PENDAHULUAN

Sejak zaman purbakala manusia tertarik pada masalah mimpi dan tidur. Hobson, 1989, mengemukakan bahwa : lebih banyak dipelajari mengenai tidur selama 60 tahun belakangan ini dibanding seluruh waktu 6000 tahun sebelumnya, tidur merupakan perilaku dinamis, bukan hanya tiadanya bangun. Tidur adalah suatu aktifitas aktif khusus dari otak, dikelola oleh mekanisme yang rumit dan tepat. Lebih dari 60 juta dari masyarakat Amerika memiliki keluhan yang berhubungan dengan tidur, dan sekitar 20% dari pasien-pasien yang berperan sebagai praktisi umum mengalami gangguan tidur. Insomnia adalah keluhan gangguan tidur yang tersering; setiap tahun, antara 20% dan 50% orang dewasa melaporkan kesulitan dalam tidur, dan sekitar 17% dipertimbangkan sebagai masalah yang serius. Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup. Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecenderungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas,

jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.

PEMBAHASAN
A. POLA TIDUR Tidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal tubuh) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal. Rasa kantuk berkaitan erat dengan hipotalamus dalam otak. Dalam keadaan badan segar dan normal, hipotalamus ini bekerja baik sehingga mampu memberi respon normal terhadap perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun, setelah badan lelah usai bekerja keras seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang bersifat menenangkan di sekelilingnya, seperti suara burung berkicau, angin semilir, kasur dan bantal empuk, udara nyaman, dll., kemampuan merespon tadi berkurang sehingga menyebabkan seseorang mengantuk. Disini yang berperan adalah suatu zat yang disebut GABA ( Gamma Aminobutyric Acid), merupakan asam amino yang berfungsi sebagai neurotransmiter (penghantar sinyal saraf). Sebenarnya tidur tidak sekedar mengistirahatkan tubuh, tapi juga mengistirahatkan otak, khususnya serebral korteks, yakni bagian otak terpenting atau fungsi mental tertinggi, yang digunakan untuk mengingat, memvisualkan, serta membayangkan, menilai dan memberikan alasan sesuatu. Dikatakan sehat dan normal bila begitu naik ke atas tempat tidur dengan tatanan rapi, bantal enak dan empuk, kurang lebih selang 30 menit sudah tertidur, bahkan ada orang begitu mencium bantal dalam 3-5 menit langsung tertidur. Salah satu kriteria yang digunakan adalah Siklus Kleitman, yang terdiri dari aktivitas bangun / aktivitas harian dan siklus tidur yang juga dikenal sebagai activity / rest cycle. Siklus ini terdiri dari Rapid Eye Movement (REM) dan NonRapid Eye Movement (NREM). Sebenarnya bentuk pola tidur dapat dibedakan

dengan memperhatikan pergerakan bola mata yang dimonitor selama fase tidur. Secara obyektif, EEG dapat digunakan untuk mencatat fase REM maupun NREM selama tidur. Tidur yang dipengaruhi oleh NREM ditandai dengan gelombang EEG yang bervoltase tinggi tetapi berfrekuensi rendah, sedangkan tidur yang dipengaruhi oleh REM ditandai oleh gambaran EEG yang berfrekuensi tinggi tetapi bervoltase rendah. Siklus dari Kleitman akan berulang selama periode tidur setiap pengulangan diserati dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS (Slow Wave Sleep) sedangkan lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur sebenarnya tergantung pada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat dari NREM. Sedangkan fase ini berjalan cepat, maka orang itu belum tidur nyenyak. Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiapa hari akan makin berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang tidak terlalu nyenyak. Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu: 1. Tipe Rapid Eye Movement (REM) 2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM) Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 1620jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa. Tahap tidur normal orang dewasa adalah sebagai berikut : - Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

- Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur. - Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur. - Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata. - Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur. REM ditandai dengan rekaman EEG yang menyerupai tahap pertama, yang terjadi bersamaan dengan gerak bola mata yang cepat dan penurunan level muscle tone. sleep. Periode REM akan disertai dengan frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung yang berfluktuasi. Periode ini dikenal sebagai desynchronized

