Soporte Nutricional en la Prctica Clnica II

UNIDAD 2 Clase 2

Posgrado en SOPORTE NUTRICIONAL

Lic. Karin Nau - Lic. Gabriela Cnepa

MODULO 2 UNIDAD 2 (Clase 2)

FSTULAS

Objetivos 1. Conocer la etiologa de las fstulas. 2. Conocer los diferentes tipos de fstulas y su pronstico. 3. Conocer el tratamiento de las fstulas mdico como nutricionalmente.

Definicin La fstula es una comunicacin anmala entre dos rganos, consecuencia generalmente a un proceso de ulceracin, necrosis, cncer, radiacin en zona abdominal o intestinal, traumatismo o intervencin quirrgica. Las fstulas enterocutneas (FEC) son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas, pudiendo ser estas superficies cutneas o mucosas.

Introduccin El problema de las fstulas es un problema antiguo que ya se haba descrito en 1900, pero que sigue siendo una preocupacin permanente en pacientes graves, crticos con grandes quirrgicas. intervenciones La fstula es una

complicacin de la ciruga.

Es importante reconocer el impacto de las fstulas en los diferentes niveles de la digestin, absorcin y metabolismo para as, comprender el rol de la nutricin y los cuidados metablicos en la cura espontnea.

Varios estudios hablan sobre el porcentaje de mortalidad que sufre el paciente, entre 6-33% en los ltimos 20 aos. subyacente de la muerte es la sepsis. complicaciones (8). Tambin demostraron que la causa Existe una mayor tasa de mortalidad

asociada a la correlacin de fstulas de alto dbito y a la presencia de

Factores que condicionan la mortalidad Fstulas mltiples Sepsis intra abdominal Septicemia Obstruccin intestinal Infeccin respiratoria Hemorragia intestinal o extraintestinal Enfermedad tromboemblica Insuficiencia renal o heptica Reseccin intestinal mayor a 150 cm Desnutricin

La etiologa es diversa, la mayora de las veces las fstulas se forman en pacientes que fueron sometidos a varios tratamientos quirrgicos y sus reservas nutricionales y fisiolgicas se encuentran gravemente comprometidos (9). Con menor frecuencia, su formacin es espontnea vinculadas a una enfermedad intestinal, plvica, apendicitis, etc. otra causa es la falla de la sutura, enfermedad de la pared intestinal, herida quirrgica, y otras causas como la desnutricin. En general presentan un pronstico desfavorable en cuanto a la morbi mortalidad (7). Las principales dificultades para su tratamiento son el curso prolongado de la afeccin, su morbimortalidad, y las intervenciones quirrgicas reiteradas. Por

supuesto, esto trae como consecuencia una mayor estada hospitalaria y por ende un mayor costo de internacin para el nosocomio. Formacin de la fstula y su caracterizacin Se calcula que el 75 85% de las fstulas enterocutneas se forman luego de una ciruga por injuria intestinal, una enterotoma y/o una prdida de lquido por anastomosis (9), por lo tanto, la incidencia de la fstula estara influenciada por la habilidad y la experiencia del cirujano, ms all de las variables del mismo paciente (10). La formacin de la fstula se asocia ms a la ciruga pero, en presencia de cncer o de enfermedad inflamatoria del intestino y con la apertura de las adhesiones densas (9). El 15 25% restante de las fstulas enterocutneas se forma en forma La ms frecuente es la espontnea secundario a la patologa de base.

enfermedad inflamatoria del intestino y entre ellas la enfermedad de Crohn, otras causantes de la formacin de fstulas son: la enteritis por radiacin, los divertculos, cncer, sepsis con foco abdominal y trauma.

