Scga Toxicologia

TOXICOLOGIA
SUBGERENCIA CIENTFICA
CDIGO: SCGA VERSIN: 01 PGINA: 1 DE 75
1. GENERALIDADES MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Los casos de exposicin a sustancias txicas que causan morbilidad y mortalidad constituyen un problema significativo para el personal de urgencias. La atencin de un paciente intoxicado requiere de la evaluacin pormenorizada y metodolgica de los signos y sntomas que presenta, lo cual permite que el clnico realice un acercamiento diagnstico sindromtico (toxidrome) y puede categorizar de la gravedad de la exposicin a la sustancia potencialmente txica. Tratar oportunamente el cuadro clnico inicial causado por el agente txico, con un acertado manejo del paciente, es la clave para su progresiva y rpida evolucin. En la evaluacin de todo paciente crticamente enfermo, siempre se deben seguir los pasos del ABCD, que involucra: manejo de la va area, ventilacin adecuada, control circulatorio y evaluacin neurolgica, para posteriormente realizar las medidas encaminadas a prevenir la absorcin del txico, favorecer su eliminacin y la utilizacin de antdotos segn el caso. Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se est frente a un paciente con: _ Historia clnica y examen fsico que no concuerdan. _ Antecedentes de contacto previo con un txico. _ Cuadros clnicos no claros de aparicin sbita. _ Alteraciones de conciencia de causa desconocida. _ Cuadro gastrointestinal sbito masivo. _ Falla orgnica multisistmica de causa desconocida. _ Sndrome convulsivo. _ Aliento con olor extrao. _ Miosis puntiforme o cambios en la visin. _ Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. Es importante conocer, anotar en la historia clnica y en la ficha de notificacin de caso de intoxicacin aguda la sustancia involucrada, su presentacin, la cantidad, el tiempo transcurrido desde el momento de la exposicin y la consulta, la va de intoxicacin (oral, drmica, inhalatoria o respiratoria, parenteral, mucosa, ocular, desconocida, etc.), los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (induccin del vmito, administracin de aceite u otras sustancias), la causa de la intoxicacin (suicida, accidental, delincuencial, etc.), indagar antecedentes de intentos suicidas, farmacodependencia, alergias, patologas preexistentes y antecedentes familiares y laborales o actividad realizada en el momento de la exposicin (si no es intencional suicida u homicida). Una vez que se ha realizado la estabilizacin hemodinmica, un interrogatorio adecuado y se han consignado las caractersticas de las pupilas, piel, peristaltismo, estado de conciencia e interpretado el electrocardiograma, se puede proceder al diagnstico del toxidrome del paciente. Algunos de los ms comunes son:
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SINDROME ADRENRGICO SOROTONINER COLINERGICO ANTI-COLINER OPIOIDES SEDANTES
FC
TA
FR
PIEL PALIDA RUBOR PALIDA RUBOR PALIDA PALIDA
PUPILA
PERSIST
SUDOR
EKG TAQUICARDIA TAQUICARDIA QT BRADICARDIA QT TAQUICARDIA FIBR.AURIC ARRIT.VENT ARRITMIAS
EST.MENTAL AGITACION AGITACION DEPRESION AGITACION DEPRESION DEPRESION
_ Sndrome Adrenrgico: caracterstico de intoxicaciones con cocana,anfetaminas, alcaloides del ergot, adrenalina, etc. _ Sndrome Serotoninrgico: en intoxicaciones por antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). IMAOs y tricclicos; litio, dopamina y sus agonistas, etc. _ Sndrome Anticolinrgico: por escopolamina, biperideno, atropina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas entre otros. _ Sndrome Colinrgico: encontrado en intoxicaciones por organofosforados y carbamatos. _ Sndrome Opioide: en derivados opiceos como morfina, herona, codena y sus derivados. _ Sndrome por sedantes hipnticos o alcohol: benzodiazepinas, barbitricos y etanol. En los servicios de urgencias tener dotacin de Kit de pruebas rpidas, y los antdotos y medicamentos complementarios requeridos, que permitan confirmar y asociar los signos y sntomas al cuadro clnico presentado por el paciente segn el agente txico causante del evento e iniciar oportunamente el tratamiento especfico correspondiente. Actualmente se consiguen pruebas rpidas para cocana, marihuana, opioides, etanol, anfetaminas, salicilatos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, paraquat, organofosforados, cianuro entre otras. Tambin es necesario tener actualizada, contratada y operando la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS,
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donde se pueda remitir al pacinte, si asi lo amerita su gravedad o tener el apoyo inmediato de suministros para tratar el caso. Posteriormente se debe iniciar el tratamiento del paciente que busca: 1. Prevenir y/o disminuir la absorcin del txico : Juegan un papel primordial la induccin de la emesis, el lavado gstrico con diferentes sustancias, el carbn activado, la tierra de Fuller y los catrticos. 2. Favorecer la eliminacin del txico: Una de las conductas mdicas ms generalizadas en el manejo del paciente intoxicado agudamente, es el de promover la eliminacin del txico mediante la estimulacin de la diuresis. Para tal fin se recurre con frecuencia a la administracin de Furosemida. Sin embargo esta conducta como se explicar mas adelante, no resulta til y por el contrario la gran mayora de las veces resulta intil o incluso deletrea en el intoxicado. 3. Aplicar antdotos: Si hay indicacin para su uso. 4. Seguimiento y rehabilitacin: Tanto fsica como psiquitrica. PREVENIR O DISMINUIR LA ABSORCION DEL TOXICO: Se refiere a las sustancias utilizadas para retardar la absorcin y eliminar el txico que an no ha sido absorbido. Segn la va de administracin se recomiendan algunas medidas: Va inhalatoria: Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicacin, garantizar una va area permeable y administrar oxgeno. Va parenteral: En ocasiones los txicos son aplicados subcutnea o intramuscularmente lo que dificulta su extraccin y produce lesiones drmicas y musculares graves e incapacitantes. Va drmica: se debe desnudar, lavar exhaustivamente con abundante agua y jabn, principalmente en uas, zona retroauricular cuero cabelludo, rea periumbilical etc., y posteriormente abrigar. Va oftlmica: Algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistmicos. Las estructuras ms vulnerables al dao por exposicin qumica son la conjuntiva y la crnea. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmolgica y requieren inmediata descontaminacin con agua, lactato de Ringer o solucin salina isotnica. Si la sustancia es un cido fuerte el lavado debe durar treinta minutos o si es una base fuerte (ejemplo: cal y cemento) durante por lo menos dos horas. A la mayor brevedad posible ser evaluado por el oftalmlogo.
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Va gastrointestinal: Es la va ms frecuente de intoxicacin y su manejo debe ir encaminado a una a adecuada descontaminacin, sin embargo no se ha demostrado que la descontaminacin gastrointestinal modifiquen el pronstico del paciente, definido como morbilidad, mortalidad, costo o duracin de la hospitalizacin (Krenzelok E, 1997a). - Evacuacin gstrica: Su efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolucin entre la ingesta del txico y la consulta, liposolubilidad de la sustancia, presencia de otras sustancias en el estmago y caractersticas farmacolgicas entre otras. Se puede realizar mediante las siguientes medidas - Induccin del vmito: Poco utilizado hoy en da por ser un mtodo molesto para el paciente, la consulta generalmente es tarda, puede aumentar riesgo de broncoaspiracin en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicacin por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis qumica. En relacin con el empleo del Jarabe de Ipeca como emtico, no hay datos suficientes en la actualidad que permitan avalar o descartar su administracin en pacientes intoxicados (Krenzelok, 1997b). Dado que existe un posible riesgo de broncoaspiracin y no hay evidencia de beneficio, no se debe administrar el jarabe de ipeca a menos que lo considere pertinente un mdico especialista. - Lavado gstrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gstrico un papel protagonizo en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su practica es generalizada, sin embargo no hay evidencia convincente de que ste mejore el pronstico clnico y por el contrario si no se realiza con la tcnica adecuada, puede ocasionar morbilidad significativa, incluida una mayor incidencia de bradicardia, broncoaspiracin (Vale, 1997), hiposa (Thompson et al, 1987) neumotrax a tensin, empiema que contiene carbn (Justiniani, 1985), perforacin esofgica (Askenasi et al, 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993). La tcnica adecuada requiere entonces de colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, en posicin de Trendelemburg y con 15 de inclinacin ceflica. Esta posicin disminuye el paso del contenido gstrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiracin. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en nios) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferencialmente por va orogstrica o en su defecto nasogstrica. Se debe confirmar su posicin gstrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estmago hasta lmites con la pelvis (Scalzo, 1992). En adultos el lavado se puede realizar con solucin salina, agua bicarbonatada o agua; pero en los nios se debe realizar el lavado gstrico con solucin salina o agua bicarbonatada evitando el agua sola pues induce alteraciones hidroelectrolticas. En intoxicaciones por barbitricos e inhibidores de colinesterasas, tanto en adultos como
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en nios, se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua), no as en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solucin salina. La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en nios y se debe repetir hasta que el agua salga clara, sin residuos y sin olor, con mnimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los nios. Administracin de adsorbente: cualquier sustancia que sea capaz de captar txicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado, que actan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: ADSORBENTE Carbn Activado Tierra de Fuller Colestiramina Almidn Azul de Prusia EJEM. DE TOXICO Medicamentos. Paraquat. Organoclorados. Yodo Talio
Carbn activado: se obtiene por combustin de madera, residuos orgnicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidificados, adquiriendo un rea de superficie de unin de 900 a 1500 m2/g, cuya funcin es adsorber o unir fuertemente sustancias orgnicas, desde preparaciones farmacolgicas hasta txinas biolgicas. Por tal motivo ni el carbn comn, ni el pan quemado tienen utilidad adsortiva. El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg diluidos al 25% en solucin salina o agua por sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn). En 1997, especialistas en toxicologa clnica revisaron 115 estudios controlados aleatorizados sobre el carbn activado, llevados a cabo en voluntarios, encontrndose que su administracin en la primera media hora de la intoxicacin disminuye la biosisponibilidad del txico en un 69.1%, si se suministra en la primera hora de la intoxicacin la disminucin en la biosiponibilidad del txico, se disminuye a 34.4% (Chyka, 1997). Despus de una hora de transcurrida la intoxicacin no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso, aunque es probablemente til en el caso de ingestin de sustancias en presentacin retard o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarritmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En stos casos es recomendable utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante
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24 horas, teniendo la precaucin de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. El uso del carbn esta contraindicado en pacientes con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la va area, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis qumica), corrosivos ya que dificulta la correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia. Tampoco tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes, hierro, litio, cido brico e iones inorgnicos. Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra la constipacin (siempre se debe coadministrar catrtico), distensin gstrica y el bezoar intestinal con obstruccin. Catarsis: Treinta minutos despus de administrar el carbn activado se debe suministrar un catrtico con el objetivo de eliminar el complejo carbntxico, acelerando el trnsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rpidamente con las deposiciones. Se debe usar catrticos salinos u osmticos y nunca emplear catrticos oleosos, pues stos aumenta la absorcin de muchas sustancias. En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30 gramos (en nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua o idealmente Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogstrica o nasogstrica. No se debe suministrar una dosis adicional de carbn si no se ha presentado previamente la catarsis. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneracin, se debe repetir el catrtico y una vez iniciadas las deposiciones es suficiente una dosis diaria de catrtico. Las contraindicaciones para su uso s son pocas: Pacientes con leo paraltico o alteraciones hidroelectrolticas graves y se debe tener precaucin en pacientes con inestabilidad cardiovascular, falla renal e hipotensin. Otro mtodo utilizado en la descontaminacin gastrointestinal es la aplicacin de irrigaciones intestinales, que juegan un papel importante principalmente frente a toxinas pobremente absorbidas por el carbn activado como son: litio, arsnico, hierro, plomo, bolsas de narcticos que han sido ingeridas por traficantes (mulas) entre otras. Estas soluciones consisten en una mezcla de polietilenglicol y sales (Nulytely), que producen mnimas alteraciones hdricas y ninguna alteracin electroltica. La dosis a administrar es de 1 a 2 litros/hora en los adultos y en los nios se inicia a 15 ml/kg/hora, hasta llegar a 25 ml/kg/hora (segn tolerancia) hasta que las deposiciones sean claras. 2. FAVORECER LA ELIMINACION DEL TOXICO: Diuresis Forzada: Para que un txico sea removido efectivamente por diuresis debe reunir los siguientes criterios:
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1. Ser excretado en la orina como tal o como un metabolito activo. 2. Tener bajo volumen de distribucin (menor de 1L/Kg) y bajo grado de unin a protenas. 3. Permitir la aplicacin del concepto de trampa inica, es decir, tener un pKa que permita alcalinizar la orina, si el txico es un cido, o acidificarla si la sustancia es una base. Desafortunadamente son muy pocos los medicamentos o los txicos que cumplen estos criterios, por lo cual resulta intil la administracin de furosemida para favorecer la eliminacin urinaria de la sustancia txica
Alcalinizacin urinaria: Las tres nicas sustancias en las cuales es til la alcalinizacin urinaria para favorecer su excrecin, son: - Fenobarbital y salicilatos: la alcalinizacin efectivamente aumenta su eliminacin y es til en intoxicaciones no muy graves con niveles plasmticos entre 10 mg/dl y 100mg/dl; para las intoxicaciones severas (niveles mayores de 100 mg/dl) se debe utilizar la hemodilisis, la cual evita el edema pulmonar no cardiognico y el edema cerebral. - Acido 2, 4 diclorofenoxiactico (2,4 D): las intoxicaciones severas son efectivamente tratadas con alcalinizacin urinaria. Esta alcalinizacin se realiza mediante la administracin IV de Bicarbonato de sodio (NaHCO3) a dosis de 1 mEq/Kg de peso y que se sugiere diluir asi: - A 125 cc de solucin salina se le agrega 1 cc/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 cc, 1cc=1meq), agregando con DAD al 5% hasta completar un volmen de 500 cc, para pasar la mitad en una hora y el resto en tres horas para un tiempo total de 4 horas monitorizando el pH urinario cada hora hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8 y de ser posible realizar pH y gases arteriales. El volumen urinario debe ser superior a 3 ml/kg/hora Si a pesar de un suministro de volumen adecuado no se mantiene el gasto urinario, se puede recurrir a la administracin de un diurtico para evitar la sobrecarga de volumen. En ocasiones es necesario utilizar manitol o furosemida para mantener la diuresis vigilando los niveles de potasio, magnesio y calcio. La acidificacin de la orina no se recomienda en los pacientes intoxicados, ya que se asocia con frecuencia a complicaciones como: acidosis metablica agravamiento de la mioglobinuria y falla renal secundaria. Nunca se debe utilizar diuresis forzada en pacientes con edema pulmonar no cardiognico, edema cerebral, falla renal, cardaca y sndrome de secrecin excesiva de hormona antidiurtica, en estos casos se debe considerar las alternativas de hemodilisis o hemoperfusin.
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Debe recordarse adems que el uso indiscriminado de las soluciones electrolticas puede generar complicaciones como sobrecarga hdrica, edema cerebral, edema pulmonar, desequilibrio cido-bsico y alteraciones del tipo hipernatremia e hipercloremia
ANTIDOTOS ESPECIFICOS:
ANTIDOTO N-ACETIL CISTEINA ATROPINA ACIDO FOLICO AZUL DE METILENO BAL DESFEROXAMINA DMSA EDTA ETANOL FISOSTIGMINA FLUMAZENIL GLUCAGON HIDROXICOBALAMINA NALOXONA NITRATO DE SODIO Y AMILO PENICILINA PIRIDOXINA PRALIDOXIMNA PROTAMINA TIAMINA TIOSULFATO DE SODIO VITAMINA K1
INTOXICACION Acetaminofn, Tetracloruro de carbono, cloroformo y paraquat. Organofosforados y carbamatos. Metanol y etilenglicol. Metahemoglobinemias. Arsnico, mercurio, plomo antimonio, bismuto, cromo, cobre, oro, nquel, tungsteno y zinc Hierro Plomo, mercurio y arsnico Plomo, zinc y manganeso Metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio Sindrome anticolenergico grave Benzodiacepinas I-bloqueadores Cianuro Opiceos Cianuro Plomo, mercurio, cobre y talio Isoniazida y etilenglicol Organofosforados Heparina Etilenglicol Cianuro Coumarnicos y salicilatos.
INSUMOS NECESARIOS PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS TOXICOLGICAS EN UN PRIMER NIVEL: La lista bsica esta compuesta por: - Carro de reanimacin. - Desfibrilador. - Pulsioxmetro. - Aspirador de secreciones. - Laringoscopio y valvas de diferentes tamaos.
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- Material de soporte ventilatorio y circulatorio. - Oxgeno y equipos para su suministro. - Fonendoscopio (de adultos y peditrico) - Tensimetro. - Negatoscopio. - Electrocardigrafo - Linterna. - Martillo de reflejos - Termmetro - Camilla para lavado gstrico con 15 grados de inclinacin ceflica. - Sonda de Foucher o sonda nasogstrica cuyo dimetro no exceda el dimetro aproximado del quinto dedo de la mano del paciente, con ampliacin de los orificios distales realizado con bistur caliente para garantizar agujeros romos y atraumticos. - Embudo para lavado gstrico, adaptar a la parte externa de la sonda nasogstrica, para pasar los lquidos para el lavado gstrico. - Sustancias adsorbentes : Carbn activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra de Fuller para el Paraquat ( tarro por 60 gr), Colestiramina para Organoclorados ( sobres de 9 gr con 4 gr de principio activo). - Manitol al 20% en suspensin IV para administracin por va oral; catrtico salino, Sulfato de magnesio (sal de Epson) por va oral. - Bicarbonato de sodio el polvo(bolsas de 30 gr). - Ducha para bao del paciente. - Dextrometer (glucemia capilar) y sus tiras correspondientes - Tiras reactivas de orina - Kits de pruebas rpidas de toxicologa. - Kits de antdotos. - Sueros antivenenos para animales ponzoosos. - Anestesilogo para sostenimiento respiratorio con ventilador. - Polietilenglicol (Nulytely ) para irrigacin intestinal total. - Equipo de monitoreo continuo. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIN Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento diagnstico sindromtico, que nos permita encaminarnos hacia las medidas que impidan la absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y la utilizacin del tratamiento antidotal especifico. La mayora de las intoxicaciones requerirn un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales, de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la recuperacin del paciente se ver afectado.