Pada orang dewasa muda normal periode tidur NREM berakhir kira-kira 90 menit sebelum periode pertama REM, periode ini dikenal sebagai periode REM laten. Rangkaian dari tahap tidur selama tahap awal siklus adalah sebagai berikut : NREM tahap 1,2,3,4,3, dan 2; kemudian terjadi periode REM. Jumlah siklus REM bervariasi dari 4 sampai 6 tiap malamnya, tergantung pada lamanya tidur. Siklus tidur lebih pendek pada bayi dibandingkan pada orang dewasa. Periode REM pada bayi berkisar antara 50-60 menit pada awalnya, yang lamakelamaan akan meningkat. Siklus tidur dewasa berlangsung 70-100 menit selama masa remaja. Pola tidur berubah sepanjang kehidupan seseorang. Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya umur. Pada masa neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam. Pada usia satu tahun lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda membutuhkan waktu tidur 7-8 jam dengan NREM 75% dan REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia. Banyak penelitian menunjukkan bahwa peristiwa tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon antara lain serotonin, asetilkolin, dan dopamin yang saling berinteraksi dalam menidurkan dan membangunkan seseorang. Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik, histaminergik. Sistem serotonergik Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Bila

serotonin dari trypthopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur / jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM. Sistem Adrenergik Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang jaga. Sistem Kholinergik Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM. Sistem histaminergik Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur. Sistem hormon Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun. Beberapa orang secara normal adalah petidur yang normal yang memerlukan tidur kurang dari enam jam setiap malam dan yang berfungsi secara mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan

adekuat. Petidur lama adalah mereka yang tidur lebih dari sembilan jam setiap malamnya untuk dapat berfungsi secara adekuat. Tidur dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal yang dimaksud disini adalah irama biologis tubuh, dimana dalam periode 24 jam, orang dewasa tidur sekali, kadang 2 kali. Sedangkan faktor eksternal dipengaruhi oleh siklus terang gelap, rutinitas harian, periode makan, dan penyelaras eksternal lainnya. Faktor-faktor inilah yang membentuk siklus 24 jam. B. GANGGUAN POLA TIDUR Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol. Menurut data internasional of sleep disorder, prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%), sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi (65). Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus (<1%), narcolepsy (mendadak tidur) (0,03%-0,16%). Klasifikasi dan penatalaksanaan gangguan tidur masih terus berkembang seiring dengan penelitian yang ada. Berikut ini adalah gangguan tidur menurut DSM-IV-TR. I. GANGGUAN TIDUR PRIMER I.1 Dissomnia I.1.a Insomnia primer I.1.b Hipersomnia primer

I.1.c Narkolepsi I.1.d Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan I.1.e Gangguan tidur irama sirkadian (gangguan jadwal tidur-bangun) I.1.f Dissomnia yang tidak ditentukan I.2 Parasomnia II.2.a Gangguan mimpi buruk II.2.b Gangguan teror tidur II.2.c Gangguan tidur berjalan II.2.d Parasomnia yang tidak ditentukan II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN II.1 Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II II.2 Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II III. GANGGUAN TIDUR LAIN III.1 Gangguan tidur karena kondisi medis umum III.1.a Kejang epilepsi; asma berhubungan dengan tidur III.1.b Nyeri kepala kluster & hemikrania paroksismal kronik berhubungan dengan tidur III.1 c Sindrom menelan abnormal berhubungan dengan tidur III.1.d Asma berhubungan dengan tidur III.1.e Gejala kardiovaskuler berhubungan dengan tidur III.1.f Refluks gastrointestinal berhubungan dengan tidur III.1.g Hemolisis berhubungan dengan tidur (Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal) III.2 Gangguan tidur akibat zat III.2.a Pemakaian obat hipnotik jangka panjang III.2.b Obat antimetabolit III.2.c Obat kemoterapi kanker III.2.d Preparat tiroid III.2.e Anti konvulsan

III.2.f Anti depresan III.2.g Obat mirip hormon Adenokortikotropik (ACTH); kontrasepsi oral; alfa metil dopa; obat penghambat beta. GANGGUAN TIDUR PRIMER DISSOMNIA Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh tidur ( failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran penting dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur. Gangguan ini meliputi insomnia, yang mana terjadi gangguan tidur pada awal dan pemeliharaannya; hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur yang berlebihan atau sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan; dan gangguan tidur irama sirkadian, dimana terdapat ketidaksesuaian antara pola tidur seseorang dengan pola tidur normal lingkungannya. INSOMNIA PRIMER Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, keadaan tidur yang tenang/sedang tidur ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini dikenal sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis terminal/late insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan segar. Gangguan insomnia biasa terjadi sebelum seseorang berusia 40 tahun tetapi prevalensi tertinggi dijumpai pada usia di atas 65 tahun. Insomnia dapat disebabkan oleh gangguan mental lainnya, penyakit organik atau akibat penggunaan obat tertentu (insomnia sekunder) atau mungkin idiopatik (insomnia primer). Insomnia dikelompokan menjadi : Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali tidak berhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian.

Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri, kecemasan obat, depresi, atau stres yang hebat. Insomnia primer cirinya ditandai dengan adanya kesulitan dalam memulai

atau mempertahankan tidur atau non restoratif atau tidur tidak nyenyak selama 1 bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan mental, keadaan medikal umum, dan penggunaan zat. Insomnia sering terjadi di masyarakat umum dan lebih sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan kejiwaan; meskipun hanya sedikit jumlah orang-orang dengan insomnia yang berkonsultasi ke dokter. Kesulitan tidur lebih sering terjadi pada orang tua, wanita, individu dengan pendidikan rendah dan status ekonomi rendah, dan orang-orang dengan masalah medis kronis. Transient insomnia sering terjadi pada orang yang biasanya tidur normal. Bentuk insomnia ini terjadi bersamaan dengan adanya stres piskologis akut, seperti saat kehilangan. Keadaan ini cenderung untuk sembuh sendiri. Insomnia kronis adalah kesulitan tidur yang dialami hampir setiap malam selama sebulan atau lebih. Salah satu penyebab kronik insomnia yang paling umum adalah depresi. Penyebab lainnya adalah arthritis, gangguan ginjal, gagal jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, parkinson, dan hypertyroidism. Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh faktor perilaku, termasuk penyalahgunaan kafein, alkohol, dan substansi lain, siklus tidur/bangun yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari lainnya, dan stres kronik. a. Penyebab Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan. Sulit tidur sering terjadi, baik pada usia muda maupun usia lanjut; dan seringkali timbul bersamaan dengan gangguan emosional, seperti kecemasan, kegelisahan, depresi, atau ketakutan. Kadang seseorang sulit tidur hanya karena badan dan otaknya tidak lelah.

10

Pola terbangun pada dini hari lebih sering ditemukan pada usia lanjut. Beberapa orang tertidur secara normal tetapi terbangun beberapa jam kemudian dan sulit untuk tertidur kembali. Kadang mereka tidur dalam keadaan gelisah dan merasa belum puas tidur. Terbangun pada dini hari, pada usia berapapun, merupakan pertanda dari depresi. Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang terbalik, mereka tertidur bukan pada waktunya tidur dan bangun pada saatnya tidur. Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat menyebabkan insomnia pada beberapa orang : Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka) Kekhawatiran tidak dapat tidur Menkonsumsi kafein secara berlebihan Minum alkohol sebelum tidur Merokok sebelum tidur Tidur siang/sore yang berlebihan Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami dengan berbagai cara : Sulit untuk tidur Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun) Bangun terlalu awal Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung. c. Diagnosis

b. Gejala

11

Untuk mendiagnosa insomnia, dilakukan penilaian terhadap : pola tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik Insomnia cenderung bertambah kronis jika terjadi stres psikologi (contohnya : perceraian, kehilangan pekerjaan) dan juga penggunaan mekanisme pertahanan yang keliru. Gangguan tidur seringkali timbul sebagai eksaserbasi yang dapat memberi petunjuk apakah berkaitan dengan peristiwa hidup tertentukah? Atau mungkin disebabkan oleh etiologi lainnya. Demikian pula riwayat pola tidur maupun siklus harian (rest/activity cycle) sangat bermanfaat dalam menentukan suatu diagnosis. Insomnia juga dapat menjadi suatu keluhan dari pasien yang sebenarnya menderita sleep apnea atau myoclonus-nocturnal. Pada pasien dengan insomnia primer harus diperiksa riwayat medis dan psikiatrinya. Riwayat medis harus dinilai secara seksama, mengenai riwayat penggunaan obat dan pengobatan. Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan insomnia kronis. Pengukuran ini meliputi : - Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari, walaupun pada akhir pekan. - Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya. - Tidak menggunakan tempat tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton TV atau bekerja. - Meninggalkan tempat tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk - Menghindari tidur siang. - Latihan minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore hari, kalau hal ini akan mengganggu tidur). - Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, minuman yang mengandung kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.

