Taller Sistema Cardiovascular Caso Clinico: Emergencia Hipertensiva

Gutirrez Arvalo Andrea Melissa Moreno Posada Andrea Stefana

Presentado al Magister en Atencion Farmacutica Samir Jose Bolivar Gonzales

Universidad del Atlntico Facultad Quimica y Farmacia Programa Farmacia VII Semestre Grupo 1

Mayo 15 de 2012 Barranquilla, Atlntico Taller Sistema Cardiovascular

Caso Clinico: Emergencia Hipertensiva

Planteamiento del caso clinico:

Paciente Varon de 55 anos Hipertenso sin cumplimiento optimo del tratamiento, fumador frecuente (1 o 2 Cajetillar diarias) , con historial epilectico en la juventud y asintomatico en la actualidad, que presento una emergencia hipertensiva con hematoma frontal derecho, acompanado de palidez, sudoracion, perdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, disminucion del nivel de conciencia junto con nauseas y vomito.

Valoracion inicial

Al ingresar a la clinica, se le adminitra Labetalol 10 mg y se registra:

TA: 198/180 mmHg Sintomas: persiste la sudoracion, las nauseas y tiene episodios de vomito; Ademas el paciente se encuentra con poca lucidez, no responde a estimulos verbales, y tiene desviacion de la mirada en direccion derecha; se evidencia una paralisis facial central izquierda, y hemiplejia izquierda. Se Descarta: Fallo cardiaco. Prueba Diagnostico: TAC Resultado: Presencia de hematoma voluminoso profundo con claros signos de Hipertension Intracraneal. Diagnostico: Hematoma Frontal Derecho; Emergencia Hipertensiva.

Fases de Evolucion y tratamiento

Se procede a realizar una Cranectomia Frontal Derecha y evacuacion del hematoma intracraneal con colocacion de drenaje ventricular eterno.

El paciente es trasladado a UCI sedado con Propofol, invalorable neurologicamenten y con Hipertension. Se suspende el tratamiento con Labetalol, Se administra Nitroprusiato debido a su baja frecuencia cardiaca (60-65 ppm) y se retira la sedacion con Propofol para realizar la valoracion neurologica. Se Presenta un aumento de la PIC 28- 30 mmHg (VN <15). Se le recoloca el vendaje por uno permeable. Cuadro de broncoaspiracon tratado con Amoxiciclina-clavulnica Mejoria de la PA y 15 dias mas tarde es trasladado a planta de hospitalizados. Se retira el vendaje,evolucion favorable y mejora de la hemiparesia izquierda.

Historial Farmacoterapeutico

Estado del paciente Paciente en UCI : Primera Intervencion Quirurgica Paciente en UCI : Remocion y Colocacion de nuevo drendaje Paciente en UCI Paciente en UCI Paciente en UCI: Sonda Nasogastrica Paciente en UCI: Sonda Nasogastrica Paciente estable en Sala Paciente dado de Alta

Farmacoterapia Aplicada Combinacion Nitroprusiato Labetalol para control de PA Control de la PA unicamente con Labetalol 2 dias despues, reinicio de la administracion de Nitroprusiato por HTA la bomba Nitroprusiato - Labetalol Tratamiento adicional: amlodipino 5mg, enalapril 10mg, atenolol 25mg Mod. Tratamiento adicional: amlodipino 10mg, enalapril 10mg /12h Dosis nitroprusiato , y finalizacion de la bomba Nitroprusiato- Labetalol. Tratamiento Amlodipino 10mg /24h, atenolol 50 mg /12h

De acuerdo con lo anterior :

1. Establezca las diferencias fisiopatologicas y clinicas de las crisis hipertensivas,y exprese el objetivo terapeutico inicial.