La fstula puede ser de formacin: Enteritis regional Inflamatorias Divericulitis Apendicitis Hernia estrangulada Amebiasis Parasitarias Espontneas Actino micosis Bacterianas Tifoidea TBC Tumorales Ascaridiasis

Radiantes Provocadas Traumticas Quirrgicas

En los pases en vas de desarrollo la fistulizacin espontnea se puede complicar por las condiciones infecciosas de la tuberculosis abdominal, la amebiasis o la fiebre tifoidea (12) La anatoma de la fstula se puede describir por una combinacin de observacin clnica, anlisis bioqumicos de las secreciones, por radiografa, tomografa computada y/o resonancia magntica. pronosticar la evolucin del paciente (16). La presentacin clnica de una fstula es muy variable. Puede iniciarse con dolor abdominal, distensin, leo paraltico, taquicardia y/o leucocitosis. A medida que evoluciona, hay drenaje de contenido intestinal (con mejora clnica). Si hay persistencia de seales de peritonitis localizada o absceso, o seales de sepsis, puede haber peritonitis generalizada que obliga a una atencin urgente y probablemente reoperacin. Podemos clasificar las fstulas en internas y externas, si se comunican entre rganos o si son enterocutneas. Congnitas o adquiridas; espontneas o traumticas. Pueden ser de alto dbito o de bajo dbito. sta ltima es la ms utilizada. Es importante caracterizar la fstula para determinar el tratamiento y para poder

esofgicas FSTULAS ALTAS gstricas duodenales

leon yeyuno FSTULAS BAJAS colon recto urogenital

INTERNAS FSTULAS EXTERNAS

DE ALTO DBITO FSTULAS FSTULAS DE BAJO DBITO

Fstulas de alto dbito Son aquellas que se alojan en intestino delgado, tienen una prdida de ms de 500 ml/24 horas otros autores hablan de ms de 300 ml de lquido enterogstrico. Esta prdida produce disturbios nutricionales e hidroelctricos que debern ser tenidos en cuenta a la hora de alimentar e hidratar al paciente. El tratamiento que se realizar ser reposo intestinal en primera instancia con nutricin parenteral de ser necesario. De ms est decir que tienen un mayor riesgo para el paciente. Fstulas de bajo dbito Se localizan en intestino grueso y las prdidas no superan los 500 ml en 24 horas. Son fciles de tratar, tienen un menor riesgo y puede o no utilizarse alimentacin parenteral. Sabiendo todo esto, recin ahora podremos hablar del abordaje nutricional. Las patologas ms comunes que presentan este tipo de fstulas son la apendicitis y la diverticulitis. La morbimortalidad depende de la cantidad de lquidos, el disbalance hidro-

elctrico, la posibilidad de evolucionar a sepsis, y a la malnutricin. Reoperar a los pacientes depende de la fstula. Si la fstula es muy precoz, muchas fstulas evolucionan en el tiempo: primero observamos una salida de secreciones digestivas que se acumulan en la cavidad abdominal. En un segundo tiempo, se percibe una comunicacin anmala entre el rgano y la piel. Cuando ya llegamos a este punto, ya pasaron varios das, las condiciones hemodinmicas del paciente ya no son muy favorables y por eso no es bueno reoperar. Si la fstula se observa antes del cuadro del absceso, se podra realizar una operacin. Hoy en da se utilizan unos adhesivos quirrgicos que se colocan va laparoscpica sobre fstulas altas: esfago, estmago, duodeno. La fstula no puede ser muy grande, no puede haber contaminacin severa y debe ser identificable por el endoscopista: a veces est oculta por irregularidades, o por cambios en la anatoma. Esto no permite el cierre con adhesivo. Este mtodo es muy efectivo si se presentan todas estas condiciones favorables y si se identifica rpidamente la fstula, antes de que ya 9

haya avanzado demasiado. Es un mtodo que no sirve para pacientes que estuvieron sangrando por 10 das o que tuvieron prdidas de secreciones digestivas muy grandes. Complicaciones Las complicaciones de las fstulas estn relacionadas con la prdida de fludos y electrolitos, sepsis y un mal estado nutricional.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es que la fstula cierre en forma espontnea y el restablecimiento de la continuidad intestinal. El tratamiento consistir en 4 pasos: 1. tratamiento del balance hdrico y electroltico 2. manejo de la sepsis con antibitico terapia previo cultivo de los abscesos 3. manejo de las secreciones con somatostatina u octretido 4. reoperacin

Cuando Cuando reoperar? Cuando el paciente sea capaz de caminar normalmente, en 6 semanas. Opciones quirrgicas: Reglas generales:

El tratamiento quirrgico no est estandarizado. El cirujano debe tener experiencia con diferentes opciones.

