Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o SIRS (del ingls: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Este trmino fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del ao 2001 fue revisado por ltima vez, siendo adems avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas conceptualmente este traduce como una participacion activa del huesped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invacion de patogenos. El huesped es capaz de responder de una manera activa e inespecifica ante injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que en niveles adecuados actan a nivel local, responsables del mantenimiento de la homeostasis, pero en caso de sobrepasar los niveles son capaces de inducir una respuesta sistemica, desencadenando cuadros de SRIS o Sepsis. Etiologa Las causas son muy variadas: infecciones (en cuyo caso se habla de sepsis), traumatismos, procesos nflamatorios, etc. Las cuales producen cambios metabolicos, los cuales resultan de una respuesta adaptativa que tiende a controlar la causa de este cambio. Es bien conocido que en el SRIS se desencadena una reaccin inflamatoria masiva y dao endotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de molculas proinflamatorias como son: el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (lb, 2, 6, 8 y 15), el interfern gamma, las protenas quimiotcticas del monocito (MCP-1 y MCP-2), las enzimas neutroflicas, tromboxanos, factor activador plaquetario, molculas de adhesin, fosfolipasa A2, radicales libres de oxgeno, etc. La gnesis primaria de este evento proinflamatorio es el estmulo del sistema inmune. En caso de no controlarse esta activacin inmunolgica masiva, con la liberacin secundaria de mediadores y la lesin molecular que induce cada uno de estos, llevan al enfermo a una Disfuncin Orgnica Mltiple (DOM). La respuesta proinflamatoria es regulada por una respuesta antiinflamatoria que se denomina Sndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensadora (SRAC), la cual modula la expresin de las diferentes molculas inflamatorias, limitando su expresin y la lesin que producen. De esta manera el balance entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes patrones evolutivos ya comentados. En este contexto se han descrito las siguientes molculas antiinflamatorias: a) interleucinas (4,10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; e) factor de crecimiento tipo beta; d) protena unidora de lipopolisacrido. Criterios del SRIS Clnicamente se manifiesta con dos o ms de los siguientes criterios: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centgrados. 2. Frecuencia cardaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con ms de 10% de formas inmaduras

Fases de la respuesta inflamatoria sistmica Se han integrado varias fases de la respuesta inflamatoria sistmica que se caracterizan por un comportamiento biolgico y clnico especfico; stas pueden tener una evolucin progresiva, autolimitarse o presentarse en forma independiente y nica. Fase 1. Reaccin local. Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta proinflamatoria local que tiene como objetivo limitar la extensin del dao, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antignico. En esta fase la respuesta antiinflamatoria es rpidamente autolimitada. Inmunolgicamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, as como los antagonistas de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresin de los antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentacin del antgeno y la subsecuente cascada inflamatoria, que se traduce clnicamente en una rpida recuperacin del paciente debido al rpido equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria. Fase 2. Respuesta inflamatoria sistmica inicial En esta fase la lesin inicial es ms grave (quemaduras extensas, pancreatitis, destruccin tisular) y la respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido daado, sino que ya tiene repercusin sistmica debido al paso de los mediadores inflamatorios al torrente circulatorio, lo cual condiciona reclutamiento y activacin de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en la microcirculacin y dao endotelial generalizado. Clnicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatacin sistmica y, debido al dao endotelial, inicia con datos de fuga capilar. La respuesta previa tiene como finalidad limitar la lesin orgnica y puede tener dos fases evolutivas: a) que una vez controlado el disparador inicial, la respuesta antiinflamatoria sea capaz de inhibir la respuesta inflamatoria b) que la incapacidad de controlar la lesin inicial (reanimacin inadecuada, infeccin persistente, inflamacin persistente sin infeccin) amplifique la respuesta inflamatoria y sta pase a fase 3. Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria lo cual trae como consecuencia una amplificacin no controlada en la liberacin de mediadores celulares y solubles de la inflamacin. En esta fase ya pudo haberse controlado el disparador inicial, pero lo comn es que siga activo y sea intenso (quemaduras extensas, pancreatitis grave o foco infeccioso no controlado). El dao endotelial es ms grave y su disfuncin ms pronunciada, hay obstruccin de la microcirculacin por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares y a su vez esto trae como consecuencia una mala distribucin del flujo sanguneo a los tejidos con la subsecuente cada en el aporte de oxgeno. El dao intersticial y tisular se amplifica debido a la accin de radicales libres de oxgeno y proteasas de los polimorfonucleares, adems se presenta una franca desregulacin en la coagulacin debido a una cada importante en los niveles de antitrombina III condicionando microtrombosis vascular. La prdida del tono vascular es ms pronunciada y debida a una exagerada produccin en el xido ntrico vascular y al desequilibrio entre los mediadores que controlan la funcin del