2. Cual es el tratamiento farmacologico del caso? explicar cada medicamento.

3. Plantee cuales son las opciones terapeuticas en el caso clinico.

4. Manifieste cul seria el plan terapeutico a seguir. (intervencion).

Desarrollo

Crisis Hipertensivas:

Las crisis hipertensivas (CH) son episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias hipertensivas. En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es vaga y se basa principalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin arterial. Los signos y sintomas pueden ser muy variables: cefalea, el mas frecuente, inestabikidad, vision borrosa o disminuida, nauseas, coma, convulsiones, deficit neurologicos, entre otros.(1) Emergencias Hipertensivas:

Aquella situacion clinica grave en la que la elevacion de la presion arterial produce alteraciones organicas y/o funcionales en los organos Diana que pone en riesgo la

vida del paciente o puede deteriorar la integridad de dichos organos hasta un punto irreversible. Dentro de estas lesiones, caben:

Encefalopata hipertensiva Edema agudo de pulmn Angina o infarto agudo de miocardio Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o infartos lacunares) Aneurisma disecante de aorta Hipertensin maligna complicada Crisis catecolaminrgica Eclampsia y Preeclampsia grave

Requiere de antencion medica inmediata y de hospitalizacion para un constante monitoreo y administracion de drogas intravenosas. Sola hay tres situaciones en las que se requiere disminucion rapida de la presion arterial: insuficiencia ventricular izquiera hipertensiva, hipertension maligna y la encefalopatia hipertensiva. Las demas alteraciones de organos Diana, requieren una disminucion lenta de la presion, ya que un descenso brusco puede ser peligroso. (2)

Urgencias Hipertensivas:

Se define como aquella elevacion de la presion arterial diastlica por encima de 130 mm Hg en un paciente asintomatico o con sintomas insespecificos que no requiere una atencion medica inmediata por no comprometer funciones de organos Diana, y tiene un plazo de correccion de 24h-36h.(2)

Objetivo Terapeutico:

En las crisis hipertensivas el objetivo es lograr un pronto descenso de las cifras de PA, sin llegar a la normalidad al inicio.

Las Emergencias Hipertensivas El tratamiento es la reduccin rpida y parcial (no la correccin completa) de la PA hasta un nivel considerado seguro, debido a que su normalizacin brusca puede inducir serios accidentes isqumicos cerebrales o coronarios, particularmente en pacientes cuyos mecanismos de autorregulacin vascular estn ya adaptados a la hipertensin crnica o en ancianos o pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis. Por ello, los mas recomendado es reducir la PAD en un 10-15% o a 110 mmHg, aproximadamente en un periodo de 30-60 minutos, o reducir la PA media (PAM) no ms de un 20% en un plazo de minutos a horas, con precaucin de continuar el descenso en las horas subsecuentes. En la mayora de las emergencias hipertensivas, un rpido descenso inicial de la PA es beneficioso, con excepcin de los accidentes cerebrovasculares (ACV), en los que se recomienda una aproximacin ms cautelosa. (3)

En Las Urgencias Hipertensivas esta disminucin debe ser gradual, y en un tiempo de 24h a 36h para evitar la hipoperfusin, por lo cual se utilizan frmacos por va oral, adems del reposo. No es necesario la hospitalizacion; una vez regulada la presion, el paciente puede retornar con su familia. (3)

Tramiento farmacologico del caso clinico

El paciente fue tratado con: Labetalol 200mg/200 ml SF (11 dias) Nitroprusiato Sdico 50 mg/250 ml SG 5% (4 dias) Amlodipino 5 mg/24h y 19 mg/24h (4 dias y 1 dia resp.) Enalapril 10 mg. 10 mg/12h y 20 mg/12h (3 dias) Atenolol 25 mg/24h y 25 mg/12h (1 dias c/u, 3 dias total) Amoxiciclina- clavulnico 1g/8h vi (8 dias)

Labetalol: Bloqueante alfa y beta adrenrgico no cardioselectivo, con cierta actividad simpaticomimtica intrnseca. El bloqueo alfa produce

vasodilatacin, disminucin de la resistencia vascular perifrica y descenso de la presin arterial. El bloqueo beta evita las respuestas reflejas indeseables.

Indicaciones: esta indicado en la forma intravenosa en la emergencia hipertensiva, cuando sea esencial un rpido control de la presin sangunea, en casos de anestesia, cuando est indicada una tcnica hipotensora, en episodios hipertensivos tras infarto agudo de miocardio.

