Vertigo Posisi Paroksismal Jinak

Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) ditandai oleh episode berulang dari vertigo yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. VPPJ adalah etiologi yang paling umum dari vertigo yang berulang dan disebabkan oleh stimulasi abnormal dari cupula oleh otolit yang bebas mengambang (canalolitiasis) atau otolit yang telah menempel pada cupula (cupulalitiasis) dalam salah satu dari tiga canalis semisirkularis.Gejala dan tanda khas dari VPPJ ditimbulkan ketika kepala diposisikan sehingga daerah kanalis semisurkularis terpengaruh bersifat vertikal dan selaras dengan gravitasi.Vertigo dan nistagmus yang tiba-tiba berkembang setelah latensi singkat selama manuver Dixx-Halpike dalam VPPJ kanal posterior dan selama tes roll terlentang dalam VPPJ kanal horizontal.Posisi kepaladiarah yang berlawanan biasanya reverse arah nistagmus.Durasi,frekuensi dan intensitas gejala VPPJ bervariasi tergantung kanal kanal yang terlibat dan lokasi debris otolitik.Pemulihan spontan mungkin diharapkan bahkan dengan perawatan konservatif.Namun, manuver reposisi-kanalit biasanya memberikan resolusi segera pada gejala oelh karena pembersihan kanalit dari canalis semisrkularis ke verstibulum. Kata kunci : vertigo,nistagmus,vertigo posisi parosismal jinak,manuver reposisi-kanalit

Pendahuluan
Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ)adalah salah satu kelainan yang paling umum menyebabkan pusing.Lebih dari 90% kasus vertigo posisi/nistagmus berkaitan dengan VPPJ,yang telah diakui sebagai entitas klinis sejak akhir tahun 1800-an dan awal 1900-an.Pada tahun 1921,Barany mengambarkan karakteristik nistagmus dan vertgo yang dicetuskan oleh perubahan kepala dan gejala ini disebabkan gangguan pada organ otolitik.Pada tahun 1952,Dix dan Hallpike menjelaskan nistagmus vertikal torsional yang diprovokasi oleh posisi telingan bawah yang spesifik dengan latensi beberpa detik,dimana nistagmus berlangsung hanya untuk waktu yang terbatas(biasanya kurang dari 20 detik) dan arah nistagmus terbalik ketika melanjutkan posisi tegak .Nistagmus juga menunjukkan fagitabiliti dengan penurunan intesitas progresif pada pengulangan manuver.Penulis ini menciptakan istilah vertigo posisi paroksismal jinak dan tes posisi provokatif dinamai untuk menghormati mereka..Schucknecht adalah yang pertama memberikan konsep patofisiologi VPPJ.Pada tahun 1969 ia mengusulkan teori kupulolitiasis berdasarkan studi patologis yang menunjukkan debris otolitik yang menempel pada kupula.Menurut teori,kupula,menjadi berat karena debris otolitik menempel,bisa dibelokkan oleh perubahan posisi,sehingga membangkitkan nistagmus.Namun,konsep kupulolitiasis memiliki beberapa keterbatasan dan dengan demikian tidak dapat menjelaskan semua karakterisktik dari nistagmus dan vertigo di VPPJ.Pada tahun 1979,Hall mengajukan konsep kanalolitiasis,yang menyatakan bahwa debris yang otolotik dari makula utrikulus bermigrasi ke kanalis semisirkularis melalui bagian nonampulari,menyebabkan vertigo dan nistagmus karena gerakan bebas didalam canalis semisirkularis dan merangsang aliran endolimfe selama perubahan posisi.Konsep kanalolitiasis didukung oleh pengamatan intraoperatif dari debris yang melimbah mengambang bebas di kanal endolimfe canalis semisirkularis posterior.Konsep ini membentuk dasar teoritis manuver reposisi kanalit (MRK) untuk mengobati VPPJ pertamapada tahun 1980an yang diyakini bahwa VPPJ berkembang hanya di kanalis semisirkularis posterior.Namun,pada tahun 1985 konsep dan gambaran klinis VPPJ melibatkan kanalis semisirkularis horizontal diperkenalkan oleh McClure,yang menggambarkan tujuh kasus dengan nistagmus geotropik(nistagmus yang terjadi saat didekatkkan pada lantai)selama manuver Dix-Hallpike tanpa bukti lesi dipusat.Kemudian,tipe apogeotropik dari VPPJ juga dilaporkan,diman nistagmus yang terjadi ke arah langit-langit selama kepala berputar kelateral pada posisi supinasi.Nistagmus downbeat torsional selama kepala bergantung lurus atau manuver Dix-Hallpike juga telah didigambarkan untuk

VPPJ yang melibatkan kanal anterior ketika tidak ada kelainan dipusat.Namun,keberadaan VPPJ kanalis anterior menjadi tantangan lainnya.