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Es prioritario entonces disponer de antdotos segn el grado de complejidad en el manejo de algunas intoxicaciones y de la capacidad operativa de cada institucin. Por estas razones los distintos antdotos para cada nivel de atencin seran: PRIMER NIVEL DE ATENCIN N-Acetilcisteina: Mucoltico, donador de grupos sulfhdrilos, se une a metabolitos altamente reactivos impidiendo su toxicidad, es el antdoto de la intoxicacin por acetaminofen, tetracloruro de carbono y cloroformo. La dosis inicial es de 140 mg/kg por VO, para continuar con 70 mg/kg C/4h por 17 dosis; tambin se puede dar por va IV con una dosis inicial de 150 mg/kg diluida en 200cc de DAD al 5% para pasar en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg diluidos en 500cc de DAD al 5% para pasar en 4h y continuar luego con 100 mg/kg en 1000cc de DAD al 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas de funcin heptica persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la ltima dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta que se normalicen. Atropina: Parasimpaticolitico, es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarinicos. Mejora los sntomas muscarinicos de la intoxicacin por organofosforados y carbamatos, aumenta y mejora el automatismo cardiaco, la conduccin auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, beta bloqueadores, digital, etc. La dosis es de 2-5 mg IV directos y rpidos en adultos, en nios de 0.02 mg/kg administrados de igual manera; observando criterios de atropinizacin como piel seca , ausencia de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos. cido flico: Vitamina del complejo B, aumenta la conversin de cido frmico en agua y dixido de carbono por lo que se utiliza en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, isopropanol. La dosis es de 50 mg VO o IV C/4 por 6 dosis. Etanol: Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formacin de metabolitos txicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, isopropanol. Por va oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/kg/h por 5 das o hasta que el metanol en sangre sea negativo. Por va IV se disuelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 das para intoxicacin por metanol, etilenglicol, isopropanol o hasta que la determinacin srica de stos alcoholes sea negativa. Adems el alcohol etlico es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria contrarrestando la toxicidad por fluoracetato de sodio. En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da por 24 horas en
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pacientes asintomticos y durante 36 horas en pacientes sintomticos as : 50 cc de alcohol al 96% en 450cc de DAD al 5% pasar a 0.8cc/kg/h por va intravenosa alcohol al 29% 0.3cc/kg/h por va oral. Naloxona: antagonista puro de todos los receptores opioides se utiliza en la depresin respiratoria e hipotensin desencadenada por la intoxicacin por opioides e IECAS. La dosis es de 0.4-2mg IV tanto para nios como adultos, repitiendo a los 2-3 minutos hasta obtener respuesta, no se deben colocar ms de 10 mg. Tiamina: Vitamina del complejo B, cofactor de la va de las pentosas y en el metabolismo del cido glicoxilico, se utiliza en el tratamiento y prevencin del sndrome de Wernicke-Korsakoff y en la intoxicacin por etilenglicol. Dosis de 100 mg IV directos C/6h, por VO de 100-1200 mg/da. Vitamina K1: Cofactor en la sntesis heptica de los factores de la coagulacin II, VII, IX, X, se utiliza en la excesiva anticuagulacin producida por coumarnicos, en la intoxicacin por raticidas tipo indandionas que cursan con TP prolongado e hipoprotombinemia producida en la intoxicacin por salicilatos. Dosis en adultos de 1025 mg IV, en nios 0,6 mg/kg IV por 3-5 das. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, aumentando la captacin de cianuro libre para su posterior destoxificacin a tiocianatos, se utilizan por ende en la intoxicacin por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado, produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada; para el nitrito de sodio la dosis es de 300 mg IV para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/kg) para nios, produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Tiosulfato de Sodio: Donador de grupos sulfhdrilo que promueve la conversin de cianuro a tiocianatos, se utiliza despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin por cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65 ml/kg para los nios IV. Si el paciente no responde en 20 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Piridoxina: Vitamina del complejo B se utiliza en las convulsiones desencadenadas por isoniazida, ya que est ultima interfiere con la utilizacin de piridoxina en el SNC, adems se usa en la intoxicacin por etilenglicol al aumentar la conversin de cido glicoxilico a glicina. Dosis de 1gr VO o IV por cada gramo de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de isoniazida dar 4-5 gr por VO o IV. En intoxicaciones por etilenglicol 50 mg VO o IV C/6h hasta que mejore el cuadro clnico.
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SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Los mismos del primer nivel de atencin ms: Protamina: Protena catinica que une y capta la heparina, se utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la heparina. La dosis depende del tiempo transcurrido desde la aplicacin de la heparina; si ha transcurrido 1 hora y es de 1 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina colocada inmediatamente; 0,5-0,75 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina si han transcurrido 30 minutos; 0,25-0,375 mg de protamina por cada 100 unidades de heparina si han pasado 2 o 3 horas. Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume que la heparina se ha metabolizado y el paciente no se beneficia de la aplicacin de protamina. Hidroxicobalamina: Forma sinttica de la vitamina B12 se transforma en cianocobalamina en presencia de cianuro, se utiliza como profilaxis durante la infusin de nitroprusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxicacin por cianuro. Dosis de 4 gr 50 mg/kg IV dosis nica. Para profilaxis se debe administrar 25 mg/h IV en infusin contina. PRUEBAS RPIDAS EN TOXICOLOGA Las pruebas rpidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la historia clnica y el examen fsico al enfoque diagnstico de un paciente intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento especfico. Estas pruebas deben ser sensibles y rpidas, sin embargo se debe tener en cuenta que pueden dar falsos positivos y en algunas ocasiones falsos negativos y por tanto es importante posteriormente confirmar los hallazgos con pruebas ms especficas. Es por esto que las pruebas rpidas por s solas no tienen valor si no se involucran dentro de un contexto clnico. Otro aspecto importante a aclarar es que cuando un paciente llega intoxicado no se realizan todas las pruebas rpidas sino de acuerdo con el contexto clnico. A continuacin se presenta una revisin de los principales anlisis de pruebas rpidas tiles en el servicio de urgencias. FOSFORADOS ORGNICOS: La muestra ideal para hacer una prueba rpida para determinar organofosforados es el contenido gstrico. No se debe utilizar muestra de orina pues es amarilla y la positividad de la prueba es precisamente el color amarillo. Existe una prueba muy fcil y consiste en tomar el jugo gstrico y agregarle agua. Algunos organofosforados dan color blanco y esta es una prueba positiva. Algunos organofosforados como el Paratin, Metilparatin y el EPN que contienen el radical p-nitrofenol pueden ser detectados
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mediante otra prueba rpida y consiste en aplicarle a 1 cc de contenido gstrico una perla de Na0H. La presencia de un color amarillo indica la presencia del rgano fosforado. La reaccin qumica se puede acelerar al calentar el tubo de ensayo al bao Mara. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: La prueba que a continuacin se describir slo detecta antidepresivos tricclicos tipo imipramina y su metabolito la desipramina. La muestra ms adecuada para hacer la prueba es la orina y consiste en los siguiente: A 1ml de reactivo de imipramina se le agrega de una forma lenta por las paredes del tubo de ensayo 1 ml de orina. Es positiva la muestra cuando se observa un anillo de color verde o azul. El verde indica la imipramina y el azul la desipramina. SALICILATOS: Esta prueba es especfica para el cido saliclico, por tanto para que d positiva se requiere que los salicilatos hayan sido metabolizados a este compuesto. La muestra que se utiliza para esta reaccin es la orina y consiste en que a un ml de dicha muestra se le agrega el reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%. La presencia de un color violeta indica que es positiva para salicilatos indicando que hubo consumo. Esto no necesariamente significa intoxicacin. La presencia de fenotiazinas puede dar lugar a falsos positivos y para lograr diferenciar entre una y otra se le agrega 2 gotas de cido sulfrico al 50%, si es debido a salicilatos el color violeta desaparecer. 4.4. FENOTIAZINAS: La muestra de orina es la ms adecuada para esta prueba. Consiste a agregar a 1 ml de orina 1 ml de reactivo FPN (Cloruro Frrico al 5%, cido Perclrico al 20%, y cido ntrico al 50%). La aparicin inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la aparicin del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas. Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se puede aplicar cido sulfrico donde se apreciar que el color violeta no desaparece. La aparicin de colores tardos se debe ms bien a componentes de la orina ms que a la presencia de fenotiazinas. 4.5. CIANURO: Generalmente el cianuro viene en forma de sales ya sea como cianuro de potasio o cianuro de sodio (KCN o NaCN). Las muestras ideales seran en contenido gstrico si su administracin fue oral, la piel de donde se aplic el cianuro si fuese parenteral (en el caso de un occiso) y la sangre en todos los casos. Los cianuros pueden ser identificados directamente del material por la transformacin de Cobre (+2) a Cobre (+1)
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en presencia de la resina de guayaco. La prueba consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solucin de sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solucin de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco que contiene la muestra biolgica sin tener contacto con las paredes del frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una prueba que aunque no es especfica puede ser sensible a la intoxicacin por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gstrico. En trminos generales, el pH gstrico ser bsico en caso de haber consumido cianuro debido a la siguiente reaccin. El cianuro en presencia de un medio cido y agua se convierte en cido cianhdrico y en hidrxido de potasio. El cido cianhdrico es voltil y el hidrxido de potasio no, por tanto har parte del jugo gstrico basificndolo. Por eso el pH ser bsico y esto se puede comprobar con una tirilla de pH. ALCOHOLES Y ALDEHDOS: La muestra para este tipo de prueba es la orina. A un mililitro de esta se le agrega 1 ml de dicromato de potasio (al 10% en cido sulfrico al 50%). La presencia de sustancias voltiles reductoras (alcoholes) se confirma con la aparicin de un color azul verdoso segn la concentracin. Se debe realizar un control positivo para comparar. MONXIDO DE CARBONO: La muestra para esta prueba rpida es la sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una persona no fumadora. Se toman unas gotas de la muestra problema y del control en un tubo de ensayo, se le agrega a cada una agua destilada (aproximadamente 10cc) y agitar. Luego se le agrega un cc de NaOH al 10%. La muestra control dar un color amarilloso- caf, mientras que la muestra que contiene CO mantendr un color rojo cereza caracterstico. PARAQUAT: Se utiliza la muestra de orina o jugo gstrico para esta prueba. Consiste en disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o bicarbonato de sodio). A un ml de orina se le agregan 2cc de la solucin anterior. La presencia de paraquat debe dar un color azul. Se debe tener en cuenta que el ditionito de sodio se degrada con la luz, por tanto se debe guardar en un lugar oscuro. COCANA:
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Una prueba rpida para detectar cocana en muestras no biolgicas. Por ejemplo, la persona que le encuentran un polvo blanco en la nariz, a la cual le hacen extraccin para analizarlo. Se puede realizar entonces la prueba de Scott la cual consiste en agregar a una placa 1 a 2 gotas de tiocianato de cobalto (1 a 2 gotas) y al tener contacto con la cocana dar un color azul. Luego se le agrega 3 gotas de cido clorhdrico 6N lo cual da un color rosado. Si se agrega 1 ml de cloroformo y se tie nuevamente de azul significa que la prueba es positiva para cocana. Otra prueba rpida es mezclar la muestra problema con hidrxido de potasio (KOH). Esta mezcla se revuelve y libera un olor a benzoato caracterstico, lo cual apoya el diagnstico de que la sustancia puede corresponder a cocana. HERONA: Dado que la herona es una sustancia psicoactiva que viene tomando fuerza en los ltimos aos es importante tenerla en cuenta para detectarla rpidamente. La siguiente prueba se utiliza para muestras no biolgicas al igual que la prueba de Scott. Consiste en que a la muestra problema se le agregan unas gotas de cloruro frrico y se considera la prueba positiva cuando da un color amarillo-marrn. Estas pruebas tienen falsos positivos. Con este reactivo tambin dan positivas sustancias como la morfina que puede dar un color verde y la contaminacin con cocana puede dar un color morado.
INTOXICACION POR PESTICIDAS 1. INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) Ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo, alrededor de 25 millones de exposiciones anuales. Son compuestos altamente txicos y de amplia utilizacin en la agricultura y la ganadera. Las intoxicaciones ocurren por intentos suicidas; en forma fortuita durante las actividades agrcolas; accidental, ms comn y frecuente en nios; cuando se permanece o ingresa a lugares recin fumigados; o por el consumo de alimentos contaminados. VAS DE ABSORCIN: Se absorben muy bien por todas las vas: Inhalada, drmica, oral, mucosas, conjuntivas, intravenosa y subcutnea. DOSIS TXICA: Variable segn el compuesto: La del tetraetilpirofosfato (TEEP), pestox, fosfodrin es de 15-20 mg; la del endotin, vapona, sumitin, es de 15-25 mg; la del paratin, clorotin, malatin, diazinn, es de 1 gramo o ms.
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MECANISMO DE ACCIN: Los organofosforados se unen covalentemente y de manera irreversible a la enzima acetilcolinesterasa, inhibindola, mientras que los carbamatos se unen de una manera reversible de tal modo que luego de un periodo de tiempo la enzima es liberada. La inhibicin de colinesterasas ocasiona un aumento las concentraciones de acetilcolina circulante, la cual sobreestimula los receptores muscarinicos y nicotnicos, causando los sntomas. En sntesis la intoxicacin por organofosforados y carbamatos no es ms que una intoxicacin por acetilcolina endgena. MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas de la intoxicacin los podemos clasificar como: MUSCARINICOS Miosis Salivacin Cianosis Diaforesis Broncorrea Broncoespasmo Dificultad respiratoria Bradicardia respiratoria Dolor abdominal Diarrea y tenesmo Vmito Incontinencia urinaria Hipotensin NICOTINICOS Fasciculaciones Taquicardia Hipertensin Hipotona Midriasis Mialgias Calambres SNC Agitacin Respuesta lenta Confusin Delirio Ataxia Convulsiones Coma Depresin
La presentacin de los sntomas oscila entre pocos minutos y hasta 12 horas postintoxicacin. Depende si es un nio o un adulto, del tiempo de evolucin, de la cantidad ingerida y de la toxicidad intrnseca del compuesto; los nios presenta con ms frecuencia sntomas nicotnicos y del SNC, a diferencia del adulto en el que los sntomas nicotnicos pueden demorar en presentarse o estar ausentes. La utilizacin de hidrocarburos como solventes de los inhibidores de colinesterasas y en la estructura qumica de los compuestos, puede agravar el cuadro y asociarse a broncoaspiracin y neumonitis qumica. Aparte de la bradicardia otras alteraciones cardiacas son: Extrasstoles ventriculares, fibrilacin ventricular, retardo de la conduccin auriculoventricular, prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT (predispone a puntas torcidas) y alteraciones del segmento ST.
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La falla respiratoria aguda causada por los organofosforados, conocida tambin como Sndrome Intermedio, se presenta entre 24 y 96 horas despus de la intoxicacin, se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, paresia del cuello y de los brazos, tos dbil o ausente, debilidad de msculos de la lengua y de la faringe y parlisis de msculos respiratorios. Tiene una incidencia del 57,1%, puede durar entre 2 y 32 das, requiere soporte ventilatorio; los compuestos ms implicados en su presentacin son: Dimetoato, monocrotofos, metamidofos, fentin, diazinn, clorpirifos, malatin, paratin, triclorfn, metrifonato, diclorvos, metilparatin entre otros. Tambin se puede presentar una neuropata retardada principalmente con los compuestos que contienen flor, se inicia entre 15-30 das despus de la ingestin del txico con debilidad, ataxia, parlisis distal y desmielinizacin ascendente, con electromiografa de denervacin; la recuperacin parcial se presenta entre 6-12 meses con adecuada rehabilitacin. LABORATORIO: 1. Colinesterasas plasmticas y eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y heparinizado. Cuando se emplea el mtodo de laboratorio de Mitchell, los valores normales, oscilan entre un 80%-120% de actividad de la enzima; cuando este valor se encuentra entre un 20%-50%, el paciente presenta una intoxicacin leve; entre 10%20% la intoxicacin es moderada y valores inferiores al 10% indican una intoxicacin grave. 2. Hemoleucograma y sedimentacin donde se observa leucocitosis con neutrofilia. 3. Ionograma completo que incluya magnesio por que se puede presentar hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia. 4. pH y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metablica. 5. BUN y creatinina: Por la posibilidad de desarrollar falla pre-renal por deshidratacin y/o bajo gasto cardaco. 6. AST, ALT, BT, BD y FA: Por riesgo de hepatopata hipxico isqumica. 7. Amilasas sricas, porque se han descrito casos de pancreatitis hemorrgica y adems como factor predictor de Sndrome Intermedio si su valor es superior a 360 UI. 8. Rx de trax para descartar la presencia de neumonitis qumica y/o broncoaspiracin. 9. EKG de 12 derivaciones. TRATAMIENTO: 1. ABCD, donde la aspiracin de secreciones debe ser esencial. 2. Bao exhaustivo con abundante agua y jabn, que incluye pliegues. Retirar las ropas y abrigar al paciente. 3. En caso de contaminacin del cuero cabelludo cortar el cabello con tijera, no rasurar con cuchilla y luego lavar abundantemente. 4. Monitoreo cardaco continuo y EKG cada 6 horas, las primeras 24 horas. 5. Control de signos vitales cada 4 horas.
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6. Canalizacin de 2 venas: una para LEV y otra para medicamentos. 7. Tomar muestra de contenido gstrico para anlisis toxicolgico. 8. Lavado gstrico con agua bicarbonatada al 3%(30gr de bicarbonato en 1L de agua), 9. Carbn activado 1gr/kg de peso en solucin al 25% por SNG. 10. Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/kg) por VO, media hora despus del carbn activado; o en su defecto sulfato de magnesio como catrtico salino 30gr en adultos, 250mg/kg en nios VO, en solucin al 25%. 11. Atropina 2-5mg en bolo IV directo y rpido (nios 0,02mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener signos de atropinizacin, los cuales son: piel y mucosas de aspecto normal, frecuencia cardiaca superior a 60 por minuto con presin arterial normal. La midriasis no es criterio de atropinizacin. En caso de intoxicacin grave, y despus de la atropinizacin inicial, se puede requerir goteo continuo de atropina por varios das a dosis entre 0,02-0,08 mg/kg/h, teniendo la precaucin de desmontar lentamente, mnimo en un lapso de 24 horas, para evitar bradiarritmias por la suspensin sbita de la atropina. 12. Si el paciente a pesar del manejo con atropina contina presentando muchas secreciones pulmonares y no es posible seguir aplicando sta por temor a inestabilidad hemodinmica o psicosis exotxica, se deben iniciar nebulizaciones con bromuro de ipratropio 2 puff cada 2 horas hasta controlarlas. 13. En caso de predominio de sntomas nicotnicos por intoxicacin con organofosforados (no as por carbamatos), se puede administrar pralidoxima (Protopam) a dosis de 25-50mg/kg, diluido en 100cc de solucin salina al 0.9% IV para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a razn de 9- 19mg/kg/h por 24 horas. 14. Bicarbonato de sodio a todos los pacientes graves para facilitar la hidrlisis de los inhibidores de colinesterasas y de esta manera mejorar la actividad enzimtica de la acetilcolinesterasa. La dosis es de 1 meq/kg de peso diluido en 00cc de solucin salina al 0.9% ms 300cc de DAD 5% para pasar la mitad en 1 hora y la otra mitad en 3 horas. Se debe hacer control con pH y gases arteriales o en su defecto con pH urinario con el objetivo es mantener entre7 y 8. 15. En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiacepinas a las dosis usuales y de ser necesario se epaminizar. 16. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de Sndrome Intermedio. 17. Si el QTc se encuentra prolongado (_ a 500mseg), se debe aplicar sulfato de magnesio 4 gr (2ampollas) IV diluidos en 100cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos. La dosis para nios es de 0,2cc/kg. El objetivo es evitar el desarrollo de arritmias tipo puntas torcidas. 18. Si se presentan puntas torcidas se debe suministrar isoproterenol a dosis de 110mcg/kg/min IV o sulfato de magnesio IV directo en las dosis descritas anteriormente. 19. No se debe dar alta al paciente hasta cumplir 48 asintomtico. 20. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
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21. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas despus de haber sido dado de alta para descartar la presencia de neuropata perifrica con predominio de compromiso motor, que requiere electromiografa e iniciacin de fisioterapia precoz. 2. INTOXICACIN CON PIRETRINAS Y PIRETROIDES Las piretrinas son sustancias naturales derivadas de la planta Chrysanthemum, mientras que los piretroides son compuestos creados sintticamente, utilizados ampliamente como insecticidas. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal y drmica. DOSIS TXICA: Mayor de 100-1000 mg/kg y la dosis potencialmente letal es 10-100 gramos. MECANISMO DE ACCIN: Altera el transporte inico axonal, inhibe la calcio-magnesio ATPasa y altera el transporte de cloro en el GABA. Su toxicidad en humanos es ms debida a su potencial de producir reacciones de hipersensibilidad. MANIFESTACIONES CLNICAS: La toxicidad en humanos es principalmente asociada con reacciones de hipersensibilidad y efectos irritantes directos. Las reacciones anafilcticas incluyen broncoespasmo, edema orofarngeo y shock. Luego de grandes ingestiones (200-500 ml de la solucin concentrada) se puede alterar el sistema nervioso central, resultando en convulsiones, coma y paro respiratorio. LABORATORIO: Hemoleucograma, glucemia, ionograma incluyendo magnesio. Posibles hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hipercalemia e hipomagnesemia.
hiponatremia,
TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD 2. Realizar lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro y sin olor, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 3. Administrar de carbn activado 1-2 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua.