12

Banyak aspek dari program yang mungkin akan menyulitkan pasien. Meskipun d. Pengobatan Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat mencegah insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Obat-obat tersebut seharusnya kita gunakan terutama untuk merawat transient dan insomnia jangka pendek. Manfaat jangka panjang biasanya sulit untuk dinilai dan kebanyakan pasien menjadi tergantung pada pengobatan ini. Benzodiazepin merupakan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya. Benzodiazepin sebagai obat tidur meliputi estazolam, 1-2 mg malam hari; flurazepan, 15-30 mg malam hari; quazepam, 7,5 15 mg malam hari; temazepam, 15-30 mg malam hari dan triazolam, 0,25 0,25 mg malam hari. Non benzodiazepin alternatif adalah zolpidem, 5-10 mg malam hari; dan zaleplon, 10-20 mg malam hari, kedua obat ini menimbukan sedikit efek ketergantungan, toleransi, dan cenderung untuk menyebabkan somnolen seharian. Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000 mg), hipnotik-sedatif golongan non barbiturat akan meningkat potensinya bila dikonsumsi bersama alkohol, antihistamin diphenhydramine (25-100 mg) dan doxylamine (25-100 mg). Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg) sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang menderita insomnia primer. Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR A. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan. demikian, cukup banyak pasien yang termotivasi untuk meningkatkan fungsinya dengan cara melakukan pengukuran ini.

13

B.

Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan penderitaan yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C.

Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia.

D.

Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium).

E.

Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

HIPERSOMNIA PRIMER Hipersomnia primer terdapat pada 5% populasi dewasa, pria dan wanita mempunyai kemungkinan sakit yang sama. Yang dimaksud dengan hipersomnia primer adalah tidur yang berlebihan atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun. Hipersomnia mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik. Gangguan ini merupakan kebalikan dari insomnia. Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas. Penderita hipersomnia membutuhkan waktu tidur lebih dari ukuran normal. Pasien biasanya akan tidur siang sebanyak 1-2 kali per hari, dimana setiap waktu tidurnya melebihi 1 jam. Meski banyak tidur, mereka selalu merasa letih dan lesu sepanjang hari. Gangguan ini tidak terlalu serius dan dapat diatasi sendiri oleh penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri. Polysomnography memperlihatkan penurunan gelombang delta, peningkatan kesadaran, dan pengurangan masa laten REM pada pasien dengan hipersomnia primer.

14

Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi antara pengukuran sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien. Obat-obat stimulan dapat mempertahankan kesadaran; dextroamphetamine dan methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang singkat dan di minum dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat juga digunakan. Modafinil, yang digunakan untuk mengobati narkolepsi, dapat juga digunakan untuk mengobati hipersomnia primer. Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline) dapat juga digunakan. Karena obat-obatan stimulan dapat menimbulkan ketergantungan, maka penggunaannya harus benar-benar diawasi. Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR A. Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari. B. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. C. Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat. D. E. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum. NARKOLEPSI Narkolepsi adalah salah satu bentuk hipersomnia yang paling sering terjadi. Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan

15

psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa. Narkolepsi ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan dengan keinginan tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala, atau kombinasi antara gejala seperti cataplexy, sleep paralysis, atau hypnagogic hallucinations. Kelainan ini menyerang 1 diantara 2000 orang, jumlah penderita pria yang sama dengan wanita. serupa. Gejala dari narkolepsi adalah ditemukannya serangan tidur yang berakhir dari beberapa detik hingga 30 menit atau lebih lama. Pasien narkolepsi juga dapat mengalami serangan tidur pada saat bekerja, selama percakapan atau pada keadaan normal lainnya. Narkolepsi dijumpai pada pasien yang berusia di bawah 25 tahun (90%). 80% pasien narkolepsi mengalami episode cataplexy, dimana terjadi kehilangan kontrol otot secara tiba-tiba yang dapat menyebabkan orang tersebut pingsan tanpa kehilangan kesadaran. Keadaan ini dapat terjadi sebagai respon terhadap suatu keadaan emosional seperti mengalami kegembiraan atau kejutan. Sleep paralysis lebih jarang terjadi dibandingkan dengan cataplexy. Sleep paralysis akan menyebabkan kehilangan muscle tone yang bersifat sementara sehingga menimbulkan ketidakmampuan untuk bergerak. Hyponagonic hallucination merupakan penerimaan halusinasi yang menyenangkan, biasanya melihat atau mendengar sesuatu yang terjadi ketika orang-orang jatuh tidur (hypnopompic hallucinations terjadi hanya setelah bangun). Gejala auxillary ini secara umum akan timbul beberapa tahun setelah gangguan tidur. Anamnesis mengenai riwayat tidur memegang peranan penting dalam menegakkan narkolepsi. Polysomnography dengan MSLT digunakan untuk menegakkan diagnosa narkolepsi dan membantu para dokter untuk menemukan gangguan tidur lain seperti gangguan pernafasan yang berhubungan dengan gangguan tidur. Pasien narkolepsi akan mengalami masalah-masalah psikologis, Narkolepsi mungkin merupakan penyakit herediter karena setengah pasien narkolepsi mempunyai keluarga yang sakit