Gejala VPPJ
Gejala utama VPPJ adalah vertigo(sensasi berputar) yang dipengaruhi oleh perubahan posisi pada gravitasi.Pasien biasanya mengeluh vertigo ketika bangun tidur,berguling ditempat tidur,memiringkan kepala kembali,misalnya untuk mencari rak atau membungkuk kedepan,misalnya ketika mengikat tali sepatu mereka.Namun,gejala VPPJ bervariasi tiap pasien dan mungkin bermanifestasi dengan pusing yang tidak spesifik,ketidakstabilan sikap tubuh,kepala terasa ringan dan mual.Vertigo di VPPJ khasnya adalah intermitten dan tergantung posisi.Pasien dengan VPPJ tidak mengalami vertigo paah selama kegiatan siang hari yang biasa dilakukan dengan postur tegak,tetapi sebaliknya ketika mereka turun dari tempat tidur,Vertigo sebagian besar sementara dalam VPPJ,durasi ini berkorelasi dengan durasi posisi nistagmus,yang biasanya selesai dalam 30 detik didalam kana VPPJ posterior.Namun,durasi relatif lebih lama(kadang-kadang berlangsung lebih dari 1 menit) di kanal VPPJ horizontal.Meskipun pasien dengan VPPJ melaporkan pusing yang menetap dan tidak seimbang,hati-hati menganamnesa pada banyak kasus,kejengkelan gejala mereka terjadi dengan perubahan posisi.

Epidemiologi
Hanya dedikit penelitian epidemiologi tentang VPPJ.Prevalensi VPPJ yang telah dilaporkan 10.7-64 per 100.000 populasi.Menurut penelitian baru-baru ini di Jerman,dimana dimanfaatkannya mewancancarai berbasis telepon,prevalensi VPPJ 2,4%,dengan insiden setiap 1 tahun 0,6%.VPPJ idiopatik lebih lazim ditemukan pada usia tua dan wanita,dengan rasio wanita terhadap pria 2-3:1 dan onset puncak pada usia kehidupan dekade keenam.VPPJ lebih melibatkan telinga kanan,faktor itu mungkin terkait kebiasaan tidur ke sisi kanan pada populasi umumnya.VPPJ kebanyakan berkembang di kanal posterior dan horisontal.VPPJ kanal semisirkularis posterior dikatakan berjumlah 60-90% dari semua kasu VPPJ dan VPPJ kanal horisontal 5 hingga 30 dari kasus.Namun,VPPJ kanal horisontal sekarang muncul menjadi lebih sering dari sebelumnya yang diperkirakan.Proporsi kasus VPPJ kanal horizontal disebabkan penurunan dengan peningkatan rata-rata interval waktu dari onset untuk diagnosis,mungkin karena tingkat yang tinggi dari resolusi spontan dalam VPPJ kanal horisontal.Dengan demikian proporsi relatif dari tiap tipe VPPJ mungkin tergantung pada pengaturan tiap klinik.VPPJ jarang melibatkan kanalis semisirkularis anterio.VPPJ yang timbul dari beberapa kanal juga telah dijelaskan.