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5. Manejo de convulsiones con Diazepam 5-10 mg IV (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. 6. En caso de dermatitis por contacto con piretrinas resulta de utilidad lavar la zona y aplicar el contenido de una perla de vitamina E en la zona afectada. 3. INTOXICACIN POR COUMARNICOS Los derivados coumarnicos son utilizados hoy como rodenticidas, y dentro de stos se encuentran brodifacouma (Klerat ), difacinona, bromadiolona, clorofacinona, difenacouma, conocidos como superwarfarinas, que producen prolongados efectos anticoagulantes. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal. MECANISMO DE ACCIN: Inhiben la activacin de factores de coagulacin vitamina-K dependientes (II, VII, IX y X) a nivel heptico, impidiendo la gama carboxilacin de estos y alterando su accin. DOSIS TXICA: 1 mg de superwarfarinas en adulto puede causar toxicidad. MANIFESTACIONES CLNICAS: Se pueden encontrar hipotensin, taquicardia, dolor abdominal, hemorragias sistmicas manifestadas como equimosis, hemorragia subconjuntival, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, hematuria, melenas, hemorragia intracraneana, etc. LABORATORIO: Hemoleucograma, plaquetas, tiempo de protrombina (TP) e INR cada 12 horas por mnimo 48 horas. Posibles hallazgos: anemia, trombocitopenia, prolongacin de tiempo de protrombina y aumento del INR. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Realizar lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 3. Suministrar de carbn activado 1-2 gr/Kg de peso corporal en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica y en dosis repetidas cada 6 horas. 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso ( 5 cc/K V.O), o en su defecto catrtico salino (sulfato de magnesio en sal) 250 mg por kilo de peso, en solucin al 20-25%. 5. Vitamina K1 (Konakin) slo en casos de tiempo de protrombina (TP) prolongado administrar 10 mg IV lento (nios: 0,6 mg/kg) o el doble de la dosis por va oral.
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6. Pacientes con sangrado activo: Plasma Fresco Congelado: 2-4 unidades IV (nios: 15-25 ml/kg). 4. INTOXICACION POR FLUORACETATO DE SODIO Matarratas Guayaquil Es una sustancia de alta toxicidad, usado como raticida VIAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, Inhalatoria DOSIS TOXICA Y DOSIS LETAL: DT: 1mg /kg DL: 5mg/Kg. MECANISMO DE ACCIN: El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA, este compuesto se une al oxaloacetato formando fluorocitrato el cual no es reconocido por la aconitasa bloqueado el ciclo de Krebs, causando deplecin energtica y muerte celular. MANIFESTACIONES CLNICAS: Existe un periodo de latencia para inicio de los sntomas variable de 30 minutos a 20 horas. Signos Vitales: hipotensin, taquicardia y pulso irregular. El cuadro clnico inicial involucra principalmente sntomas gastrointestinales como nausea, emesis, diarrea, continuando con diversa sintomatologa segn rgano blanco comprometido. rganos y sentidos: parlisis facial, visin borrosa y nistagmus. Cardiovasculares: cambios inespecficos de la onda T y del segmento ST, fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, prolongacin del QTc y asistolia. Sistema respiratorio: depresin respiratoria y edema pulmonar. Neurolgico: hiperactividad motora, alucinaciones auditivas, afasias, parestesias, convulsiones, espasmo carpopedal y fasciculaciones. Lquidos y electrolitos: acidosis tubular renal, hipocalcemia e hipocalemia. Psiquitricas: alteraciones cognoscitivas. LABORATORIOS Y AYUDAS DIAGNOSTICAS: Gases arteriales, ionograma con calcio y magnesio, glicemia, pruebas de funcin renal y heptica, EKG.
TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD.

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2. Monitoreo cardiaco. 3. Realizar lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 3. Suministrar carbn activado 1gr / kg de peso corporal en solucin al 20 25% por sonda oro gstrica cada seis horas por veinticuatro horas. 4. Suministrar manitol 1gr/kg de peso corporal (5cc/kg) o en su defecto catrtico salino: sulfato de magnesio (sal de Epsom_) 30 gramos, en solucin al 20 25 % por sonda oro gstrica, media hora despus del carbn activado. 5. Gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 ml/Kg hora IV. Lento, repetir dosis si existe hipocalcemia. 6. Etanol un mnimo de 24 horas como fuente de energa alterna y preparar as: - Intravenoso: Disolver 50 cc de etanol al 96% en 450 cc. DAD 5% lo que permite obtener una concentracin aproximada del 10% para administrar con un goteo de 0.8 cc / kg / h, durante 24 horas. - Oral: Iniciar con 0.3cc / kg / h de etanol al 30%. 7 Manejo de convulsiones con diazepam 5 -10mg IV y repetir cada cinco minutos si es necesario. 8 Si en .el EKG el QTc esta prolongado, (mayor 500mseg) administrar sulfato de magnesio 4 gramos (2 ampollas de 10 ml de solucin al 20%) diluidos en 100cc de DAD5% para pasar en 30 minutos. 5. INTOXICACIN POR PARAQUAT El paraquat es un herbicida que pertenece al grupo biperidilo al igual que el diquat y es usado para el control de malezas, defoliante y regulador del crecimiento vegetal. Comercialmente se conoce como Gramoxone, Gramafin, Gramuron entre otros. VAS DE ABSORCIN: Por tracto gastrointestinal del 10-30% de la dosis, por piel y mucosas escasa. DOSIS TXICA: 10-15 ml del concentrado al 20% por va oral puede causar la muerte, la dosis letal mnima se calcula en 30 mg/kg por va oral. MECANISMO DE ACCIN: El paraquat es custico cuando se ingiere por va oral, interfiere con el transporte de electrones, produce radicales libres que ocasionan peroxidacin lipdica, lo que conlleva a muerte celular. Se acumula principalmente en pulmn y rin. MANIFESTACIONES CLNICAS: Ojo rojo, irritacin ocular, epifora, compromiso de la cornea, tos epistaxis, dolor torxico,
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irritacin y abrasin de la piel, edema y ulceraciones en boca, faringe, esfago y estomago, nuseas, vmito, hematemesis, disfagia, dolor retroesternal, perforacin esofgica, mediastinitis, necrosis centrolobulillar heptica, colestsis intraheptica, falla renal oligurica o no, taquicardia, hipotensin, choque hipovolmico, arritmias cardiacas, necrosis adrenal, pancreatitis, convulsiones, coma, hemoptisis, neumotrax, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, falla orgnica multisistmica y muerte. LABORATORIO: HLG, glicemia, ionograma con magnesio, BUN, creatinina, bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, pH y gases arteriales, amilasas sricas, CPK, endoscopia digestiva superior las primeras 24 horas, Rx de trax, espirometra, cuantificacin de paraquat en orina y sangre. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hipopotasemia, acidosis metablica, bicarbonato bajo, PO2 baja, hiperglicemia inicial con hipoglucemia posterior, hiponatremia, hipercalemia, aumento del BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, amilasas, fosfatasas y CPK. Prueba rpida: Adicionar a 5cc de orina alcalinizada con bicarbonato de sodio; ditionito de sodio, si la orina cambia a un color azul verdoso la prueba es positiva. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Canalizar vena, si el paciente se encuentra hipotenso u oligrico canalizar 2 venas una para colocar LEV a razn de 30 cc/kg IV de solucin salina al 0.9% o lactato de ringer y otra para administrar medicacin. 3. Nada va oral las primeras 24 horas. 4. En caso de quemaduras orales enjuagues bucales cada 8 horas con una preparacin que contenga 10cc de difenhidramina, 10cc de Nistatina y 10cc de hidrxido de aluminio. 5. Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados. 6. Administrar oxgeno solo si pO2 es inferior a 40 mmHg. 7. No inducir el vmito. 8. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con solucin salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora. 9. Si existe contaminacin drmica se debe hacer bao exhaustivo del paciente de tal manera que incluya pliegues, posterior a este se debe abrigar al paciente. 10. Aspiracin de contenido gstrico a travs de la SNG y posterior lavado gstrico con solucin salina 0.9% en las 2 primeras horas postingesta. 11. Tierra de fuller o en su defecto carbn activado a dosis de 1 gr/kg de peso en suspensin al 25% para pasar por la SNG cada 8h por 48 horas. 12. Catrtico salino, manitol 5 cc/kg por SNG o en su defecto sulfato de magnesio (sal de epson) 250 mg/kg en solucin al 25% en agua (en adultos de pueden dar 30gr), dosis nica.
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13. Propranolol 80 mg cada 8 horas por 20 das por VO, se debe adecuar la dosis segn tolerancia y presentacin de bradicardia o hipotensin. 14. N-acetilcisteina 150 mg/kg diluidos en 200cc de DAD al 5% para pasar en bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200cc de DAD 5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusin IV de 100 mg/kg diluida en 200cc de DAD 5% cada 16 horas hasta completar 10 das; luego de los cuales de inicia la N-acetilcisteina a razn de 50 mg/kg por VO cada 6 horas por otros 10 das ms. En los nios vigilar sobrecarga hdrica. 15. Vitamina E 400 UI por VO cada 12 horas por 20 das. 16. Furosemida solo para mantener diuresis y en caso de oliguria a pesar de la aplicacin de LEV, a una dosis de 20 mg IV cada 8 horas. 17. Hemodilisis si el intoxicado consulta en las primeras 6-8 horas postingesta del paraquat. 18. Valoracin por psiquiatra en caso de ingesta suicida.
6. INTOXICACIN POR GLIFOSATO ROUNDUP El glifosato (Isopropilamina-N- fosfometilglicina) es un herbicida sistmico no selectivo. Se utiliza en el control de malezas perennes, algunas yerbas anuales y bianuales en cultivos de caf, presiembra de arroz, maz, sorgo, frjol de soya, cebada, algodn, adems en el cultivo de caa de azcar y en la erradicacin de cultivos ilcitos. La presentacin comercial viene acompaada con un surfactante, la polioxietanolamina (POEA) con el objetivo de que se extienda bien en las hojas de la planta, y con mayor potencial txico que el mismo glifosato; adems para su uso en la erradicacin de cultivos ilcitos se agrega otro componente ms: el Cosmo Flux 411F que aumenta 4 veces la capacidad txica del glifosato. VAS DE ABSORCIN: La va oral es la ms importante, aunque tambin se presenta una baja absorcin por va inhalatoria (mucosa) y drmica. DOSIS TXICA: Por va oral la dosis txica es de 104cc, pero las muertes no se presentan con dosis inferiores a los 150cc. La dosis letal es de aproximadamente 1177mg/kg. MECANISMO DE ACCIN: En humanos por inhibicin de diferente enzimas (Enolpiruvilchiquimato fosfato sintetasa, Clorismato mutasa, Prefrenato hidratasa), inhibe la biosntesis de aminocidos aromticos. Se conoce tambin que puede desacoplar la fosforilacin oxidativa mitocondrial.
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MANIFESTACIONES CLNICAS: Se puede clasificar por grados la gravedad de la intoxicacin: - Asintomtico: Sin sntomas ni anormalidades al examen fsico ni a las pruebas de laboratorio. - Leve: Sntomas y signos principalmente gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, dolor en boca y garganta) que resuelven en el lapso de 24 horas. Signos vitales estables, sin compromiso de las funciones respiratoria, renal o cardiovascular. - Moderado: Signos gastrointestinales que duran ms de 24 horas: hemorragias gastrointestinales, esofagitis o gastritis verificables por endoscopia, ulceracin oral, hipotensin que responde a lquidos endovenosos, disfuncin respiratoria que no requiere intubacin, perturbaciones del equilibrio cido - bsico, evidencia de dao heptico o renal transitorios, u oliguria temporal. Hemlisis. - Grave: Disfuncin respiratoria que requiere intubacin, falla renal que requiere de dilisis, hipotensin que requiere de aminas presoras, falla cardaca, coma, convulsiones repetidas o muerte. Tambin es reconocido su potencial efecto de irritante ocular principalmente y se han descrito casos de irritacin y sensibilizacin en piel y tracto respiratorio con broncoespasmo y edema de glotis.
LABORATORIO: Hemoleucograma completo, extendido de sangre perifrica, glucometer o glucemia, BUN, creatinina, citoqumico de orina, ionograma con magnesio, pH y gases arteriales, AST, ALT, bilirrubinas, endoscopia digestiva superior, Rx de trax. TRATAMIENTO 1. ABCD. 2. Valoracin del estado neurolgico. 3. Control de signos vitales cada 4 horas. 4. Si hay hipotensin canalizar 2 venas, una para medicamentos y otra para aplicar solucin salina al 0.9% o lactato Ringer 30cc/kg en bolo IV. 5. Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados. 6. En caso de intoxicacin por va drmica, retirar ropas contaminadas, baar exhaustivamente incluyendo pliegues y luego abrigar. 7. Las lesiones drmicas se manejaran con antihistamnicos y esteroides tpicos. 8. Si hubo contacto con la mucosa ocular, lavar con solucin salina 0.9% en goteo continuo durante 1 hora, luego ocluir el ojo afectado y realizar valoracin por oftalmologa.
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9. Si la intoxicacin es por va inhalatoria, se debe retirar inmediatamente del sitio de la intoxicacin y aplicar oxigenoterapia. 10. No induccin del vmito para evitar riesgo de broncoaspiracin y neumonitis. 11. Realizar lavado gstrico con solucin salina 0.9% 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 12. Suministrar de carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 13. Suministrar Manitol 1 g/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda nasogstrica o Sulfato de magnesio 30 gramos o 250 mg por kilo de peso en nios, en solucin al 25%, tambin por SNG. 14. Evitar el uso de atropina y aminas simpaticomimticas, excepto en el caso de hipotensin que no responde a la aplicacin de LEV, en el cual se debe considerar la administracin de dopamina o noradrenalina. 15. Suministre suficiente cantidad de cristaloides para mantener un gasto urinario de 1 2 ml/kg/hora. 16. En caso de falla renal realizar hemodilisis. 17. En caso de acidosis metablica con pH menor de 7.2, se debe suministrar un bolo de bicarbonato de sodio a dosis de 1 mEq/kg disuelto en 100cc de agua destilada, para pasar en una hora IV. 18. Si se presenta edema de pulmn no cardiognico y la PO2 es inferior a 60 mmHg se requiere ventilacin mecnica con presin positiva. Los esteroides solo son de utilidad cuando la etiologa es alrgica, no administrar diurticos. 19. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se debe hacer manejo con agonistas beta 2 inhalados. 20. Las intoxicaciones orales graves que cursan con estridor necesitan valoracin por otorrinologa para realizar laringoscopia indirecta y ver si hay presencia de edema gltico que pueda requerir soporte ventilatorio si obstruye el 70% de la luz. 21. Radiografa de trax para los pacientes sintomticos respiratorios. 22. Endoscopia digestiva las primeras 24 horas si la intoxicacin es por va oral. 23. Valoracin por psiquiatra en caso de ingesta suicida. INTOXICACIN POR ENDOSULFN (THIODAN) Y OTROS ORGANOCLORADOS Los organoclorados son derivados del etanoclorado, el ms conocido de ellos es el DDT. Fueron utilizados ampliamente en agricultura y en el control de la malaria entre 1945 y 1965. Son productos de gran estabilidad qumica y alta liposolubilidad, prcticamente indestructibles por agentes fsicos y por su ubicuidad, pueden incorporarse a la cadena alimentaria, produciendo efectos patgenos agudos o crnicoacumulativos en los humanos y animales. Actualmente su uso est restringido en todo el mundo debido a la persistencia de estos compuestos en el medio ambiente (hacenparte de los COPs de la docena sucia o los doce del patbulo). Dentro de estos
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plaguicidas tambin se encuentran el aldrn, el dieldrn, el lindano (que fu muy usado como pediculicida en forma de champ) y el Endosulfn, el cual es utilizado actualmente en actividades agrcolas en Colombia a pesar de estar restringido y prohibido su uso. Las intoxicaciones pueden deberse a exposiciones accidentales en actividades agricolas y por ingestiones voluntarias. VIAS DE ABSORCIN Ocular, drmica, inhalatoria y gastrointestinal. DOSIS TXICA La dosis letal humana del endosulfn est entre 50 y 500 mg/Kg. MECANISMO DE ACCIN La toxicidad de los organoclorados es variable, segn sea su configuracin qumica, que le confiere mayor o menor liposolubilidad y estabilidad. Una vez asimilados por el organismo, se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos, glndulas suprarrenales, tejido adiposo en general. Ejercen una potente accin inhibidora de la actividad de las ATP-asas relacionadas con la fosforilacin oxidativa, bloqueando la respiracin celular. Poseen accin neurotxica por "envenenamiento axnico" que afecta principalmente al SNC. Interfiere con el flujo normal de sodio y potasio a travs de la membrana axonal, lo cual genera irritabilidad, alteraciones mentales y sensoriales, convulsiones y depresin del centro respiratorio generando una disnea que segn la dosis puede ser letal o reversible en minutos u horas. El endosulfn tiene un mecanismo neurotxico que involucra la inhibicin de la actividad de la calmodulina ATPasa dependiente de calcio, la alteracin del sistema serotoninrgico y de los receptores GABA. La eliminacin del txico es lenta y diferente segn el producto en cuestin. En lneas generales, es transformado en el hgado a metabolitos hidrosolubles y posteriormente excretado por va biliar o urinaria. Como algunos metabolitos son igualmente txicos, sobreviene un segundo grupo de sntomas en relacin con dao heptico y renal. Pueden ser eliminados por secrecin lctea y atraviesan con facilidad la placenta. MANIFESTACIONES CLNICAS La ingestin y las exposiciones accidentales importantes generan hipotensin, trastornos gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea), alteraciones del estado mental y del sensorio, parestesias en cara y lengua, mioclonus y convulsiones. El cuadro puede progresar hasta la depresin respiratoria y el coma. Puede presentarse adems acidosis metablica severa, espasmo coronario, neumonitis qumica por la presencia de etrleo en los compuestos, falla renal por necrosis tubular aguda, pancreatitis, CID, sntomas neurolgicos por altas dosis (convulsiones, temblor, ataxia, agitacin, amnesia), hiperglucemia y dao heptico. Dermatitis en contactos cutneos extensos. Exposiciones crnicas pueden producir discrasias sanguneas y neuropatas perifricas.
