ALCOHOLISMO CONCEPTO Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de otras formas de ingestin del etanol.

Al respecto, conviene recordar que durante muchos aos el trmino dipsomana (Bruhl, Gramer) englob todas las formas de uso patolgico del alcohol y que, desde mediados del siglo diecinueve, predomin la concepcin antomo-patolgica del alcoholismo (Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias fsicas y mentales, tales como cirrosis, encefalopatas, polineuritis, desnutricin, etc.; hechos que hasta hace poco han merecido el mximo inters de la medicina. A partir de 1933 y, particularmente, desde los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de toxicomana alcohlica, adiccin y ltimamente de dependencia, refirindose a la apetencia alcohlica, han destacado como los fenmenos esenciales del trastorno que hoy llamamos alcoholismo. Antiguamente los tratados de psiquiatra clsicos (Bleuer, Mayer- Gross, Mira, Ez, etc.) hacan un enfoque puramente psicopatolgico y/o neurolgico del alcoholismo. Por tanto slo matizaban y describan algunos de los aspectos de la alcoholizacin o de la expresin sintomtica de lo que pueden considerarse las enfermedades alcohlicas secundarias de expresin neurolgica o encefaloptica. A mitad del presente siglo se segua, en la mayora de tratados, y en consecuencia, era la opinin tambin de muchos de los psiquiatras, citando una supuesta definicin cientfica del alcoholismo de un profesor de medicina legal de la Universidad de Estraburgo (Simonin 1957) que afirmaba :Es alcohlico el que ingiere cada da una cantidad de alcohol superior a la que puede oxidar. Se olvida con frecuencia que el criterio mdico legal y estrictamente fisiolgico implicado en esta definicin se refiere concretamente al efecto agudo o embriaguez de las bebidas alcohlicas y que es precisamente el de sujetos que en principio pueden no ser pacientes alcohlicos. El alcoholismo ha sido conceptualizado de muy diversas maneras. En 1945 la Academic de Medecine de Francia defini como alcoholismo El consumo de alcohol que sobrepase, un gramo de alcohol por kilogramo de peso corporal y da. En 1950 la OMS consideraba alcoholismo, en un primer informe, toda ingestin que exceda al consumo alimenticio tradicional y corriente o sobrepase el marco general de los hbitos sociales propios del medio considerado, cualesquiera que sean los factores etiolgicos responsables y sea cual sea la etiologa de dichos factores: herencia, constitucin fsica o influencias psicopatolgicas o metablicas adquiridas. En 1951, en un segundo informe de la OMS, se determin que los alcohlicos son bebedores excesivos, en los cuales la dependencia del alcohol es tal que pueden presentar o un trastorno mental detectable o manifestaciones que afectan a la salud fsica y mental. Sus relaciones con los otros, su comportamiento social y su economa en principio no se alteran significativamente, pero se presentan desrdenes que son los prdromos de los futuros trastornos de este gnero.

Todo uso o abuso de bebidas alcohlicas que origine un perjuicio al individuo, la familia o la sociedad (Jellinek, 1960.) Y, por consiguiente, es alcohlico todo aquel que evidentemente se perjudica as mismo, a su familia y a la sociedad a causa del uso o abuso de bebidas alcohlicas sin que sea probable hacrselo comprender y sin que pueda controlar su tendencia al hbito de la ingesta, (Piqueras, 1973) En 1976, conscientes de las dificultades de definir operativamente la dependencia, Edwards y Gross intentan definir la dependencia del alcohol como un sndrome. Provisionalmente consideran que tiene que existir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Un consumo con caractersticas cada vez menos flexibles. Una bsqueda significativa de la bebida. Aumento de la tolerancia. Sntomas repetidos de abstinencia. Alivio al evitar la abstinencia (ingiriendo bebidas alcohlicas) Sentimiento subjetivo de una fuerza interna Desaparicin de todas las manifestaciones con la abstinencia persistente.

Podra llamarse alcohlico a toda persona que, ingiriendo alcohol y conociendo que este le produce cambios caracterolgicos y conductuales, no es capaz de disminuir la dosis que ingiere o de dejar de beber alcohol, y que, con muy ala probabilidad, de esta etapa de dependencia (alcoholomana) pasar a la intoxicacin persistente con adiccin (alcoholizacin) con las manifestaciones del sndrome de abstinencia, que evidentemente mejorar o paliar con una ingesta del txico. Todo ello sin o con sintomatologa de una enfermedad alcohlica secundaria (Freixa, 1981) ETIOPATOGENIA Si bien es cierto que el alcohol etlico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, slo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teoras biolgicas, psicolgicas y sociales destacan determinados factores en la etiologa y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroqumicas, metablicas, trastornos en la neurotrasmisin, factores genticos, as como modelos psicolgicos del aprendizaje e hiptesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa nica, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelacin compleja de diversos factores, adems del alcohol. CLASIFICACIN DE LOS ALCOHOLISMOS Francesc (1996) refiere que cuando la relacin conflictiva con las bebidas alcohlicas se aborda de una manera individualizada, nos damos cuenta de que todos los datos del desajuste conflicto psicosocial y los sntomas de una posible alteracin somtica son consecuencia del padecimiento alcohlico de un creciente nmero de la poblacin en general.