16

yang akan mempengaruhi kehidupan keluarganya, lingkungan kerja, dan interaksi sosial. Penatalaksanaan dari narkolepsi mencakup pengobatan yang berbeda untuk serangan tidur dan gejala auxilary. Stimulan adalah obat yang sering digunakan untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh, methylphenidate sangat tepat untuk mengatasi serangan tidur/sleep attack, digunakan dalam dosis terbagi dengan dosis awal 5 mg, dosis tersebut dinaikkan secara bertahap hingga 60 mg per hari. Dextroamphetamine dapat digunakan dengan dosis yang serupa. Pemoline digunakan dengan dosis antara 18,75 sampai 150 mg, dengan dosis yang terbagi. Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat tersebut toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya 200 sampai 400 mg. Antidepresan trisiklik sering digunakan untuk menangani cataplexy atau sleep paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur; dosis yang digunakan untuk mengontrol gejala ini lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang digunakan untuk mengobati depresi (misalnya, imipramin, 10 sampai 75 mg malam hari). Dokter harus menjelaskan tentang gangguan ini kepada pasien dan keluarganya. Rekan kerja dan lingkungan sosial harus juga diberikan pengetahuan mengenai gejala dari narkolepsi. Kerjasama dan pertolongan dari lingkungan sosial diperlukan untuk mengurangi kesulitan kerja dan membantu menurunkan tingkat kebutuhan pasien terhadap obat-obatan stimulan. PARASOMNIA Yaitu merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan tingkah laku dan aksi motorik potensial, sehingga sangat potensial menimbulkan angka kesakitan dan kematian, Insidensi ini sering ditemukan pada usia anak

17

berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan insidensi pada usia dewasa (3%). Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu: a. Peminum alkohol b. Kurang tidur (sleep deprivation) c. Stress psikososial Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi antara bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan sistem otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi pada stadium 3 dan 4. Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada anakanak. Gangguan ini biasanya akan berkurang pada akhir masa remaja teapi dapat juga berlanjut ke masa dewasa. GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS) Gangguan mimpi buruk adalah suatu kegelisahan atau ketakutan yang amat sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh pasien sebagai sesuatu yang sangat mencekam. Keadaan ini terjadi pada 5% manusia dari seluruh penduduk dan akan berlangsung menjadi kronis. Mimpi buruk cenderung terjadi selama REM tidur. Hal ini dapat terjadi setiap waktu selama malam hari tetapi lebih sering terjadi pada setengah jam kedua dari satu periode tidur, dimana siklus REM meningkat dalam frekuensi dan lamanya. Pada anak-anak, mimpi buruk sering dihubungkan terhadap fase perkembangan spesifik dan terjadi pada masa usia sebelum sekolah dan awal sekolah. Pada kelompok usia tersebut, anak-anak mungkin tidak mampu untuk membedakan kenyataan dari mimpi yang dialami. Mimpi buruk juga sering dihubungkan dengan penyakit demam dan delirium, terutama pada usia lanjut dan pada orang-orang yang menderita penyakit

