Sptima Edicin Noviembre-Diciembre 2009

EL SUICIDIO EN LA POBLACIN ADULTA

ESPERANZA TORRICO LINARES Profesora del Departamento de Psicologa de la Universidad de Huelva RAQUEL REMESAL COBREROS Psicloga Clnica Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Profesora Asociada del Departamento de Psicologa de la Universidad de Huelva MONTSERRAT ANDRS VILLAS Profesora del Departamento de Psicologa de la Universidad de Huelva

ISSN 1989-3906

Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
El suicidio en la poblacin adulta

FICHA 1............................................................................................................
Evaluacin de las conductas suicidas

14 20

FICHA 2............................................................................................................
Intervencin psicolgica de urgencia en el mbito privado ante un paciente con riesgo suicida

Documento base.
EL SUICIDIO EN LA POBLACIN ADULTA
CUESTIONES PRELIMINARES El suicidio es una de las causas de muerte ms frecuente, al ao mueren en el mundo alrededor de un milln de personas por este motivo, lo que supone un 1,8% del total de fallecimientos. En Espaa el suicidio representa la vigsima causa de muerte en hombres (la octava por aos potenciales de vida perdidos) y vigsimo sptima en mujeres (undcima por aos potenciales de vida perdidos), con una mortalidad de 6,7/100.000 habitantes. Este problema alcanza especial dramatismo en los ms jvenes, donde el suicidio se convierte en la segunda causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres, entre los 15 y 24 aos (Ceverino, Baca, Daz, Zabala, Garca y Lozano, 2001). A pesar de estas estadsticas y de que los esfuerzos que desarrollan las organizaciones de salud en diferentes latitudes estn dirigidos a prevenir y controlar la conducta suicida (Sullivan, 2001), no es fcil definir dicho concepto. De hecho, nos enfrentamos a un concepto polismico que da nombre a diferentes categoras de comportamiento, existiendo numerosas definiciones que se diferencian en pequeos detalles. Por lo que es conveniente hacer ciertas aclaraciones terminolgicas: 1- El deseo de morir. Representa la inconformidad e insatisfaccin del sujeto con su modo de vivir en el momento presente y que puede manifestarse en frases como: la vida no merece la pena vivirla, lo que quisiera es morirme, para vivir de esta manera lo mejor es estar muerto y otras expresiones similares. 2- La representacin suicida. Est constituida por imgenes mentales del suicidio del propio individuo, que tambin puede expresarse manifestando que se ha imaginado ahorcado. 3- Las ideas suicidas. Consisten en pensamientos cuyo contenido esta relacionado con terminar con la propia existencia. Pueden adoptar las siguientes formas de presentacin: Idea suicida sin un mtodo especfico, el sujeto tiene deseos de matarse pero al preguntarle cmo lo va a llevar a efecto, responde: no s cmo, pero lo voy a hacer. Idea suicida con un mtodo inespecfico o indeterminado en la que el individuo expone sus deseos de matarse y al preguntarle cmo va a hacerlo, usualmente responde: De cualquier forma, ahorcndome, quemndome, pegndome un balazo. Idea suicida con un mtodo especfico no planificado, en la cual el sujeto desea suicidarse y ha elegido un mtodo determinado para llevarlo a cabo, pero an no ha ideado cundo lo va a ejecutar, en qu preciso lugar, ni tampoco ha tenido en consideracin las debidas precauciones que ha de tomar para no ser descubierto y cumplir con sus propsitos de autodestruirse. El plan suicida o idea suicida planificada, en la que el individuo desea suicidarse, ha elegido un mtodo habitualmente mortal, un lugar donde lo realizar, el momento oportuno para no ser descubierto. Adems, tiene claro los motivos que sustentan dicha decisin que ha de realizar con el propsito de morir. 4- La amenaza suicida. Consiste en la insinuacin o afirmacin verbal de las intenciones suicidas, expresada por lo general ante personas estrechamente vinculadas al sujeto y que harn lo posible por impedirlo. Debe considerarse como una peticin de ayuda. 5- El gesto suicida. Es el ademn de realizar un acto suicida. Mientras la amenaza es verbal, el gesto suicida incluye el acto que por lo general no conlleva lesiones de relevancia para el sujeto, pero que hay que considerarlo muy seriamente. 6- El intento suicida. Es el intento de autoeliminacin o autolesin intencionada. Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo, deliberadamente, se hace dao a s mismo. De hecho, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas o casuales, hubiera terminado en la muerte. 7- El suicidio accidental. Es el realizado con un mtodo del cual se desconoca su verdadero efecto o con un mtodo conocido, pero que no se pens que el desenlace fuera la muerte, la cual no era deseada por el sujeto al llevar a cabo el acto. Tambin se incluyen los casos en los que no se anticiparon las posibles complicaciones, como sucede en la poblacin penal que se autoagrede sin propsitos de morir pero las complicaciones derivadas del acto le