El uso de bebidas alcohlicas , su produccin y comercializacin generan un fenmeno de salud pblica, sanitario y social que se define en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10), en el captulo V de Trastornos mentales y del comportamiento , dentro del apartado de Categoras Principales de la F 10 a la F 19. La F 10 corresponde a trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de alcohol y comprende: F 10.0 Intoxicacin aguda. F 10.1 Consumo perjudicial. F 10.2 Sndrome de dependencia F 10.3 Sndrome de abstinencia F 10.4 Sndrome de abstinencia con delrium F 10.5 Trastorno psictico F 10.6 Sndrome amnsico inducido por el alcohol. F 10.7 Trastorno psictico residual y tardo inducidos por el alcohol. F 10.8 Otros trastornos mentales inducidos por el alcohol. F 10.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por el alcohol sin especificar. Adems incluye en el diagnstico del sndrome de abstinencia aspectos evolutivos y del estado actual que se especifican como: F 10.20 Abstinente en la actualidad F 10.21 Abstinente en medio protegido (hospital, comunidad teraputica, etc.) F 10.22 Abstinente con tratamiento con aversivos (disulfiran, cianamida, etc.) F 10.24 Con consumo actual (fracaso teraputico). F 10.26 Consumos episdicos (dipsomana) SINTOMATOLOGA Manuel Almeida menciona que los sntomas principales son: Prdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol despus de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este sntoma identifica la forma clnica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La prdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestin ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es ms dficil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestin o perodos de consumo alcohlico de dos o ms das de duracin (lo que antes se llamaba dipsomana) que pueden ser seguidas, a su vez, por perodos de das o semanas de abstinencia. Incapacidad de abstenerse. Es el sntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adiccin bebe diariamente, a lo ms con horas de intervalo entre cada ingestin, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior.

Sndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales sntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, nuseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc.; siendo distintivo el alivio de tales sntomas con una nueva ingestin de alcohol. Si el sndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duracin de 2 a 8 das. Cambios en la tolerancia. Por lo comn, un aumento de tolerancia ocurre despus del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohlico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardas la tolerancia disminuye y el alcohlico se intoxica con pequeas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitricos, hipnticos no barbitricos, benzodiazepinas). GRUPOS DE ALTO RIESGO Avram (2003) indica que los grupos de mayor alto riesgo son: Hijos de alcohlicos Los estudios genticos con gemelos, los estudios de adopcin y de hermanastros, y los estudios en que se comparan grupos con y sin historia familiar de alcoholismos indican que los hijos de alcohlicos tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar alcoholismo. Paralelamente al desarrollo de programas dirigidos a individuos con un alto riesgo de desarrollar cardiopata, obesidad, hipertensin y colesterol elevado, se han desarrollado programas dirigidos a los hijos de alcohlicos con el fin de promocionar en ellos estilos de vida alternativos y libres de alcohol. Los familiares de alcohlicos se inician ms pronto en el problema del alcoholismo, tienen consecuencias sociales ms graves, un entorno familiar menos estable, peor rendimiento acadmico y social en la escuela, comportamiento antisocial y peor pronstico para el tratamiento. As mismo los hijos de alcohlicos suelen sufrir de alienacin, desavenencias y aislamiento. Sus padres suelen reflejar comportamientos poco congruentes y no les aportan apoyo emocional, lo que les obliga a adoptar roles inadecuados, y es ms probable que estos progenitores sean agresivos o inflijan abusos sexuales, sufran complicados divorcios y abandonen a sus hijos. Estos nios crecen protestando por el comportamiento de sus progenitores, tratando de ser diferentes, aunque suelen acabar presentando los mismos problemas. Estudiantes universitarios Los novatos suelen estar lejos de casa por primera vez y consideran que beber y experimentar con sustancias es fabuloso y quiz les permita entrar a formar parte de fraternidades o asociaciones estudiantiles, algunas de las cuales promueven el beber mucho. En un estudio se observ que en una intervencin breve como punto de partida puede resultar de gran ayuda, sobre todo si se lleva a cabo de una manera prctica y sin perjuicios. ASPECTOS PSICOLGICOS