Dosis: Hipertensin 100mg/12h va oral 200-400 mg/12h Hipertensin grave Va intravenosa (uso hospitalario) 50mg IV bolus en al menos un minuto y se puede repetir en intervalos de 5 minutos. El efecto mximo dura 6-18h. IV infusin 2mg/min, hasta 50-200mg

Contraindicaciones: Alergia al medicamento y en general a los betabloqueantes. Asma u otras enfermedades broncoespsticas. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado, bradicardia intensa o shock cardiognico. La forma inyectable est contraindicada tras infarto de miocardio cuando existe vasoconstriccin perifrica que sugiere bajo gasto cardaco.

Interacciones: puede interraccionar con antagonistas del calcio; se ha observado que algunos betabloqueantes (celiprolol, propranolol, metoprolol) pueden incrementar la toxicidad (depresin miocrdica, arritmias) al adicionar ambos su accin cardiodepresora.

Nitroprusiato de Sodio: Es un vasodilatador de accin musculotrpica directa, que se diferencia de sus congneres hidralazina y minoxidil por desarrollar un potente efecto sobre el sistema arterial. Produce vasodilatacin por accin directa sobre el msculo liso arterial y venoso, sin efecto sobre el msculo liso uterino y duodenal o la contractilidad del miocardio. Reduce la resistencia perifrica y el gasto cardaco. Se administra exclusivamente por va intravenosa en las emergencias hipertensivas severas de pacientes

hospitalizados, ya que al provocar venodilatacin aumenta la capacitancia; ello reduce el retorno venoso al corazn y, como consecuencia, tambin la precarga

Indicaciones: Hipertensin arterial refractaria. Crisis hipertensiva severa. Emergencias hipertensivas. Para obtener hipotensin controlada durante la ciruga y as reducir la hemorragia en el campo quirrgico.

Dosis: Aplicar por va intravenosa gota a gota (con microgotero calibrado) en forma muy cuidadosa, inicialmente 0,5 a 1mg/kg/min, 25 a 50 microgotas por minuto. De acuerdo con la respuesta antihipertensiva alcanzada se ir regulando la posologa, la cual podr incrementarse hasta 10mg/kg/min

Contraindicaciones: Hipertensin gravdica. Toxemia gravdica. Hipersensibilidad al frmaco. No se debe utilizar en el tratamiento de la hipertensin compensatoria. La relacin riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de anemia, insuficiencia cerebrovascular, encefalopatas u otros estados de hipertensin endocraneana, hipotiroidismo, disfuncin heptica o renal, dficit de vitamina B 12.

Interacciones: No asociar con otros frmacos antihipertensivos, en especial diurticos y clonidina. El uso simultneo de dobutamina puede ocasionar un gasto cardaco mayor. Los estrgenos o simpaticomimticos pueden reducir los efectos hipotensores del nitroprusiato.

Amlodipino: La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a travs de la membrana al msculo liso y cardiaco. La accin antihipertensiva de la amlodipino es debida a un efecto relajador directo del msculo liso vascular. este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones: mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga) y mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio

en pacientes con espasmo de las arterias coronarias, y contrarresta la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco. Indicaciones: Indicado en el tratamiento de la Hipertension, Tratamiento de la angina estable o de la angina vasoesptica, tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Dosis: Inicialmente 5 mg/dia una vez al da con una dosis mxima de 10 mg/dia. Los efectos antihipertensivos mximos pueden tardar varias semanas en establecerse plenamente. En los pacinetes con insuficiencia heptica la dosis inicial se debe reducir en un 50%. En ancianos la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al da, ajsutndose posteriormente en funcin de la respuesta obtenida. Contraindicaciones: Amlodipino est contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida a las dihidropiridinas, amlodipino, o a cualquier otro de sus componentes. Interacciones: El Amlodipino ha sido administrado con seguridad con diurticos tiazdicos, alfabloqueadores,betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, nitratos de accin prolongada, nitroglicerina sublingual, drogas antiinflamatorias no esteroideas, antibiticos y drogas hipoglicemiantes orales. Datos in vitro de estudios con plasma humano indican que el Amlodipino no tiene efecto sobre la unin a protenas del grupo de drogas evaluadas (digoxina, fenitona, warfarina e indometacina). Enalapril Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Reduce los niveles de angiotensina II y aldosterona y la resistencia vascular perifrica y reduce la retencin de sodio y agua. La adicin de hidroclorotiazida, un diurtico que aumenta la excrecin de sodio, cloro y agua, tiene un efecto aditivo sobre la presin arterial en pacientes hipertensos. Indicaciones: Hipertensin arterial. Insuficiencia cardaca sintomtica. Prevencin de la insuficiencia cardaca con disfuncin ventricular izquierda asintomtica (fraccin de eyeccin < 35%).

