertes por cncer de mama ocurren en mujeres entre los 45 y 64 aos y la Secretara de Salud calcula un promedio de 21 aos de Vida Productiva Perdidos por cada mujer con un impacto econmico de 3,107,505,000.00 pesos en el 2001. Figura 7 En Mxico, se presentan casos de cncer de mama desde la segunda dcada de la vida y se incrementa su frecuencia rpidamente hasta alcanzar la mxima entre los 40 y 54 aos y luego mostrar un descenso paulatino despus de la quinta dcada. 4 Figura N 8 De particular inters ha sido el percatarse que en Mxico la mujer desarrolla el cncer de mama en promedio, una dcada antes que las europeas o norteamericanas (51 vs. 63 aos), hecho en parte

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explicable por la conformacin de la pirmide poblacional mexicana, donde predominan las mujeres jvenes.17 Este hecho tambin se presenta en muchas de las poblaciones latinoamericanas y en las de Japn y China,17 sugiriendo la existencia de factores genticos y/o estilos de vida comunes. Esto representa a su vez un problema en el diagnstico, ya que el estndar de oro del diagnstico oportuno, la mastografa, es menos eficaz en las mamas densas de las mujeres jvenes y explica en parte, porqu, en ese grupo de mujeres (menores de 45 aos) el diagnstico es ms frecuentemente tardo, como se demostr en un estudio del Hospital de Oncologa del IMSS, donde la media de edad de las mujeres con etapas III fue de 48 aos y 68% eran premenopusicas.18 En los pases desarrollados el riesgo es mayor en las mujeres

postmenopusicas y se incrementa hasta los 70 aos. Esta enfermedad es predominantemente una patologa del gnero femenino, debido al desarrollo y funcin de ste rgano en la mujer, sin embargo se observan casos en los hombres en alrededor de 1%. En Mxico representa solo 0.1% del total y todos fueron reportados en hombres ancianos.4 Antecedentes personales o familiares de cncer Es evidente que existe un aumento considerable de riesgo cuando hay antecedente de cncer de mama, especialmente si la neoplasia se

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present en edad premenopusica o en forma bilateral, en familiares de primer grado de consanguinidad, con un incremento de riesgo de 1.5 a 3 veces mayor del esperado en la poblacin general, y si son varios los familiares consanguneos afectados, el riesgo puede elevarse hasta 5 a 9 veces ms.19 En la serie de 96 mil mujeres estudiadas en FUCAM en el Distrito Federal 7% reportaron

antecedente de cncer mamario en familiar de primer grado. Distribucin geogrfica y factores ambientales Est bien

demostrada la diferencia de riesgo de cncer de mama entre las poblaciones rurales (menor) y las urbanas (mayor), as como entre poblaciones que habitan zonas altamente industrializadas. Los factores ambientales que han sido invocados abarcan desde la actividad fsica, el uso de tintes para el cabello, la ingesta de caf y alcohol, el uso de tabaco, el estrs, la depresin, el uso de medicamentos como reserpina o diazepam, espironolactona, las radiaciones electromagnticas o ionizantes o contaminantes

ambientales como pesticidas organoclorados que tienen capacidad de interactuar con los fitoestrogenos y otros xenoestrogenos. Los hbitos de las mujeres habitantes de grandes urbes incrementan la obesidad postmenopusica y el ndice de masa corporal que se asocian a niveles ms altos de estrgenos y sulfato de estrona. Todos estos factores, junto con la baja paridad, paridad tarda, no lactancias, uso

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de terapia hormonal de reemplazo por perodos prolongados, y la mayor ingesta de grasas, explican la mayor frecuencia de cncer de mama en los pases desarrollados.19 Factores hormonales y reproductivos La edad temprana de la menarquia (antes de los 12 aos) ha sido invocado como uno de los factores que incrementan el riesgo de 1 a 1.8 veces en las mujeres blancas de los Estados Unidos de Norteamrica. En nuestro pas hemos observado que la edad de la menarquia es con mucha frecuencia menor a los 12 aos, sobre todo en las mujeres indgenas o habitantes de tierra caliente donde se reportan embarazos desde los 9 aos de edad. Solo existe un estudio relativo a la menarquia en Mxico, que data de 1970, donde se demuestra que la media de edad de la menarquia es de 12 aos.20 Dado que nuestro pas tiene una baja frecuencia de cncer de mama no podramos pensar que ese fuera un factor que incremente el riesgo en nuestras mujeres. La aparicin tarda de la menopausia (55 aos o ms) incrementa 2.5 el riesgo, mientras que la menopausia artificial por castracin quirrgica, antes de los 40 aos, ha mostrado disminuir