Francesc (1996) comenta que en una cultura en la que beber alcohol es la norma y ser abstemio, con elevada frecuencia, precisa justificacin, a ciertos individuos el beber parece producirles, en un momento dado, una mayor simpata, una sensacin de bienestar y, ocasionalmente, una sensacin de tranquilidad o de vivir una situacin momentnea de felicidad. Si ello es as y puede que lo sea , se tender a visitar frecuentemente los sitios donde se distribuye y vende el producto. El uso quedar justificado por las costumbres y hbitos socioculturales, pero su actitud de bsqueda, a la que en parte se le atribuye el significado de acompaar a los otros, ir condicionada en un primer perodo por un comportamiento que se interpretar como deseo condicionado por las vivencias del propio sujeto, pero en realidad traduce una necesidad biometablica y de neuroadaptacin que el sujeto no puede reconocer. Llegar a darse cuenta de que el supuesto deseo esconde la realidad de la necesidad biometablica es complejo, precisa un lapso de tiempo significativo y es un deslizamiento lento hacia las citadas consecuencias adversas. Se trata de un reconocimiento que requiere tiempo. Si en la estructura cultural del consumo, ste es diario y continuado durante las horas de vigilia, aunque el proceso de intoxicacin sea rpido, la dificultad para percibir el deslizamiento del deseo a la necesidad ser ms compleja y difcil. Por lo tanto, la probabilidad de detectar el proceso o carrera alcohlica por el propio sujeto y los que le rodean se retasar catastrficamente. As mismo menciona el citado autor que no existe un arquetipo de personalidad pre-alcohlica, y que probablemente muchas de las investigaciones realizadas en este campo antes de la dcada de los ochenta son debidas a la imperfeccin tcnica de los estudios retrospectivos que en este sentido recuerdan a los fenmenos de discromatopsia de Cruz Coke (1996) atribuidos a un supuesto marcador gentico y despus de demostr que eran un artefacto de la intoxicacin y por lo tanto una consecuencia de la enfermedad. Pero por todo lo expuesto hasta aqu, como sucede en otras enfermedades, el alcohol uniformiza las expresiones conductuales finales del bebedor. El efecto txico que las bebidas alcohlicas ejercen en todos los organismos, aunque todas las personas no lo expresan de la misma manera, ni con la misma rapidez, es siempre superponible. Jerome (1980) indica que son muchos los factores que influyen en el hecho de que un bebedor social o un alcohlico ingieran bebidas en una ocasin particular, y el volumen de las mismas. Entre ellos estn el nivel de tensiones o amenazas que en forma real o supuesta agobian al bebedor, las consecuencias esperadas de su acto, el contexto social y su inclinacin que siente por determinado volumen y tipo de bebida alcohlica. En la actualidad hay muchos estudios experimentales que demuestran que los bebedores tradicionales aumentaran su consumo si son objeto de crticas o si surge la amenaza del anlisis crtico. El hombre de la calle a menudo piensa que existe una personalidad alcohlica que puede identificarse con gran nitidez y que es particularmente vulnerable. Nunca se ha identificado tal personalidad. La gnesis de un problema etlico es funcin muy compleja de la personalidad y de factores ambientales, y por esta razn, es poco probable que se identifique algn rasgo de personalidad etlica. Algunos beben para

