Diana Fernndez Morato Dermatomicosis

DERMATOMICOSIS SESIN CLNICA PRESENTADA EL DA 16 DE ENERO DE 2002 MENCIN DE AUTORIDAD: Fernndez Morato, Diana. Residente de la Clnica Universitaria de Podologa de la UCM. Garca Carmona, Fco Javier. Profesor Titular del Departamento de Enfermera y Jefe del Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa de la UCM. RESUMEN 4. ETIOLOGA Y PATOGENIA

1.

En sta sesin se presenta una revisin de la clasificacin clnica de las Dermatomicosis con afectacin del pie, as como de los mtodos complementarios de diagnstico. Adems se muestran dos casos clnicos de pacientes que manifiestan dicha patologa, haciendo referencia a todo el proceso diagnstico y teraputico. 2. DESCRIPTORES

Dermatomicosis; Dermatofitosis; Pie de Atleta; Tia del Pie; Tinea Pedis 3. INTRODUCCIN

Cuando se produce una infeccin fngica superficial, es necesario que el organismo etiolgico entre previamente en contacto con la piel. Tras este contacto, para que a su vez se inocule el microorganismo, han de influir factores predisponentes tales como traumatismos o un aumento de la hidratacin y de la maceracin cutnea. Esto, acompaado de un incremento de la temperatura y sudoracin, favorecen la incubacin del hongo dermatoftico, que crecer en el estrato crneo sin producir signos de infeccin. La infeccin se establece en el momento en que la velocidad de crecimiento del hongo supera la actividad en la regeneracin de la piel. Si se diera el caso contrario, el hongo sera eliminado en poco tiempo. La incidencia de este tipo de infecciones en el pie es relativamente frecuente, aunque no se conocen datos exactos sobre la misma. Epidemiolgicamente se observa que la incidencia aumenta con la edad, presentndose ms comnmente en hombres que en mujeres. Debido a la presencia de los factores predisponentes anteriormente citados, la piel del pie supone un caldo de cultivo idneo para el desarrollo de este tipo de microorganismos, siendo uno de los motivos de consulta ms habituales en la clnica diaria. 5. CLASIFICACIN Forma interdigital: la ms frecuente de todas. Se caracteriza por presentar maceracin, fisuras y escamas. Su localizacin ms frecuente es interdigital entre 4 y 5 dedo. Se pueden establecer dos subformas clnicas dentro de este tipo; la forma interdigital seca o hiperqueratsica y hmeda o erosiva. Forma crnica hiperqueratsica o en mocasn: clnicamente se observa un eritema bien delimitado con ppulas diminutas en el borde, finas escamas blanquecinas e hiperqueratosis (limitado a taln, planta y borde externo del pie). Est causada principalmente por Trychophytum rubrum. Forma aguda inflamatoria o vesculo/ampollosa: generalmente es unilateral y se caracteriza por la aparicin de vesculas agrupadas sobre una base inflamatoria en el arco interno del pie. Estas lesiones

La dermatomicosis comprende las infecciones de la piel y de los anejos cutneos causadas por hongos parasitarios. Desde un punto de vista general, se suele utilizar el trmino tinea o tia para definir a estas infecciones, seguido de otra palabra que describa la localizacin de la infeccin. En el pie, la Tinea pedis, tia del pie o pie de atleta, es una infeccin fngica causada por hongos dermatofitos. Los hongos dermatofticos son aquellos que tienen capacidad para colonizar los tejidos queratinizados produciendo a su vez infecciones cutneas. Desde el punto de vista microbiolgico, los dermatofitos comprenden tres gneros diferentes: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.