Dosis: Va oral, con o sin alimentos. Hipertensin arterial: dosis inicial en adultos 5-10 mg/24h, que puede aumentarse progresivamente hasta un mximo de 40 mg/da. En ancianos comenzar con la mitad de la dosis del adulto.

Contraindicaciones: Historial de angioedema. Hiperpotasemia. Segundo y tercer trimestres del Embarazo. Consultar apartado de Embarazo y Lactancia.

Interacciones: Aumenta el riesgo de hipotensin cuando se asocia a diurticos de alto techo o tiazdicos o betabloqueantes. Aumenta el riesgo de hiperpotasemia cuando se asocia a suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio o ciclosporina.

Atenolol: es un bloqueante -adrenrgico cardioselectivo sin accin simpaticomimtica intrnseca ni estabilizante de membrana, aunque a altas dosis, tambin puede inhibir los receptores 2-adrenrgicos de la musculatura lisa bronquial y vascular. El bloqueo -adrenrgico se manifiesta por: reduccin de la frecuencia cardaca, en reposo y en ejercicio, disminucin del volumen minuto, reduccin de las presiones sanguneas sistlica y diastlica, tanto en reposo y ejercicio, inhibicin de la taquicardia inducida por el isoproterenol y en una reduccin de la taquicardia ortosttica refleja.

Dosis: Hipertensin arterial. La dosis inicial recomendada es de 50 mg una vez al da, solo o combinado con un diurtico. El efecto antihipertensivo se manifiesta de una a dos semanas y en caso de no alcanzarlo, es posible aumentar la dosis a 100 mg una vez al da. Los aumentos mayores, difcilmente provocarn beneficios. Otros antihipertensivos, como los diurticos tiazdicos, hidralazina, prazosin y alfametildopa, pueden asociarse con atenolol

Indicaciones teraputicas:

Contraindicaciones: est contraindicado en el Sndrome de Enfermedad Sinusal, bradicardia, bloqueo cardaco mayor que el primer grado shock cardiognico, acidosis metablica, perturbaciones severas de la circulacin arterial perifrica, feocromocitoma no tratado, fallo cardaco evidente. Atenolol est contraindicado en aquellos pacientes con historial de hipersensibilidad al Atenolol o a cualquiera de los componentes de la droga

Interacciones: No debe administrarse junto con verapamilo. No se deber comenzar el tratamiento con uno de estos frmacos sin haber suspendido el otro, por lo menos 7 das antes. Se deber tener precaucin en caso de asociacin con antiarrtmicos de clase I, como la disopiramida. La reserpina potencia su accin en asociacin con betabloqueantes. En tratamientos conjuntos se deber controlar al paciente para prevenir la hipotensin o bradicardia excesiva. Puede indicarse con clonidina, pero teniendo presente la potenciacin del efecto bradicrdico. El uso de anestsicos por inhalacin (halotano) en forma simultnea con betabloqueantes

puede aumentar el riesgo de depresin miocrdica. Al indicarse con atenolol los hipoglucmico.

Tabla 1

Fuente: Emergencias y Urgencias Hipertensivas. (4)

Tabla 2.

Fuente: Emergencias y Urgencias Hipertensivas. (4)

Bibliografa

1. Nawarskas JJ, Crawford MH. Avances recientes en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Cardiol Clin Annu Drugs Ther 1998;2:21-33.#

2. Francisco del Busto de Prado . Enfermeria y Urgencias. Ediciones Arn S.A. 2001

3. Rafael Santamara Olmo, Mara Dolores Redondo Pachn, Et al, Urgencias y Emergencias Hipertensivas: Tratamiento. NefroPlus 2009;2(2):25-35.

4. Mara Luisa Chayn Zas, Jaime Gil Teijeiro, Et al. Emergencias y Urgencias Hipertensivas. Grupo de HTA de la AGAMFEC. Cad Aten Primaria Ano 2010 Volume 17