excitarse y otras para aplacar la ansiedad; otros beben para pertenecer a alguna de las pandillas, o como una especie de revancha o castigo contra sus esposas. Este mismo autor seala que buscar a la personalidad alcohlica es pretender que las enfermedades del corazn o los accidentes automovilsticos tienen una sola causa. Sin embargo hay datos de que muchas personas con problemas etlicos consumen alcohol para disminuir la ansiedad. EFECTOS DEL ALCOHOL EN EL ORGANISMO La cirrosis del hgado es consecuencia tan frecuente del etilismo duradero y masivo, que a menudo se usan las cifras de dicho padecimiento como ndice del problema etlico de un pas dado. Se cuenta con pruebas suficientes que sugieren que beber entre 2.35 a 4.75 litros de cerveza o ms, al da, o una cantidad equivalente de vinos y licores, agrava el riesgo de sufrir cirrosis. Algunas publicaciones de investigacin han sugerido que ms de 80 por 100 de las personas que ingieren 4.75 litros o ms de cerveza, tiene mayor probabilidad de sufrir dao heptico. El consumo de alcohol tambin ha dado origen a lceras estomacales y duodenales, y ms de 20 por 100 de los alcohlicos sufren algn tipo de ellas. El alcohlico con fuerte dependencia, est expuesto a riesgos de lesin cerebral y trastornos de la ideacin e intelecto, bsicamente en la capacidad de aprendizaje y la memoria. Este trastorno, que en alguna de sus formas recibe el nombre de sndrome de Korsakoff, suele ser resultado de aos de aficin desmedida por la bebida. En Estados Unidos se ha estudiado en fecha reciente y en forma intensiva el llamado sndrome de alcoholismo fetal. Hay datos que sugieren que la embarazada que ingiere copiosamente bebidas, tal vez cause dao fsico a su beb. El pequen puede sufrir retardo mental mnimo o moderado, tener cabeza demasiado pequea, enfermedades congnitas del corazn, y otros tipos de trastornos congnitos. El alcohol, por lo antes sealado, y a semejanza con otras drogas, puede causar lesiones fsicas y dao mental enorme si se abusa de l. Si sumamos el riesgo mayor de sufrir cirrosis heptica, lceras, cncer y lesin cerebral y tambin la mayor propensin a sufrir accidentes, autointoxicacin y violencia, la expectativa de vida, esto es, la longevidad calculada de un gran bebedor, parece disminuir en forma importantsima. En un estudio hecho en Inglaterra, fueron vigilados 935 pacientes durante 10 a 15 aos, despus de haber sido internados en un hospital con el diagnstico de alcoholismo. Se apreci que el ndice de mortalidad de esta poblacin fue, en promedio, 300 por 100 mayor que la cifra calculada para la poblacin general. Jerome (1980) Problemas sociales El alcoholismo en pblico constituye una transgresin penada por la ley, bsicamente porque el borracho, liberado de sus ataduras e inhibiciones, a menudo se vuelve molesto para los dems y termina por ser francamente agresivo. La nocin de que el alcohol libera de inhibiciones vale por igual en lo que toca a la conducta sexual agresiva

Problemas familiares Casi todas las familias que poseen un miembro alcohlico seguramente sufren a corto plazo las consecuencias del vicio, e incluso aos despus que se resolvi el problema etlico. Sin embargo no se han emprendido investigaciones suficientes y las pocas que se han realizado apenas si han permitido hacer unas cuantas generalizaciones basadas en observaciones empricas. Gran parte de estas se han hecho en la familia del alcohlico varn, se sabe muy poco del impacto que tienen los problemas de la esposa alcohlica, en la dinmica familiar. Se ha observado que la esposas de alcohlicos, en trminos generales, muestran mayores perturbaciones que el resto de la poblacin. Por otro lado Carrillo (1995) seala que ya no hay duda alguna que el alcoholismo es una enfermedad familiar, pues cuando tenemos acceso a un grupo numeroso de alcohlicos que se encuentren en proceso de recuperacin, cuando pedimos que alcen la mano aquellos que tienen una madre, un padre o algn abuelo alcohlico; aproximadamente el 80 o 90% de ellos levantan la mano. A pesar de que este tipo de evidencia es impresionante, an no se demuestra que la herencia intervenga en el alcoholismo; se requieren estudios controlados que permitan descartar la influencia de diversos ambientes.

TABAQUISMO INTRODUCCIN La epidemia del tabaquismo es un fenmeno mundial con efectos destructivos considerables tanto para las naciones en desarrollo como para los pases industrializados. En el ao 2000, el tabaco mat a casi 5 millones de personas en el mundo y ms de un milln en las Amricas, muchas de estas muertes ocurren en pases pobres como el nuestro. Segn el informe mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del ao 2003 la globalizacin de la epidemia del tabaquismo se debe a una compleja gama de factores como la liberalizacin del comercio, la inversin directa extranjera, el carcter transnacional de la publicidad del tabaco, la