msculo liso vascular, esto se traduce en hipotensin, la cual requiere en muchas ocasiones para su manejo de inotrpicos y aminas presoras. La disfuncin endotelial ya comentada induce prdida de agua al intersticio lo cual acenta ms la hipotensin y favorece el edema. Todo lo anterior amplifica la cada en el aporte de oxgeno, lo cual se ve agravado por problemas en la extraccin. En esta fase adems de las manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria sistmica, el paciente presenta una o varias fallas orgnicas. De no ser controlado el disparador o de ser la respuesta antiinflamatoria ineficiente por la gran amplificacin de la respuesta inflamatoria o por la falla en la produccin de molculas antiinflamatorias, el paciente evoluciona progresivamente a la DOM y a la muerte. Fase 4.Inmunosupresin excesiva Esta fase fue denominada por Randow como "parlisis inmune" por Syrbe, como "ventana de la inmunodeficiencia" y por Bone, como "sndrome de respuesta antiinflamatoria". En esta fase a diferencia de la previa, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresin que lo hacen muy susceptible a las infecciones y a la rpida progresin de stas. Esta fase de inmunosupresin excesiva se ve con frecuencia en pacientes con quemaduras graves, hemorragia exanguinante, trauma y pancreatitis. En sta, hay una disminucin en la expresin de los antgenos HLA-DR y HLA-DQ, as como tendencia a una disminucin en la sntesis de citocinas proinflamatorias y de radicales libres de oxgeno. Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresin a nivel de los monocitos de antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferacin de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la activacin de macrfagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicacin de clulas T y B con la consecuente disminucin en la sntesis de anticuerpos y c) disfuncin local de polimorfonucleares. Un gran nmero de enfermos que evolucionan a esta fase mueren en relacin a la infeccin, pero hay un subgrupo de ellos en quienes se presenta reversin de la inmunoparlisis. Esta reversin puede ser: Endgena: por mecanismos no bien precisados hay "downregulation" en relacin a la produccin de interleucina 10, que como ya se describi es una interleucina antiinflamatoria y mediadora en buena parte de la parlisis inmune. Adems se han descrito incremento en la produccin de factor estimulador de colonias de macrfagos, incremento en la citotoxicidad de los polimorfonucleares y una tendencia progresiva a la diferenciacin mieloide en la mdula sea. Por otro lado los monocitos empiezan a diferenciarse a una subclase especial que se caracteriza por una produccin incrementada de factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6. Exgena: Kox y colaboradores describieron que el uso de interfern gama en pacientes en fase de parlisis inmune con sepsis, restauraba la expresin del antgeno HLA-DR en los monocitos y que adems induca un incremento en la produccin de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Fase 5. Disonancia inmunolgica Esta fase se asocia invariablemente a DOM y elevada mortalidad. Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de

la misma magnitud que lleva a parlisis inmunolgica. En estos pacientes adems de la respuesta inflamatoria generalizada se presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibiticos. En un estudio clnico de disonancia inmune, se mostr que pacientes con respuesta inflamatoria sistmica que presentaban expresin del antgeno DR de menos de 30% cursaban con mortalidad por arriba de 85%. En la fase de disonancia inmunolgica se oscila entre la persistencia de la inflamacin y la parlisis inmunolgica; esto se ha demostrado claramente en pacientes quemados los cuales, junto con la gran respuesta inflamatoria y liberacin de mediadores proinflamatorios, cursan con bloqueo inmunolgico, disminucin importante en la produccin de inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difcil control. En esta fase de disonancia inmunolgica es difcil que se reestablezca el equilibrio entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que conduce a que el paciente fallezca en DOM y sepsis no controlada.

Abordaje teraputico No hay un tratamiento especfico para el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, pero el abordaje que se puede hacer para modificar su evolucin y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos: a) Control del disparador inicial El control del disparador inicial es fundamental para frenar la progresin a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistmica, ya que como hemos comentado previamente la persistencia del estmulo inicial perpeta el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a DOM. De esta manera, la desbridacin del tejido necrtico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibiticos, la reanimacin adecuada en los estados de choque y la

escarotoma temprana en las quemaduras es parte fundamental para mantener el balance inmunolgico y la rpida reversin de la respuesta inflamatoria sistmica. b) Manejo farmacolgico Como se ha descrito en la literatura y como se ha comentado en esta revisin, en muchas ocasiones el control del disparador inicial no es suficiente para modificar la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica, lo cual se debe a la magnitud del disparador inicial o a la base gentica que determina el tipo de respuesta molecular que va a presentar el enfermo en relacin al disparador. En estos casos el manejo farmacolgico de la respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria pueden modificar la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica. 1) Interfern gamma El interfern gamma es una molcula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunolgico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interfern gama restaura la expresin del antgeno HLA-DR en monocitos, adems de estimular la produccin de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores el interfern gamma sera de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistmica en fase de parlisis inmunolgica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria. 2) Esteroides Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes. Se ha demostrado en mltiples estudios clnicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la sntesis de interleucina 10, del inhibidor endgeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1. Por los efectos anteriores sera til en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sistmica en los que domine la respuesta proinflamatoria.

Fuentes: http://en.wikipedia.org/wiki/Systemic_inflammatory_response_syndrome http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2001/gm012e.pdf http://www.slideshare.net/web.princesa/sirs-sesion-presentation http://www.rccc.eu/ppc/indicadores/sirs-sepsis.htm