18

kronis. Gejala putus obat, seperti benzodiazepin, akan juga menyebabkan mimpi buruk. Peningkatan REM tidur setelah gejala putus obat barbiturat atau alkohol sering dihubungkan dengan meningkatnya intensitas bermimpi dan mimpi buruk. Saat ini, penggunaan inhibitor serotonin (seperti : citalopram, fluoxatine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) dan gejala putus obat dapat dihubungkan dengan mimpi buruk. Diagnosis banding utama untuk gangguan mimpi buruk adalah penyakit psikiatri mayor yang mempunyai kecenderungan untuk mimpi buruk (misalnya mayor depression), efek pengobatan, dan putus obat atau alkohol. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut DSM-IV-TR A. Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak dengan ingatan yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat menakutkan, biasanya berupa ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri. Terjaga biasanya terjadi pada separuh bagian kedua periode tidur. B. Saat terjaga dari mimpi menakutkan, orang dengan segera berorientasi dan sadar (berbeda dengan konfusi dan disorientasi yang terlihat pada gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi. C. Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara khas atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. D. Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selam perjalanan gangguan mental lain (misalnya, delirium, gangguan stres pascatraumatik) dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum. GANGGUAN TEROR TIDUR Episode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan sering dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang cepat. Orang-orang dengan teror tidur tidak sepenuhnya kembali sadar setelah suatu

19

episode, dan biasanya tidak mempunyai ingatan yang mendetil tentang kejadian yang terjadi. Penyebab gangguan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi gangguan ini sering terjadi bersamaan dengan tidur berjalan. Kedua keadaan dimulai pada masa anak-anak dan akan berakhir pada masa dewasa. Apabila episode ini terjadi pada masa remaja dan dewasa, maka biasanya juga disertai gangguan psikiatrik yang lain. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut DSM-IV-TR A. Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik. B. C. D. E. F. Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia, nafas cepat, dan berkeringat, selama tiap episode. Relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk menenangkan penderita tersebut selama episode. Tidak ada mimpi yang diingat dan terdapat amnesia untuk episode. Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum. Pada teror tidur yang utama adalah daya ingat pasien tentang mimpi tadi. Menurut Kandouw, ada perbedaan mimpi buruk dan teror tidur. Ketika mengalami mimpi buruk, penderita sadar dan bisa berorientasi dengan sekitarnya. Mimpi buruk terjadi pada separuh akhir tidur. Penderita mampu mengingat dan menggambarkan kembali mimpinya secara detail dan nyata. Jika mimpi buruk terjadi pada akhir tidur, teror tidur terjadi di sepertiga awal tidur. Episode teror ini berulang-ulang, dimana penderita bangun dan berteriak ketakutan, mengalami kecemasan hebat dan hiperaktif. Namun, penderita kurang bisa mengingat kejadian yang telah dialami. Penderita juga mengalami disorientasi.

20

TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM) Orang yang tidur berjalan didefinisikan sebagai episode pengulangan dari tidur dan berjalan. Hal ini biasanya terjadi selama sepertiga waktu tidur. Selama tidur berjalan, orang biasanya tidak tahu arah, relatif tidak memberikan respon terhadap komunikasi seseorang, dan hanya dapat dibangunkan dengan usaha keras. Pada saat sadar, orang tersebut tidak dapat mengingat kejadiannya. Episode tidur berjalan dan mimpi buruk terjadi dalam waktu tiga jam setelah jatuh tidur. Rekaman EEG memperlihatkan gelombang lambat dengan amplitudo tinggi yang mendahului aktivasi otot yang akan memacu timbulnya serangan; tidur berjalan terjadi selama tahap 3 dan 4 NREM tidur. Tidur berjalan cirinya terjadi dalam waktu kurang dari 10 menit. Orangorang akan berjalan tanpa tujuan, tanpa menghiraukan keadaan lingkungan sekitarnya. Pasien tidur berjalan dapat melakukan kegiatan-kegiatan ringan seperti membuka pintu atau jendela sehingga dapat membahayakan jiwanya. Hal penting dalam mengatasi pasien tidur berjalan adalah melindungi pasien dari bahaya. Usaha untuk mengintervensi episode serangan akan membingungkan dan menakutkan pasien. Cara terbaik adalah dengan mengunci pintu dan memasang alarm, dan menempatkan tempat tidur pasien di lantai satu. Gangguan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Hampir 15% anak-anak pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode dari tidur berjalan, dan lebih dari 3% disertai dengan gangguan mimpi buruk. Kurang lebih 5% dari orang dewasa sehat dilaporkan pernah mengalami tidur berjalan. Orang tua perlu diberitahukan bahwa kelainan yang dialami anaknya mungkin akan bertambah berat pada akhir masa remaja. Pada orang dewasa, tidur berjalan sering berhubungan dengan gangguan kejiwaan yang berat seperti depresi. Obat-obat yang dapat menekan tahap 3 dan 4 seperti benzodiazepin (misalnya diazepam 5-10 mg tiap malam), dapat diberikan untuk orang dewasa