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PARACLNICOS No es til la medicin de niveles sricos de organoclorados. Solicitar glucemia, electrolitos sricos, gases arteriales, BUN y creatinina, amilasas sricas, ASAT, ALAT, bilirrubinas, EKG y Rx de trax. Posibles hallazgos: hiperglucemia, acidosis metablica con aumento del anin GAP. Signos paraclnicos de lesin heptica, pancretica y renal. EKG: arritmias, isquemia miocrdica por espasmo coronario, prolongacin del QT. Rx de trax infiltrados compatibles con neumonitis. TRATAMIENTO 1. Medidas ABC. 2. Descontaminacin segn el rea expuesta: 3. Drmica: bao con agua y jabn incluyendo pliegues, rea retroauricular y subungueal. 4. Inhalatoria: retirar del sitio de la exposicin, vigilar signos de compromiso respiratorio y O2 humidificado al 100%. 5. Ocular: lavado con abundante agua tibia por 15 minutos. Evaluacin por oftalmologa si la sintomatologa persiste. 6. Oral: lavado gstrico, carbn activado y manitol o sulfato de magnesio a las dosis establecidas. 7. Colestiramina (Questrn): aumenta la excrecin de rganoclorados con circulacin enteroheptica. Se administran 4g (1 sobre) cada 8 horas. 8. Corregir trastornos hidroelectrolticos y las alteraciones del estado cido-base. 9. Vigilar la glucemia y la oxigenacin. 10. Convulsiones: manejo inicial con diazepam IV (adultos 5-10 mg c/10-15 min y nios 0.5 mg/Kg c/5 min segn la necesidad). Si las convulsiones son incontrolables o recurren despus de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg en nios mayores de 5 aos aplicar fenobarbital IV as: adultos 10 mg/Kg en 60 cc SS 0.9% para pasar en 30 minutos, dosis diluidas adicionales a necesidad de 100 mg c/20 min; nios 15 - 20 mg/Kg con dosis adicionales a necesidad de 5 - 10 mg/Kg cada 20 min. Vigilar hipotensin, arritmias, depresin respiratoria y necesidad de intubacin. Para estados epilpticos se pueden dejar goteos de fenobarbital a 0.5 - 1 mg/Kg/h o con midazolam as: 0.2 mg/Kg bolo lento y luego infusin de 0.75 - 10 ug/Kg/min. 11. NO ADMINISTRAR FENITOINA (sinergiza el efecto neurotxico de los clorados). Tampoco aminas adrenrgicas porque aumenta la irritabilidad miocrdica y produce arritmias ventriculares refractarias. III. DEPRESORES Y ESTIMULANTES DEL SNC 1. INTOXICACIN POR ETANOL (ALCOHOL ETLICO)
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El etanol resulta de la fermentacin de carbohidratos y posteriormente por medio procesos de destilacin se obtienen diferentes concentraciones, as, la concentracin promedio de etanol en las cervezas es de 2-6% (volumen %), en vinos 10-20%, aguardiente 29%, whisky 40-60%. MECANISMO DE ACCIN: Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por alcohol etlico se deben al efecto que tiene como potencializador del GABA, el cual facilita la entrada de cloro a la clula aumentando el potencial de membrana, por lo tanto su efecto principal es depresor en el sistema nervioso central. VIAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, inhalacin, drmica y parenteral. DOSIS TXICAS: La susceptibilidad a presentar sntomas con la ingesta de alcohol etlico varia entre los individuos, pero se considera que en adultos no alcohlicos 5g/kg y de 1.5 a 3 g/kg en nios. Se presentan sntomas en una persona no habituada con la ingesta de 30ml de Whisky, 150ml de vino, 360 ml de cerveza, 40 ml de aguardiente, y en casos de sobredosificacin venosa de etanol al 96%. MANIFESTACIONES CLNICAS : Los efectos agudos de la ingestin de etanol dependen de factores genticos, la velocidad de consumo, absorcin y eliminacin, la cantidad de alcohol consumida y la habituacin del bebedor crnico. El efecto inicial excitatorio es una manifestacin de la depresin del sistema nervioso central en las reas que controlan las funciones inhibitorias de la conducta, pero finalmente el efecto es netamente depresor y se manifiesta con enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensin, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, incoordinacin muscular, ataxia, alteraciones del estado de conciencia, labilidad emocional, nistagmus, y ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Los pacientes pueden estar eufricos, agitados o comatosos. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en nios por la hipoglucemia ocasionada por el etanol. Adicionalmente tambin se puede presentar arritmias, arreflexia, depresin respiratoria, vmito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, complicaciones pulmonares secundarias a broncoaspiracin. Los trastornos metablicos en la ingesta aguda de etanol incluyen las hipoglucemias, acidosis metablica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemias e hiperamilasemia. LABORATORIO: La utilizacin de las ayudas de laboratorio dependern del estado clnico del paciente. Se debe realizar al ingreso dextrometer, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, calcio y fsforo, BUN, creatinina, amilasas sricas, electrocardiograma, CPK
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total, citoqumico de orina, cuantificacin de etanol en sangre, y ante dificultad Comentario: Buscar la dosis letal IV. respiratoria y hallazgos auscultatorios sugestivos de broncoaspiracin se debe solicitar radiografia de trax. TRATAMIENTO: Se deben descartar otras patologas existentes en un paciente con antecedente de haber ingerido alcohol etlico, como el trauma craneoenceflico o raquimedular, estados postictales, infecciones, hipoglucemias, encefalopata heptica, trastornos hidroelectroliticos, sndrome de abstinencias, o intoxicaciones medicamentosas. 1. Realizar ABCD: Al paciente intoxicado por alcohol etlico se le debe observar dependiendo del estado clnico de embriaguez y ante la presencia de una complicacin respiratoria, metablica, gastrointestinal o traumtica se debe hospitalizar o remitir a un nivel de atencin superior. 2. Mantener el calor corporal por medios fsicos. 3. En caso de agitacin se debe emplear Haloperidol en adultos una amp. de 5 mg por hora hasta obtener respuesta y en nios 0.01 a 0.1 mg/Kg dosis (mximo 0.5 mg dosis total) . 4. La aspiracin del contenido gstrico por sonda nasogstrica, esta indicada en pacientes extremadamente intoxicados que ingresan en estado comatoso posterior a la ingesta aguda y masiva de etanol, previa intubacin. 5. La utilizacin del carbn activado esta indicada cuando se sospecha la coingestin de otras sustancias susceptibles de ser absorbida por el carbn activado. 6. Suministrar 100 mg de tiamina IV lento a los pacientes con sospecha de alcoholismo o desnutricin, para prevenir o tratar la encefalopata de Wernicke-Korsakoff 7. En pacientes con hipoglucemias, comprobadas por el resultado de un Dextrometer se debe aplicar dextrosa IV 0.25 a 0.5 g/Kg realizando dextrometer peridicos, en caso de no presentarse hipoglicemias se puede hidratar con solucin salina normal. 8. En caso de vomito utilizar metoclopramida a las dosis usuales. 9. Pacientes alcohlicos con hipomagnesemia se les debe aplicar 2gr de sulfato de magnesio IV disueltos en los LEV. 10. Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia. 11. En los pacientes con trastornos de la coagulacin debe emplearse la vitamina K1 (Fitomenadiona) 10-25 mg IV en adultos y en nios aplicar 0.6 mg/Kg lentamente y no exceder de 1mg/min. 12. En pacientes con encefalopata heptica se debe utilizar por VO Lactulosa 30 ml (20gr) combinada con 30 g de sorbitol al 70 % y concomitantemente deben recibir neomicina 13. En pacientes con alta sospecha clnica y radiolgica de broncoaspiracin se deben utilizar antibiticos de amplio espectro Clindamicina + ceftriaxona o ampicilina sulbactan. 14. En pacientes con intoxicacin severa por alcohol etlico, se puede utilizar la hemodilisis aunque en la mayora de los casos no es necesario.
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2. INTOXICACIN POR METANOL (ALCOHOL METLICO) El metanol o alcohol metlico, se obtiene como subproducto de fabricacin industrial de polmeros, o como contaminante de la destilacin artesanal del licor; tambin es constituyente de solventes industriales, principalmente el thinner que puede llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, inhalacin y por aplicacin sobre la piel. DOSIS TXICA: La dosis txica mnima se estima en 100 mg/kg y la letal de 20 a 150 gramos (30-240 ml). MECANISMO DE ACCIN: El metanol se metaboliza en el hgado por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido y luego por la aldehido deshidrogenasa se convierte en cido frmico, que produce acidosis metablica y dao orgnico. MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin por metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas postingesta si ha existido consumo concomitante de etanol. La intoxicacin aguda causa: confusin, ataxia, cefalea, malestar general, nuseas, vmito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia y visin nublada progresiva. Los signos de mal pronstico son: acidemia, convulsiones, bradicardia y coma. Las secuelas ms comunes son: neuropata ptica, ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo, encefalopata txica y polineuropata. En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema, hiperemia del disco ptico o de la retina. La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluyen el diagnstico. LABORATORIO: Se debe realizar hemoleucograma, pH y gases arteriales, glucemia, ionograma incluyendo magnesio y fsforo, BUN, creatinina, CPK total, citoqumico de orina, cuantificacin de etanol y metanol en sangre, cido frmico en orina. En los nios es frecuente la hipoglucemia por lo que se debe realizar dextrometer frecuente. Posibles hallazgos: Hipomagnesemia, hipokalemia, hipofosfatemia, Aumento de CPK total por rabdomiolisis, elevacin del anin gap, elevacin de la creatinina y hematuria. Solicitar adems Chagas, HIV, VDRL, AgsHBV y AcHCV como requisitos para una posible hemodilisis.
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TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. No administre carbn activado ya que no impide de manera significativa la absorcin de alcoholes, se excepta la ingestin de thinner para disminuir la toxicidad de las otras sustancias que ste contiene. Suministrar de carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 3. El tratamiento especfico es la administracin de ETANOL el cual est dirigido a inhibir competitivamente la conversin del metanol en metabolitos txicos. 4. La concentracin de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%. Intravenosa: Disolver 50 cc de etanol al 96% en 450 cc de DAD 5%, lo que permite obtener una concentracin aproximadamente al 10% (1ml/100mg) para administrar un bolo inicial de 8 cc/Kg de peso y continuar con un goteo de 0.8 cc/kg/h. Oral: Colocar sonda nasogstrica e iniciar con un bolo de 3 cc/Kg de etanol al 30% (aguardiente), continuando con 0.3 cc/Kg por hora. 5. Se debe mantener la administracin de etanol mnimo 48 horas y hasta obtener un resultado de metanol negativo en sangre. 6. Acido flico 1mg/kg va oral cada 4 horas por 24 horas, mximo 50 mg por dosis. 7. Correccin de la acidosis metablica con Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg diluidos en 250cc de DAD 5% y llevar hasta 500 cc en total con S.S. 0.9%. Pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. El objetivo es obtener pH urinario entre 7 y 8. CRITERIOS PARA DILISIS: 1. Sntomas visuales independientemente de la metanolemia. 2. Niveles de metanol en sangre mayores de 25mg/dl. 3. Brecha osmolar mayor de 10 mmol/L. 4. Alteraciones cido - bsicas graves. 5. Alteraciones electrolticas persistentes a pesar de la terapia convencional. 6. Falla renal. 7. Ingestin de 30 mL (0.5 ml/kg en nios) o ms de metanol absoluto (dosis letal mnima). 3. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Son medicamentos muy utilizados en la prctica mdica para el manejo del sndrome depresivo y son llamados tricclicos por el ncleo de tres anillos caracterstico de su estructura qumica. Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). Se absorben de manera incompleta, sufren metabolismo de primer paso, poseen una alta unin a protenas plasmticas y mucha liposolubilidad lo que explica su alto volumen de distribucin. Tiene metabolismo heptico y eliminacin renal. VAS DE ABSORCIN: Solo se ha descrito intoxicacin por va gastrointestinal.
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MECANISMO DE ACCIN: A dosis txica afectan principalmente el sistema nervioso central y cardiovascular. Tienen efecto anticolinrgico, inhiben la recaptacin de catecolaminas, tienen efecto bloqueador alfa 1-adrenrgico perifrico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. DOSIS TXICA: De 10-20 mg/kg de peso. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestin pero pueden ser ms tardos debido a que el efecto anticolinrgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorcin. Se presenta estado de conciencia variable: desde agitacin, delirio y depresin, que puede llegar hasta el coma; asi mismo hipertensin o hipotensin, siendo esta ltima mas grave; taquicardia, hipertermia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardacas de predominio ventricular, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria y convulsiones por disminucin del umbral convulsivo. ELECTROCARDIOGRAMA Dado que la toxicidad cardiovascular es la primera causa de muerte, se debe tomar EKG al ingreso buscando los hallazgos caractersticos de la intoxicacin por antidepresivos tricclicos: Onda S>3mm en la derivacin DI (desviando el eje hacia la derecha), onda R >3mm en aVR, QRS mayor de 100 milisegundos, relacin R/S en aVR > 0.7. Tambin se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo PR, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del segmento QTc. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiogrficos disminuye el riesgo. Si hay cambios en el EKG inicial vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardaco continuo y repetir el EKG cada 4 horas. LABORATORIO: Ionograma con magnesio, gases arteriales, glucemia, niveles de antidepresivos tricclicos en sangre y segn la clnica del paciente hemograma, creatinina, citoqumico de orina, CPK total y rayos X de trax si se sospecha broncoaspiracin. Puedo encontrar acidosis metablica, hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, aumento de creatinina, elevacin de la CPK (si hay convulsiones).
TRATAMIENTO: 1. Realizar ABC. 2. Monitoreo cardaco si hay cambios electrocardiogrficos.
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3.No se recomienda induccin del vmito por riesgo de convulsiones y broncoaspiracin. 4. Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 0.9% 10cc/Kg cada vez hasta que el contenido gstrico salga claro, previa intubacin si hay compromiso de conciencia. 5. En este caso en particular suministrar el catrtico antes del carbn activado debido a que la disminucin del peristaltismo puede propiciar una obstruccin intestinal. Manitol va oral 5cc/Kg. Si no hay disponibilidad, sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30grm en adultos o 250mg/kg en nios en solucin al 25%. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado se debe repetir una dosis adicional de catrtico. 6. Suministrar carbn activado, una vez se haya verificado la presencia de peristaltismo, a una dosis de 1gr/Kg de peso en solucin al 25% por sonda nasogstrica, repetir cada 6 horas por 4 dosis verificando que antes de la segunda dosis ya haya presentado catarsis. 7. Manejo de convulsiones con benzodiazepinas, diazepam 5 a 10 mg IV (nios dosis 0.2-0.5 mg/Kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. NO UTILIZAR FENITOINA pues tambin produce bloqueo de los canales de sodio. 8. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antisicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardaca y disminuir el umbral convulsivo. 9. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensin refractaria a lquidos, se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, sin diluir y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar la dosis total de 4 mEq/Kg, vigilando que el pH srico no exceda los 7.5. 10. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milisegundos administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en 100 cc de Solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal. 11. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. No utilizar antiarrtmicos del grupo I tales como lidocana y fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si despus del bicarbonato IV persisten las arritmias. 4. INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA La carbamazepina (CBZ) es usada para el tratamiento de las convulsiones parciales simples y complejas, tnico clnico generalizadas y para el tratamiento del dolor crnico. En los casos de sobredosis, puede observarse inicio tardo de coma y deterioro respiratorio debido a la lenta absorcin del medicamento. No tiene antdoto. La carbamazepina puede contribuir a la formacin de farmacobezoar. MECANISMO DE ACCIN: La carbamazepina es un medicamento relacionado con los antidepresivos tricclicos. Tiene efecto bloqueador de los canales de sodio, y a dosis altas efecto gabargico, lo cual disminuye la excitabilidad neuronal. La inhibicin de los canales de sodio en el
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corazn, genera anormalidades de la conduccin. El medicamento tambin tiene efecto anticolinrgico dbil, lo que enlentece la motilidad gstrica y retarda la absorcin del medicamento. VIAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal.
DOSIS TXICA: La muerte se ha observado luego de ingestiones mayores a 20 gramos. Se ha presentado mortalidad con dosis inferiores como consecuencia de complicaciones cardiovasculares, hepatitis severa, o anemia aplsica. MANIFESTACIONES CLNICAS: SNC: en la mayora de los casos los pacientes estn somnolientos, con fluctuaciones en el nivel de conciencia y ocasionalmente excitacin, deterioro respiratorio de intensidad variable y pupilas dilatadas, puede presentarse adems hipotermia, nistagmus, ataxia, disartria, convulsiones y paro respiratorio . Las manifestaciones neurolgicas pueden ser cclicas y de aparicin tarda . CARDIOVASCULAR: taquicardia sinusal, hipotensin y anormalidades de la conduccin cardiaca. Prolongacin del QT, QRS > a 100 mseg y diversas anormalidades del electrocardiograma que pueden aparecer de manera tarda (24 horas). En los nios predominan los sntomas neurolgicos como reacciones distnicas, convulsiones y coreoatetosis con mnimas alteraciones cardiovasculares y electrocardiogrficas. PARACLNICOS: EKG . Pruebas de funcin heptica y hemoleucograma. Ionograma (los consumidores crnicos y los nios pueden desarrollar hiponatremia). Los niveles deben medirse idealmente en todos los casos, pues la concentracin pico generalmente se correlaciona con los sntomas. Las concentraciones mximas (>20 ug/dl) suelen obtenerse 48 72 horas despus de la ingestin. TRATAMIENTO: 1. ABCD 2. Hospitalizar 3. Monitoreo continuo las primeras 24 horas 4. Suspender la va oral 5. La induccin del vmito no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico 6. Realizar
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lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 7. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 12 horas luego de la ingestin, 1gramo /kg en solucin al 25%, cada 6 horas por 48 horas o hasta la recuperacin de consciencia, vigilando estrechamente la aparicin de leo secundario a los efectos anticolinrgicos del medicamento. 8. Suministrar catrtico: manitol al 20% 1gramo / kg va oral (5cc/kg) o como alternativa sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25% VO; repetir cada 24 horas mientras se administre el carbn. El catrtico se suministra luego de la primera dosis de carbn y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay deposicin, teniendo la precaucin de no repetir el carbn activado, hasta no obtener catarsis efectiva. 9. En caso de convulsiones o agitacin deben suministrarse benzodiacepinas (diazepam 5 mg en adultos, 0.1-0.3mg/k en nios o Fenobarbital 15 mg /k y mantenimiento 5 mg/k), evitar medicamentos como fenitona y antisicticos para la sedacin como el haloperidol y antiarritmicos del grupo I para evitar el riesgo de incrementar la toxicidad cardiaca y disminucin del umbral convulsivo. 10. Algunos autores proponen el uso de bolos de bicarbonato en dosis de 1 2 mEq / kg IV directo, sin diluir en caso de tener QRS mayor a 100 milisegundos o presentar convulsiones, repitiendo la dosis hasta revertir estas alteraciones, teniendo la precaucin de mantener el pH sanguneo en rangos entre 7.45 y 7.55. 11. Evaluacin siquitrica, en caso de ingestin con nimo suicida. 5. INTOXICACIN POR FENOTIAZINAS Son medicamentos neurolpticos utilizados para psicsis o agitacin, sin embargo la toxicidad principalmente en nios es debida al empleo de derivados fenotiaznicos como antiemticos (metoclopramida, metopimazina y bromopridealizaprida). VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal y parenteral. MECANISMO DE ACCIN: Depresor del sistema nervioso central, su efecto anticolinrgico produce taquicardia, el bloqueo Beta-adrenrgico causa hipotensin ortosttica. Reacciones distnicas extrapiramidales son relativamente comunes con dosis teraputicas causadas por bloqueo central dopaminrgico. Producen disminucin del umbral convulsivo y alteracin en la regulacin de la temperatura. MANIFESTACIONES CLNICAS Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin,
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constipacin e ileo, ictericia colestsica o mixta, retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, depresin de sistema nervioso, coma, convulsiones, sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa y sndrome neurolptico maligno. DOSIS TXICA Variable segn la droga y la suceptibilidad individual. LABORATORIO HLG, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no absorbidas son radioopacas), Rx de trax y EKG. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y CPK, hematuria. EKG: taquicardia, prolongacin del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, Torsades de pointes, taquicardia o fibrilacin ventricular. TRATAMIENTO 1. Realizar ABCD. 2. NO inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y riesgo alta de broncoaspiracin). 3. Realizar lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 4. Administar carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. 6. En caso de extrapiramidalismo emplear Biperideno (Akineton) 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos hasta obtener respuesta (mximo de 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). 7. En caso de prolongacin del intervalo QRS administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg IV lento en bolo. Repetir si continan las manifestaciones cardiotxicas y mantener el pH srico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia que demuestre que la infusin continua sea tan efectiva como los bolos suministrados a necesidad. 8. En caso de convulsiones utilizar Diazepam 5-10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario o epaminizar. 9. Si QTc prolongado por encima de 500mseg. administrar Sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en 100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minutos.
