Atencin Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud

Introduccin
La Secretara Distrital de la Salud inici la actual administracin con problemas de desempleo, informalidad, pobreza, inequidades en salud, baja capacidad de respuesta del sistema, barreras de acceso, enfermedades crnicas, infecciosas y muertes generadas por causas evitables, en particular, en la poblacin materna infantil, adems del desconocimiento y falta de informacin y de participacin de la poblacin.

Para hacerle frente a esta compleja situacin, la Secretara formul y ha venido desarrollando la poltica pblica orientada hacia la garanta del derecho a la salud, apoyada en el enfoque promocional de calidad de vida y salud y en la Atencin Primaria en Salud -APS-. La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud organizados con base en una fuerte orientacin de la APS alcanzan mejores y ms equitativos resultados de salud, son ms eficientes, tienen costos ms bajos de atencin y logran una satisfaccin ms alta del usuario comparada con la de aquellos sistemas que tienen una dbil orientacin de la APS. La reorientacin de los Sistemas de Salud con un enfoque de la APS demanda reajustar los servicios de salud hacia la promocin y la prevencin ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignacin de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integracin de los servicios de salud pblica y de atencin personal; del desarrollo de una orientacin hacia las familias y las comunidades; y de la creacin de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios1 En este orden de ideas, la Secretara de Salud de Bogot, adopt la estrategia de APS basada en la integralidad de la atencin segn las necesidades de las personas, entendida como una forma de organizacin de los servicios de salud en los diferentes niveles articulando las acciones
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Julio 2005

individuales y colectivas para dar respuesta a las necesidades de la poblacin. Esta perspectiva est en consonancia y enfatiza en la equidad social, la corresponsabilidad entre poblacin, sectores pblico y privado, la solidaridad, la participacin social y un concepto amplio de salud. Por lo tanto, la Atencin Primaria en Salud pretende orientar y articular los esfuerzos del sector salud y con otros sectores sociales (educacin, secretara de integracin, etc.), para que las intervenciones que se desarrollen con y para la comunidad den respuesta de manera integral a los problemas y necesidades de la poblacin y se logre enfrentar los determinantes sociales de la inequidad en salud. Los desarrollos alcanzados para la afectacin de los determinantes sociales de la salud, por parte de la APS en el escenario local, permiten formular la creacin del Complejo de Atencin Primaria en Salud, entendido como el conjunto de procesos, recursos y requerimientos institucionalmente incorporados, para que propicien la articulacin de todas las intervenciones sociales que se desarrollan con los individuos y colectividades. Se ubica en cada una de las localidades del distrito, bajo la responsabilidad de las Empresas Sociales del Estado de primer nivel de atencin, y opera a travs de tres puertas de entrada: los mbitos de vida cotidiana, Salud a su Hogar y los servicios de salud, , las cuales realizan coordinacin permanente entre s y con la comunidad y el usuario, stos ltimos, juegan un papel preponderante en el ejercicio de la autonoma y la participacin activa para la identificacin, resolucin y seguimiento a las necesidades colectivas. La Secretara de Salud pretende dar a conocer a las comunidades, usuarios y autoridades locales, el enfoque y desarrollo de la Atencin Primaria en Salud, destacando como eje central los procesos de participacin social, principio fundamental de la APS.

Punto de partida

Al inicio de la presente administracin, se evidenci que el avance en salud en la ltima dcada era notorio en la ciudad, sin embargo, al hacer una aproximacin a la realidad, el panorama no resultaba alentador, los principales problemas de salud estaban directamente relacionados con la precaria situacin econmica de amplios sectores de la poblacin, distribuida de manera inequitativa entre y al interior de las localidades2, agravada por el desempleo, la informalidad y por la llegada de poblacin desplazada, que afecta de manera primordial a la poblacin de estratos 1 y 2. Otros problemas encontrados fueron: la exposicin a condiciones ambientales desfavorables, unas naturales y otras generadas por el hombre, tales como la contaminacin, deslizamientos, inundaciones, manejo inadecuado de basuras; las precarias condiciones de trabajo; la falta de acceso a servicios pblicos; la poca disponibilidad de alimentos; los patrones de consumo inadecuados en alimentacin, en uso del tiempo libre, abuso de tabaco, alcohol y psicoactivos; y comportamientos sociales y familiares que promueven situaciones violentas. Ante estas manifestaciones socioeconmicas y ambientales, la poblacin de la ciudad enfrenta problemas relacionados con: Precaria situacin nutricional, evidenciada con bajo peso al nacer, desnutricin aguda en menores de un ao y gestantes, desnutricin crnica en menores de 7 aos3, la cual incide en la presencia de enfermedades como las gastrointestinales o las respiratorias, entre otras.
2 3 Secretara Distrital de Salud. La Atencin Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogot. Pg. 2-3- Bogot, 2004. Ibid.- pg. 4