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contienen lquido purulento, y despus de su ruptura aparecen escamas y eritema. Recuerda una dermatitis atpica de contacto. El organismo etiolgico que lo produce es Trychophytum mentagrophytes. Hay prurito e incluso dolor en la fase aguda, con dificultad para la deambulacin. Forma ulcerosa: caracterizada por una rpida extensin de las lesiones vesiculopustulares acompaadas por infeccin bacteriana secundaria. Celulitis, linfangitis y pirexia pueden acompaar a la infeccin. como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las caractersticas de las colonias aisladas, tanto en su morfologa, color y su examen microscpico permite la determinacin del agente etiolgico 7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Candidiasis interdigital: Infeccin por levaduras del gnero Candida que afecta a los pliegues de la piel, complicada con frecuencia por un intertrigo en especial en sujetos obesos, inmunocomprometidos o diabticos. Clnicamente se suele presentar en el cuarto espacio interdigital, similar a la tinea pedis pero ms exudativa. Muestra fisura dolorosa en el fondo del espacio, borde blanquecino policclico y zonas erosivas en collarete. Intertrigo: Afeccin dermatolgica que aparece principalmente en personas obesas, causada por el efecto macerante del calor, la humedad, hiperhidrosis y los inadecuados hbitos higinicos. Clnicamente se caracteriza por prurito intenso y sensacin de ardor. Se desarrollan grietas, eritema y maceracin con presencia de mal olor. Eritrasma: Infeccin bacteriana crnica de los pliegues de la piel, causada por Corynebacterium minutissimum. Clnicamente, cursa con la aparicin de placas rojomarronceas con descamacin leve, asintomticas. A la luz de Wood, las lesiones muestran una fluorescencia rosa coral. Eczema dishidrtico: Reaccin eczematosa recidivante que se caracteriza por la aparicin de erupciones vesiculosas palmoplantares especialmente en las zonas interdigitales, aunque tambin pueden aparecer en la zona del arco interno del pie. Se acompaa de prurito, sensacin quemante e hiperhidrosis. Tambin pueden aparecer ampollas e incluso pstulas por confluencia de las pequeas vesculas. Es frecuente en sujetos atpicos y personas con

6.

MTODOS DIAGNSTICOS Examen clnico mediante la luz de Wood: es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320 y 400 nm), la cual penetra hasta la dermis media y es til en el diagnstico de enfermedades fngicas. La luz de Wood, nos permite ver la existencia de pequeas lesiones descamativas en los mrgenes de la lesin adems de la tonalidad fluorescente que producen determinados microorganismos. As, la infeccin por Corynebacterium minutissimun responsable del Eritrasma (uno de los principales diagnsticos diferenciales de la tinea pedis interdigital), produce a la observacin mediante la luz de Wood, una fluorescencia de color rosa coral. Adems, la infeccin por Trychophytom mentagrophytes var. interdigitale, produce una fluorescencia de color verdoso a la observacin mediante la luz de Wood. Examen directo al microscopio con KOH (hidrxido potsico): consiste en la toma de muestras (escamas, polvo de piel), su incubacin con hidrxido potsico al 40 % y su posterior visualizacin en el microscopio para as observar las hifas. El hidrxido de potasio disuelve la queratina y las hifas se pueden visualizar mejor. Cultivo: previa toma de muestra de piel por raspado o fresado en Placa de Petri, ste se realiza en medios