promocin y patrocinio de actividades artsticas y deportivas, y el contrabando entre otros. Esta revisin pretende hacer conocer en integridad los aspectos relacionados con el tabaco, su consumo y las consecuencias dramticas en la salud de las personas, con el propsito de controlar esta epidemia mundial y asumir un compromiso individual, grupal, institucional y nacional. ANTECEDENTES HISTRICOS El tabaco es una planta originaria de Amrica que fundamentalmente tuvo uso ceremonial entre los indios americanos. As lo decan los cronistas que a la llegada de los europeos al Nuevo Mundo encontraron que los indios del Caribe usaban esta hoja en forma enrollada como hoy llamaramos un habano o un puro, o picado y colocado en dispositivos parecidos a una pipa. Existen evidencias que en la regin de Amrica del Norte los aborgenes tambin usaban el tabaco (pipa de la paz), sin embargo, en la cultura andina no se evidencia el uso del tabaco. Esta planta fue llevada al viejo continente para ser usada inicialmente en las cortes, para luego adquirir una importante difusin tras su cultivo y en esta forma regresa al nuevo continente, pero esta vez ya no para uso ceremonial sino para uso social, difundindose primero entre las clases altas y luego entre todos los estratos sociales. Es importante mencionar que desde aquellos tiempos se evidencia preocupacin por su uso, tan es as que encontramos la primera norma de legislacin en el Concilio Limense donde se establece lo siguiente: "Que no fumen tabaco los sacerdotes antes de celebrar la misa an sea socolor de medicina". Es tambin interesante la temprana identificacin del tabaco como fuente de riqueza, confirmada por ejemplo con la determinacin en 1675 del Virrey Conde de Castellar de crear los estancos del tabaco. Tambin su uso estuvo relacionado con la medicina y as lo tenemos descrito para el tratamiento de las bubas en infusiones y an como relajante muscular en la forma de enemas para permitir reducciones de fracturas. A principios del siglo XX se desarrolla y crea la mquina productora de cigarrillos, lo cual difunde y lo pone al alcance de las mayoras, tanto en la Primera como en la Segunda Guerra Mundial. Se entrega gratuitamente en la Primera Guerra a los hombres y en la Segunda a todos, logrndose de esta manera lo que podramos llamar una estrategia de mercadeo extraordinaria para que el cigarrillo sea parte acompaante de todos los jvenes, hombres primero, y 30 aos despus, tambin de mujeres. La publicidad asocia su uso al triunfo y son las pelculas de la poca y la radio los primeros grandes difusores del cigarrillo como parte constitutiva del hombre exitoso o la mujer triunfadora. Es en 1950 que Sir Richard Doll en Inglaterra y meses despus Wynder y Graham en Estados Unidos publican investigaciones refiriendo que hay un elemento que est haciendo que los jvenes se mueran con enfermedades antes slo vista en los adultos mayores y este elemento es el consumo del cigarrillo.

Esto fue contrarrestado por algunos mdicos que tenan como elemento comn trabajar para las tabacaleras refiriendo que eso no podra ser cierto puesto que las damas tambin fumaban en el ao 1952 y que en ellas no se vea esta asociacin. Claramente "no hay peor ciego que el que no quiere ver" y lo que se estaba demostrando con esas opiniones y los estudios posteriores es que el cigarrillo es el vehculo para la administracin de ms de 3000 elementos adictivos carcingenos y dainos para la salud, que actan en el momento de su consumo pero cuyos efectos se manifiestan entre 20 y 30 aos ms tarde tal como lo podamos evidenciar entre el espacio de las dos guerras mundiales y que en el caso de las damas, los daos fueron evidenciados a partir de los aos setenta, es decir treinta aos despus de la Segunda Guerra Mundial. EPIDEMIOLOGA La situacin en el mundo nos indica que 1100 millones de personas fuman, que 4 millones mueren por ao, y se estima que 10 millones morirn por ao en el 2030, de los cuales 7 millones sern de pases en desarrollo, si no hacemos algo hoy. La situacin de tabaquismo en el Per para el ao 2000 describe que 61% de los varones y 46% de las mujeres han fumado alguna vez; y que 40% de las mujeres mayores de 18 aos y 60% de los varones mayores de 18 aos han fumado en el ltimo ao. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Comisin Nacional de Lucha Antitabquica (COLAT), revelan que en el Per, la prevalencia de fumadores actuales es 27%, y 40% de la poblacin peruana se expone involuntariamente al humo del tabaco. El 3,9% de los nios entre 8 y 10 aos han fumado alguna vez y 3,6% de menores de 15 aos estn fumando. El 90% de los fumadores ha iniciado este hbito antes de los 20 aos, y un dato muy importante, en general hay ms hombres que mujeres fumando, pero en el grupo de jvenes de los niveles socio econmicos A y B hay ms mujeres que hombres que fuman (17 y 15% respectivamente). En el Per el problema es tan grave que podemos esperar 9000 muertes por causas atribuibles al cigarrillo cada ao, es decir, aproximadamente una muerte cada hora por su consumo. En el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas (INEN) 90% de pacientes de cncer de pulmn han sido fumadores. Las buenas noticias, si las podemos llamar as, es que los hombres despus de los 35 aos estn dejando de fumar de manera bastante decidida, las mujeres tambin lo estn haciendo pero en una menor proporcin. En una encuesta realizada en 1988, durante las elecciones del Colegio Mdico del Per se pudo comprobar que los mdicos fumaban prcticamente igual que la poblacin general, pero curiosamente ms de 90% estaban dispuestos a colaborar en alguna campaa contra el tabaquismo a pesar de ser fumadores muchos de ellos. Se ha realizado una