significativamente el riesgo. La lactancia y la multiparidad han sido demostradas como factores que disminuyen el riesgo de cncer de mama, mientras que cuando tienen el primer embarazo a trmino por

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arriba de los 30 aos o son nulparas, el riesgo de cncer de mama se eleva. La hiptesis del por qu este efecto protector se apoya en que durante la primera mitad del embarazo se produce la proliferacin de las clulas mamarias y luego sta disminuye durante la segunda mitad, cuando se lleva a cabo la diferenciacin celular. Esto explicara porqu el riesgo de cncer de mama no se reduce en los embarazos que no llegan a trmino. El efecto protector de la lactancia difiere en forma importante en las diferentes poblaciones analizadas. As en las poblaciones asiticas y en Mxico, entre las poblaciones indgenas y de menores niveles socioeconmicos, donde la duracin de la lactancia es substancialmente mayor, es donde se ha demostrado un mayor efecto protector. La utilizacin de anticonceptivos orales no ha mostrado, en la mayora de las investigaciones publicadas, un aumento o disminucin del riesgo de cncer de mama, pero el uso de estrgenos exgenos conjugados en la terapia hormonal de reemplazo, administrada por perodos prolongados (mayor a 5 aos) incrementa, en estudios de meta-anlisis, 2% anual el riesgo de las mujeres postmenopusicas. Este riesgo permanece durante los cinco aos posteriores a la suspensin de la terapia hormonal y solo despus de ese tiempo se iguala el riesgo con las mujeres que nunca usaron terapia hormonal de reemplazo. Recientemente se public que el uso de combinacin de

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estrgenos y progestgenos, continuos o secuenciales, incrementa an ms el riesgo de cncer de mama, (51% mayor cuando los utilizan ms de 5 aos) lo que ha llevado a suspender el reclutamiento de pacientes en varios estudios prospectivos que se desarrollan en Europa y Estados Unidos de Norteamrica.21-22 Factores dietticos Desde hace muchos aos se ha sugerido una asociacin entre dieta y cncer mamario. La mayor frecuencia de sta enfermedad en Estados Unidos de Norteamrica y Europa y la baja incidencia en Asia y Amrica Latina han sido correlacionadas con el mayor consumo de grasas animales y azucares refinados en la dieta occidental. Los estados del norte y centro de la Repblica Mexicana tienen mayor incidencia de cncer de mama y en ellos el consumo de grasas animales es mucho mayor que entre la poblacin del sureste mexicano, mas pobre. Estructura corporal Se ha sugerido que la altura, volumen mamario, estructura corporal y la obesidad son factores de riesgo. Mujeres cuya tallas es mayor a 1.67 m. tienen un mayor riesgo que las que miden menos de 1.59 m. Mujeres altas y delgadas con mamas grandes tienen mayor riesgo, sobre todo antes de los 45 aos1 Otros estudios han mostrado que la distribucin de la grasa, especialmente la cantidad de grasa abdominal es un factor de riesgo, especficamente