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sensibilizacin al nquel, aunque a veces no atiende a una causa concreta. Otros diagnsticos que habr que tener en cuenta son los siguientes: 8. Dermatosis palmoplantar juvenil Eczema alrgico de contacto Eczema atpico Eczema fisurado hiperqueratsico de manos y pies Queratodermia palmoplantar Psoriasis palmoplantar TRATAMIENTO Tinea pedis interdigital: o Seca: suele responder bien al tratamiento antimictico local, aunque en formas recidivantes o asociadas a otras localizaciones debe recurrirse a tratamiento sistmico. o Hmeda: precisa el empleo de antimicticos que presenten tambin accin antibacteriana y antiinflamatoria o asociar tratamiento antibacterianoantimictico. Tinea pedis hiperqueratsica: la penetracin del antimictico es difcil en zonas hiperqueratsicas por lo que se aconseja un tratamiento sistmico. Tinea pedis vesculo-ampollosa: se asocia el empleo de corticoides conjuntamente con antimicticos, aunque con la debida precaucin debido a las reacciones adversas. En las formas asociadas a onicomicosis, tambin puede ser ms beneficioso el tratamiento por va oral. DESARROLLO DE LOS CASOS CLNICOS CASO CLNICO N 1 Paciente de 4 aos de edad de sexo masculino, que acude a la Clnica Universitaria de Podologa el da 24 de mayo de 2001, por presentar lesin drmica en ambos pies localizada inicialmente a nivel del hallux, la cual se fue extendiendo progresiva y paulatinamente hacia el antepi en su regin plantar. Estas lesiones muestran un ao de evolucin. En el examen clnico se puede apreciar una dermatopata de base eritematosa con presencia de descamacin, fisuras y pequeas erosiones a nivel de hallux y regin plantar del antepi. La forma de la lesin es irregular con bordes mal definidos. La distribucin es de carcter regional, en reas cubiertas, zonas de presin e intertriginosas. Adems las lesiones son de disposicin bilateral y simtrica. Son secas y de carcter superficial. Con respecto a la sintomatologa, manifiesta prurito intenso y sensacin de ardor, por lo que se producen pequeas erosiones y excoriaciones debido al rascado. Como antecedentes familiares, habremos de destacar que una prima padece la misma afeccin y que la abuela presenta antecedentes de Psoriasis. Con respecto a los antecedentes personales, el paciente no presenta ninguna otra afeccin dermatolgica. No presenta antecedentes quirrgicos. Entre los antecedentes podolgicos, referimos que el paciente acudi con anterioridad a otros especialistas, sindole aplicados diversos tratamientos de lo cual el paciente no aporta informes, sin manifestar ningn signo de mejora aparente. No presenta alergias conocidas. Como datos de inters, destacamos que el paciente sufre hiperhidrosis, refirindose aumento de la temperatura del pie por mala transpiracin y calor, adems de la alteracin de la hidratacin cutnea por acumulo de humedad debido a la hiperhidrosis. Entre las pruebas complementarias de diagnstico, se utiliza la lmpara de Wood sin mostrar luminiscencia indicativa de infeccin fngica. Adems se intenta obtener muestra de escamas de la piel afectada para realizacin de cultivo microbiolgico, resultando imposible la consecucin de las mismas debido al comportamiento y negativa del nio. Entre las observaciones en relacin a los hbitos higinicos y profilcticos, se recomienda evitar caminar descalzo en lugares pblicos, utilizar calzado adecuado, desechando el calzado deportivo anterior y cambiar los calcetines dos veces al da para evitar la maceracin del pie.

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Debido a la imposibilidad de obtener muestras de piel para la realizacin de cultivo, el tratamiento se basa nicamente en el diagnstico clnico. Por ello, se recomienda la aplicacin de terapia antifngica consistente en Fungusol (polvos), en calzado y calcetines y Canestn (crema) en la zona afectada. Se realizarn 2 aplicaciones diarias, durante 4 semanas en principio.

CASO CLNICO N 2 Paciente de 31 aos de edad de sexo masculino que acude a la Clnica Universitaria de Podologa el da 20 de octubre de 2001 por presentar lesiones descamativas, exfoliativas y eritematosas en arco interno del pie derecho de un ao de evolucin. Con respecto a la exploracin clnica, el paciente manifiesta lesin de base eritematosa y presencia en el fondo de pequeas vesculas de color amarillento marronceo, con contenido lquido, engastadas a nivel de la piel. Tambin se observa presencia de piel exfoliativa alrededor del eritema. Las lesiones tienen forma irregular y bordes mal definidos. stas se localizan principalmente en el arco interno del pie derecho, arco externo y en la zona interdigital. La distribucin es regional, en reas cubiertas y de friccin. Adems su distribucin es unilateral y asimtrica. En cuanto a la sintomatologa, se manifiesta prurito intenso, sensacin de ardor y dolor que le incapacita para la deambulacin. El paciente refiere que primero aparecen ampollas muy dolorosas; posteriormente drenan y dejan de doler, secndose finalmente, produciendo picor y descamacin. Entre los antecedentes personales cabe destacar que el paciente presenta historia de herpes labial, no refiere ninguna enfermedad dermatolgica diagnosticada y no est siguiendo en la actualidad ningn tratamiento. Tampoco presenta alergias conocidas. Entre los antecedentes podolgicos, el paciente ha acudido a varios especialistas, estando en tratamiento con corticoides tpicos (sin especificar cuales) y varios preparados farmacuticos (frmulas magistrales). Entre stos preparados, fue utilizada la vaselina saliclica, la cual mejor el cuadro clnico. Aun as, desde la aparicin de las lesiones hace aproximadamente un ao, stas no han presentado ninguna evolucin ni mejora. Como datos a tener en cuenta, el paciente trabaja en una empresa de aire acondicionado,