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10.Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4 gramos en adultos (20 ml de solucin al 20%) 0.3 cc/Kg en nios Isoproterenol 1-10 mcg/kg/min. 6. INTOXICACION POR OPIOIDES Y SUS DERIVADOS Los opioides son un grupo de compuestos naturales (herona, morfina, codena e hidrocodona) y sintticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona, nalbufine y metadona). El tramadol (Tramal ) es un nuevo analgsico no relacionado qumicamente con los anteriores pero acta en los receptores MOR (antes denominados miu) MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nios pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opioides. Tanto en nios como en adultos se presenta la trada clsica que consiste en miosis, depresin respiratoria y disminucin del nivel de conciencia . Puede presentarse adems convulsiones, hipotona, hipotensin, hipo o hipertermia, nuseas, vmito, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, distensin abdominal, shock, edema pulmonar no cardiognico y en raras ocasiones insuficiencia renal. Tambin es importante tener en cuenta la aparicin de shock anafilctico por morfina porque ella produce la liberacin de histamina. ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, parenteral o inhalatoria (estas dos ltimas se presentan con el consumo de herona). LABORATORIO: Dextrometer (hipoglucemia) Hemoleucograma (leucocitosis) Gases arteriales Oximetra de pulso Opioides en orina Rx trax en caso de sospecha de broncoaspiracin
TRATAMIENTO: Las medidas de descontaminacin del tracto gastrointestinal se utilizan en casos de ingestin de sobredosis por va oral. No tienen utilidad en caso de uso IV o inhalatorio 1. Realizar ABCD. 2. Administrar naloxona (Narcan) est indicada en intoxicacin aguda manifestada por depresin respiratoria, coma o hipotensin. Administrar 2.0 mg IV directos (5 ampollas
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de 0.4 mg), si la mejora es parcial, administrar cada 5 minutos 2.0 mgs hasta un mximo de 10 mg. En nios la dosis es 0.1 mg/kg. Despus de haber obtenido respuesta iniciar sostenimiento con una dosis equivalente a los 2/3 de la dosis total inicial empleada por hora, durante 10 horas. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutnea, intramuscular, intravenosa o endotraqueal. Luego de la administracin intravenosa, el efecto aparecen 1 - 2 minutos y persiste aproximadamente de 1 a 4 horas. 3. No inducir el vmito por el riesgo de broncoaspiracin o convulsiones. 4. Lavado gstrico con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg., colocando al paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg 5. Carbn activado 1 gr/Kg en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 6. Sulfato de Magnesio 250 mg /Kg en solucin al 25% o Manitol 20% 1 gr/Kg (5cc/Kg) por sonda nasogstrica. 7. En caso de convulsiones administre diazepam (0.2 a 0.5 mg/kg). Si las convulsiones son incontrolables o recurren, considere el uso de fenitona. 8. Si hay hipotensin administre lquidos IV, si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). 9. En caso de no tener naloxona se puede ser til la aminofilina a dosis inicial de 6 mg/kg disuelta en 20 cc de DAD 5% o solucin salina 0.9% para pasar en 1 hora y continuar a dosis de 1 mg/kg/hora. 10. La administracin de naloxona puede asociarse a la aparicin de edema pulmonar que requiere de ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin (PEEP). 7. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas son medicamentos altamente prescritos en el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Mas de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el mercado, cada una con perfiles farmacocinticos diferentes. Afortunadamente son medicamentos relativamente seguros an en dosis altas, la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas es extremadamente rara. VIAS DE ADMINISTRACIN Tracto gastrointestinal y va parenteral DOSIS TXICA: En general el rango txico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis teraputica, sin presentarse deterioro importante de la conciencia. Sin embargo existen reportes de paro respiratorio luego de la administracin intravenosa rpida de diazepam o midazolam, posiblemente asociado en parte al vehculo de la presentacin parenteral (propilenglicol) o en pacientes susceptibles como los ancianos con patologa pulmonar de base. La coingestin de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades
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sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, sinrgizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiracin o la conciencia. MECANISMO DE ACCIN: Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los receptores GABAA son los principales responsables de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro. MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120 minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes suelen ser sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas suelen ser pequeas o intermedias, puede haber adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin de coma debe hacer sospechar la coingestin de otros depresores. Ocasionalmente pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico severo, siendo ms susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los nios. De manera rara el deterioro respiratorio puede desencadenar hipoxia y acidemia metablica. PARACLNICOS: Generalmente no son necesarios Pueden solicitarse niveles sanguneos, que confirman la intoxicacin, pero que se correlacionan pobremente con la clnica, igualmente en algunos servicios de urgencias se dispone de pruebas rpidas en orina, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede ser necesario en algunos casos la toma de gases arteriales, y adems glicemia como parte del diagnstico diferencial de un paciente con deterioro neurolgico. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD 2. Observar al paciente por un periodo mnimo de 8 horas, dar de alta si luego de este tiempo se encuentra conciente y su condicin siquitrica es estable. 3. Suspender la va oral. 4. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. 5. Oxigeno suplementario, segn condicin del paciente. 6. La induccin del vmito no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico 7. Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas despus de la ingestin, con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 8. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4 horas luego de la ingestin, 1gramo /kg en solucin al 25%,.
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9. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra luego de la primera dosis de carbn y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn, hasta no obtener catarsis efectiva. 10. El antdoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresin respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencion suele ser raro. El suministro del flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones hemodinmicas, igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presin intracraneana, ingestin concomitante de antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes o cocana, y sndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayora de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis, sus efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por 1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de 3mg en adultos y 1 mg en nios. 11. El suministro de diurticos o cargas de lquidos IV carece de utilidad. 12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas. 8. INTOXICACIN POR COCANA Es un alcaloide que se obtiene de las hojas del rbol Erithroxylon Coca, las cuales son llevadas a un procesamiento qumico. La cocana (benzoilmetilecgonina), es una base aminoalcohlica estrechamente relacionada con la Atropina. Se metaboliza por colinesterasas plasmticas y hepticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos steres para producir benzoilecgonina, ecgonina metil-ster y metabolitos inactivos que son eliminados por orina. VAS DE ABSORCIN: Inhalatoria, intravenosa, mucosa y tracto gastrointestinal. DOSIS TXICA: Es muy variable y depende de la tolerancia individual, la ruta de administracin y de la utilizacin concomitante de otras sustancias. MECANISMO DE ACCIN: Tiene efecto anestsico local, estimulante del sistema nervioso central e inhibidor de la recaptacin de catecolaminas produciendo una actividad simptica exagerada tanto central como perifrica. MANIFESTACIONES CLNICAS:
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Los pacientes presentan euforia inicial, seguida de ansiedad, agitacin, delirio, cuadro psictico agudo, rigidez muscular, convulsiones, hipertermia, taquicardia, hipertensin y shock. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdica, miocarditis, miocardiopatas, diseccin artica, neumopericardio, edema agudo de pulmn, neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular. LABORATORIO: HLG, pH y gases arteriales, glucemia, ionograma incluyendo magnesio, ALT y AST, BUN, creatinina, CPK total, CPK-MB, citoqumico de orina, cocana en sangre y metabolitos de coana en orina, electrocardiograma. Rx trax y/o abdomen (en mulas). Hallazgos posibles: Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevacin del segmento ST, isquemia miocrdica, arritmias. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardaco continuo. 3. Medios fsicos para bajar la temperatura. 4. Si hubo ingestin de bolsas de cocana (mulas) administrar polietilenglicol (Nulytely) por SNG a 25 ml/Kg/h hasta que las deposiciones sean claras y no exista evidencia radiolgica de bolsas en el tracto gastrointestinal. 5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitacin, hipertensin o taquicardia son las benzodiacepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (nios: 0.2 a 0.5 mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejora. La dosis se maneja dosis/respuesta y puede requerir dosis altas. 6. Si se presentan convulsiones administrar diazepam seguido de fenitona 15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin en 30 minutos. 7. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10 mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusin IV de 10 mg/kg/da durante 24 a 72 horas. Alternativamente se puede emplear lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusin de 2 mg/min y desfibrilacin si hay inestabilidad hemodinmica. 8. La angina de pecho debe ser tratada con nitroglicerina o bloqueadores de canales de calcio como el verapamilo 5 mg IV. 9. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensin paradjica ni antisicticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y reacciones distnicas. 10. Si se presenta infarto agudo de miocardio con elevacin persistente del ST en el EKG control, considerar angioplastia primaria; si la elevacin no se document en el EKG inicial considerar trombolisis. 11. Alcalinizacin urinaria si las CPK totales son mayores de 3000: Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg diluidos en 250cc de DAD 5% y llevar hasta 500cc en total con S.S.
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0.9%. Pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. El objetivo es obtener pH urinario entre 7 y 8. 12. TAC crneo en pacientes con signos de focalizacin o deterioro neurolgico a pesar de tratamiento. 13. Paciente que haya ingerido bolsas de cocana (mulas) que presente sntomas compatibles con obstruccin intestinal o inestabilidad hemodinmica requiere laparotoma urgente. INTOXICACIN CRNICA: Se han descrito diferentes patologas asociadas al consumo crnico de cocana que incluyen: Cefalea tipo migraa, sinusitis crnica que en algunos casos puede tener compromiso osteoltico, llevando primero a perforacin nasal y luego a una nariz en silla de montar, prdida del olfato; hepatitis txica crnica (rara), trombocitopenia, hiperprolactinemia que se manifiesta con galactorrea, ginecomastia e impotencia. El paciente debe ser evaluado por un grupo interdisciplinario e ingresar a un programa de desintoxicacin. 9. XTASIS En Colombia, el consumo de esta sustancia se ha venido difundiendo cada vez ms y, sobre todo, en grupos de jvenes. Sin embargo, en nuestro medio la informacin sobre esta droga es an muy precaria. Aunque los estudios epidemiolgicos son escasos, los reportes anecdticos indican que el consumo de xtasis en Colombia viene aumentando de manera importante. Algunas de las denominaciones callejeras ms populares son: xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg. En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina, (MDA, conocido como Eva), cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetaminofn, mescalina, entre otras. Qumica El xtasis es qumicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sinttica derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la sustancia estimulante psicomotora anfetamina y la sustancia alucingena mezcalina. Farmacocintica Es una droga que tiene buena absorcin por todas las vas. Su administracin es usualmente oral en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas, que se han reportado anecdticamente, son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad, de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central. Se excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el resto como metabolitos. Mecanismo de Accin
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El xtasis tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a nivel de los sistemas que regulan las variables vitales: la temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lmbico y mesenceflico). Esta accin es producto de la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene un particular inters porque se ha asociado a los efectos neurotxicos de la MDMA. Aunque la neurotoxicidad asociada al xtasis se presenta frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis puede producir estos efectos. MANIFESTACIONES CLNICAS Se presentan efectos simpaticomimticos como taquicardia, sequedad de la boca, temblor, palpitaciones , diaforesis , parestesias, trismo, temblores y bruxismo Otros efectos son midriasis, insomnio, piloerecin, anorexia e hipertensin arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arritmias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular, fibrilacin ventricular o hemorragias intracraneales e infarto cerebral. Se han reportado casos de falla cardiaca y muerte sbita por espasmo coronario Por actividad dopaminrgicas se han reportado reacciones agudas distnicas y sntomas parkinsonianos. Tambin se presentan otras complicaciones como consecuencia de la actividad catecolaminrgica como: coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis que puede llevar a una insuficiencia renal aguda, espasticidad muscular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia se debe al efecto directo de la droga y a la realizacin de actividades intensas tratamiento. La toxicidad aguda generalmente se resuelve en 48 horas. Aunque el xtasis se ubica en el grupo de los alucingenos, no se han reportado casos de alucinaciones. Lo que se describe es la presentacin de alteraciones de la percepcin visual, temporal y tctil, lo que se traduce, por ejemplo, en visin borrosa y cromatismo visual. Trastornos psiquitricos: Psicosis paranoide, alucinaciones auditivas y visuales y delirios paranoides, a veces, con cuadros de despersonalizacin e ideas suicidas, manas, celotipias, conductas heterogneas o autoagresivas. Depresin, crisis de angustia, catatonia, alteraciones de la funcin cognitiva, cuadros confusionales como desorientacin, convulsiones, comportamiento antisocial o inestabilidad emocional. LABORATORIO La necesidad de otros exmenes de laboratorio estar determinada por el cuadro clnico del paciente. Se deben pedir estudios de hemoleucograma, plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia, funcin heptica y renal, pH y gases, ionograma, EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral en caso de compromiso neurolgico. TRATAMIENTO
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El enfoque teraputico del paciente que consume xtasis depende de los sntomas que presenta, es decir, puede ir desde una simple observacin hasta manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. 1. Realizar ABCD. 2. Lavado gstrico si el consumo fu realizado en la hora previa al momento de la consulta. 3. Carbn activado 1 g/kg en una dilucin al 25% por sonda nasogstrica. 4. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg va oral (5cc/kg). 5. En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5 mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los nios de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede tambin utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adultos y en nios 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente repetir. Se pueden usar dosis altas de benzodiacepinas. El uso de este medicamento se sugiere para mejorar la agitacin, disminuir taquicardias en pacientes estables, disminuir la hipertensin arterial y el control de convulsiones. Si no mejoran las convulsiones, considerar el fenobarbital y/o la fenitona. No se recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitacin porque ellas tienen efecto anticolinrgico, lo que aumentara la actividad simptica, alteran la disipacin de calor, exageran las reacciones distnicas y disminuye el umbral de convulsiones. 6. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios fsicos. 7. En hipertensin arterial tanto sistlica como diastlica en caso de no funcionar las benzodiacepinas, el medicamento de eleccin es el nitropusiato de sodio a dosis de 10mg/kg/min IV. 8. En caso de arritmias supraventriculares no es necesario realizar tratamiento farmacolgico si no hay inestabilidad, el diazepam puede mejorar la taquicardia y la agitacin. En casos de inestabilidad, considerar el uso de calcioantagonistas. 9. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona (5-10mg por kg en 20 minutos y luego 1 gr para 24 horas),o lidocana (a dosis de 1-1.5 mg/kg IV, luego cada 10 minutos bolos de 0.5 mg/kg/IV);en su defecto, fenitona (100 mg IV cada 5 minutos) o esmolol (500mcg/kg/min en bolo, luego 50 mcg/kg/min). 10. En caso de hipotensin se maneja inicialmente con lquidos intravenosos isotnicos, posicin Trendelemburg. Si la hipotensin persiste, administrar dopamina a dosis de 220 g/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1 0.2 g/Kg/min. 11. En caso de rabdomiolisis se debe administrar S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 2 3 cc/Kg/Hora. Los diurticos pueden ser necesarios para mantener este gasto urinario, no para eliminar el medicamento. 10. INTOXICACIN POR ESCOPOLAMINA La escopolamina o burundanga es un alcaloide que se obtiene del procesamiento qumico de las semillas de las plantas del gnero brugmansia, familia de las
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solanceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao sabanero, el cual est compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fenotiazinas. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones. . DOSIS TXICA: La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el nio y 100 mg en el adulto. MECANISMO DE ACCIN: La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principalmente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas, el sistema nervioso central y la musculatura lisa. MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia antergrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas. LABORATORIO: Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional. Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar adems rayos X de trax y considerar el monitoreo electrocardiogrfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinmica, taquicardia, convulsiones, o cambios graves en el estado mental. TRATAMIENTO: La mayora de los pacientes con intoxicacin por escopolamina pueden ser manejados sintomticamente. 1. Realizar el ABCD. 2. No inducir emesis por el riesgo de depresin del SNC y convulsiones.
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3. Lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. 4. Suministrar una dosis de carbn activado de 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica. 5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica. 6. Medios fsicos para bajar la temperatura. 7. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo. 8. Considere el monitoreo electrocardiogrfico continuo. 9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitona 15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin en 30 minutos. 10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar la alcalinizacin urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solucin salina hipotnica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con stos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el pH srico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metablica puede ser incluso mas grave que la intoxicacin por escopolamina. 11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusin de 2 mg/min. 12. Administrar fisostigmina (Antilirium ampollas de 1mg/1mL) nicamente a los pacientes con: Convulsiones, coma, agitacin grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiogrfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se requiere de repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los sntomas de la excesiva estimulacin colinrgica tales como convulsiones, bradicardia y asitolia. 13. Considerar TAC de crneo en pacientes con signos de focalizacin o deterioro neurolgico a pesar de tratamiento. III. INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS 1. INTOXICACIN POR ACETAMINOFN MECANISMO DE ACCIN: Es un derivado para-aminofenol que por accin de la citocromo P450 2E1 y 1A2 produce un metabolito txico celular llamado N-acetilparabenzoquinoneimina (NAPQI),
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que normalmente se conjuga para ser detoxificado con el glutatin en las clulas hepticas y ser eliminado por va renal. Una vez se agotan las reservas del glutatin dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad heptica. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal. DOSIS TXICA: 140 mg/kg, y la dosis letal est en el rango de 150-250 mg/kg. MANIFESTACIONES CLNICAS: En las primeras 12-24 horas se presentan sntomas gastrointestinales caracterizados por nusea, vmito, epigastralgia. Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor, no obstante durante este periodo las pruebas de funcin heptica ya se encuentran alteradas y transcurridos 3 a 5 das se presentar necrosis heptica que en ocasiones puede ser fatal, manifestada con dolor en el hipocondrio derecho; y para el final de la semana del evento txico, si el paciente supera sta fase, se inicia la recuperacin con normalizacin de la funcin heptica sin secuelas. Es importante conocer el nivel srico de acetaminofn ya que ofrece una aproximacin al riesgo de hepatotoxicidad as: _ Menor de 120 ug/ml: _ 120-150 ug/ml: _ 150-250 ug/ml: _ 250-350 ug/ml: _ Mayor de 300 ug/ml: No txico 6% de hepatotoxicidad. 26% de hepatotoxicidad. 40% de hepatotoxicidad. 100% de los casos con hepatotoxicidad severa y 25% de nefrotoxicidad.