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en las mujeres premenopusicas en que se produce aumento de estradiol, hecho aparentemente relacionado con hiperinsulinemia, que a su vez aumenta el factor de crecimiento de insulina I, que interacta con los estrgenos para estimular el desarrollo de las clulas de cncer mamario. Las mujeres que aumentan de peso mas de 27 Kg. de su juventud a la edad madura, doblan su riesgo de cncer de mama. En las mujeres mexicanas la obesidad es un grave problema ya que solo una cuarta parte de las mujeres mayores de 40 aos tienen el peso ideal, 50% tienen sobrepeso y otro 25% tienen obesidad morbida. Es uno de los factores posibles a investigar como causal de cncer de mama en mujeres mexicanas, en quienes se desarrolla a edades mas tempranas. Tendencias en frecuencia y mortalidad (b) Hay actualmente suficiente evidencia de que la tasa de mortalidad est declinando en los Estados Unidos de Norteamrica, as como en Canad, Inglaterra y Gales en proporcin de 6 a 10%2,23-25 y que hay una tendencia a disminuir en Austria, Alemania, Suecia, Dinamarca y Francia, sin embargo, estas tendencias favorables no se ven en pases como Espaa, Portugal, Grecia, Hungra, Polonia, Italia, Japn y Mxico donde se ha reportado incremento en la tasa de mortalidad por cncer de mama.15.

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En Mxico, debido a la estructura de la pirmide poblacional, esperamos un incremento substancial de cnceres de mama, ya que estn arribando a la edad de riesgo un gran nmero de mujeres cada ao, incrementando de 17,049,036 mujeres mayores de 35 aos en el 2003 a 29,702,037 en el ao 2020, por lo que es imprescindible establecer el uso de la mastografa de pesquisa en todas las mujeres en riesgo. Figura N 9 El cncer de mama contina como la primera neoplasia maligna de las mujeres en el mundo y es un problema de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en los emergentes, donde se ha evidenciado un incremento en su frecuencia y mortalidad. Las tasas de mortalidad por cncer de mama revelan interesantes factores y tendencias que no pueden ser explicadas por las caractersticas regionales o nacionales. Las diferencias en riesgo (5-6 veces ms) entre los pases de Norteamrica y Europa del norte comparadas a las de los pases de Asia y Amrica Latina sugieren que hay factores ambientales profundamente involucrados en la etiologa de la enfermedad. Cuadro n 1 Las tasas de mortalidad que durante largo tiempo permanecieron en incremento han logrado revertirse en los pases donde se utiliza ampliamente a la mastografa de pesquisa, mostrando su impacto en el diagnstico oportuno y en la utilizacin de modernas estrategias

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teraputicas. Ms de la mitad (56.2%) de todos los cnceres de mama reportados en 1995 en los Estados Unidos de Norteamrica fueron diagnosticados en etapas 0 y I, comparado con 42.5% en 1985
25

, lo

que ha permitido incrementar a 58% el tratamiento conservador de la mama es esas pacientes, con tasas de supervivencia a 10 aos de 95% en etapa 0 y de 88% en etapa I. En el Instituto de Enfermedades de la Mama de FUCAM, en el primer ao de funcionamiento de la campaa de Mastografa de pesquisa gratuita logramos diagnosticar 10.3% de los cnceres In Situ y 61.3% en etapas I y II, cambiando totalmente el panorama observado en las instituciones de salud o de seguridad social donde 50% se diagnostican en etapas

locoregionalmente avanzadas (III). Figura 10 La expansin de la utilizacin de los registros de cncer y sistemas de reporte e informacin harn posible la comparacin de estas observaciones y permitirn el monitoreo del progreso de la lucha contra esta enfermedad. En las sociedades o en los pases donde hay alta frecuencia de cncer de mama, o en los que la mortalidad por esta enfermedad constituya una de las principales causas de muerte entre las mujeres, como lo es en Mxico y se tenga los recursos para

hacerlo, el escrutinio con mastografa a la poblacin en riesgo debe ser el primer mtodo de control de cncer de mama.

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REFERENCIAS

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Incidencia y Mortalidad por Tipo de Tumor (mujeres)

Mama Crvix Colon/Recto Pulmn Estmago Ovario Utero Hgado Esfago Linfoma no Hodgkin Leucemia

Cncer de Mama

Incidencia Mortalidad

10

20

30

40

El cncer de mama es la cusa principal de muerte por cncer en las mujeres alrededor del mundo
WHO, Globocan 2000

Figura 1.-Incidencia y Mortalidad mundial por cncer en Mujeres. Organizacin Mundial de La Salud

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Figura 2.-Distribucin de la Incidencia de Cncer de mama en el mundo. IARC Globocan 2002

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Figura 3.-Distribucin de la Mortalidad de Cncer de mama en el mundo. IARC Globocan 2002

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El Cncer de Mama en Mxico

Distribucin Regional de Tasas de Mortalidad 2001
Bajo 5.89-11.25 Medio 11.26-16.62 Alto 16.63-22
NACIONAL: 14.58

POR CIEN MIL MUJERES DE 25 AOS Y MAS

Fuente: INEGI/CONAPO

Figura 4.- Distribucin de la mortalidad por cncer de mama en Mxico. Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, Secretaria de Salud.