REVISIONES
Tras 3 semanas de aplicacin del tratamiento antifngico con Canestn y Fungusol, se aprecia mejora clnica y sintomatolgica. La sensacin de prurito ha disminuido y mejorado el aspecto de las lesiones ya que est remitiendo el componente eritematoso de las mismas, aunque todava persisten lesiones en el primer dedo del pie izquierdo. Se recomienda continuar con Canestn hasta completar un ciclo de 6 semanas. b) Se observa remisin de las lesiones drmicas. El prurito ha desaparecido. Tan solo se aprecia una ligera hiperqueratosis superficial sin componente eritematoso. Todava hay presencia de ligeras fisuras. Se recomienda continuar con el tratamiento mediante Fungusol (polvos) para evitar recadas. c) Alta clnica tras comprobar la curacin completa de la dermatopata. Se hacen recomendaciones con respecto a los hbitos higinicos y de calzado para prevenir recidivas. a)

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utilizando botas o calzado de seguridad. El calzado que presenta el paciente se encuentra muy deteriorado por el uso. Es de cuero muy duro casi acartonado. Tambin conviene destacar que el paciente refiere hiperhidrosis. Incluso el interior del calzado se encuentra hmedo por este motivo. Entre las pruebas complementarias de diagnstico, se realiza el examen directo con luz de Wood, evidencindose fluorescencia verdosa. Adems se toma muestra de cultivo para examen microbiolgico de las lesiones del pie izquierdo. El tratamiento de primera eleccin, a expensas del resultado del cultivo, es aplicar un antifngico de amplio espectro como Canestn (crema y polvos), 2 veces al da durante 4 semanas en principio. Tambin se recomiendan medidas profilcticas y preventivas en cuanto al uso de calzado y prevencin de la hiperhidrosis. siendo la aplicacin nocturna oclusiva, envolviendo el pie en film transparente una vez aplicada la crema. b) Se observa una mejora del aspecto clnico de las lesiones aunque persiste el eritema. Estas lesiones no presentan bordes tan bien definidos como en la anterior revisin. Tampoco se observa tanta descamacin. S se observa en el fondo de la lesin eritematosa, mltiples vesculas de pequeo tamao (2mm) con paredes traslcidas. Sintomatolgicamente, el paciente refiere un menor prurito. Se recomienda seguir con el tratamiento antifngico y acudir a revisin en 15 das. c) Persistencia del eritema. Lesin con bordes mal definidos. Menor descamacin. Aunque se observan vesculas de fondo traslcido, stas aparecen en menor nmero que en la revisin anterior. Disminucin del prurito. Luz de Wood negativa. Revisin del tratamiento con instauracin de una terapia antifngica sistmica.

REVISIONES a) Finaliz el primer ciclo de tratamiento con Canestn durante 4 semanas. Durante este tiempo, el paciente no ha manifestado mejora. Incluso la lesin situada a nivel del arco interno del pie derecho se ha extendido ms. Clnicamente, estas lesiones tienen bordes bien definidos de distribucin circular a nivel del arco interno del pie. Estos bordes presentan exfoliacin. El lecho de la lesin se encuentra eritematoso con una coloracin rojiza. Tambin se observan vesculas secas, engastadas, con fondo de coloracin rojiza mucho ms brillante. Al aplicar la luz de Wood no se observa ningn cambio de coloracin. El resultado del cultivo practicado en la primera consulta es positivo a Epidermophytum spp. Se recomienda continuar con el tratamiento antifngico mediante Canestn, aplicndose 15 das ms, 2 veces al da, 9. CONCLUSIONES

Las infecciones de la piel causadas por hongos representan una alta incidencia en las consultas podolgicas. La realizacin de una correcta historia clnica, el conocimiento de los factores predisponentes as como de las diversas formas clnicas de presentacin y el empleo juicioso de los medios complementarios, sern determinantes a la hora de establecer un certero juicio diagnstico y un adecuado abordaje teraputico. No debemos obviar que el diagnstico diferencial es sumamente importante a fin de descartar mltiples afecciones que podran provocar cuadros clnicos similares a los producidos por los hongos cuando afectan al pie. Los tratamientos por va oral se utilizarn en infecciones crnicas recurrentes o recalcitrantes, en los casos en los que falle el tratamiento tpico, en pacientes inmunocomprometidos y en reacciones inflamatorias severas con mltiples autoinoculaciones.

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