nueva encuesta y en esta se encontr felizmente una disminucin de la cantidad de mdicos fumadores. Recientemente se realiz una encuesta annima a 588 trabajadores del INEN en la cual se encontr una prevalencia de tabaquismo de 18,7%. Por grupos ocupacionales se pudo observar que los empleados son los que ms fuman (30,0%), seguido por los mdicos (21,8%), el grupo de nutricionistas (15,8%) y el personal de enfermera (10,5%). EFECTOS NOCIVOS EN LA SALUD La asociacin tabaco-cncer es una relacin bien establecida en causaefecto y dosis-efecto; las neoplasias malignas donde esta asociacin est comprobada son: cavidad oral, laringe, esfago, rbol respiratorio y vejiga; siendo posible su asociacin con cncer de pncreas, pelvis renal, mama, cuello uterino, estmago, entre otros. Con referencia a los daos gineco-obsttricos, muchas veces desconocidos por la poblacin, debemos mencionar que son mltiples pues afecta la salud de la madre, la salud del feto por nacer y al recin nacido. En cuanto a la funcin reproductiva, existe una asociacin entre tabaquismo y disminucin de la fertilidad, presentacin de partos prematuros o inmaduros y una mayor incidencia de abortos. Los partos prematuros estn relacionados con alteraciones de la funcin placentaria debido a infartos por la alteracin de la circulacin. Debe mencionarse adems que los hijos de mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal, ya que la nicotina atraviesa la barrera placentaria y llega al feto en su estado de desarrollo y luego a travs de la leche materna. Est descrita la relacin con el sndrome de muerte sbita en cuna y los nios que sobreviven a todo ello tienen mayor posibilidad de ser asmticos; tambin presentan problemas de concentracin y conducta que los hace nios-problema en edad escolar, dndoles una mayor posibilidad de ser fumadores. En la salud de la mujer existen publicaciones canadienses que asocian el consumo de cigarrillos en los cinco aos de la perimenarquia con un incremento de cncer de mama precoz, dando explicaciones del efecto de los carcingenos del cigarrillo actuando sobre el tejido mamario en plena multiplicacin. Como muchas de las manifestaciones del tabaquismo, stas se expresan clnicamente entre 20 y 25 aos despus del consumo. Otra asociacin poco conocida es la de tabaquismo y cncer de cuello uterino que aunque sabemos es una enfermedad venrea y causada por el papiloma virus humano (PVH), el consumo de cigarrillos acta como un cofactor. Un elemento muy importante por considerar es que cada vez ms los cirujanos plsticos evitan operar a mujeres fumadoras, particularmente cuando son fumadoras regulares, pues fumar produce trastornos en la nutricin y elasticidad de la piel y del tejido celular subcutneo, que complican la cicatrizacin en esta ciruga, haciendo que los resultados sean temporales. En el varn tambin se presentan problemas relacionados con su funcin sexual, habiendo una disminucin en la calidad de la ereccin y

asimismo un acortamiento en el tamao del pene. El tabaquismo est descrito como una de las causas importantes de disfuncin erctil. Otro de los daos importantes del tabaquismo, son los que produce sobre el sistema nervioso central, debemos mencionar que hay una asociacin entre el fumar y los accidentes cerebro vasculares, as como evidentes trastornos de irrigacin cerebral. Conociendo pues todos los daos que el cigarrillo ocasiona en el organismo, tanto al que consume voluntaria e involuntariamente, resulta incomprensible que se permita seguir haciendo publicidad. Los que defienden esto, dicen que hacen publicidad de un producto que es legal en su venta y tienen razn, pero constituye un acto contradictorio, estimular el consumo a travs de la publicidad de un producto que ha demostrado por todos los medios que acorta la cantidad y calidad de vida de las personas. EL FUMADOR PASIVO Uno de los temas importantes cuando hablamos de los daos del tabaquismo es el concerniente al humo de segunda mano, es decir aquel humo que afecta a las personas que comparten el entorno del fumador activo, los llamados fumadores pasivos, que lamentablemente sin desearlo consumen el equivalente aproximado del 30% de la aspiracin de elementos negativos que hace el fumador voluntario. Esto es el sustento fundamental para las disposiciones legales que protegen el derecho al ambiente libre de humo. Se tiene conocimiento que la cotinina es la forma de eliminacin de la nicotina y esta puede ser medida con relativa facilidad en la orina. Existen estudios en lactantes que demuestran su condicin de fumadores pasivos, siendo clsico un estudio noruego en el que se demuestra que, midiendo la cotinina en los paales de un beb que est en un cuarto cerrado, en el segundo piso de un domicilio, donde se consumen cigarrillos en la sala del primer piso, se puede determinar el nmero de cigarrillos que se ha fumado en esa sala 16. Este estudio pone en evidencia que la separacin de ambientes en la casa de un fumador no es garanta de proteccin contra los daos del humo del tabaco. CONVENIO MARCO DEL CONTROL DEL TABACO La OMS ha establecido que la lucha antitabquica es la accin prioritaria dentro de la poltica sanitaria mundial para las prximas dcadas. Prueba de ello es el impulso al instrumento jurdico internacional que limitar la difusin mundial del tabaco y los productos del tabaco. El Convenio Marco del Control del Tabaco (CMCT) lanzado por la Organizacin Mundial de la Salud y aprobado por todos los Ministros de Salud en Asamblea Mundial de la Salud significa un compromiso de los pases firmantes para tener legislacin integral en el tema del control del tabaquismo. El 30 de noviembre de 2004, el Per se convirti en el cuadragsimo pas en ratificar el CMCT. Luego que 40 pases lo han ratificado, este primer tratado de salud pblica entr en vigencia el 28 de febrero del ao 2005 y su implementacin es obligatoria por todos los firmantes. La comunidad internacional aplaude al Per y a los otros pases que han ratificado el CMCT por dar un gran paso adelante en la lucha mundial contra el tabaco. El CMCT