LABORATORIO: Hemoleucograma, pruebas de funcin heptica y renal, ionograma, pruebas de coagulacin y nivel srico de acetaminofn. Posible hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, aumento de transaminasas, creatinina, BUN, hiponatremia y prolongacin de pruebas de coagulacin. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. 3. Carbn activado 1 gr/kg en solucin al 25% por sonda. 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K) por sonda nasogstrica, o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom)) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua.
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5. N-Acetilcistena: dosis inicial 140 mg/kg va oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis o se puede administrar por va I.V 150 mg/Kg diluido en 200 cc de DAD 5% pasar en 15 minutos; seguido por 50 mg/Kg diluido en 500 cc de DAD 5% para 4 horas y continuar con 100 mg/Kg diluido en 1000 cc de DAD 5% para las siguientes16 horas. 6. Si las pruebas de funcin heptica continan alteradas a pesar del anterior manejo, continuar la ltima dosis de N-Acetilcistena hasta su normalizacin. 7. Si presenta vmito durante la administracin de la N-Acetilcistena, administrar Metoclopramida 10 mg c/8 horas por va parenteral (0,15 mg/kg en nios) y repetir la dosis de N-Acetilcistena. 8. Alternativamente podemos utilizar la S-Adenosil- L-metionina (Transmetil ) en lugar de N-Acetilcistena, en dosis de 15 mg/kg de peso como bolo inicial, siguiendo con 12 mg/kg/da como mantenimiento repartido en tres o cuatro dosis hasta normalizar pruebas de funcin heptica. 9. La hemoperfusin remueve efectivamente el acetaminofn pero generalmente no se emplea debido a la efectividad de la terapia antidotal. 2. INTOXICACIN POR SALICILATOS Es muy importante que el mdico posea una informacin adecuada en relacin con sta intoxicacin, por que el cido acetilsaliclico (Aspirina) es de amplio uso. La mayor mortalidad se presenta en los nios de 12 meses. Puede suceder esta entidad por sobredosificacin del mdico, de los padres y en otras ocasiones por ingestin accidental. La preocupacin actual de la asociacin del Sndrome de Rey y el uso de la Aspirina (posible tambin en pacientes que reciben diflunisal y cido valproico), ha disminuido su uso. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal y drmica (Salicilato de metilo). DOSIS TXICA: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad superior a los 150 mg/kg.
Grado de toxicidad Leve Moderada Severa Potencialmente letal
Dosis (mg/kg) 150-200 200-300 300-500 Mayor de 500
MECANISMO DE ACCIN: Los trastornos metablicos que se producen se deben a las mltiples acciones metablicas. Entre ellos se mencionan los siguientes:
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_ Estimulacin del centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO2 y O2; por esta razn inicialmente se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metablica. _ Aumento de las prdidas insensibles pulmonares por taquipnea e hiperpnea. _ Desacople de la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias con aumento de la tasa metablica, el consumo de oxgeno, la utilizacin de la glucosa y la produccin de calor. _ Aumento del catabolismo proteco, con incremento de los aminocidos sanguneos por inhibicin de las aminotransferasas producindose aminoaciduria y acidosis metablica. _ Disminucin de la protrombina, de los factores V, VII, IX y X de la coagulacin y de la agregacin plaquetaria. Adems aumenta la fragilidad capilar; por estas razones los pacientes intoxicados con salicilatos pueden presentar hemorragias. MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y sntomas ms comunes son: nuseas, vmito, deshidratacin, desorientacin, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinitus, diaforesis, coma y convulsiones. Los signos menos comunes son: hipoglucemia, depresin respiratoria, necrosis tubular aguda, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiretica, sangrado, hemlisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones, broncoespasmo y edema pulmonar de origen no cardiognico (se atribuye a la retencin de lquidos inducida por la excesiva secrecin de hormona antidiretica asociado al efecto directo del salicilato sobre los pulmones o su vasculatura al alterar la va de las prostaglandinas). Fases de la intoxicacin por salicilatos: Fase I (hasta las 12 horas de la ingestin): predomina la taquipnea e hiperventilacin (alcalosis respiratoria) con aumento en la secrecin renal de sodio, potasio y bicarbonato, generando alcalosis srica y urinaria. Fase II (12-24 horas post-ingestin): la orina se torna cida y el potasio intracelular disminuye, los nios menores de 4 aos tienden a desarrollar acidosis metablica pura, los pacientes mayores presentan una compensacin respiratoria importante y el Ph puede ser alcalino; en ambos pueden presentarse anormalidades de la coagulacin. Fase III (despus de las 24 horas post-ingestin): deplecin severa de sodio y bicarbonato con excrecin renal de hidrgenos, el pH srico se torna acidtico. Los nios menores pueden alcanzar esta fase en 6 horas.
LABORATORIO: Se debe ordenar Hemoleucograma, gases arteriales, ionograma con calcio, BUN, creatinina, salicilemia, citoqumico de orina con pH urinario, glucemia, transaminasas, tiempo de protrombina y rayos X PA trax.
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Posibles hallazgos: leucocitosis con neutrofilia, inicialmente alcalosis respiratoria y finalmente acidosis metablica grave, aumento de transaminasas, BUN, creatinina, prolongacin de tiempos de protrombina e hiperglucemia. Prueba rpida diagnstica: La prueba de cloruro frrico al 10% consiste en agregar un mililitro de ste reactivo a 5 mililitros de orina o cantidades proporcionalmente inferiores; se calienta la orina ligeramente para eliminar cuerpos cetnicos presentes en ella que puedan dar falsos positivos, si los salicilatos estn presentes un color morado-violeta persitir. TRATAMIENTO: 1. Realizar el ABCD. 2. Lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. 3. Carbn activado 1 gr/kg en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 4. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K) por sonda nasogstrica, o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. 5. Es muy importante la hidratacin venosa. Durante las primeras dos horas se requieren apreciables volmenes de lquidos (de 10 a 15 cc/Kg/hora) vigilando que no se genere sobrecarga hdrica. La produccin urinaria normal es de 1 a 2 cc/Kg/hora. El objetivo del tratamiento es producir de 3 a 6 cc/Kg/hora de orina. Los lquidos totales para 24 horas oscilan de 2000 a 6000 cm por m2 en las primeras 24 horas. 6. Para aumentar la eliminacin renal, al disminuir la reabsorcin tubular del salicilato, se debe alcalinizar la orina, por medio de la administracin de Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/K en infusin continua, para mantener el pH urinario entre 7-8. 7. Cuando el gasto urinario es suficiente, se debe suministrar 25 a 40 mEq de potasio por litro de la solucin, con control con ionograma. 8. La hipertermia se trata con medidas locales (bao con agua fra y esponja). 9. Si hay prolongacin del Tiempo de protrombina (TP) aplicar Vitamina K1 en dosis de 0.6 mg/kg IV directa. 10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario. 11. Gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 cc/Kg de peso si se presenta hipocalcemia. 12. Si hay coma profundo o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar respiracin asistida. 13. Si se presenta secrecin inadecuada de hormona antidiretica se trata con restriccin de lquidos y correccin de la hiponatremia y si no mejora, se inicia manitol de 0.5 a 1 gr por kilo cada seis horas por va venosa. Indicaciones de hemodilisis, dilisis peritoneal y hemoperfusin: 1. Paciente grave que no responde a la terapia anteriormente descrita. 2. Insuficiencia renal.
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3. Convulsiones refractarias al manejo con anticolvusivantes y al gluconato de calcio. 4. Acidemia severa (pH menor de 7.1) que no responde al tratamiento habitual. 5. Nivel plasmtico de salicilato mayor de 120 mg/dl en intoxicacin aguda. 6. Nivel plasmtico de salicilato mayor de 60 mg/dl en intoxicacin crnica. 7. Insuficiencia respiratoria y cardaca que no mejoran con la teraputica usual. 8. Envenenamiento crnico con niveles de salicilato en el lquido cefalorraqudeo superior en un 50 % respecto al sanguneo. 9. Sntomas persistentes de sistema nervioso central y deterioro clnico progresivo a pesar de un tratamiento adecuado. Respecto a estos mtodos debemos tener en cuenta que: _ La hemodilisis elimina ms rpidamente los salicilatos y corrige las alteraciones hidroelectrolticas y cido-bsicas. _ La dilisis peritoneal aumenta la eliminacin de salicilatos, pero no es tan efectiva como la hemodilisis y puede ser considerada si sta no est disponible. La remocin de salicilatos es ms rpida cuando la solucin dializable usada contiene albmina al 5%. _ En nios recin nacidos se puede recurrir a la exanguinotransfusin. _ Como ayuda para decidir si es ms apropiado la hemodilisis o la dilisis peritoneal se puede recurrir a la salicilemia, segn el tiempo transcurrido entre la ingestin y el momento de la toma de la muestra de acuerdo con el siguiente cuadro: PROCEDIMIENTO Hemodilisis Hemodilisis Hemoperfusin Peritoneal sin Alcalinizacin Peritoneal con Alcalinizacin TIEMPO 3.5 h 3.5 h 3.5 h 16 h 5h DURACIN 47 ml/Kg/h 86 ml/min 81 ml/min 10 ml/Kg/h 28 ml/Kg/h
4. INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES Los betabloqueadores son medicamentos ampliamente utilizados para el tratamiento de entidades como hipertensin, arritmias, angina de pecho, migraa y glaucoma. Muchos pacientes con sobredosis de betabloqueadores pueden tener enfermedades cardiovasculares subyacentes o estar recibiendo otro tipo de medicamentos, lo cual puede agravar o alterar el curso de la intoxicacin. Las propiedades farmacolgicas de los diferentes betabloqueadores, afectan sus acciones teraputicas y efectos adversos siendo predominantes sus propiedades especficas a dosis teraputicas, pero a dosis txicas, algunos de sus agentes no solo
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incrementan su accin selectiva sino que todos exhiben su conocida accin beta bloqueadora. El propranolol es el beta bloqueador prototipo, y ha sido el ms frecuentemente involucrado en sobredosis. Las intoxicaciones severas o masivas suelen ser refractarias a las medidas de tratamiento, requiriendo monitoreo estricto en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). VIAS DE ADMINISTRACIN: Tracto gastrointestinal y va parenteral
DOSIS TXICA: La respuesta a una sobredosis de beta bloqueador es altamente variable dependiendo de la condicin mdica asociada, el uso de otros medicamentos y las caractersticas farmacolgicas propias de cada uno de los constituyentes del grupo. Pacientes susceptibles pueden tener severas y an fatales reacciones a Dosis teraputicas. No existen datos precisos pero la ingestin de dos a tres veces la Dosis teraputica debe considerarse potencialmente mortal en todos los pacientes MECANISMO DE ACCIN: Este grupo de medicamentos reduce la contractilidad miocrdica al disminuir la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico, su efecto estabilizador de membrana (disminucin del ingreso de sodio y calcio) lleva a prolongacin de la despolarizacin y ensanchamiento del QRS, y por efecto directo deprime la contractilidad del miocardio independiente del bloqueo beta y del efecto estabilizador de membrana. Las manifestaciones dependen de la afinidad por los receptores beta 1 o beta 2. El bloqueo beta 1 genera disminucin de la frecuencia, la contractilidad y la conduccin cardiaca; el bloqueo beta 2 produce constriccin del msculo liso bronquial y arteriolar, disminucin de la secrecin de renina, insulina, de la liplisis y de la glicgenolisis. La cardioselectividad (propranolol, metoprolol), se pierde a dosis altas. MANIFESTACIONES CLNICAS: En sobredosis predominan los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central. CARDIOVASCULAR: lo primero y ms frecuente en las sobredosis es la hipotensin y las alteraciones en la conduccin cardiaca (bloqueo AV, bradicardia, shock cardiognico y asistolia), suelen ocurrir de manera frecuente especialmente con propranolol. El electrocardiograma suele presentar PR y QRS prolongados. NEUROLGICO: convulsiones, coma, midriasis y paro respiratorio broncoespasmo, hipoglucemia, hipercalemia, fenmeno de Raynaud PARACLNICOS:
OTROS:
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Los niveles sanguneos de betabloqueadores pueden confirmar el diagnstico, pero no determinan la gravedad ni el tipo de manejo. Solicitar funcin renal, glucemia, y electrolitos. Monitoreo electrocardiogrfico continuo. Si no es posible, obtener electrocardiograma cada 4 6 horas. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Hospitalizar, la aparicin de signos de la intoxicacin puede demorar hasta 4 horas, y una vez instaurados pueden persistir varios das. 3. Monitoreo electrocardiogrfico y hemodinmico estricto, hipotensin, apnea, o bloqueo cardiaco, pueden aparecer de manera sbita. 4. Suspender la va oral. 5. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal, algunos consideran la aplicacin de atropina previa intubacin, por el estmulo vagal que esta implica 6. La induccin del vmito no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico, adems de incrementar el estmulo vagal. 7. Realizar lavado gstrico, con solucin salina normal (0.9%), en las dos primeras horas postingestion, con solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. Igualmente en pacientes con convulsiones, bradicardia, hipotensin, considerar la premedicacin con atropina, por el estmulo vagal que este procedimiento implica. 8. Carbn activado, 1 gramo /kg en solucin al 25%, cada 6 horas por 24 horas. 9. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo / kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra luego de la primera dosis de carbn y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn activado, hasta no obtener catarsis efectiva. 10. En caso de convulsiones deben suministrarse benzodiacepinas. El Fenobarbital o los relajantes musculares son alternativas en caso de convulsiones refractarias. 11. Atropina en caso de frecuencia cardiaca menor de 60, 1 mg IV directo rpido. En caso de no respuesta, repetir hasta un mximo de 3 mg en total. 12. Para el tratamiento de la hipotensin puede usarse inicialmente lquidos IV en bolos de SSN 20 40 ml / kg, vigilando estrechamente para evitar la aparicin de edema pulmonar. 13. En caso de hipotensin que no cede a lquidos IV y evidencia de falla cardiaca, iniciar: a. Gluconato de calcio 10 20 ml IV en bolo durante 5 minutos. b. Glucagn 5 10 mg IV en 2 minutos, y continuar infusin a 5 mg / hora.
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c. Insulina 1 U / kg / h y dextrosa al 10% 10 ml / kg / h. Mantener euglicemia, usar hasta que el paciente se encuentre estable y sin inotrpicos 14. En caso de shock cardiognico, o falla de las anteriores medidas: a. Aumentar infusin de Glucagn a 10 mg / h b. Isoproterenol a 0.1 ug / kg / min y titular segn efecto. En caso de no obtener respuesta pueden utilizarse otros inotrpicos como epinefrina, dobutamina, norepinefrina o milrinone aunque la experiencia con estos es ms limitada. c. Marcapaso y/o baln de contrapulsacin artico. 4. INTOXICACIN POR GLUCSIDOS CARDIACOS (DIGITAL, CATAPIS) Los glucsidos cardiacos son extrados de diversas plantas de la familia apocincea, las que principalmente afectan al hombre son: La Digitalis purpurea y D. lanata, la Thevetia peruviana conocida como catapis, cobalonga o castaeto y el Nerium oleander conocida como adelfa o azuceno; estas plantas contienen diversos glucsidos cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas. Son utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y en infusiones como purgante natural, semillas adelgazantes, para el estreimiento, hemorroides etc. VA DE ABSORCIN Tracto gastrointestinal, parenteral. DOSIS TXICA 1 mg a un nio y 3 mg a un adulto de digital son letales; 2 semillas en infusin a un nio y 8 semillas a un adulto tambin pueden causar la muerte.
MECANISMO DE ACCIN Los glucsidos cardiacos son custicos cuando se ingieren por va oral. Bloquean la bomba Na+-K+ATPasa lo que aumenta las concentraciones de calcio intracelular y adems liberan acetilcolina lo que aumenta el tono vagal. MANIFESTACIONES CLNICAS Debilidad, parestesias, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, confusin, letargia, cefalea, mareos, alucinaciones, convulsiones, coma, midriasis, fotopsias, fotofobia, halos amarillo-verdosos alrededor de objetos luminosos, escotomas, ambliopa, neuritis retrobulbar, bradicardia, bloqueos A-V de cualquier grado, bradiarritmias, taquicardia ventricular bidireccional, ritmos de la unin, fibrilacin ventricular y extrasstoles ventriculares. LABORATORIO
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EKG, Hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, pH y gases arteriales, BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, citoqumico de orina, niveles sricos de digoxina. TRATAMIENTO 1. Realizar ABCD. 2. Retirar el glucsido cardaco y cualquier medicamento que agrave la intoxicacin, tal como: diurticos, betabloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol, eritromicina y otros macrlidos y tetraciclinas. 3. Evaluar las posibles interacciones medicamentosas presentes en el paciente. 4. Vigilar estado neurolgico del paciente. 5. Canalizar vena, en caso de alteracin hemodinmica se deben canalizar 2 venas: una para la administracin de medicamentos y otra para la administracin de lquidos endovenosos ya sea solucin salina al 0.9% o Hartmann 30cc/kg IV, teniendo precaucin en pacientes que presenten de base ICC. 6. Monitoreo cardiaco continuo, EKG cada 6 horas durante las primeras 24 horas. 7. Si hay contacto ocular con el ltex de una semilla o planta que contenga digitlicos, se debe lavar el ojo con solucin salina al 0.9% durante 1 hora, con goteo continuo. 8. No inducir el vmito debido al riesgo de paro. 9. Realizar lavado gstrico en caso de ingestin oral con solucin salina al 0.9% 200cc (o 10cc/Kg en nios) por cada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. 10. Administrar luego carbn activado a dosis de 1 g/Kg diluido al 25% a dosis repetidas cada 6h por 4 dosis y 30 minutos despus, manitol a dosis de 5cc/kg en dosis nica por SNG o si no se cuenta con el, sulfato de magnesio como catrtico salino a una dosis de 250 mg/Kg dosis nica ,en adultos se pueden dar 30g por SNG. 11. S se presenta bradicardia con hipotensin, bloqueo AV o arritmias supraventriculares con bloqueo AV, aplicar atropina en bolo IV y rpido a dosis de 0.02 mg/kg, repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta por tres dosis. 12. Marcapaso si no hay respuesta a la atropina. 13. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar lidocana 1mg/kg en bolo IV, si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis; continuar con Fenitona diluido en solucin salina a dosis de 15-20 mg/kg IV, en un tiempo superior a media hora, continuando a razn de 300 a 400 mg/Kg/dia VO en adultos o 6-10 mg/kg/da VO en nios. La fenitona es menos txica que la lidocaina y deprime el automatismo ventricular sin alterar la conduccin del nodo AV. No se aconseja realizar cardioversin en arritmias supraventriculares por el riesgo de desencadenar arritmias ventriculares potencialmente letales, pero en ritmos inestables como la fibrilacin o taquicardia ventricular, la cardioversin y desfibrilacin estn indicadas. 14. No realizar diuresis forzada. 15. Nunca administrar gluconato de calcio. 16. Si hay hiperpotasemia iniciar tratamiento con 10 unidades de insulina cristalina en 500 cm. de DAD al10% para pasar IV en 6 horas y bicarbonato 5 ampollas en 50 cc de
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DAD al 5%, para un volumen total de 100 cc para pasar a 25 cc/hora, repitiendo la mezcla hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8. Tambin son de utilidad las resinas captadoras de potasio. 17. Si hay hipopotasemia reponer potasio segn dficit. 18. En caso de hipomagnesemia o hipopotasemia refractaria, en adultos dar 2gr IV de sulfato de magnesio y en nios 20 mg/kg diluidos en 100cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos. 19. No dializar 20. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5 meq/L, sntomas gastrointestinales severos, bloqueo AV severo, arritmias con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal aguda, convulsiones y coma, digoxina mayor de 15ng/ml en cualquier tiempo o 10ng/ml 6 horas postingestin, ingestin de 10 mg en adultos y 4 mg en nios, intoxicacin por digitlicos provenientes de la Thevetia peruviana (catapis) y Nerium oleander (adelfa). La dosis se calcula as: Ampollas requeridas = digoxina (ng/ml) X peso (kg)/100 Ampollas requeridas = Cantidad ingerida X 0.8/0.5 Si no se cuenta con los datos necesarios, administrar de 10 a 20 ampollas en intoxicaciones agudas y de 3 a 6 ampollas en intoxicaciones crnicas.
