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UNIPAC

ADA I Anamnese

Juliana Castro Bessa

Bom Despacho/MG Abril/2013

Identificao: Ana Paula Rodrigues, 27 anos, feminino, parda, casada, nascida, residente e procedente de Santo Antnio do Monte, Minas Gerais. Queixa Principal: Dor de barriga h trs meses. Histria da Doena Atual: Paciente relata que h cerca de dois anos comeou a sentir uma dor associada a um tremor, ambos com baixa intensidade no hipocndrio direito que se irradiava principalmente para o flanco direito, regio epigstrica e hipocndrio esquerdo. Refere que o sintoma comeou de forma gradual, de baixa frequncia diria, sem apresentar nenhuma causa desencadeante aparente, sem periodicidade, e ocorrendo vrias vezes ao dia ou nenhuma vez. Conta que com o aparecimento do sintoma recorreu ao PSF, no entanto no foi estabelecida nenhuma medida teraputica. Relata que aps seis meses do aparecimento do sintoma mencionado tambm comeou a sentir uma dor em queimao, intensa no hipocndrio direito que se irradiava para regio dorsal, tendo ento recorrido ao Hospital, onde foi internada e teve sua vescula biliar operada (paciente no tem informaes sobre o procedimento realizado). Conta que aps a cirurgia continuou sentindo dor, em crises em com mais frequncia, iniciadas de forma sbita ou por compresso, principalmente no hipocndrio direito. Paciente no refere fatores de melhora e afirmou piora do sintoma quando fica sem evacuar durante vrios dias decorrentes a priso de ventre. Nega outros sinais e sintomas associados. Relata que s buscou atendimento mdico porque a dor e o tremor aumentou associada febre e calafrios noturnos, h um ms, sendo ento internada neste hospital no dia 05 de abril de 2013. A paciente permanece internada, queixando muito de dor abdominal associada a tremor, no entanto a febre e os calafrios desapareceram. Relata no saber o diagnstico, nem quais exames foram realizados. Interrogatrio Sintomatolgico: Sintomas Gerais: Febre vespertina, calafrios noturnos, antes da internao neste hospital. Nega anorexia. Afirma ter alterao de peso de 78 kg para 70 kg em um ano, por causa da dieta que teve que ser modificada aps a cirurgia. Queixa-se de cimbras nos membros inferiores. Queixa-se tambm da alterao da cor da pele (amarelada). Cabea e Pescoo: Nega cefaleias e limitao da movimentao do pescoo. Olho: Nega dor Ocular. Ouvido: Nega otalgia, atorreia e zumbidos. Nariz, seios da face: Nega piorreia, epistaxe, espirros frequentes e algias faciais. Possui sinusite no tratada. Cavidade oral: Nega alterao da colorao lngua. Mamas: Nega mastalgia, presena de ndulos palpveis e eliminao de secrees. Sistema Vascular: Nega palpitaes. Sistema respiratrio: nega dor torcica, chiado no trax, rouquido, hemoptise, tosse e expectorao. Sistema Gastrintestinais: Nega

gastrite, nusea e vmito. Refere-se priso de ventre iniciada h mais de trs anos, acompanhada de dor intensa no abdome, que piora com a alimentao. Chega a ficar sem evacuar por seis dias e sente muita dor durante o processo. As fezes so duras, de colorao marrom e nos ltimos trs meses, foram acompanhadas de sangue. Sistema gnito-urinrio: Nega incontinncia urinria. Sistema musculoesqueltico: Nega artralgia. Sistema Hematopoitico: Nega palidez. Metabolismo: Refere intolerncia ao calor e nega ao frio. Sistema Nervoso: Nega ocorrncia de paresias, paralisias, parestesias, convulses, tremores, ausncia e perturbao da memria. Psiquismo: Nega irritabilidade aumentada, insnia, ansiedade e choro frequente. Antecedentes Pessoais Fisiolgicos: Relata que a me no fez pr-natal, afirma ter nascido em parto realizado na prpria casa, sem complicaes. Refere-se no saber se na infncia foi realizada vacinao e nega realizao de imunizao na fase adulta. Conta q j esteve gestante trs vezes, tendo dois partos normais e o ultimo cesreo, tendo sido realizada laqueadura durante este. Antecedentes Pessoais Patolgicos: Teve sarampo durante a infncia e nega varicela, rubola e coqueluche. Refere ser portadora de diabetes mellitus, hipertenso arterial. Antecedentes Familiares: Relata que a me faleceu aos 54 anos de idade e era portadora de diabetes e hipertenso arterial e o pai faleceu aos 76 anos de idade de hipertenso arterial. Nega ocorrncia de acidente vascular enceflico, doenas coronarianas, morte sbita, cncer, tuberculose e problema mental na famlia. Antecedentes Sociais: Refere morar em uma casa de alvenaria, com cinco cmodos, com seus filhos e marido. Relata coleta de lixo e gua tratada. Tem Ensino Mdio Completo e ter feito Curso Superior em Administrao. J trabalhou como Administradora em uma empresa, mas foi afastada por causa da cirurgia. Refere que a renda mensal familiar de R$1.200,00. Apresenta dieta rgida, evitando gorduras, fritura e carboidratos em excesso, devido s diabetes, hipertenso e cirurgia da vescula biliar. Dorme cerca de sete horas diariamente e parou de fazer exerccios fsicos depois da operao. Nega contato com animais domsticos. Relata tabagismo h oito anos, fumava cerca de trs maos de cigarro por dia. No faz uso de bebidas alcolicas.