contiene la mayora de las medidas que los pases necesitan para reducir el consumo del tabaco. El CMCT obliga a los pases a: Prohibicin total de toda la forma de publicidad, patrocinio y promocin del tabaco. Poner grandes advertencias sanitarias en el empaquetado y etiquetado en los paquetes de cigarrillo. Prohibir trminos engaosos como "suaves", "light" y "bajo alquitrn". Aumento significativo a los impuestos del tabaco. Proporcionar lugares pblicos y de trabajo libres de humo de tabaco. Obligar a las compaas a que divulguen el contenido de los productos del tabaco. Considerar medidas legislativas para responsabilizar a la industria del tabaco por los daos causados. Emprender una fuerte accin en los pases dar la oportunidad de reducir el sufrimiento humano y el gasto econmico en atencin a daos en la salud causado por el tabaco.

EL MERCADO DEL TABAQUISMO La publicidad del tabaco y su consumo es inmoral, pues existiendo todas las evidencias de que el fumar afecta la salud, las tabacaleras se esmeran por hacer publicidad engaosa, asocindola a belleza, placer, deporte y salud. Esta prctica es antigua, ya en el siglo XIX tenamos estas imgenes y en el siglo XX, sin creatividad pero con ms tecnologa y menos tica, utilizan los mismos argumentos. Esta publicidad, que est restringida en muchos pases y prohibida en otros, es siempre tema de observacin pues se vulneran las disposiciones legales de la manera ms burda o por tcnicas y estrategias sofisticadas, ya sea escondiendo la propaganda en la forma de auspicio a eventos o con la elaboracin de prendas que identifican los logos de estas marcas, o tan burdamente como sucede en nuestro pas con una supuesta defensa contra el contrabando invitando durante todo el da y hora en la que est prohibida la publicidad al cigarrillo, a comprar cigarrillos legales y no los de contrabando y en otros momentos a no vender contrabando pero si cigarrillos legales. De otro lado si uno observa y estudia la publicidad ver que esta es engaosa ya que siempre pretenden presentarnos espacios de aire puro, asociacin al xito, al glamour, a la juventud cuando todos sabemos que el cigarrillo envejece, trae problemas de la salud y por ltimo constituye una puerta abierta para otras adicciones no legales. Frente a toda esta situacin del tabaquismo como problema de salud pblica, el Per ha reaccionado a lo largo de los aos, primero con disposiciones municipales que prohiban fumar en teatros y cines, luego se logr la inclusin en las cajetillas de cigarrillos el mensaje "Fumar puede ser daino para la salud" y posteriormente como algo importante que fue conseguir que parte del impuesto al cigarrillo se destinara para la construccin y equipamiento del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. En 1985 se toma la decisin de salir a hacer educacin pblica y se lleva a cabo con timidez el primer Da Nacional de No Fumar. Esta actividad se

desarroll en noviembre de ese ao y fue producto de intercambio de informaciones con la American Cancer Society. Este fue el inicio de una accin que ha ido creciendo exponencialmente, primero como participacin individual, luego de grupos pequeos, pero ya en el ao 1986 se llev a cabo, por su impacto en la comunidad, el ms importante Da de No Fumar, da en el cual se organizaron marchas en Miraflores y luego en Lima para llegar al Congreso con el lema "Te cambio un cigarrillo por un caramelo". A partir de esta fecha y cada ao se han realizado movilizaciones importantes en el da de No Fumar y con ello se ha incorporado como tema coloquial el tabaquismo, logrando concientizar autoridades y a travs de ello promulgar una serie de Leyes como: La Ley N 25357 (1993) que establece la prohibicin de fumar en espacios cerrados de uso pblico. La Ley N 26739 (1996) que regula la publicidad de cigarrillos en televisin y radios. La Ley N 26849 (1996) que prohbe la venta y publicidad de productos elaborados con tabaco en lugares de acceso a pblico sealados en la Ley 25357. La Ley N 26957 (1998) que prohbe la venta de productos elaborados con tabaco a menores de edad. Por otro lado la COLAT ha propuesto hacer un cambio en la Legislacin vigente de la Ley N 25357, donde adems de llevar la inscripcin de "fumar es daino para la salud" se sealen los otros daos como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fumar causa cncer al pulmn. Fumar causa infartos cardacos. La gestante que fuma perjudica a su beb. La gestante que fuma tiene mayor riesgo de aborto. La nicotina causa dependencia. Los nios fuman para imitar a los adultos.