 Aumento de embarazos no planeados, siendo crticos en el grupo de adolescentes4. Persistencia de enfermedades infecciosas como las de transmisin sexual (ITS), VIH-SIDA y la reaparicin de la tuberculosis y la lepra. El rango de poblacin adulta mayor ha aumentado y por tanto la presencia de enfermedades crnicas, como la diabetes y la hipertensin. Aumento de las lesiones y muertes relacionadas con el trauma y la violencia, en especial de los jvenes. Si bien los indicadores de mortalidad evitable han mejorado, el ritmo es lento y no ha sido igual para todos. An persisten muertes que pueden ser evitables. A pesar del incremento en el aseguramiento en salud de la poblacin (Rgimen Subsidiado y Contributivo), la separacin de funciones de administracin y prestacin de servicios, con planes de beneficios diferenciales y prestados por diferentes actores en el sistema de salud, genera situaciones de conflicto de intereses, cuyo resultado no siempre favorece el acceso a la atencin, deteriorando el estado de salud y la calidad de vida de la poblacin. La distribucin geogrfica de la oferta de servicios de salud ha respondido a las preferencias de los prestadores ms que a las necesidades de atencin de la poblacin, situacin que crea barreras para el acceso a los servicios de los ms pobres, a pesar de su incremento. La mayora de instituciones de servicios de salud se ubica al norte y centro de la ciudad. La red hospitalaria pblica, est conformada por 22 Empresas Sociales del Estado (ESE), organizada por niveles de complejidad tecnolgica, cinco de tercer nivel de atencin, siete de segundo nivel y diez de primer nivel de atencin; estas ltimas estn compuestas por Centros de Atencin Mdica Inmediata (CAMI), Unidades Primarias de Atencin (UPA) y Unidades Bsicas de Atencin (UBA). Las dinmicas internas entre los que aseguran y prestan los servicios de salud, generan otros problemas tales como:

Certificados de nacidos vivos en Bogot D.C. en 2002.

Dificultad en la autorizacin para recurrir a un servicio de mayor complejidad o compleLa red hospitalaria mentario pblica, est Demasiados trmites administrativos, demoras en la atencin, falta de informacin, conformada por que hacen que la gente abandone su inten22 Empresas cin de solicitar el servicio o de seguir los controles establecidos por los programas Sociales del Estado de promocin de la salud y prevencin de (ESE), organizada enfermedades. por niveles de Atencin realizada por diferentes profesionales, que desconocen la historia de los complejidad usuarios, con conceptos y tratamientos ditecnolgica. ferentes, ocasionando prdida de confianza y abandono en la demanda de los servicios y en consecuencia, deterioro de la salud Desconocimiento por parte del personal de salud del papel del individuo, la familia y la comunidad en la identificacin y solucin de los problemas A pesar de los esfuerzos realizados para informar a la poblacin acerca de sus derechos y responsabilidades para promover su salud y prevenir y controlar las enfermedades, an persiste desinformacin y negligencia que favorecen inadecuadas prcticas para enfrentar la enfermedad, as como la demanda tarda de servicios. Ante la situacin descrita, la Secretara Distrital de Salud decide implementar la estrategia de Atencin Primaria en Salud, entendida como un conjunto de acciones que se llevan a cabo para promover la salud para todos, as como para prevenir y controlar la enfermedad, mediante la mejor distribucin de los recursos y medios disponibles.

Qu valores y principios define la APS?

Segn la APS Renovada, se entienden los valores como principios sociales, metas o estndares mantenidos o aceptados por un individuo, clase o sociedad5. Los valores son esenciales para fijar prioridades y para evaluar si los planes sociales satisfacen las necesidades y expectativas de la poblacin. La Poltica Distrital de Salud y su enfoque promocional de calidad de vida y salud, se edifican con los mismos valores formulados por la APS Renovada: Derecho a la salud, equidad y solidaridad6. La Secretara adopt para el desarrollo y la evaluacin de la estrategia, los principios internacionalmente definidos para la misma, relacionados con la asistencia sanitaria: Accesibilidad, es facilitar la provisin de servicios de salud, cuando las necesidades de la poblacin as lo requieran. Integralidad, es la articulacin de intervenciones educativas, de comunicacin, de proteccin, de promocin, de prevencin de enfermedades, de atencin y de rehabilitacin. Continuidad, es el seguimiento de los procesos de atencin en el tiempo hasta su superacin completa, segn la necesidad de cada caso, en las redes de servicios sectoriales y sociales disponibles. Longitudinalidad o vnculo, es la permanencia en el tiempo de la relacin entre las personas, los equipos de atencin y los servicios de salud. Participacin social, ejercicio a travs del cual la comunidad, las organizaciones sociales y otras instituciones, aportan en la identificacin e intervencin de la situacin de salud ya sea en procesos de planeacin o en la promocin y consolidacin de factores protectores de la salud.
5. 6 OPS. Renovando la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Un docuemnto de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/ OMS.Versin en espaol, mayo 2005. Washington, D.C. Ibid.-

