RESUMEN: PRONSTICO PERIODONTAL E INDICACIONES DE EXODONCIA. La valoracin pronstica del paciente periodontal es compleja y depende de mltiples factores.

Existen factores de riesgo generales as como individuales que determinarn el tratamiento a seguir en los distintos casos. Sin embargo es fundamental realizar un plan de tratamiento basado en un detallado anlisis y valoracin de los parmetros clnicos iniciales. Cabe mencionar que todava no existe una clasificacin nica establecida a nivel mundial, pero s hay proposiciones bastante claras para este efecto como la gua Un nuevo proceso para la toma de decisiones sobre la retencin o extraccin de un diente. Pronstico es una prediccin del curso, duracin y resultados probables de una enfermedad en base al conocimiento general de la patognesis de la enfermedad y a la presencia de factores de riesgo ya sean generales, es decir del individuo, como individuales, del diente afectado. Se realiza despus del diagnstico, antes de disear el plan de tratamiento y se ve influenciado por la experiencia del clnico tratante. La asignacin del pronstico representa el hecho ms importante en el plan de tratamiento periodontal porque mediante l tanto el paciente como el tratante analizan la informacin bajo el punto de vista costo-beneficio del tratamiento planteado, determinando cual alternativa es ms vlida. Particularmente en periodoncia, el pronstico se caracteriza por su variabilidad en el tiempo y comportamiento dinmico influenciado por diversas variables, planteando la inquietud de evaluar en ms de una vez un pronstico establecido. Es as como un pronstico provisional planteado inicialmente, me permitira realizar tratamientos en dientes con pronostico dudoso, cuyo pronstico al final de la fase higinica comienza a esclarecerse y que se confirma o corrige en la etapa de reevaluacin en base a la respuesta de los tejidos tratados. Para determinar un pronstico certero es necesario cumplir con precisin ciertos pasos, donde se incluyen una anamnesis cuidadosa, examen clnico sistemtico y prolijo, exmenes complementarios como radiografas y de ser necesarios exmenes microbiolgicos y establecer un correcto diagnstico. Factores de riesgo: es cualquier exposicin, caracterstica o rasgo que aumenta las probabilidades de sufrir una lesin o enfermedad.

TIPOS DE PRONSTICO 1.- Pronstico diagnstico: evala el fututo de la enfermedad sin tratamiento. Considera el tipo, severidad, edad y susceptibilidad a la enfermedad.

2.- Pronstico teraputico: evala la respuesta de la enfermedad periodontal al tratamiento y de los factores que modifican la respuesta al mismo, adems de la capacidad de control del biofilm bacteriano durante y despus de la terapia por el paciente. 3.- Pronstico protsico- periodontal: evala el efecto que tendr en el paciente el reemplazo de dientes perdidos. Posibilidad de rehabilitacin en buenas condiciones periodontales o de alguna pieza en particular

Existen diferentes tipos de pronstico y en base al cuidadoso anlisis de los factores de riesgo que presente el paciente es posible establecer uno de las siguientes categoras de pronstico: 1. Pronstico excelente: sin prdida sea, excelente estado gingival, buena cooperacin del paciente, sin factores sistmicos ambientales. 2. Pronstico favorable: uno o ms de los siguientes factores soporte seo restante adecuado, posibilidades adecuadas de controlar los factores etiolgicos y establecer una denticin conservable, cooperacin adecuada del paciente, sin factores sistmicos o ambientales; o si hay factores sistmicos, estn bien controlados. 3. Pronstico aceptable: uno o ms de los siguientes factores soporte seo restante no tan adecuado, cierta movilidad dental, lesin de furca grado I, posible mantenimiento adecuado, cooperacin aceptable paciente, presencia de factores sistmicos o ambientales limitados. 4. Pronstico desfavorable: uno o ms de los siguientes factores prdida seo moderada a avanzada, movilidad dental, lesin de furca grado I y grado II, reas con mantenimiento difcil o cooperacin dudosa del paciente, presencia de factores sistmicos o ambientales.

5. Pronstico cuestionable: uno o ms de los siguientes factores prdida sea avanzada (reabsorcin sea horizontal de ms de de la longitud de la raz), movilidad dental, lesin de furca grado II y III, reas inaccesibles como defectos angulares profundos o presencia de factores sistmicos y ambientales. 6. Pronstico malo (dientes no mantenibles): uno o ms de los siguientes factores prdida sea avanzada, reas de mantenimiento imposible, abscesos repetidos, lesiones endoperiodontales complejas, prdida de insercin hasta el pice o presencia de factores sistmicos o ambientales descontrolados. 7. Preferentes de exodoncia: terceros molares no funcionales (sin antagonista) con profundidad de sondaje > a 6 mm en distal del segundo molar; o bien segundos molares no funcionales con profundidad de sondaje > de 6 mm en distal del primer molar.1. Pronstico excelente: sin prdida sea, excelente estado gingival, buena cooperacin del paciente.