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privan de la vida (inyeccin de petrleo en la pared abdominal, introduccin de alambres hasta el estmago o por la uretra, etc.). 8- Suicidio intencional. Es cualquier lesin autoinfligida deliberadamente realizada por el sujeto con el propsito de morir y cuyo resultado es la muerte. 9- Parasuicidio. Hay autores que al gesto suicida lo denominan parasuicidio mientras que otros consideran el parasuicidio como un comportamiento autolesivo para el sujeto pero conscientemente no mortal y que tiene un claro componente manipulador (ej. simuladores). Tambin es equiparado al suicidio accidental. EL ESPECTRO SUICIDA Abarca a las ideas y deseos suicidas (ideacin suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas) y los suicidios consumados o completados. Si bien existen importantes diferencias demogrficas entre quienes intentan suicidarse y quienes lo consuman (los primeros tienden a ser mayoritariamente mujeres jvenes y los segundos varones de mayor edad), se considera que estos grupos conforman un continuo de creciente severidad y riesgo. Tanto la ideacin como los intentos suicidas son heterogneos. As, las ideas suicidas pueden abarcar desde pensamientos de falta de valor de la vida a la planificacin de un acto letal, pasando por deseos ms o menos intensos de muerte o fantasas de suicidio. Las conductas de autodao pueden abarcar desde gestos comunicativos sin intencin definida de muerte hasta tentativas tan severas que constituyen verdaderos suicidios frustrados. Al vincularse a diversos sntomas clnicos y psicolgicos, tales como depresin, baja autoestima y abuso de alcohol entre otros, la presencia de ideas o intentos suicidas debe ser considerada como un importante indicador de psicopatologa no manifiesta (Piero, Blasco-Fontecilla, Baca-Garca y Daz-Sastre, 2002). Longitudinalmente, la suicidalidad (ideas e intentos suicidas) puede adoptar diversos cursos. En sus polos extremos puede distinguirse una suicidalidad ocasional o aguda y una suicidalidad crnica. La primera suele presentarse asociada a cuadros del Eje I, como trastornos del nimo o esquizofrenia; la segunda es caracterstica de trastornos severos de la personalidad como el limtrofe. Una forma intermedia o episdica puede observarse en pacientes con trastornos psiquitricos recurrentes o crnicos con agravaciones episdicas. FACTORES DE RIESGO VINCULADOS AL SUICIDIO CONSUMADO Los factores de riesgo ms relevantes para el clnico son la existencia de antecedentes de conducta suicida previa o actual y la presencia de alguna patologa psiquitrica/psicolgica que confiera vulnerabilidad suicida. Otras caractersticas sealadas en la literatura (p.ej. sexo masculino, adultez o edad avanzada, soltera, viudez o separacin, desempleo, enfermedades mdicas de evolucin crnica y acontecimientos vitales negativos) son inespecficas para ser consideradas por s mismas indicadores tiles. Sin embargo, adquieren importancia cuando se agregan a las psicopatologas sealadas. A continuacin sealaremos algunos de los factores de riesgo que mayor vinculacin tienen con el suicidio consumado (Garca de Jaln, V. Peralta, Baxter, Appleby, 1999; Blumenthal, 1996) 1. La suicidalidad no fatal como factor de riesgo 1.1. El intento suicida La morbilidad psiquitrica/psicolgica es abundante en aquellas personas que han intentado suicidarse. Estos pacientes conforman diferentes subgrupos, con importancia pronstica y teraputica: El grupo integrado por repetidores crnicos (high repeaters) que reinciden ante cada desajuste psicosocial y cuyo mtodo habitual es la ingestin de sustancias psicotrpicas. La presencia de trastornos de personalidad es generalizada. El grupo conformado por sujetos que cometen una seguidilla de tentativas en relacin con una situacin de conflicto especfica (por ejemplo, dificultades conyugales) pero una vez que desaparece dicha situacin tambin desaparecen las tentativas. El grupo constituido por sujetos que efectan intentos aislados, intercalados por varios aos, en relacin con crisis interpersonales.