Qu avances se han realizado en la implementacin de la estrategia de APS?

La estrategia de APS, en lo local, nace con Salud a su Hogar como una primera fase, en territorios vulnerables, definidos por caractersticas como: poblacin estrato 1 y 2, y condiciones sociales y ambientales precarias. En ellos se vinculan 1.200 familias a un equipo de salud familiar y comunitaria7, encargado de identificar de manera conjunta con la poblacin sus necesidades y problemas, planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones y realizar seguimiento a los cambios en las condiciones de vida y salud de la poblacin y del territorio. A partir de 2006 se inicia la segunda fase, a travs de la creacin del Complejo de Atencin Primaria en Salud, entendido ste, como el conjunto de procesos, recursos y requerimientos institucionalmente incorporados, que propician la articulacin de todas las intervenciones sociales que se desarrollan con los individuos y colectividades para el mejoramiento de sus condiciones de salud. Se ubica en cada una de las localidades del distrito, bajo la responsabilidad de las Empresas Sociales del Estado -ESE- de primer nivel de atencin y segundo con responsabilidad de primero, por ser stas las representantes del sector salud en las localidades. El Complejo de Atencin Primaria en Salud, se hace visible a la comunidad y al usuario a travs de sus puertas de entrada, ellas son:
7 Los equipos estn conformados por mdico, enfermera, auxiliar de enfermera, promotores de salud, auxiliar de enfermera y tcnico ambiental, los que dependen de las ESE de primer nivel de atencin.

Todo el conjunto de intervenciones realizadas de manera articulada por parte de las instituciones que deben atender lo social, en un territorio determinado se ha denominado Gestin Social Integral, la cual requiere de la participacin de la comunidad. Las intervenciones de la APS en lo local, se han fundamentado en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades8, puesto que son de bajo costo y se obtienen buenos resultados, confieren poder a las comunidades y a los individuos para ejercer mayor control sobre su salud y porque son esenciales para abordar los principales determinantes sociales de la salud.

A nivel local el nfasis de las intervenciones de la APS se fundamentan en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, puesto que son de bajo costo y se obtienen buenos resultados.

Por lo tanto, el desarrollo de la APS ha requerido articular las intervenciones individuales y colectivas y los recursos de los diferentes actores del Sistema y otros del eje social9, que han facilitado el cumplimiento de sus principios de la siguiente manera: Accesibilidad, ayudando a la poblacin en la identificacin de problemas de salud, que por
8. OPS. Renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas, Documento de posicin de la OPS/OMS, Washington,D.C. 2006 Incluye las acciones del sector salud y las de otros sectores del eje social: Secretara Distrital de Integracin Social, ICBF, Secretara de Educacin SED, METROVIVIENDA, Caja de Vivienda Popular CVP-, y otras instituciones y actores locales.

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su desconocimiento no son tratados a tiempo; acercando los servicios de salud a los hogares; incrementando oferta de servicios; ampliando horarios de atencin; disminuyendo trmites administrativos (verificacin de derechos, facturacin, admisiones) e informando permanentemente a la poblacin sobre sus derechos.

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Integralidad, a partir de una necesidad especfica, dar respuesta a los diferentes problemas que afectan la salud del individuo y de su entorno; definicin de mecanismos nicos, sencillos y claros de referencia entre los diferentes niveles de atencin en salud y de canalizacin y seguimiento entre mbitos, Salud a su Hogar, y puntos de atencin de salud; articular las necesidades encontradas desde el sector salud con las redes sociales para integrar acciones y recursos en la solucin de problemas. Continuidad, construyendo mecanismos que posibiliten el flujo de atencin, segn la complejidad o complementariedad que se requiera hasta que se pueda solucionar favorablemente la problemtica y procurando su vinculacin ms duradera, a los programas e intervenciones del sector. Longitudinalidad o vnculo, fomentando la relacin cercana del personal de salud y la poblacin, para lo cual se requiere de mecanismos tales como historia clnica disponible, ya sea en lnea o en fsico, disponibilidad de consultas para los programas de promocin y prevencin, permanencia de los profesionales para garantizar que los ciudadanos se mantengan activos dentro de los programas. A nivel distrital el desarrollo de la APS, ha reorientado la funcin rectora de la Secretara, a travs de: El desarrollo del Convenio con la Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI-, el cual pretende mejorar la accesibi-