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Un cirujano inexperto puede empeorar la situacin. En general se recomienda un intervalo de 6-8 semanas antes de la ciruga definitiva, para tener un campo quirrgico sano (16).

1. Alteracin de fludos y electrolitos 1. Deshidratacin 2. Hiponatremia 3. Hipokalemia 4. Acidosis metablica

Recordemos entonces el manejo de los requerimientos hdricos: Requerimientos basales: 30 40 ml/kg/da Recordemos tambin la forma en que se pueden perder lquidos: por la misma fstula, por vmitos y por diarrea.

Manejar en forma estricta el balance de lquidos y electrolitos.

2. Sepsis Es un problema frecuente en este tipo de fstulas debido a la presencia de abscesos y la infeccin secundaria de la piel, debido al contenido mismo de las secreciones digestivas que drenan alrededor de la boca de la fstula enterocutnea.

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El estado nutricional del paciente, compromete su inmunidad y determina el cierre de la fstula enterocutnea. Suelen ser concomitantes la presencia de infecciones urinarias y respiratorias debido al mismo estado inmunitario.

La deteccin temprana de estado sptico y el manejo oportuno podra reducir la posibilidad de producir fstulas.

Para controlar la sepsis: 1. drenaje de los abscesos 2. lavado peritoneal 3. drenaje externo del contenido intestinal 4. antibitico terapia agresiva

3. Manejo de secreciones Uno de los requisitos teraputicos es reducir las secreciones de fludos y electrolitos para reducir as los efluentes irritantes y as facilitar el cuidado de la piel. Todava se debate si reduciendo las secreciones de las fstulas, stas cierran con mayor facilidad en forma espontnea. Lo que s se sabe es que una fstula con bajas secreciones tiene mayor posibilidad de cerrar por s sola. Para el manejo del disbalance hidroelctrico tratar al paciente en forma similar a un sndrome de intestino corto (SIC): Evitar la ingesta de lquidos bajos en sodio y administrar soluciones que contengan una alta concentracin de sodio y glucosa.

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Las secreciones gstricas se manejarn con inhibidores de la bomba de protones y, el movimiento peristltico lo reduciremos con antiperistlticos por ejemplo, la codena o la loperamida (14).

Mtodos para reducir los dbitos de la fstula Restriccin de lquidos hiposmolares Estimular la ingesta de electrolitos Utilizacin de agentes antisecretorios Bomba inhibitoria de protenas Somatostatina u ocreotide Agentes antiperistlticos Loperamida Codena

Somatostatina y sus anlogos La somatostatina es una hormona pptica que se utiliza para inhibir las secreciones gastrointestinales. Debe ser administrada en forma contnua pues su vida media es de 1 - 2 minutos. Reduce la secrecin de gastrina y colecistoquinina, que a su vez reducen las secreciones gstricas y pancreticas. Adems, la somatostanina reduce el flujo sanguneo del bazo, el vaciado gstrico e inhibe la contraccin de la vescula. tratamiento de las fstulas es: : el ocrotido. ocrotido Por su vida media tan corta, se desarrollaron varios anlogos de la somatostatina, el que ms se utiliza para el

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Como su vida media es ms larga, se puede administrar subcutnea en forma intermitente (normalmente 3 veces al da), pero como los receptores no son los mismos para la somatostatina que para el ocrotido, la forma de actuar no es equivalente. De acuerdo a estudios realizados, el ocretido no sera tan efectivo como la somatostatina en el cierre de la fstula.

SOMATOSTATINA

Desarrollo de anlogo Vida media 1 2 min OCRETIDO

Secrecin de gastrina y colecistoquinina

Flujo del bazo Vaciado gstrico

Inhibe contraccin de la vescula

Secreciones gstricas y pancreticas

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Soporte nutricional Objetivo de la alimentacin Corregir las prdidas de lquidos, contribuir a disminuir la secrecin de la fstula, y a mantener la integridad intestinal.