Adems de que la Ley N 26739 considere que en el horario permitido a la publicidad se asegure que la advertencia sobre los daos sea rotatoria. Con estas leyes estamos preparados para cuidar el medio ambiente, cuidar la salud de las personas que nos rodean, proteger los ambientes libres; se prohbe la venta a menores y para limitar su accesibilidad a los cigarrillos la publicidad debe estar a menos de 500 metros alrededor de los colegios, se obliga a informar que fumar es daino para la salud, se prohbe fumar en los aviones y en los medios de transporte colectivo, se restringe la publicidad de cigarrillos radial y televisiva de 1 a 5 de la maana, esta legislacin es muy importante para proteger la salud, pero lamentablemente es cumplida parcialmente. Las acciones en la lucha contra el tabaquismo no han sido limitadas a los das nacionales de NO FUMAR sino que estos han sido los das en que se ha logrado captar la atencin nacional; pero es importante saber que permanentemente se desarrollan charlas, conferencias, mesas redondas, se enva informacin a los medios de comunicacin y se procura mantener alerta a la poblacin, pero quizs no menos importante es el trabajo que

empez el ao 1985, y que ha sido de inters creciente, como es el compromiso del Ministerio de Educacin, de tal suerte que se ha incluido en el currculo escolar, desde inicial hasta secundaria, informacin sobre el tabaquismo. La asociacin de personas que estaban interesadas en el tema del tabaquismo y que fue creciendo, como dijimos a partir del ao 1985, tuvo una partida de nacimiento oficial cuando en 1988 se crea la Comisin Nacional Permanente de Lucha contra el Tabaquismo(COLAT), comisin que se ha convertido en la Coalicin Nacional Permanente de la Lucha contra el Tabaquismo donde participan organizaciones tan importantes como el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin, el Instituto Peruano del Deporte, CEDRO, algunas sociedades cientficas, como la de cardiologa y la de cancerologa y de algunas asociaciones civiles como los Boys Scouts, la Iglesia, la Asociacin de Damas Chinas y ahora los distintos municipios. Para finalizar la parte de acciones debemos decir que el Per es uno de los pases promotores y que contribuy al desarrollo de CLACTA que es el Comit Latinoamericano Coordinador de Actividades contra el Tabaquismo y ltimamente es uno de los grandes impulsores del Convenio Marco lanzado por la OMS. Finalmente es importante entender que todos los programas, estrategias y acciones de lucha antitabquica deben estar integrados en el Plan Nacional, al amparo de la normatividad vigente y que involucre a los diferentes actores sociales, dirigido fundamentalmente a nuestra poblacin ms joven. Edward Brandt Jr., subsecretario de salud de USA dijo en 1982 que "no hay accin individual para disminuir el riesgo de cncer ms efectiva que el dejar de fumar". Por tanto es fundamental difundir y tener conciencia en todas las instancias que el tabaco mata y no permitir que intereses econmicos destruyan las vidas de nuestros amigos y familiares. FREIXA, F. La enfermedad alcohlica. Ed. Herder: Barcelona, 1996. MACK, A. Gua de tratamiento del alcoholismo y adicciones. Ed. Masson: Barcelona, 2003. SERECIGNI, J. Guas Clnicas basadas en la evidencia cientfica. Socidrogalcohol: Sevilla, 2007 SNCHEZ, E. La investigacin en el tratamiento psicolgico de las adicciones. Unidad de conductas adictivas, Valencia, 2006 CARRILLO, M. El alcoholismo como enfermedad. Ed. Trillas: Mxico DF, 1995. MACK, A. Gua de tratamiento del alcoholismo y adicciones. Ed. Masson: Barcelona, 2003. Organizacin Mundial de la Salud. Control del Tabaco: reforzar las actividades nacionales. En: Informe sobre la Salud en el Mundo 2003: Forjemos el Futuro. Ginebra: OMS; 2003. p. 100-4. Benito JA. Crisol de Lazos Solidarios "Toribio Alfonso Mogrovejo". Lima: Universidad Catlica Sedes Sapientiae; 2001.

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