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En cuanto a las variables estudiadas, encontramos diversas variables asociadas a la reiteracin del intento de suicidio que naturalmente tambin elevan la probabilidad de morir. Otras, sin embargo, parecen ser ms especficas de la consumacin del suicidio, como son: sexo masculino, edad mayor de 45 aos, trastorno del nimo y abuso/dependencia de alcohol/sustancias, deterioro social, trastorno crnico del sueo y salud deteriorada. Diversas investigaciones se han dedicado a estudiar qu factores se asocian a la reiteracin del intento y/o al suicidio consumado. Las conclusiones extradas son las siguientes: Intento(s) suicida(s) previo(s): a mayor nmero de intentos mayor tasa de suicidios consumados. Abuso de alcohol/drogas: a mayor consumo de sustancias mayor probabilidad de suicidios consumados. Intento severo: la severidad del intento es una variable altamente relevante para el pronstico del suicidio consumado. Se ha demostrado que la severidad del intento (evaluada como intencin suicida) se asocia al riesgo eventual de suicidio. Tras cinco aos de seguimiento, quienes efectuaron tentativas severas evidenciaron tasas de suicidio dos veces mayores que los otros. Trastornos de la personalidad: representan el perfil prototipo de los repetidores crnicos. Antecedentes psiquitricos. Edad media de la vida (25-54 aos): a partir de los 45 aos se ha observado que se realizan intentos ms severos, lo que aumenta la probabilidad de suicidarse. Adems, las personas de ms edad se caracterizan por una frecuencia elevada de patologa mdica y psiquitrica crnica. En su mayora, adems, viven solos. Son comunes en esta poblacin los intentos de suicidio recurrentes, as como las ideas de suicidio y la desesperanza. Separacin conyugal/aislamiento social. Desesperanza elevada. Decepcin ante la sobrevivencia. Sexo masculino. Enfermedad psiquitrica actual. Deterioro de la salud. Deterioro social/Aislamiento social. Trastorno crnico del sueo. Bajo nivel socioeconmico. Desempleo o inestabilidad laboral. Antecedentes remotos tales como exposicin a conducta suicida en la infancia, separacin temprana respecto de los padres y una niez estimada como infeliz. 1.2. Las ideas suicidas La ideacin suicida puede considerarse una expresin temprana de vulnerabilidad y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta propsitos autodestructivos ms definidos. Puede adoptar una cualidad persistente y asociarse a diversas variables psicolgicas como depresin, autoestima baja y externalidad (locus de control externo). Los ideadores de suicidio presentan una elevada prevalencia de patologa psicolgica, como trastornos del sueo, por uso de alcohol/sustancias, de personalidad y conducta antisocial. Las ideas suicidas se asocian a variables psicosociales tales como estrs vital, vivencias indeseables y a medio familiar catico. Las ideas suicidas son ms comunes entre quienes han intentado autoeliminarse, se asocian a la severidad del intento e implican una mayor probabilidad de repeticin. Al constituir un importante indicador de riesgo, las ideas suicidas deben explorarse cuidadosamente, debe considerarse que las dos terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado previamente su propsito. Tales expresiones, que pueden ser verbales o no verbales (p. ej. preparativos, regalar objetos o bienes), deben ser evaluadas seriamente, considerando: grado de concrecin (p. ej. existencia de un plan suicida), las circunstancias clnicas y sociales en que se verifican y los antecedentes de conducta autoltica. 2. Los trastornos psiquitricos/psicolgicos como factores de riesgo La existencia de una alteracin psiquitrica/psicolgica es uno de los predictores ms sensibles de suicidio. Repetidas investigaciones que han empleado el mtodo de la autopsia psicolgica concuerdan en el hallazgo de patologas psiquitricas en la casi totalidad de sujetos que han consumado su propia muerte. Las entidades ms frecuentemente diagnosticadas en los suicidas son esencialmente tres: esquizofrenia, trastornos del nimo y alcoholismo. Por otro lado, el desarrollo de mtodos estandarizados y multiaxiales de diagnstico tambin ha permitido corroborar la impor-