lidad a los servicios de salud de la poblacin asegurada que habita en territorios vulnerables La formacin y capacitacin del talento humano de la Secretara y de las Empresas Sociales del Estado La promocin de la integralidad y complementariedad entre los servicios individuales y colectivos para garantizar la cobertura de atencin de salud, equitativa y eficiente, en particular a grupos altamente vullnerables. La coordinacin y definicin de rutas de intervencin entre los sectores del eje social, como resultante de la construccin del proceso de transectroialidad. El promover la proteccin social bsica universal que ha generado la reduccin de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios, eficaces y de calidad La promocin y fortalecimiento de procesos de participacin social que posibiliten decisiones comunitarias informadas, respuesta social organizada, y mejoramiento de sus condiciones de vida.

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Qu significa la participacin de la comunidad en la estrategia de APS?

Participar, es un derecho que todos tenemos, este derecho es impulsado y reconocido como principio de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud. Para los ciudadanos y las organizaciones sociales es una responsabilidad el ejercicio de participar, porque les permite entender y reflexionar sobre las necesidades sociales, tomar parte en las decisiones que los afectan, promover el fortalecimiento de la organizacin social y, finalmente, lograr la movilizacin social para exigir el derecho a la salud, concertar con otras comunidades

y con el Estado compromisos ms all de intereses particulares, de esta manera se comprende que la calidad de vida de las personas, o las condiciones dignas de vida, dependen tambin de la forma como se entiende la salud, como un derecho y cmo se participe. La generacin de organizaciones comunitarias, que buscan la respuesta a sus necesidades de condicin de vida, implica convertir a la gente en constructores y creadores de cambios en sus vidas y en la de los otros.

Cmo se puede participar? 12

Se puede desarrollar el ejercicio activo de ciudadanos participando en salud en el barrio, en las Unidades de Planeamiento Zonal (UPZ), en la localidad o en el Distrito Capital. En estos espacios sociales, existen los mbitos de vida cotidiana, en donde transcurre la vida de la gente, tales como, la escuela, los jardines de nios, los comedores comunitarios, las universidades, las empresas o instituciones de salud. Con esto en mente, es necesario anotar que una forma de hacer efectiva la participacin social es creando o conformando grupos u organizaciones, que por lo general son las encargadas de promover el cambio de las condiciones de vida de las personas cercanas o que integran estos mbitos. A fin de consolidar la accin institucional y comunitaria en el Complejo de Atencin Primaria en Salud, se identifica y prioriza lo siguiente: En los mbitos: En el escolar la organizacin de grupos gestores conformados principalmente por los estudiantes, los profesores, los directivos de los colegios y los orientadores, los cuales trabajan en la identificacin de problemticas que afectan a los nios y jvenes y en las propuestas de solucin a las mismas. En el comunitario, la accin en salud y partici-

pacin se centra en los grupos u organizaciones sociales interesadas en promover la salud de los barrios de su influencia. En las instituciones, y en especial las que prestan servicios de salud encontramos las Asociaciones o Alianzas de usuarios que velan por la mejora en la prestacin de los servicios. En los territorios de Salud a su Hogar, desde donde se ha promovido la creacin de Ncleos de gestin, conformados por 20 o ms personas del territorio que estn interesados en trabajar conjuntamente en la bsqueda de soluciones a problemas relacionados con el entorno, las vas, los espacios comunitarios, entre otros. Para esto se desarrollan asambleas informativas y reuniones comunitarias que lideran los equipos de salud familiar y comunitaria de cada territorio de Salud a su Hogar. En las instituciones de salud existen las formas tradicionales de participacin como los Comits de Participacin Comunitaria en Salud o COPACOS, las Asociaciones de Usuarios y los Comits de Veedura Ciudadana: Los COPACOS, son espacios de concertacin entre los diferentes actores sociales y el Estado existentes en cada localidad. Su gestin est orientada a la articulacin, fortalecimiento y dinamizacin de la participacin comunitaria en torno a la promocin de la salud y los procesos de planeacin en salud. Las Asociaciones de Usuarios, son agrupaciones de afiliados a las Empresas Promotoras de Salud del rgimen contributivo y subsidiado y de poblacin pobre no afiliada atendida por las ESE, que tienen derecho a utilizar los servicios de salud de una institucin prestadora de servicios de salud, pblica o privada, y La generacin de que se asocian con el objetivo de velar por organizaciones comunitarias, la calidad del servicio que buscan la respuesta a sus y por la defensa de los necesidades de condicin derechos en salud. de vida, implica convertir a Los Comits de Veedura se encargan de la gente en constructores y hacer control social y creadores de cambios en sus seguimiento a la invervidas y en la de los otros. sin en salud de cada