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Cncer de Mama
En todo el mundo en el 2002 1.15 millnes de nuevos casos (>10% de todos los Ca.) 410,000 muertes (30%); 1 lugar en mujeres En Estados Unidos en el 2006 214,600 nuevos casos de cncer invasor de mamab Segunda causa de muerte por cncer entre las b mujeres Causa principal de muerte por cncer entre los 40 y 59 aosc 41,340 muertes en el 2006b
aIARC,

2002 www.dep.iarc.fr/ Facts & Figures 2007, American Cancer Society, www.cancer.org, March 10, 2007 cBreast Cancer Q&A/Facts & Statistics, www.komen.org, March 10, 2003
bCancer

Figura 5.- Datos de frecuencia de cncer de mama en el mundo y en USA.

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El Cncer de Mama en Mxico

Mortalidad Nacional 1990-2001
15.5
Tasa por 100,000 mujeres de 25 y mas aos

15 14.5 14 13.5 13 12.5

14.58

13.06
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Fuente: INEGI/CONAPO

Figura 6.- Tasa de mortalidad por cncer de mama en mujeres Mexicanas mayores de 25 aos (x 100,000).

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CNCER DE MAMA
En Mxicoa El cncer de mama es la segunda causa de muerte por cncer despus del Ca Cu 4269 muertes en el 2005 47% mueren en edades de 45 a 64 aos Cada muerte por Ca de mama equivale a 21 Aos de Vida Productiva Perdidos.
aSSA

En 2003 se perdieron 81,669 AVPP con costo de $ 3,107,505.00 pesos

Figura 7.- Mortalidad en Mxico e impacto econmico

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E D A D -IN S T IT U C IO N

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y >

9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

< 20 2029 3039 4049 5059 6069 70 y >

FIGURA N8. Distribucin del cncer de mama por Edad e Institucin en Mxico

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Estimacin de poblacin Mexicana femenina mayor de 35 aos

1990 10,779,771 2000 16,942,571 2003 17,049.036 2010 22,323,064 2020 29,702,037

FIGURA 9- ESTIMACION DEL INCREMENTO DE LA POBLACION MEXICANA MAYOR DE 35 AOS,

ACORDE A LA CONFORMACION DE LA PIRAMIDE POBLACIONAL FEMENINA. INEGI 2000

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PAIS Argentina Brasil Cuba Puerto Rico Uruguay Chile Colombia Costa Rica Ecuador Salvador Venezuela Mxico AO 1996 1995 1996 1992 1990 1994 1994 1995 1998 1999 1994 1999 1er Pulm Pulmn Pulm Pulmn Pulm Pulmn Pr Prstata Pulm Pulmn Est Estmago Est Estmago Est Estmago Est Estmago Est Estmago Est Estmago Cervix 2 Mama Estomago Pr Prstata Pulm Pulmn Mama Pulm Pulmn Pulm Pulmn Pr Prstata Pr Prstata Cervix Pulm Pulmn Piel 3 Est Estmago Mama Mama Mama Est Estmago Pr Prstata Pr Prstata Pulm Pulmn Pulm Pulmn Pr Prstata Pr Prstata Mama

25

Tres primeras localizaciones de Cncer en Latinoamrica

Cancer Incidence in Five Continents IARC 2000 Registro Nacional de Tumores SOLCA 1998 RHNM SS 1999

Cuadro N| 1 .Latinoamrica.

Lugar de frecuencia del cncer de mama en

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El Cncer de Mama en Mxico

Estadiaje en la SSA 2001
600 500

Casos

400 300 200 100 0

0 I II A II B III A III B IV N/C

FUENTE: DGSR

FIGURA10.- Etapas del cncer al diagnstico en Mxico.

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