PREGUNTAS Cmo va a iniciar usted la conversacin? Sobre qu quiere hablar? Est seriamente preocupado por este paciente?

Debido a que este caso es muy serio y el mdico se encuentra muy preocupado pues ha sido el mdico de Anthony desde que era un nio. Se debe tratar de ganar la confianza del paciente hacindole saber que en todo momento el mdico estar apoyndolo y que quiere su bienestar por lo cual el paciente debe ser sincero y claro en las preguntas que se le har. Adems dar a conocer la confidencialidad de lo dicho por el paciente. Preguntndole primero su relacin con sus padres, relacin con amigos, tipos e problemas. Luego preguntar sobre su estilo de vida en lo cual se incluir frecuencia con la que sale a fiestas, si toma, fuma, y con qu frecuencia lo hace, si ha probado marihuana, si ha probado algn otro tipo de droga y cual o cuales drogas ha consumido, la frecuencia con la que consume drogas y con quien lo hace. Si ha consumido drogas por va intravenosa y si lo ha hecho si ha compartido agujas con alguien. Adems se debe preguntar si el paciente ha presentado otro tipo de sntomas como fiebre, diarrea o cualquier otro tipo de malestar en general.

TRANSAMINASAS Las transaminasas constituyen un excelente marcador de lesin hepatocelular. Participan en la gluconeognesis al catalizar la transferencia de grupos amino del cido asprtico o alanina del cido cetoglutrico para producir cido oxalactico y pirvico, respectivamente. La TGO (glutamico-oxalacetico transaminasa) est presente en las isoenzimas citoslicas y mitocondriales del hgado, msculos esqueltico y cardaco, rin, cerebro, pncreas, pulmones, leucocitos y glbulos rojos. Es menos especfica y sensible para el hgado. La TGP (glutamicopiruvico transaminasa) es una enzima citoslica que se encuentra en altas concentraciones en el hgado, por lo cual es ms especfica de este rgano. Las transaminasas tienen inters clnico porque puesto que no se distribuyen de forma homognea a lo largo de nuestro organismo. El contenido de aspartato transaminasa es elevado por ejemplo en las clulas del msculo cardaco, mientras que la alanina-aminotranferasa se encuentra en grandes cantidades (con diferencia al resto de tejidos) en el hgado. Las protenas presentes en el plasma son el reflejo de lo que hay en los tejidos, si las concentraciones son altas en las clulas lo ms comn es que esto tambin se refleje en una mayor concentracin en el plasma sanguneo o en el suero que se est analizando, otras veces pueden estar presentes por el propio dao tisular, por la lisis del tejido. Por eso estas dos transaminasas son tan importantes ya que son signos de una posible patologa, elevados niveles de aspartato aminotransferasa pueden revelar problemas cardacos como un infarto de miocardio, en cambio los niveles altos de alanina aminotransferasa son claros indicadores de un problema heptico. La TGO y la TGP estn presentes en suero en concentraciones inferiores a 30-40 UI/l, aunque el valor considerado como normal vara entre laboratorios, y se debera ajustar segn sexo e ndice corporal, presentando tambin algunas diferencias tnicas. La elevacin plasmtica de las