21

yang mengalami tidur berjalan dan mimpi buruk. Relaps dapat terjadi ketika obat-obatan dihentikan atau pada waktu stres. Antidepresan trisiklik (misalnya impramine, 50-100 mg malam hari) juga bermanfaat dalam mengurangi frekuensi dari tidur berjalan dan mimpi buruk. Obat-obat juga dapat diberikan untuk anakanak meskipun dosis yang digunakannya lebih rendah. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Tidur Berjalan menurut DSM-IV-TR A. B. Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama. Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap, relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi dengannya, dan dapat dibangunkan hanya dengan susah payah. C. D. Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pagi harinya), pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut. Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya mungkin terdapat periode konfusi atau disorientasi yang singkat). E. Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. F. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum. II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN Kategori gangguan tidur yang dihubungkan dengan gangguan mental lain dihubungkan dengan gangguan mental spesifik, termasuk psikotik, mood, dan gangguan kecemasan. Gangguan tidur juga dapat dihubungkan dengan keadaan medis umum atau efek fisik langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, pengobatan).

22

Gambaran Electroencephalogram Gangguan Tidur yang berhubungan dengan Gangguan Mental Lain Diagnosis Psikosis Schizophrenia Tanda yang bervariasi dalam kontinuitas tidur. Pengurangan REM tidur setelah REM tidur dihilangkan. Pengurangan gelombang tidur lambat. Gangguan afektif Gangguan kontinuitas tidur. Pengurangan gelombang tidur lambat. Pergantian REM tidur yang lebih awal pada malam hari. Gangguan cemas Kesulitan untuk memulai tidur. Kesulitan mempertahankan tidur. Pengurangan waktu total tidur. Gangguan panik Kesulitan untuk memulai tidur. Kesulitan mempertahankan tidur. Pengurangan waktu total tidur. Serangan panik diwaktu tidur terjadi pada tahap 2 atau tahap 3 dari tidur. Penggunaan Alkohol Penggunaan akut Pengurangan waktu bangun dan REM tidur, dengan peningkatan gelombang delta tidur pada setengah jam pertama dimalam hari, pantulan dari REM tidur dan peningkatan Penemuan Umum dalam Tidur

23

terbangun pada setengah jam kedua dimalam hari. Penggunaan kronis Fragmentasi tidur dengan seringnya waktu terbangun. Abstinensi Fragmentasi yang berkelanjutan dan pengurangan gelombang tidur lambat.

Gangguan Kepribadian Borderline REM tidur mengalami perubahan yang berhubungan dengan gangguan keadaan hati. Demensia Kontinuitas tidur terganggu. Jadwal tidur-bangun yang polifasik II.1 GANGGUAN PSIKOTIK Gangguan tidur utama pada pasien psikotik adalah insomnia dan hipersomnia. Pasien schizophrenia, misalnya dapat mengalami gangguan berat pada tidur mereka selama terjadinya peristiwa psikotik. Perubahannya meliputi pengurangan waktu tidur, variabilitas dalam waktu REM dan peningkatan densitas REM. Berkurangnya tahap 4 NREM tidur merupakan bentuk yang paling sering ditemukan. II.2 GANGGUAN AFEKTIF Insomnia pada depresi digambarkan sebagai bangun sangat pagi sebelum waktunya (misalnya bangun lebih awal dibanding biasanya dan kemudian tidak dapat tidur kembali). Hipersomnia kadang-kadang perlu diobservasi, terutama