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localidad y su propsito es contribuir a la eficiente elaboracin y ejecucin de los proyectos en salud. Estos comits estn conformados por los ciudadanos que libremente expresen la voluntad de hacerlo. En las Unidades de Planeamiento Zonal o UPZ, se pueden encontrar ejercicios de participacin y gestin en la medida en que concurren ms actores comunitarios e institucionales. La comunidad participa para posicionar los temas de salud y los aspectos que inciden en la misma y aquellas decisiones que las instituciones toman, realizar el ejercicio de control social, seguimiento o fiscalizacin a stas. En algunas UPZ de las Localidades, existen mesas de trabajo intersectoriales, mesas de mejoramiento de barrios y mesas comunitarias que son lideradas por la comunidad y en las cuales se logra la organizacin, participacin y gestin. En estas UPZ se desarrollan las Unidades de Anlisis Comunitario que pretenden apoyar el levantamiento del diagnstico de salud, evidenciar con mayor fuerza situaciones de difcil solucin e involucrar en la planeacin territorial a comunidad e instituciones. Al considerar la localidad como un todo, la comunidad u organizaciones sociales participantes son altamente cualificadas y conocedoras de las dificultades y fortalezas de la localidad, existen muchos espacios de discusin, debate y concertacin que promueven las instituciones y que funcionan alrededor de las Alcaldas Locales. Por ejemplo, el Consejo Local de Poltica Social, el Consejo de Planeacin Local, las Redes de Discapacidad, Buen Trato, mesas y comits, que buscan de forma integral dar solucin a los problemas sociales de la localidad.

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Si todos, instituciones, comunidad e individuos hacemos lo que nos toca, estamos en el camino de garantizar el derecho a la salud.

La comunidad participa para posicionar los temas de salud y los aspectos que inciden en la misma y aquellas decisiones que las instituciones toman, realizar el ejercicio de control social, seguimiento o fiscalizacin a stas.
En este nivel se requiere movilizar lderes de los diferentes mbitos para que desde la perspectiva poltica de los derechos se afecten las condiciones o situaciones relacionadas con el ambiente, la injusticia social, los factores socioeconmicos, entre otros, que determinan la calidad de vida. En el nivel Distrital, se realizan por convocatoria institucional asambleas, encuentros y foros de Asociaciones de Usuarios, COPACOS, gestores de los mbitos escolares y de Salud a su Hogar, con el fin de ganar reconocimiento y posicionamiento poltico para poder incidir en las decisiones y polticas pblicas que afectan a todos los ciudadanos. Desde estos espacios se promueve que las soluciones a las problemticas de inters comunitario, sean definidas con la participacin y compromiso compartido entre el Estado y la comunidad, pues esta, tambin se visualiza como garante de sus derechos.

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An falta camino por recorrer y ser necesario seguir avanzando para lograr una Atencin Primaria en Salud que garantice a toda la poblacin, sin distingos de aseguramiento, el acceso a los servicios de salud; que asegure la disponibilidad y sostenibilidad de los recursos econmicos, materiales y tecnolgicos; que garantice el desarrollo de los recursos humanos necesarios para su implementacin exitosa, incorporando el enfoque de equipos multidisciplinarios; que defienda la accin transectorial; que siga promoviendo y mejorando la calidad de la atencin; que fortalezca los procesos de participacin social ya iniciados; que mejore los mecanismos de articulacin de las acciones individuales y colectivas y que con evidencias pueda demostrar que a largo plazo es posible lograr la equidad y la garanta del derecho a la salud.

Informacin para iniciar el ejercicio de la participacin

Las Empresas Sociales del Estado, cuentan con las Oficinas de Participacin Social, que son las encargadas de propiciar los procesos de participacin social en salud, por tanto all se puede encontrar la informacin especfica para cada localidad, as mismo existen gestores de participacin social de la Secretara Distrital de Salud en las localidades que brindarn toda la informacin necesaria para vincularse a estos espacios.