transaminasas es un indicador sensible de dao hepatocelular, aunque no especfico. Prcticamente cualquier enfermedad heptica que comporte un dao necroinflamatorio puede ser la causa. El aumento de transaminasas en sangre aparece cuando existe dao de la membrana celular y no siempre requiere la necrosis de los hepatocitos. De hecho, hay escasa correlacin entre el dao celular heptico y el grado de elevacin de las transaminasas. Adems, enfermedades no hepticas tambin pueden ocasionar la elevacin, aguda o crnica, de las cifras de transaminasas, sobre todo de la AST. Es el caso, por ejemplo, de procesos musculares como distrofias, polimiositis o traumatismos. Cuando hay un exceso de aminocidos, por las razones que sean, estos son metabolizados y pueden ser metabolizados como azcares, previa eliminacin del grupo amino, o bien convertirse en otros aminocidos y aqu es donde entran en juego las aminotranferasas. El papel de estas enzimas es catalizar la transferencia de un grupo amino de un aminocido a un cetocido para convertirlo en aminocido. Hay muchas transaminasas en nuestro cuerpo, pero tan solo dos tienen inters clnico en los anlisis de muestras de suero sanguneo, son la aspartato aminotranferasa y la alanina aminotransferasa. En el primer paso el aminocido del aspartato pasa al alfa-cetoglutarato dando lugar a glutamato y oxalacetato, y en el segundo caso la alanina cede el grupo amino al alfacetoglutarato para dar lugar a piruvato y al aminocido glutamato. La lesin hepatocelular y no necesariamente la muerte celular desencadenan la liberacin de estas enzimas en la circulacin. Cuando se est frente a esta anormalidad, el primer paso es establecer su grado; si es leve, deben repetirse las pruebas, y si se confirma la alteracin es necesario realizar estudios ulteriores. Entre las causas de aumento de las transaminasas se encuentran: alcohol, medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, sobredosis de paracetamol, antibiticos, estatinas, antiepilpticos, agentes antituberculosos, terapias herbales o alternativas y abuso de drogas ilcitas), esteatosis heptica no alcohlica, hepatitis virales, enfermedades autoinmunes, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, insuficiencia cardaca congestiva y hepatitis isqumica, deficiencia de ALFA-1 antitripsina, enfermedad celaca, patologa endocrinolgica (hipotiroidismo, enfermedad de Addison), enfermedad del msculo estriado y enfermedades del almacenamiento del glucgeno. La infiltracin heptica metasttica o por carcinoma hepatocelular, tuberculosis, sarcoidosis y amiloidosis produce un incremento moderado (de hasta 3 veces). Con respecto a la enfermedad heptica alcohlica, el dato relevante es la relacin TGO/TGP de 2:1, lo que refleja el bajo nivel de actividad de TGP. Se observan valores muy altos de transaminasas en la lesin heptica isqumica y en la secundaria a drogas y en la hepatitis viral aguda. La hepatitis autoinmune, cuya causa es desconocida, se caracteriza por la presencia de hepatitis en el examen histolgico, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, microsomales anti-hgado-rin y anti-antgeno soluble heptico). La esteatosis heptica no alcohlica debe sospecharse en individuos con alteraciones en las pruebas bioqumicas de funcin heptica (en general, leve aumento de transaminasas en menos de 4 veces del valor normal, con una relacin TGO/TGP de 1:1), incremento en el ndice de masa corporal, diabetes mellitus tipo 2 o hiperlipidemia.

La hemocromatosis es un trastorno autosmico recesivo asociado con el aumento de la absorcin intestinal de hierro y el consiguiente depsito en hgado, pncreas y otros rganos. El diagnstico se basa en la combinacin de datos clnicos (entre los ms frecuentes, hiperpigmentacin cutnea, diabetes mellitus y enfermedad crnica heptica que incluye desde la presencia de alteraciones en las pruebas de funcin heptica hasta la aparicin de cirrosis y carcinoma hepatocelular), de laboratorio y anatomopatolgicos. El aumento en los valores de ferritina srica es sospechoso de hemocromatosis, pero la prueba ms til es el ndice de saturacin de transferrina obtenido mediante la determinacin del hierro srico total y la capacidad total de unin del hierro. La sobrecarga de hierro puede confirmarse por medio de la biopsia heptica. Actualmente estn disponibles pruebas genticas, cuya utilidad principal es la deteccin de la enfermedad en familiares del caso ndice. La enfermedad de Wilson (trastorno gentico de la excrecin biliar de cobre) debe ser considerada en las personas menores de 40 aos. La ceruloplasmina srica constituye la prueba de deteccin habitual y est reducida en el 85% de los casos. La excrecin de ms de 100 g de cobre urinario en 24 horas sugiere la patologa. La biopsia heptica confirma el diagnstico si las concentraciones de cobre heptico son mayores de

HEMATOMA Un hematoma tambin puede ser llamado contusin o magulladura. Son lesiones originadas por una accin que chocan de forma violenta contra nuestro organismo, apareciendo una zona de nuestra piel de distinto color, debido a una acumulacin de sangre producida por la rotura de pequeos vasos sanguneos. Nuestra piel no se rompe, gracias a su elasticidad, lo que se produce es un sangrado interno. Existen tres tipos de hematomas: 1. Subcutneo: debajo del piel 2. Intramuscular: dentro de la parte protuberante del msculo subyacente 3. Peristico: en el hueso Los hematomas pueden durar desde das hasta meses. Los peristicos son los ms graves y dolorosos.