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tancia de la comorbilidad de tales trastornos con los Trastornos de Personalidad. A continuacin se explorar la relacin entre conductas suicidas y enfermedad psiquitrica, incluyendo junto a las entidades mencionadas, al Trastorno de Pnico y a los Trastornos de la Conducta Alimentaria. 2.1. Trastornos del Animo (Depresin) Estudios retrospectivos empleando el mtodo de autopsias psicolgicas revelan que el 60% de los suicidados presentaba trastornos del nimo al momento de autoeliminarse. Prospectivamente se encuentra que una proporcin elevada de las muertes en depresivos es autoinfligida, alcanzando alrededor del 15%. Las TEM (tasa estandarizada de mortalidad) son 30 a 40 veces mayores de lo esperado para la poblacin general. Adems, en los enfermos depresivos las muertes por autoeliminacin son tempranas, concentrndose en los dos aos prximos al ingreso en una unidad de hospitalizacin. 2.2. Trastornos del nimo (Unipolaridad y Bipolaridad) Tanto en pacientes unipolares (manacos) como bipolares se observa un elevado riesgo autoltico. La suicidalidad se distribuye en una gradiente de riesgo, cuyo nivel inferior lo ocupan aquellos pacientes que slo han presentado episodios manacos, en el extremo opuesto se encuentran los depresivos unipolares, los pacientes bipolares exhiben un riesgo intermedio. De hecho las TEM ms elevadas se observan en depresivos unipolares (35,3), seguidos por los bipolares (23,4) y finalmente por los manacos puros (8,8). Los bipolares manacos que manifiestan suicidalidad ms frecuente y severa son aquellos que se rediagnostican posteriormente como estados mixtos. La presencia de ansiedad severa tambin aumenta el riesgo. Por otro lado, la mayor proporcin de los suicidios en bipolares acontece durante el curso de episodios depresivos. En una proporcin menor los pacientes se quitan la vida durante un episodio manaco o tras l, siendo atribuible a un ciclaje sbito del nimo. La mayora de los bipolares suicidados presenta comorbilidad con dependencia al alcohol y otras patologas. Tambin se ha observado que slo una minora de los bipolares que se han suicidado se encontraba en tratamiento con litio o antidepresivos. La ausencia o insuficiencia de tratamiento es por lo tanto un importante factor de riesgo. 2.3. Las depresiones psicticas La presencia de sntomas psicticos se asocia a cursos depresivos severos, refractariedad, recidivas ms frecuentes, comorbilidad e intentos suicidas ms frecuentes y particularmente violentos. Prospectivamente, se ha observado tasas ms elevadas de suicidio en depresivos psicticos que no psicticos. 2.4. Trastorno del nimo y suicidalidad en la edad avanzada En la edad avanzada, los intentos suicidas alcanzan mayor severidad, con una definida intencin letal. Factores de relieve son aquellos derivados del deterioro de la salud, estrs familiar, intentos previos, un episodio depresivo no remitido, desesperanza elevada y ausencia de tratamiento antidepresivo. 2.5. Esquizofrenia La conducta suicida es frecuente entre los esquizofrnicos. Los datos ms significativos en torno a este tipo de pacientes son: Las tasas de intento suicida fluctan entre el 18 y el 55,1%. La ideacin suicida se presenta en el 12 a 47% en esquizofrnicos ambulatorios. Alrededor del 10% de los esquizofrnicos consuma el suicidio. La muerte autoprovocada es temprana, se produce antes de los diez aos de evolucin de la enfermedad y de los 45 aos de edad y con frecuencia ocurre poco tiempo despus del alta (en el 51% aconteci antes de los tres meses). Las caractersticas principales de los esquizofrnicos que se suicidan son: curso clnico ms severo, vivir solos o fuera del hogar y presentar sintomatologa adicional (depresin, desesperanza, desvalorizacin, hostilidad, ideacin obsesivo-compulsiva e insatisfaccin vital). Adems, suelen ser personas que han presentado frecuentemente ideacin e intentos suicidas y han sido retratados como sujetos que mostraban un alto nivel de funcionamiento premrbido y elevadas aspiraciones personales. Por otro lado, el perodo de mayor riesgo no parece ser el de exacerbacin psictica sino el posterior a ste. Los subtipos paranoides o indiferenciados seran los ms frecuentes en los suicidados. Contrariamente a la creencia comn, el origen alucinatorio del suicidio no es comn, encontrndose presente en no ms que la dcima parte de las vctimas.