Penyebab
Penyebab VPPJ sebagian besar tidak diketahui (idiopatik).Mengingat tingginya prevalensi dari VPPJ pada wanita setengah baya,faktor hormonal dapat mengambil peran dalam berkembangnya VPPJ.Dalam penelitian baru-baru ini,skor kepadatan mineral tulang menurun baik pada wanita maupun pria dengan VPPJ idiopati dibandingkan dengan kontrol normal tanpa riwayat pusing.Prevalensi rata-rata osteopenia (-2.5<skor-T<-1.0) dan osteoporosis (skor-T -2.5)juga ditemukan lebih tinggi baik pada wanita dan pria dengan VPPJdibandingkan dengan kontrol normal.Lebih lanjut pada wanita berusia 45 tahun,skor Tskor terendah juga menurun pada kelompong yang berulang dibandingkan dengan kontrol normal.Penemua-penemuan ini menunjukkan keterlibatan metabolisme kalsium pada VPPJ idiopatik dan signifikan antara osteopenia/osteoporosis dan VPPJ idiopatik.Otokonia adalah simpanan kalsium karbonat dalam bentuk komposit kalsit kristal dan tulang berisi 99% kalsium ditemukan ditubuh.Penurunan kadar estrogen dapat mengganggu struktur internal dari otokonia atau interkoneksi mereka dan perlekatan ke matriks gelatinosa.Atau,peningkatan peningkatan konsetrasi kalsium bebas endolimfe karena peningkatan resorpsi kalsium mungkin mengurangi kapasitas untuk menguraikan otokonia yang lepas.VPPJ dapat berkembang sekunder menjadi kelainan yang bermacam-macam yang

merusak telinga dalam dan terlepasnya otolit dari makula utrikular.Trauma kepala memnyebabkan kerusakan mekanik telinga dalam adalah paling sering menyebabkan VPPJ.Pasien jarang berkembang menjadi VPPJ setelah pembedahan mastoid atau jika mereka terlibat dalam posisi head-tilt yang persisten,seperti di tukang potong rambut atau dokter gigi.Dibandingkan dengan bentuk idiopatik,VPPJ traumatis menampilkan beberapa karakteristik yang khas,termasuk insiden yang lebih tinggi secara bilateral,keterlibatan canal yang multipel pada sisi yang sama,angka kejadian yang sama diantara wanita dan pria,yang lebih muda dan distribusi usia yang lebih,sulit untuk diobati dan frekuensi rekurensi.Selain itu,VPPJ dapat berkembang sekunder untuk menjadi salah satu penyakit telinga bagian dalam(misalnya,neuritis vestibularis,labirintis,dan Penyakit Meniere) yang memberikan peningkatan degenerasi dan pelepasan dari otokonia,tapi tidak merusak total fungsi kanalis semisirkularis.Insiden VPPJ diketahui menjadi lebih tinggi pada pasien yang menderita migrein,meskipun mekanisme yang tepat masih perlu dijelaskan.VPPJ dilaporkan terjadi berhubungan dengan arteritis sel raksasa,diabetes,dan hiperurisemia.

Patomekanisme
Debris otolit yang terpisah dapat menempel pada cupula(cupulolitiasis) atau mungkin bebas mengambang di canalis semisirkularis (canalolitiasis)(Gmb.1).Penelitian patologis menunjukkan bahwa kedua kondisi ini terjadi.Debris otolitik yang berada di cupula dan memberikan peningkatan sensasi berputar melalui efek gravitasi pada cupula atau merangsang aliran endolimfe selama pergerakan kepala ke arah gravitasi.,Menurut teori cupulolitiasis,sebuah simpanan cupula(cupula berat) akan merangsang efek gravitasi pada krista.Namun,aksi debris yang bebas mengambang saat ini diterima sebagai mekanisme patologis yang khas VPPJ.Menurut teori cupulolitiasi,partikel yang bebas mengambang bergerak dibawah pengaruh gravitasi dimana perubahan posisi kanal didalam tempat yang vertikal dari bumi.Drag hidrodinamik partikel merangsang aliran endolimfe,mengakibatkan perpindahan cupular dan mengarah ke respon khas penelitian observasi yang diamati.Beberapa penelitian berusaha untuk menentukan kelaianan untricular(otolitik) dalam VPPJ,tapi mereka menhasilkan hasil yang tidak konsisten.Pasien dengan VPPJ mungkin menampilkan kelainan pada vestibular yang dibangkitkan potensi miogenik,visual subjektif horisontal dan keberhasilan selama offvertikal rotasi aksis.

Gmb.1.Mekanisme vertigo posisi paroksismal jinak(VPPJ) Pelepasan debris otolit mungkin akan menempel pada cupula(A:Cupulolitiasis)atau bebas mengambang didalam canalis semisirkularis (B:Canalolitiasis)

Gmb.2.Defleksi dari cupula baik dari aliran endolimfatik yang dirangsang oleh partikel drag hidrodinamik (A:Canalolitiasis)atau efek langsung gravitasi debris otolitik(B:Cupulolithiasis)