NIVELES DE PRONSTICO El pronstico periodontal puede dividirse en dos niveles, el general y el individual. El pronstico general se realiza en base a mltiples factores que influyen en el pronstico, pero siempre suponiendo que afectan a la cavidad bucal como un todo y busca responder algunas interrogantes como: 1. Debe llevarse a cabo el tratamiento? 2. Es probable que sea exitosos el tratamiento? 3. Cuando se necesitan reemplazos protsicos, Los dientes restantes pueden soportar la mayor carga de la prtesis? Por otra parte, el pronostico individual se elabora considerando situaciones que afectan individualmente a los dientes y se desarrolla despus de establecer el pronostico general. PRONOSTICO GENERAL: Factores a considerar. 1. 2. 3. 4. Tipo de enfermedad presente. Gravedad de la enfermedad. Edad del paciente. Higiene oral.

5. Estado de salud sistmica. a. Tabaquismo. b. Enfermedad o trastorno sistmico. 6. Actitud del paciente. 7. Stress. 8. Factores genticos (sndrome de Down, antecedentes familiares). 9. Condicin socio cultural. 10. Presencia de factores irritantes locales. 11. Nmero y distribucin de dientes remanentes. PRONOSTICO INDIVIDUAL: Factores a considerar. 1. Carcter cualitativo de placa bacteriana. 2. Tipo de prdida sea. 3. Morfologa del defecto seo. 4. Prdida de insercin y profundidad de sondaje. 5. Sangrado al sondaje. 6. Abscesos periodontales. 7. Posicin del diente en la arcada. 8. Anomalas de posicin. 9. Trauma oclusal y parafunciones. 10. Movilidad dentaria. 11. Problemas endodnticos o vitalidad dentaria 12. Reabsorcin radicular 13. Presencia de lesin de furca. 14. Relacin corono-raz. 15. Factores irritantes locales: a. Placa y clculo. b. Restauraciones subgingivales. 16. Factores anatmicos 17. Anomalas de la unin mucogingival.

Indicacin de Exodoncia Considerando lo anteriormente comentado, para la indicacin de exodoncia en periodoncia deben considerarse diversos factores como lo son la severidad de la enfermedad, la prdida de hueso alveolar, condicin econmica del paciente, opciones de rehabilitacin, entre otras. Respecto a esto no existe an un consenso, sin embargo hay autores que han elaborado herramientas que nos permiten aproximarnos a un criterio ms objetivo la indicacin del procedimiento. Es as como vila y cols. (2008) publicaron una gua llamada Un nuevo proceso para la toma de decisiones sobre la retencin o extraccin de un diente, donde propone una tabla de decisin codificada en colores que considera diversos factores que influyen en la decisin de conservar o extraer un diente basado en la literatura actual. En ella, Verde: indica que mantener el diente tiene pronstico favorable al largo plazo. Amarillo: la mantencin del diente puede ser intentada, procediendo con precaucin ya que existen factores de riesgo que pueden o no ser controlados. Rojo: La mantencin del diente tiene un resultado desfavorable en el tiempo. La tabla se compone de 6 niveles ordenados en columnas de izquierda a derecha y en cada columna se describen los distintos factores de riesgo a evaluar de arriba a abajo. Por tanto el uso de la tabla de decisin es de arriba a abajo comenzando en la primera columna, de izquierda a derecha.

Interpretacin: a) Recomendada la extraccin: o 3 Rojos en el mismo nivel. o 2 Rojos + 2 Amarillos en el mismo nivel. b) Considerar la extraccin, aunque se puede intentar mantener el diente: o 2 Rojos + 1 Amarillo en el mismo nivel. o 1 Rojo + desde 3 Amarillos en el mismo nivel. c) Recomendable intentar mantener el diente, si falla es recomendable la extraccin: o 1 Rojo + hasta 2 Amarillos en el mismo nivel. o 3 amarillos en el mismo nivel. d) Mantencin del diente puede estar comprometida, pero es factible: o 2 Amarillas en el mismo nivel. e) Mantencin del diente es recomendada o Todo verde en el mismo nivel. o 1 Amarillo en el mismo nivel. Debemos tener en cuenta que si una categora de color rojo es acompaada de un asterisco (*) la extraccin del diente es muy recomendable. Conclusiones: La elaboracin del pronstico es una etapa importante y determinante en la terapia periodontal ya que dirige mi planificacin de tratamiento. El pronstico al ser variable y dinmico, requiere dedicacin especial, detallada y precisa en el tratamiento periodontal. El pronstico se ve influenciado directamente por el conocimiento, tcnica y experiencia del clnico a cargo del tratamiento. Es necesario analizar una serie de variables generales e individuales, para establecer un pronstico certero. La indicacin de exodoncia es multifactorial, ya que se ve influenciada por factores del periodonto, del diente, del paciente y del odontlogo. El aporte de Avila y Cols. 2008, se establece como una referencia til para la adecuada indicacin de exodoncia, ya que considera mltiples variables que influyen en el pronstico e indicacin de exodoncia. Sin embargo, una de sus desventajas es que algunos niveles son subjetivos, no incorpora factores genticos, no considera la periodontitis agresiva, entre otras. No existen absolutos universales respecto a las indicaciones de exodoncia en periodoncia, aplicable a todos los casos clnicos.