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2.6. Trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias Hay una serie de variables extremadamente relevantes en torno a este tema, entre las que destacar las siguientes: El riesgo vital de muerte por suicidio es 60-120 veces mayor en pacientes con abuso/dependencia al alcohol que en la poblacin general. El suicidio afecta principalmente a alcohlicos que se encuentran entre la 4 y 5 dcada de la vida y que han presentado sntomas depresivos y disfricos. Los pacientes que presentan conjuntamente depresin mayor y dependencia al alcohol (patologa dual) tienen indicadores ms severos de suicidalidad que quienes presentan slo depresin o dependencia al alcohol. El 20% de los alcohlicos tiene una historia de intentos previos, proporcin que se eleva a las dos terceras partes en quienes consuman el suicidio. La personalidad previa de los alcohlicos que se han suicidado se caracteriza por: inestabilidad, labilidad, sensitividad y descontrol emocional. Entre aquellos alcohlicos que han intentando el suicidio se detecta frecuentemente trastornos de personalidad del grupo B (trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno histrinico de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad), criminalidad e invalidez social, estilos desorganizados de afrontamiento, mecanismos de negacin y empleo de alcohol /sustancias para enfrentar el estrs. La conducta suicida en dependientes al alcohol es caractersticamente impulsiva, emergiendo con escasa premeditacin en el contexto de un aumento de la ingestin alcohlica, mientras que en los intentadores depresivos la impulsividad es menor. En mujeres alcohlicas los intentos frecuentemente integran un conjunto de comportamientos de autodao, como conducta automutilativa, actos violentos, promiscuidad y desrdenes alimentarios. El empleo concomitante de otras sustancias eleva el riesgo de conducta suicida en dependientes al alcohol. Ms de la mitad de los intentadores de suicidio ha consumido alcohol previamente o concomitantemente a la tentativa, prediciendo su empleo en eventuales reintentos, sean ellos fatales o no. Alrededor de la tercera parte de las vctimas suicidadas ingiri alcohol antes de acabar con su vida. 2.7. Trastorno de pnico Hay una elevada prevalencia (20%) de intentos suicidas entre sujetos de la poblacin general en que se diagnostic trastorno de pnico aunque hay que comentar que en la mayora de los casos coexista otro trastorno del eje I (depresin mayor y abuso/dependencia a sustancias) y en casi la mitad trastornos de la personalidad. Se puede concluir que la conducta suicida en pacientes con trastorno de pnico se presenta casi siempre ante la comorbilidad con otras patologas. 2.8. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) Presentan una serie de caractersticas que pasamos a presentar: Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) evidencian una mortalidad elevada, informndose de tasas que fluctan entre 4 y 14%. Se ha calculado un TEM por suicidio de 22,5 en anorexia nerviosa y de 12,5 en bulimia. Las tasas ms elevadas se observan en los que presentan menor peso al ingreso o han sido hospitalizadas por su enfermedad. Hay una historia de intento de suicidio en el 13% de las pacientes con TCA. Ella es ms frecuente en quienes tienen diagnstico de bulimia (18%) que de anorexia (9%). Subgrupos especialmente afectados seran: bulmicos de subtipo purgativo (21%) y anorxicos de subtipo atracn-purgativo (16%). La conducta suicida es ms frecuente en pacientes con comorbilidad afectiva o con consumo de sustancias y en los que presentan historia de abuso sexual en la infancia. Rasgos especficos en anorxicas con intento de suicidio incluyen mayor edad, una enfermedad ms prolongada, abuso o dependencia al alcohol e indicadores de una evolucin clnica ms complicada. 2.9. Trastornos de personalidad El desarrollo de criterios diagnsticos para los trastornos de personalidad (TP) ha permitido cuantificar su presencia en personas que se han suicidado. Los datos ms significativos en torno a este trastorno son: La presencia de un desorden de la personalidad eleva seis veces el riesgo suicida.