V. ENVENENAMIENTO POR ANIMALES PONZOOSOS: 1. ENVENENAMIENTO POR ARAAS ARAA DE LOS PLATANALES Las araas del gnero Phoneutria son de color marrn, se encuentran en zonas tropicales y subtropicales, habita en los platanales y otros cultivos, miden 3 X 18 cm de envergadura y presenta caracteristicamente en el dorso del abdomen dos lneas perpendiculares ms claras. En nuestro medio encontramos P. Colombiana y P. Boliviensis. MECANISMO DE ACCIN DEL VENENO: El veneno es neurotxico actuando bsicamente sobre los canales de sodio, induciendo una despolarizacin de las terminaciones nerviosas motoras y autnomas que liberan catecolaminas y acetilcolina lo cual explica la diversa sintomatologa que se presenta. CUADRO CLNICO El 90% de los casos corresponden a accidentes leves. 7% moderados y 3% graves. - Leve: Sntomas locales caracterizados por dolor, edema, eritema, diaforesis local, parestesias y fasciculaciones en la zona perilesional. Puede aparecer taquicardia y agitacin secundarias al dolor.
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- Moderado: Adems de lo anterior el paciente presenta taquicardia, hipertensin arterial, diaforesis, visin borrosa, agitacin y sialorrea. - Grave: Adems de los sntomas de los cuadros leves y moderados se asocia diarrea, priapismo, bradicardia, hipotensin arterial, arritmias, edema pulmonar, convulsiones, coma, shock y paro cardiorespiratorio. Todos los casos deben ser observados por el mdico por un perodo de ocho horas, pues superado este lapso es poco probable que aparezcan manifestaciones sistmicas que comprometan la vida del paciente y se puede catalogar el accidente como leve. LABORATORIO: En accidentes moderados o graves: Hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentacin globular (VSG), ionograma completo, pruebas de funcin renal, electrocardiograma, pH y gases arteriales. TRATAMIENTO: 1. Aplicar medidas ABC. 2. Lavar sitio de lesin con agua y jabn. 3. Suministrar analgesia disponible por va oral o parenteral, evitando el uso de opioides. Otra opcin es realizar infiltraciones con lidocana al 2% sin epinefrina, de 2 a 5cc, hasta tres dosis, con un intervalo de mnimo una hora entre las dosis. 4. Suministrar antihistamnicos disponibles a las dosis usuales. 5. Administrar en caso de disponibilidad, suero antiarcnido polivalente de 2 a 4 ampollas en los casos moderados y hasta 10 ampollas en los casos graves. 6. Tratar adecuadamente las complicaciones. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO El 90-95% de los accidentes ofdicos en Colombia son producidos por la Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae y los gneros Bothrops atrox y Bothrops asper (mapan, mapan X, X, Talla X, cuatronarices), Bothrops punctatus (rabo de chucha, mapan rabiseca), Porthidium nasutum (patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa), Porthidium lasbergii, Bothriechis schlegelii (vbora de tierra fra, cabeza de candado, vbora de pestaa, granadilla) y Lachesis Muta (verrugoso, rieca), serpientes que habitan en el bosque hmedo tropical y subtropical. La mayora de los accidentes se producen en cultivos y rastrojos, siendo ms afectada la poblacin entre 15 y 44 aos, principalmente en los miembros inferiores. MECANISMO DE ACCION: El veneno de estas serpientes es una mezcla de ms de 50 sustancias como: hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la ECA, etc., los que al ser inoculados se manifiestan local o sistmicamente, lo que explican su capacidad miotxica, hemorrgica, nefrotxica y necrotizante.
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MANIFESTACIONES CLINICAS: Los accidentes se pueden clasificar segn sus manifestaciones clnicas en leve, moderado y grave: CLASIFICACION LOCAL SISTMICO LEVE Edema que compromete hasta CLASIFICACION
LOCAL
SISTEMICO
No hay sangrados. No hay compromiso hemodinmico. No hay complicaciones
LEVE
MODERADO
Edema que compromete hasta dos segmentos de la extremidad y que no comprometan el tronco. Incremento en el permetro de la extremidad menor o igual de 4 cm. No necrosis. No sangrado local. Edema de 2 a 3 segmentos que no comprometen el tronco. Incremento en el permetro de la extremidad mayor de 4 cm. Hemorragia local activa. No hay necrosis. Edema de toda la extremidad, con extensin al tronco. Compromiso del tronco, cara o cuello. Necrosis. Ofidios mayores de 1metro o por viboreznos (recin nacidos)
Gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no comprometan en sistema nerviosos central) pero SIN compromiso hemodinmico.
GRAVE
Compromiso hemodinmico. Presencia de complicaciones como coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, sangrado del SNC, etc.
El accidente lachsico es similar al bothrpico, pero adicionalmente se ha descrito manifestaciones neurotxicas de excitacin vagal como bradicardia, diarrea y dolor tipo clico. Todo accidente lachsico debe ser manejado como el bothrpico grave. LABORATORIO: Hemograma completo con plaquetas, TP, INR, TPT, fibringeno ionograma con Calcio, BUN, creatinina, citoqumico de orina, CPK total.
TOXICOLOGIA
Si la clnica y complicaciones del paciente lo ameritan: protena C reactiva, gases arteriales, y gram y cultivo de aspirado de flictenas. Las pruebas de coagulacin se deben repetir 24 horas despus de la aplicacin del antiveneno. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, hiponatremia, hipocalemia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, consumo de fibringeno, aumento de CPK, creatinina, BUN, proteinuria y hematuria. Si no se dispone de laboratorio se puede realizar la prueba de coagulacin del todo o nada en 20 minutos o prueba en tubo seco: Se toman 1 a 2 cc de sangre del paciente en un tubo seco sin anticoagulante (tapa roja), se deja en reposo en posicin vertical por 20 minutos, pasado este tiempo de pone en posicin horizontal. Se considera coagulable si se form un cogulo firme, y no coagulable si no coagula o se forma un cogulo friable. TRATAMIENTO: 1. Hospitalizar. 2. Realizar maniobras del ABCD. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, no colocar torniquete ni succionar la herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar lquidos endovenosos tipo cristaloides 30 cc/kg (Solucin Salina o Lactato de Ringer). 7. Control estricto de lquidos (ingresos y egresos) 8. Evitar inyecciones I.M. hasta tener normales todas las pruebas de coagulacin. 9. Administrar antiveneno polivalente as: - Envenenamiento leve: 2 a 3 ampollas - Envenenamiento moderado: 4 a 6 ampollas - Envenenamiento grave: 6 a 10 ampollas Agregar el total de ampollas que le corresponden al paciente segn la clasificacin de la gravedad del envenenamiento a 200 250cc de solucin salina al 0.9% para adultos y 100cc para nios. No se requiere prueba de sensibilidad previa. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no ay ningn tipo de reaccin se pasa el resto en 30 a 60 minutos. 10. Si presenta reaccin (taquicardia, hipotensin, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusin de antiveneno y administrar Adrenalina 0,3 0,5 mg (nios: 0,01 mg/Kg) SC o IV segn la severidad de la reaccin. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. Un antihistamnico IV. Reanudar infusin 15 minutos despus. 11. Analgesia evitando idealmente AINES por su nefrotoxicidad, escoger acetaminofen a dosis ptimas si se tiene va oral u opiceos si solo se cuenta con va IV. De no tener otra opcin sino los AINES, preferir la dipirona por ser el menos nefrotxico.
TOXICOLOGIA
12. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos de rutina, pues la incidencia de infecciones es de alrededor del 11%. Ante la sospecha de infeccin se debe tomar una muestra del contenido de las ampollas obtenido por aspiracin con aguja estril previa asepsia local y enviar la muestra para gram, directo y cultivo e iniciar antibioticoterapia ajustndola segn resultado de estudios. Sin embargo si no se cuenta definitivamente con el recurso del laboratorio y no se puede remitir al paciente se puede iniciar antibioticoterapia a una dosis y por una duracin de un tratamiento completo, no de profilaxis. Alternativas para inicio de antibioticoterapia (en su orden): - Ciprofloxacina + Clindamicina - Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generacin - Clindamicina + Cefalosporina 3a generacin - Ampicilina Sulbactam Se deben evitar antibiticos nefrotxicos como la amikacina o la gentamicina. Si no existen estas alternativas propuestas, cubrir siempre Gram negativos, Gram positivos y anaerobios. 13. Administrar toxoide tetnico IM cuando las pruebas de coagulacin se hayan normalizado. 14. Proteccin gstrica con ranitidina V.O. o I.V. u omeprazol oral. SEGUIMIENTO Si el paciente no tuvo compromiso sistmico en su envenenamiento bothrpico, es decir, no tuvo cambios en la coagulacin, el seguimiento es bsicamente clnico. Se debe evaluar el paciente 12 horas post-aplicacin del suero antiofdico y si continua con manifestaciones clnicas de sangrado o el edema aumenta se deben aplicar al paciente otras 2 a 3 ampollas de antiveneno. En este momento NO se aplican nuevas dosis de antiveneno si persisten alteraciones en las pruebas de coagulacin, solo si el paciente sigue clnicamente con sangrados. Si el envenenamiento si tuvo compromiso sistmico, es decir, hay alteraciones de la coagulacin en el paciente, el seguimiento se hace con la evaluacin clnica ya descrita y con las pruebas de coagulacin sean del laboratorio automatizado, o en su defecto prueba del todo o nada en 20 minutos. Se deben evaluar las pruebas de coagulacin 24 horas despus de la aplicacin del antiveneno, si persiste disminucin del fibringeno, TP prolongado o prueba de coagulacin del todo o nada no coagulable, se deben aplicar 2 a 3 ampollas ms de antiveneno al paciente. Realizar las pruebas de coagulacin cada 24 horas, hasta que se normalicen. Vigilar tambin la aparicin de anemia secundaria a la hemlisis y la funcin renal que puede alterarse hasta 1 semana despus. Idealmente vigilar signos de infeccin con la clnica y los reactantes de fase aguda. Si sospechamos infeccin tomar muestras para directo, gram y cultivo e iniciar antibioticoterapia. Esto no aplica en caso de que por no contar con recursos de laboratorio nos hayamos visto obligados a iniciar antibioticoterapia emprica. En general se espera que haya:
TOXICOLOGIA
- Mejora coagulacin: 100% en 24 horas. - Mejora de hemorragias: 100% en 12 horas. - Mejora de hematuria: 48-72 horas - Mejora del edema: a las 48-72 horas frena su progreso - Trombocitopenia: 3-4 das comienza a mejorar Nunca transfundir si previamente no se han normalizado las pruebas de coagulacin debido a que el veneno circulante producir hemlisis y desfibrinacin empeorando el cuadro. De ser indispensable la transfusin, solo hacerla previa administracin de suero antiveneno. La incidencia de sndrome compartimental es relativamente baja a pesar de edema importante de la extremidad afectada, por lo cual no es aconsejable la fasciotomia. En caso de una sospecha fuerte de sndrome compartimental administrar manitol a dosis de 1 gr/kg IV en una hora, la presin debe disminuir en un lapso de 1 4 horas, si esto no sucede, debe considerarse la realizacin de las fasciotomias. El debridamiento de reas de necrosis se debe realizar despus de 3-5 das de tratamiento. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO El 0,8% de los accidentes ofdicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y los gneros Micrurus mipartitus (coral rabo de aj, cabeza de chocho, rabo de candela) y Micrurus dumerilii. Habitan en todos los climas especialmente en zonas caficultoras. Las mordeduras ocurren con ms frecuencia en manos o pies y suelen quedarse adheridas en el sitio donde muerden, debido a su limitada apertura oral. MECANISMO DE ACCIN El veneno de esta familia es principalmente neurotxico tanto pre como post-sinptico. MANIFESTACIONES CLINICAS: CLASIFICACION LEVE LOCAL Dolor local y parestesias. No hay edema importante, ni sangrado, ni equimosis, ni flictenas. Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: Visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz dbil. Parlisis msculos respiratorios, paro respiratorio. El cuadro tiende a ser progresivo pasando por los 3 estados, por lo general llegando a
MODERADO
GRAVE
TOXICOLOGIA
ser grave en 2 a 4 horas. El cuadro tiende a ser progresivo pasando por los 3 estados, por lo general llegando a ser grave en 2 a 4 horas. TRATAMIENTO 1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parlisis respiratoria que puede llegar a requerir de ventilacin mecnica. 2. Oxigenoterapia. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, ni colocar torniquete ni succin de la herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar tipo cristaloides de sostenimiento. 7. Administrar 5 ampollas de antiveneno monovalente anticoral (Del instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del Laboratorio Biocln de Mxico que son los que tienen reaccin cruzada con nuestras especies), diluidos en 250 cc de SSN (100cc en nios). Iniciar goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reaccin terminar de administrar en 30 60 minutos. 8. Si presenta reaccin (taquicardia, hipotensin, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusin de antiveneno y administrar: a. Adrenalina 0,3 0,5 mg (nios: 0,01 mg/Kg) SC o IV segn la severidad de la reaccin. b. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. c. Un antihistamnico IV. d. Reanudar infusin 15 minutos despus. 9. Administrar toxoide tetnico IM. 10. Por lo general no requieren tratamiento antibitico pues lo pequeo de los colmillos de las corales evita la inoculacin de bacterias. ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO Los accidentes crotalitos en nuestro medio son raros y son producidos por la Crotalus durissus terrificus (cascabel colombiana), serpiente que habita zonas de bosque seco o semiseco tropical, particularmente en el litoral Caribe, los valles de bajo y alto Magdalena y los Llanos Orientales. Los accidentes en Antioquia se producen principalmente en los culebreros durante su manipulacin inadecuada. MECANISMO DE ACCION: Los accidentes por este gnero presentan pocos efectos locales, pero potentes sistmicos ocasionando miotoxicidad, alteraciones hemostticas, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Esta serpiente posee el veneno ms letal de todos los venenos de serpientes terrestres colombianas.
TOXICOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS: Localmente se produce dolor, edema moderado, hemorragia local sin flictenas ni necrosis. Se presentan mialgias, mioglobinuria, anuria, alteraciones de los tiempos de coagulacin, ptosis palpebral, visin borrosa, diplopa, oftalmopleja, disartria y rpidamente evoluciona a parlisis con paro respiratorio. LABORATORIO: HLG, plaquetas, ionograma con Calcio, albmina, TP, INR, TPT, fibringeno, dmero D, BUN, creatinina, citoqumico de orina, protena C reactiva, gases arteriales, CPK total. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, hiponatremia, hipocalemia, hipoalbuminemia, prolongacin de tiempo de sangra y coagulacin, consumo de fibringeno y aumento del Dmero D, aumento de CPK, protena C reactiva, creatinina, BUN, proteinuria, hematuria y acidosis metablica. TRATAMIENTO: 1. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de paro respiratorio. 2. Realizar maniobras del ABCD. 3. No realizar incisiones en sitio de mordedura, no colocar torniquete ni succionar la herida. 4. Mantener extremidad a nivel del cuerpo. 5. Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno. 6. Administrar lquidos endovenosos tipo cristaloides 30 cc/kg (Solucin Salina o Lactato de Ringer). 7. Control estricto de lquidos (ingresos y egresos) 8. Evitar inyecciones I.M. hasta tener normales todas las pruebas de coagulacin. 9. Administrar antiveneno polivalente 10 a 20 ampollas antiveneno de Probiol o AntiVinMyn Tri. Agregar el total de ampollas a 200 250cc de solucin salina al 0.9% para adultos y 100cc para nios. No se requiere prueba de sensibilidad previa. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ningn tipo de reaccin se pasa el resto en 30 a 60 minutos. 10. Si presenta reaccin (taquicardia, hipotensin, rash, prurito, broncoespasmo), suspender infusin de antiveneno y administrar: a. Adrenalina 0,3 0,5 mg (nios: 0,01 mg/Kg) SC o IV segn la severidad de la reaccin. b. Un corticoide IV a la dosis usual durante 24 horas. c. Un antihistamnico IV. d. Reanudar infusin 15 minutos despus. 11. Analgesia evitando idealmente AINES por su nefrotoxicidad, escoger acetaminofen a dosis ptimas si se tiene va oral u opiceos si solo se cuenta con va IV. De no tener otra opcin sino los AINES, preferir la dipirona por ser el menos nefrotxico.