24

pada pasien dengan bipolar depresi atau dysthymia. Pasien dengan manic dan hypomanic dapat tidak tidur dan tidur lebih singkat dibanding orang normal, karena mereka hanya membutuhkan waktu tidur yang singkat. Perubahan polysmonographic pada pasien depresi meliputi lamanya masa tidur, meningkatnya kesadaran di malam hari, dan kesadaran di awal pagi, gelombang tidur (tahap 3 dan 4); perubahan pada REM tidur, meliputi terjadinya REM tidur lebih awal pada malam hari (Misalnya masa laten REM lebih pendek) dan peningkatan frekuensi dari pergerakan bola mata selama REM tidur. GANGGUAN KECEMASAN Gangguan cemas sering dihubungkan dengan masalah tidur yang ada. Gambaran polysomnographic meliputi perubahan nonspesifik pada masa laten tidur, penurunan efisiensi tidur, peningkatan sejumlah tahap 1 dan 2 tidur, penurunan gelombang tidur. Stress pasca trauma berperan penting dalam terjadinya insomnia dan gangguan tidur, tetapi perubahan polysomnographic nya tidak spesifik. Gangguan panik dapat dihubungkan dengan terbangun tiba-tiba dari tidur, yang sering dikeluhkan pasien. Gambaran polysomnographic meliputi peningkatan masa laten tidur dan penurunan efisiensi tidur. PEMAKAIAN ATAU KETERGANTUNGAN ALKOHOL Ketergantungan alkohol dapat berkembang menjadi insomnia atau hipersomnia. Efek alkohol ini berbeda-beda, pada penggunaan akut akan menimbulkan rasa ingin tidur dan mengurangi kesadaran selama 3-4 jam pertama dari tidur, yang kemudian akan meningkatkan kesadaran dan mimpi yang berhubungan dengan kecemasan pada pertengahan malam. Pada penggunaan alkohol kronis, tidur menjadi terputus-putus dengan periode singkat dari tidur dalam yang diselingi oleh periode terbangun singkat. Dengan abstinensi, tidur pada awalnya akan terganggu; insomnia dan mimpi buruk dapat terjadi, tetapi kemudian akan mengalami perbaikan bertahap.

25

GANGGUAN PSIKIATRIK LAINNYA Delirium berperan terhadap terjadinya agitasi selama awal sore atau malam hari. Secara klinis, tidur akan terputus-putus dengan frekuensi terbangun yang sering, awal insomnia, atau terbangun di awal pagi hari. Polysomnographic akan memperlihatkan tidur yang terputus-putus, rendahnya efisiensi tidur, penurunan tahap 3 dan 4 tidur, penurunan presentasi REM tidur.

GANGGUAN TIDUR LAIN GANGGUAN TIDUR KARENA KONDISI MEDIS UMUM Berbagai keadaan medis dan neurologis memegang peranan terhadap gangguan tidur. Contohnya meliputi hipertensi atau cardiovascular insuffisiensy, hipertiroid, rematik, penyakit parkinson, esophageal reflux, asma, trauma kepala, penyakit pernafasan, penyakit arteri koroner, angina pectoris, dan artritis. Wanita hamil dapat mengalami kesulitan tidur sebab seringnya kencing, pergerakan janin, dan masalah yang berkaitan dengan kenyamanan posisi. Berbagai zat legal dan ilegal, mempunyai kemampuan untuk menimbulkan gangguan tidur. Sebagai contoh, stimulus yang berlebihan (misalnya kokain) dapat menyebabkan kesulitan untuk tidur. Pengobatan juga dapat menimbulkan gangguan tidur; sebagai contoh, pasien kejang yang diberikan karbamazepin dilaporkan akan tidur berlebihan. Keadaan Medis dan Neurologis dan Penggunaan Zat yang berhubungan dengan Gangguan Tidur Gangguan Medis dan Neurologis Substansi

26

Penyakit Alzheimer Angina Asma Penyakit Artei Koroner Diabetes Melitus Eczema Gastrointestinal Reflux Hipertensi Hipertiroid Distrofi Otot Distrofi Miotonik Penyakit Paru Obstruktif Pain Syndromes Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Ulkus Peptikum Kehamilan Progressive Supranuclear Palsy Shy-Drager Syndrome Uremia

Alkohol Anti Kejang Anti Depresan Anti Psikotik Lithium Opioid Psychostimulants Hipnotik-sedatif

C. PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR 1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya: Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek 2. Konseling dan Psikotherapi

27

Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik. 3. Sleep hygiene terdiri dari: a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) h. Hindari rasa cemas atau frustasi i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak 4. Pendekatan farmakologi Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakaian obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari,

28

adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan terapi withdrawal.

29