Las preguntas que nos realizaremos son:

Qu tipo de alimentacin debemos utilizar? Enteral o parenteral? Ambas? Cmo debe ser la alimentacin enteral? Elemental, semielemental o polimrica?
La prdida de lquidos como la reduccin en la secrecin por la fstula se puede lograr con alimentacin parenteral exclusivamente. Una vez que el drenaje de la fstula disminuye, y comienza el normal funcionamiento del tubo digestivo, podremos instalar una va enteral. De acuerdo al trabajo realizado por Lacuesta y colabs. (3) se pudo determinar que los pacientes que fueron alimentados con nutricin enteral tuvieron una mejor curacin de la herida, y menor tiempo de internacin (10 das), mientras que los pacientes con alimentacin parenteral tuvieron una estada de 30 das.

Es correcto alimentar al fistulizado por va enteral?

Para contestar esta pregunta primero debemos saber en dnde se encuentra localizada la fstula. Para una fstula localizada en colon y recto con bajo dbito, bien drenada, con el paciente sin fiebre o bacteriemia, se podra utilizar una dieta enteral, pues todos los nutrientes se absorben en intestino delgado. Hasta nos podramos atrever a indicar una dieta va oral.

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Elemental, semielemental o polimrica?

El problema de las dietas elementales es que tienen un bajo contenido en cidos grasos esenciales, son hipolipdicas. Los lpidos son sustitudos por TCM, triglicridos de cadena media, que carecen de cidos grasos esenciales. Podremos observar la cada de cabello. Una forma de remediar esto es administrando cada dos semanas una dosis de cidos grasos esenciales por va endovenosa. Todo paciente fistulizado tiene prdida de zinc por las secreciones gstricas ms que por orina. Podremos observar lesiones del tipo de las dermatitis alrededor de boca y nariz y peri anales. No es frecuente observar estos sntomas de deficiencia porque las dietas de hoy en da ya vienen adicionadas con zinc, pero deberemos tener cuidado en aquellos lugares en donde no tenemos posibilidades de utilizar frmulas comerciales. En el caso de utilizar alimentacin parenteral, aumentar la cantidad de zinc. Se podra utilizar entonces una dieta semielemental o polimrica. En el caso de que la fstula est localizada en intestino delgado y que su dbito sea elevado, evitaremos la va enteral pues se produce una estimulacin retrgrada de las secreciones gstricas y lo nico que lograremos ser aumentar el dbito. Lo indicado en esos casos sera una nutricin parenteral (NP) hasta que haya bajado el dbito y hasta que podamos constatar una epitelizacin del trayecto intestinal. La NP en pacientes con fstulas se indica con: Fstulas de alto dbito Fstulas en intestino delgado que carecen de acceso enteral Pacientes con fstulas esofgicas, gstricas, pancreticas que carezcan de acceso enteral Pacientes que no toleran la AE 16

Bibliografa 1. Conferencia de Dr.Fainbusch 2004. Manejo de fstulas. 2. Echenique, Zerraga, Acosta, Glenda, Huanchaco. Lecturas sobre Nutricin. Asoc.Colombiana de Nutricion Clnica. 1998 3. Lacuesta G. y colbs. Nutricin en Pacientes con fstulas entero cutneas. RNC VOL12,4 2003. 4. Contemporary Nutrition Support Practice. A Clinical Guide Laura E.Matarese, Michele M.Gottschlich. 1998.W.B.Saunders Company 5. Prctica de la Nutricin enteral. Indicaciones, tcnicas y cuidados posteriores. Christian Loeser, Michael Keymling. 2001 Massson 6. ASPEN Guidelines. 2002 7. Zahoor A Makhodom, Michael J.Komar: Nutrition and enterocutaneous fistulas J.Clin.Gastroenterol 2000;31(3):195-204 8. Campos AC, Andrade DF, Campos GM, Matias JE, Coelho JC. A multivariate model to dermine prognostic factors in gastrointestinal fistulas. J Am Coll Surg

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9. Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition management of enterocutaneous fistula. BJS 2006;93:00-00 (paper accepted 20 February 2006. Published online in

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14. Nightingale JM. The medical management of intestinal failure: methods to reduce the severity. Proc Nutr Soc 2003;62:703-710 15. Michelle W., J. Versleijen. Arteriovenous Fistulae as an Alternative to Central Venous Catheters for Delivery of Long-Term Home Parenteral Nutrition. Gastr 2009;136:1577 1584 16. Crivelli A., Curso Actualizacin en Soporte Nutricional, 2009

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