TOXICOLOGIA
12. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos de rutina, pues la incidencia de infecciones es de alrededor del 11%. Ante la sospecha de infeccin se debe tomar una muestra del contenido de las ampollas obtenido por aspiracin con aguja estril previa asepsia local y enviar la muestra para Gram., directo y cultivo e iniciar antibioticoterapia ajustndola segn resultado de estudios. Sin embargo si no se cuenta definitivamente con el recuso del laboratorio y no se puede remitir al paciente se puede iniciar antibioticoterapia a una dosis y por una duracin de un tratamiento completo, no de profilaxis. Alternativas para inicio de antibioticoterapia (en su orden): - Ciprofloxacina + Clindamicina - Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3a generacin - Clindamicina + Cefalosporina 3a generacin - Ampicilina Sulbactam Se deben evitar antibiticos nefrotxicos como la amikacina o la gentamicina. Si no existen estas alternativas propuestas, cubrir siempre Gram. negativos, Gram. positivos y anaerobios. 13 Administrar toxoide tetnico IM cuando las pruebas de coagulacin se hayan normalizado. 14 Proteccin gstrica con ranitidina V.O. o I.V. u omeprazol oral. 4. ACCIDENTE POR ABEJAS En Colombia, la poblacin apcola actual est constituida por hbridos entre las abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica), caucasianas (Apis mellifera caucsica) y africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). DOSIS TOXICA La respuesta txica es muy variable segn la susceptibilidad individua, pero 500 picaduras se consideran letales. MECANISMO DE ACCION: Las abejas hembras adultas (obreras) poseen un aguijn venenoso al final del bdomen capaz de perforar la piel de animales superiores. Es un rgano netamente defensivo que se encuentra unido al abdomen, conformado por un aparato perforador consistente en dos dardos que poseen unas pequeas barbas que impiden que salga el aguijn una vez introducido en la piel, desprendindose del cuerpo del insecto y ocasionando la muerte del mismo en pocos segundos. Anexos al aguijn se encuentran los sacos de veneno, conformados por un msculo que una vez estimulado o comprimido contina contrayndose por s solo facilitando as la inoculacin del veneno. El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa cida, histidina, histamina, melitina, apamina, pptido degranulador de mastocitos, adolapsina, etc., capaces de producir lesiones tanto locales como sistmicas.
TOXICOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS: Las reacciones desencadenadas por picaduras de abejas son variables, de acuerdo con el sitio, el nmero de picaduras, las caractersticas y la susceptibilidad del paciente. Dichas reacciones se pueden ser: - Manifestaciones locales: son reacciones no alrgicas que ocurren por los efectos inflamatorios locales de los componentes del veneno de la abeja en el tejido celular subcutneo y la piel. Generalmente se observa un habn eritematoso acompaado de dolor, irritacin y prurito en el sitio de la picadura. Estos sntomas generalmente se resuelven en horas. Esta reaccin local puede ser peligrosa por s sola, cuando est localizada alrededor de los ojos, la nariz, la boca y la garganta ya que el edema local puede provocar obstruccin de la va respiratoria. - Manifestaciones sistmicas: una persona normal requiere por lo menos 500 picaduras en un tiempo corto para morir por toxicidad directa. Se producen como resultado del ingreso de gran cantidad de veneno por mltiples picaduras o cuando las dosis acumuladas de toxinas causan un envenenamiento sistmico. Las manifestaciones clnicas incluyen: cefalea, vmito, diarrea, hipotensin, hemoglobinuria, rabdomiolisis, convulsiones y hasta falla renal e inconciencia. Ocasionalmente produce edema cerebral, desmielinizacin perifrica y neuropata posterior. Los componentes del veneno son agentes bloqueadores que pueden provocar parlisis respiratoria y adherirse a las membranas de los glbulos rojos, produciendo hemlisis. La apamina se comporta como neurotoxina de accin motora produciendo excitabilidad y un efecto cardioestimulante parecido al de los medicamentos agonistas adrenrgicos y tiene propiedades antiarrtmicas. El pptido degranulador de mastocitos es uno de los responsables de la liberacin de histamina y serotonina en las personas picadas. - Reacciones por Hipersensibilidad: Aproximadamente el 1% de la poblacin es hipersensible al veneno de las abejas y para estas personas, una sola picadura puede ser mortal; la susceptibilidad es mayor en nios. La incidencia de reacciones sistmicas alrgicas despus de picaduras por himenpteros, vara en la poblacin general entre 0,15% - 3%. Los individuos que han presentado una reaccin anafilctica a las picaduras de himenpteros, tienen un riesgo del 35-60% de presentar anafilaxis a picaduras futuras por un insecto idntico. En estas, la reaccin a las protenas del veneno no depende de la dosis. Es mediada por IgE. Una sola picadura puede ocasionar una grave reaccin en el sujeto sensibilizado. Esta reaccin de hipersensibilidad puede ser local o sistmica y es importante aclarar que las grandes reacciones locales no son predictivas de progresin a reaccin sistmica. Las picaduras en cabeza y cuello son ms propensas a generar reacciones sistmicas que las de las extremidades. La reaccin sistmica de hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30 minutos de la picadura e incluye respuestas cutneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos casos se describe angioedema e incluso urticaria generalizada. La causa de muerte usualmente es la obstruccin respiratoria, el colapso cardiovascular o ambos. Los componentes necesarios de la respuesta anafilctica son:
TOXICOLOGIA
. Un antgeno sensibilizante introducido previamente: la incidencia de sensibilizacin alrgica ocurre en ms del 30% de los individuos que son picados y desaparecen 2-3 aos despus de la picadura en el 40% de los casos. . Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los basfilos. . Reexposicin al antgeno mediante picaduras . Degranulacin de mastocitos y liberacin de mediadores como histamina. - Enfermedad del suero: Puede aparecer una o dos semanas despus de un ataque por estos insectos, manifestada por sntomas como fiebre, artralgias, urticaria, y angioedema. LABORATORIO: Hemograma completo con plaquetas, creatinina, BUN, CPK total. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, trombocitopenia, aumento de creatinina, BUN y CPK TRATAMIENTO: 1. Hospitalizar. 2. Medidas del ABCD. 3. Retirar aguijn de forma perpendicular por el lado no cortante de una navaja, no retirarlo con pinzas ya que se inocula ms veneno. 4. Lavar el rea de la picadura con agua y jabn. 5. En caso de anafilaxia leve a moderada administrar adrenalina 0,3-0,5 mg subcutnea de una solucin 1:1.000 (nios: 0,01 mg/kg, mximo 0,5 mg), repetir si es necesario en 15 minutos. 6. En casos graves administrar adrenalina 0,05-0,1 mg en bolo IV (0,5-1 ml de una solucin 1:10.000) cada 5 minutos (nios: 0,01 mg/kg, mximo 0,1 mg) o infusin 1-4 mg/min segn necesidad. Si no se dispone an de la va intravenosa, se puede administrar por el tubo endotraqueal 0,5 mg (5 ml de una solucin 1:10.000). 7. Antihistamnico IV o VO. 8. Hidrocortisona 200-300 mg IV o metilprednisolona 40-80 mg IV. 9. Administrar profilaxis tetnica. V I. INTOXICACIONES OCUPACIONALES, AMBIENTALES Y EN EL HOGAR 2. INTOXICACIN POR CIANURO El cianuro es una sustancia qumica altamente reactiva y txica, utilizada en procesamiento del oro, joyera, laboratorios qumicos, industria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por va inhalatoria. VAS DE ABSORCIN:
TOXICOLOGIA
Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, conjuntival y parenteral. MECANISMO DE ACCIN: El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfico (succinato deshidrogenasa, superxido dismutasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc) inhibiendo su accin y de esta manera bloqueando la produccin de ATP e induciendo hipoxia celular. DOSIS LETAL: Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La Inhalacin de cianuro de hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja como 150 ppm puede ser fatal. MANIFESTACIONES CLNICAS: Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas luego de una exposicin e incluyen cefalea, nuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea, confusin, sncope, convulsiones, coma, depresin respiratoria y colapso cardaco. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurolgicas crnicas. LABORATORIO: HLG, Ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiperglucemia, acidosis metablica con hipoxemia.
hipercalemia,
TRATAMIENTO: 1. Retirar a la vctima del sitio de exposicin si la intoxicacin es inhalatoria. 2. Administrar oxgeno al 100%. 3. Si el paciente respira, colocar una perla de nitrito de amilo dentro del dedo de un guante de ltex, cubrir la nariz y boca con el orificio del guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar la broncoaspiracin de la perla), permitir que el paciente inhale el contenido del guante durante aproximadamente treinta segundos y repetir. 4. Si el paciente est en paro respiratorio intubarlo. El guante sirve como puente entre el amb y el tubo: coloque una perla en el dedo medio del guante, anude el orificio de ste, corte los extremos distales de los dedos 1 y 5 del guante, el dedo 1 se conecta al amb y el dedo 5 al tubo orotraqueal, se rompe la perla sin soltarla (para 139 evitar la broncoaspiracin de sta) y se insufla durante treinta segundos con el amb a fin de que el contenido gaseosos de la perla sea inhalado. 5. Canalizacin venosa inmediata. 6. Nitrito de sodio al 3%: administrar 300 mg (10 ml) IV en 5 minutos (nios: 0,15 a 0,33 ml/Kg), monitorizando la presin arterial. 7. Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) al 25%: administrar 12,5 g (50 ml) I.V. (nios: 1,6 ml/kg) a chorro.
TOXICOLOGIA
8. Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina y descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin inhalatoria del personal de salud. 9. Suministrar de carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 10. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. 11. Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicolgicas (cambios de personalidad, dficits cognitivos, sndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurlogo y psiquiatra. 3. INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS Los hidrocarburos se producen por destilacin del petrleo, estn conformados por tomos de hidrgeno y carbono, se clasifican en alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel), aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de uso comn como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos etc. MECANISMO DE ACCIN: La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad, as los hidrocarburos pesados y viscosos, son menos txicos. Pueden alterar la fluidez de la membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo an no aclarado. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: a. Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos. b. Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados. c. Irritacin drmica. d. Irritacin ocular. e. Alteraciones en la medula sea (hidrocarburos aromticos). f. Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticas. g. Hepatotoxicidad por liberacin de radicales libres que producen peroxidacin lipdica (hidrocarburos halogenados). VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria. DOSIS TXICA: Variable, dependiendo del agente involucrado y la va de absorcin. MANIFESTACIONES CLNICAS: SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma.
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Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax. Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia, odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica. Se puede observar adems arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico). LABORATORIO: HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin renal, CK, citoqumico de orina, ECG. TRATAMIENTO: 1. Realizar ABC 2. No inducir el vmito. 3. Monitorizar los signos vitales 4. Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. 5. Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano)., si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. 6. Administrar carbn activado 1 gr /kg diluido al 25% por SNG en dosis nica, solo en caso de intoxicacin por los hidrocarburos enumerados en tem 5, kerosene y trementina. 7. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja. 8. En caso de intoxicacin por va drmica realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical. 9. Administracin de oxigeno a necesidad. 10. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC. 11. Si se presenta edema agudo de pulmn y neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP). 12. Antibiticos solo en caso de broncoaspiracin: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 25 a 40 mg /Kg /da c/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o 1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse de los anteriores antibiticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en adultos, 200.000 a 300.000 U / Kg /da c/6 h en nios, durante 10 das. 13. La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad. 14. Emplear diurticos solo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico.
TOXICOLOGIA
15. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar despus de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 - 10 mg/kg/da VO en nios. 16. Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg / Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en infusin contina. 17. En caso de dao heptico por intoxicacin por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por va intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la ltima dosis que se est administrando hasta que se normalicen. 18. En caso de intoxicacin por thinner se debe descartar intoxicacin por alcohol metlico concomitante, debido a que este ltimo es un solvente constitutivo frecuente, en concentracin variable. La presencia de acidosis metablica con brecha aninica elevada y visin nublada sugieren fuertemente el diagnstico de intoxicacin metlica y debe tratarse como tal. 4. MONXIDO DE CARBONO La va de intoxicacin por monxido de carbono es la respiratoria. Este compuesto no es irritante, es incoloro, inoloro e insaboro por tanto no se presenta conciencia de la presencia del txico. Este gas se produce por la combustin incompleta en casos de quema de madera, uso de motores para generacin de electricidad, vehculos de motor, incendios, entre otros. Otro aspecto importante es que quien fuma 2 paquetes de cigarrillos por da tiene un nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. MECANISMO DE ACCIN: El monxido de carbono tiene 200-250 veces ms afinidad por la hemoglobina que el oxgeno, por consiguiente existe una hipoxia a pesar de que la presin parcial de oxgeno es normal. MANIFESTACIONES CLNICAS: Puede ir de sntomas leves que inician con niveles de carboxiHb mayores de 20% a sntomas severos los cuales se describirn en el siguiente cuadro: SEVERIDAD LEVE SINTOMAS
Cefalea Mareo Nuseas
SIGNOS Vomito
TOXICOLOGIA
MODERADO
Alteraciones de la concentracin Visin borrosa Disnea Dolor torcico Debilid Desorientacin Dolor torcico Palpitaciones
SEVERA
Dficit cognitivos Taquicardia Taquipnea Mionecrosis Ataxia Convulsiones Coma Arritmias ventriculares Hipotensin Isquemia miocrdica Flictenas
LABORATORIO: Gases arteriales Electrocardiograma CK Dextrometer Carboxihemoglobina en sangre Lactato en sangre TAC de crneo en caso de que la clnica lo amerite TRATAMIENTO: 1. Retirar al paciente del rea 2. ABC 3. Lquidos endovenosos 4. Monitoreo cardaco 5. Oxgeno al 100% 6. Se indica oxgeno hiperbrico en caso de: sncope, coma, convulsiones, dficit neurolgicos, isquemia miocrdica o arritmias ventriculares o en aquellos casos donde a pesar del tratamiento inicial y estabilizacin con 4 horas de oxgeno persisten sntomas neurolgicos (cefalea, ataxia o confusin). 7. Exanguinotrasfusin en caso de que no haya oxgeno hiperbrico. 6. INTOXICACION POR CAUSTICOS Una gran variedad de sustancias puede inducir lesiones custicas . Dichas sustancias pueden ser cidos o lcalis. I. ACIDOS: Lo ms frecuente entre nosotros es la ingestin de cido clorhidrco (muritico), sulfrico, ntrico y actico concentrados. MECANISMO DE ACCION: Necrosis de coagulacin
TOXICOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS: Quemadura de mucosa, piel y cualquier tejido en contacto con el cido. La ingestin produce sialorrea, odinofagia, disfagia, hematemesis, dolor abdominal, sed y shock. La muerte puede sobrevenir por shock, broncoaspiracin o infecciones. La mezcla de cido muritico (clorhdrico) con blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza, genera reaccin exotrmica con vapores y toxicidad inhalatoria manifestada por tos, disnea, dolor pleurtico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis y/o traqueobronquitis. LABORATORIO: HLG, ionograma, glucemia, gases arteriales, pulsoximetra, endoscopia digestiva, Rx trax y abdomen en posicin de pie. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiperkalemia. acidosis metablica, hipoxemia, quemadura del tracto digestivo y perforacin de vscera hueca evidenciada por la presencia de neumoperitoneo, neumopericardio o aire subdiafragmtico. TRATAMIENTO: 1. No se sugiere la dilucin. 2. Suspender la va oral. 3. Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado gstrico, la administracin de carbn activado y de catrtico. 4. Lavar las superficies comprometidas (piel y mucosas) con abundante agua. Si hay exposicin ocular lavar con abundante agua o solucin salina durante por lo menos treinta minutos previa aplicacin de anestesia local. 5. Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico). 6. Oxigeno a necesidad. 7. Administrar ranitidina 50 mg en adultos (1 mg/kg en nios) cada 8 horas. 8. Administrar metoclopramida 10 mg IV en adultos ( 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis en nios) cada 8 horas. 9. Hidratacin parenteral, plasma o sangre a necesidad. 10. El uso de esteroides es controversial y su empleo queda a criterio mdico en lesiones grado II. En caso de hacerse utilizar 1 a 2 mg/kg de metilprednisolona o de otro esteroide en dosis equivalentes. 11. El empleo de antibiticos parenterales tipo penicilina cristalina, ampicilina o clindamicina se recomiendan si se emplean esteroides o si existe sospecha de perforacin o infeccin. 12. Si el paciente presenta tos, disfona o estridor evaluacin urgente por ORL para manejo de la va area. 13. Endoscopia Digestiva Superior entre las 24 y 72 horas postingesta y al mes del evento. 14. Evaluacin por ciruga y nutricin.
TOXICOLOGIA
EN EL CASO DE INTOXICACION INHALATORIA: 1. Suministrar oxgeno humidificado hasta que mejore la sintomatologa. 2. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulizacin con beta 2 agonistas. 3. La administracin de esteroides es controversial pero puede ser beneficiosa si el paciente presenta SDR. En este caso se sugiere la administracin de metilprednisolona 2 a 4 mg/kg/da o su equivalente IV durante 1 a 2 semanas. II. ALCALIS: Lo ms frecuente entre nosotros es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa), menos frecuente por hidrxido de sodio (soda custica) o de potasio (limpia hornos). Actualmente existen en el mercado productos limpiadores que contienen amonaco y soda custica utilizados para hornos, parrillas y pisos (limpieza). Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe, va area superior, esfago en incluso estmago. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones. MECANISMO DE ACCION: Necrosis de licuefaccin y formacin de protenatos y jabones. MANIFESTACIONES CLINICAS: Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor larngeo, vmito, hematemesis. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerada. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin. Toda quemadura por lcalis es grave y produce ms secuelas que la producida por cidos: Estenosis de esfago, fstulas traqueoesofgicas, aortoesofgicas y carcinoma de esfago. LABORATORIO: HLG, ionograma, glucemia, endoscopia digestiva, pH y gases arteriales, Rx trax y abdomen en posicin de pie. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hipernatremia, hipercalemia, acidosis hipercloremica, quemadura del tracto digestivo grave, fstulas y/o perforacin de vscera hueca. TRATAMIENTO: 1. No se sugiere la dilucin. 2. Suspender la va oral. 3. Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado gstrico, la administracin de carbn activado y de catrtico. 4. Lavar las superficies comprometidas (piel, ojos, mucosas con abundante agua) mnimo durante 2 horas en caso de quemadura ocular previa aplicacin de anestesia local. 5. Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico). 6. Oxigeno a necesidad.
TOXICOLOGIA
7. Administrar ranitidina 50 mg en adultos (1 mg/kg en nios) cada 8 horas. 8. Administrar metoclopramida 10 mg IV en adultos (0.1 a 0.2 mg/kg/dosis) cada 8 horas. 9. Hidratacin parenteral, plasma o sangre a necesidad. 10. El uso de esteroides es controversial y su empleo queda a criterio mdico en casos de quemadura grado II. En caso de hacerse utilizar 1 mg/kg de metilprednisolona o de otro esteroide en dosis equivalentes. 11. El empleo de antibiticos parenterales tipo penicilina cristalina, ampicilina o clindamicina se recomiendan si se emplean esteroides o si existe sospecha de perforacin o infeccin. 12. Si el paciente presenta tos, disfona o estridor evolucin urgente por ORL. 13. Endoscopia digestiva superior entre las 24 y 72 horas postingesta y al mes del evento. 14. Evaluacin por ciruga. MODIFICACIONES. APROBACIN.
REVISIN: NOMBRE: CARGO: APROBACIN: NOMBRE: CARGO: APROBACIN GENERAL: NOMBRE: CARGO:

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SINDROME ADRENRGICO SOROTONINER COLINERGICO ANTI-COLINER OPIOIDES SEDANTES

PIEL PALIDA RUBOR PALIDA RUBOR PALIDA PALIDA

EKG TAQUICARDIA TAQUICARDIA QT BRADICARDIA QT TAQUICARDIA FIBR.AURIC ARRIT.VENT ARRITMIAS

EST.MENTAL AGITACION AGITACION DEPRESION AGITACION DEPRESION DEPRESION

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TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD.

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TRATAMIENTO: 1. Realizar ABC. 2. Monitoreo cardaco si hay cambios electrocardiogrficos.

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Grado de toxicidad Leve Moderada Severa Potencialmente letal

Dosis (mg/kg) 150-200 200-300 300-500 Mayor de 500

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