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 Entre

el 5 y el 10% de los pacientes con TP lmite se suicida. Los rasgos antisociales, impulsividad catica y antecedentes de abuso fsico o sexual en la infancia constituyen factores de riesgo. Entre adolescentes suicidados, quienes eran limtrofes frecuentemente presentaban trastornos por abuso de alcohol o sustancias y rasgos antisociales. Tambin han estado expuestos a abuso de sustancias en la familia. Se diagnostican trastornos de la personalidad en los dos tercios de pacientes consultantes por tentativas suicidas. En quienes son grandes repetidores de intentos suicidas (han efectuado ms de cinco intentos en su vida) la presencia de un Trastorno de Personalidad es prcticamente invariable. El trastorno lmite es el ms frecuente en mujeres intentadoras de suicidio y est presente en la tercera parte de los casos. 3. Indicadores psicolgicos de riesgo suicida 3.1. La desesperanza y la conducta suicida La desesperanza es uno de los principales factores psicolgicos asociados a la suicidalidad y su reconocimiento es parte importante de la evaluacin del riesgo. Alude a un componente cognitivo del sndrome depresivo referente a expectativas negativas sobre el futuro (desesperanza) y parece ser un indicador ms poderoso de la intencin suicida que la propia depresin. Prospectivamente, se comprueba que quienes son repetidores de tentativas (suicidales crnicos) tienden a mantener elevadas cotas de desesperanza a lo largo del tiempo, lo que no ocurre con quienes no lo son. En pacientes con suicialidad crnica, la desesperanza es habitual y tiene la estabilidad de un rasgo. 3.2. Otros factores cognitivos Las personas que presentan tentativas de suicidio presentan una serie de caractersticas cognitivas que pasamos a presentar: Mayor rigidez cognitiva, lo cual limita el eficaz enfrentamiento de situaciones interpersonales complejas. Comparten un conjunto de ideas y actitudes depresgenas: manifiestan imposibilidad de control de sus estados emocionales (irresponsabilidad emocional) y perciben la mayora de las situaciones en trminos bipolares extremos. Muestran dficits persistentes en la resolucin de problemas interpersonales, recurriendo a mtodos pasivos. Una percepcin de insolubilidad de los problemas de la vida subyacera a la conducta suicida en jvenes y nios. Difieren de los sujetos no suicidas en que reconocen escasas razones para vivir. Tienen actitudes menos favorables hacia la vida o s mismos y ms propicias al suicidio, al que visualizan como un modo efectivo para solucionar los problemas. 3.3. Rasgos y dimensiones de la personalidad Los sujetos que efectan intentos difieren de otros pacientes depresivos por: Mayor hostilidad intra y extrapunitiva. La extrapunitividad sera caracterstica de la mayora de los intentadores, en tanto que la hostilidad intrapunitiva ejercera efectos especficos sobre la conducta suicida, incrementando la severidad de las tentativas, asocindose a la desesperanza y contribuyendo al riesgo de repeticin. Proclividad a la actuacin de impulsos. Irritabilidad. Abuso de drogas. Problemas legales. Algunos estudios mencionan atributos como dependencia, pasividad, pesimismo, baja autoestima, agresividad e inmadurez y una tendencia a la bsqueda de sensaciones. Estilos deficientes de afrontamiento de las dificultades. Ansiedad. Puntajes ms elevados en Neuroticismo y Psicoticismo y Extraversin. El neuroticismo se ha vinculado a repeticin de intentos y el psicoticismo a tentativas ms violentas. 3.4. Eventos vitales y apoyo social en la conducta suicida Los acontecimientos vitales participan frecuentemente en el desencadenamiento de los actos suicidas. Entre los ms importantes podemos sealar:

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 Rupturas

afectivas en el ao anterior al deceso. Presentan cuatro veces ms acontecimientos adversos en los seis meses previos al acto suicida que los controles de la poblacin general. Estos hechos se haban multiplicado durante el ltimo mes y los haban calificado como ms indeseables, incontrolables e interminables. Dificultades en las relaciones interpersonales, especialmente con pareja o familia. La inmensa mayora cita un desencadenante inmediato, ocurrido 24 horas antes del intento, consistente por lo general en una discusin con la pareja o familiares. Los adolescentes suicidas frecuentemente han vivido experiencias desfavorables desde la infancia, como abuso fsico y sexual, iniciando a partir de la pubertad un perodo de especial vulnerabilidad. El riesgo de suicidio se incrementa tras el fallecimiento de la pareja. Comparados con controles normales las vctimas han experimentado ms cambios en las condiciones de vida, problemas laborales y prdidas afectivas. El apoyo social percibido, definido como la capacidad de sentirse perteneciente a una trama de relaciones personales que proveen estimacin y ayuda, ha emergido como un factor de gran importancia con efectos protectores sobre la salud. Su ausencia o dficit relativo se asocia a afectos y cogniciones suicidas y a las tentativas ms severas. As, los intentadores poseen una red social ms dbil, tanto en trminos objetivos como subjetivos. Muchos suicidios acontecen en situaciones en que concurren acontecimientos adversos y una disminucin importante de apoyo, por ejemplo tras separacin conyugal. MODELO SOCIOINDIVIDUAL DE LA CONDUCTA SUICIDA Es un modelo que trata de ofrecer una explicacin multidimensional de la conducta suicida (Bonner, 1990; Bonner y Rich, 1987; Bonner y Rich, 988). Este modelo plantea que el sujeto est situado en una determinada sociedad, que constituye lo que se ha denominado contexto social general, donde se priman una serie de valores y se toman unas posturas determinadas ante los distintos hechos. El sujeto, a travs del proceso de socializacin, aprende los valores culturales de la sociedad. La valoracin social del suicidio como una salida racional a ciertas situaciones puede favorecer que el individuo se autoproponga esta solucin con ms frecuencia. La ausencia de puntos de referencia normativos y la sensacin de no estar integrado en un grupo de pertenencia, caractersticas bsicas de la sociedad occidental actual podran, asimismo, explicar el aumento del nmero de suicidios en las sociedades industriales. El individuo, adems de estar enmarcado en un contexto social amplio, desarrolla su vida en un entorno social, en un contexto social inmediato, del que recibe las pautas de su socializacin y en el que establece sus relaciones sociales. Cada persona, a lo largo de su vida, est expuesta a distintos sucesos o avatares, que pueden suponerle experiencias gratas o desagradables. La posibilidad de recibir apoyo por parte de las personas significativas proporciona fuerza para enfrentarse a los problemas. Las personas que forman el entorno inmediato del individuo, adems del posible apoyo social que puedan prestarle, le proporcionan modelos de conducta de los que el individuo aprende. La presencia Figura 1 prxima de comportamiento suicida de algn Modelo socioindividual de la conducta suicida (Villardon, 1993) miembro del ambiente cercano puede sugerir pensamientos de suicidio en las personas susceptibles a la exposicin directa o indirecta de dicha conducta (Fig.1) El individuo se sita en un determinado entorno social con unas caractersticas determinadas, ya sean biolgicas o psicolgicas , que se agrupan bajo el epgrafe entramado individual. Por una parte, cada etapa de desarrollo conlleva una serie de cambios que se acompaa de ciertas caractersticas psicolgicas. En la adolescencia, la bsqueda de la identidad es uno de los procesos ms importantes que sita a la persona en un estado de especial vulnerabilidad a circunstancias exteriores. Adems de estos aspectos evolutivos, cada hombre est dotado de determinadas carac-

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tersticas individuales que le diferencian de los dems y que constituyen uno de sus instrumentos para enfrentarse y relacionarse con el entorno. En este sentido, se considera que una persona que presenta un modo poco eficaz de enfrentarse a las situaciones, tender a percibir las situaciones de un modo ms negativo que las personas con ms capacidad para resolver los problemas (Yang y Clum, 1996). El modelo propuesto aqu es un modelo de vulnerabilidad en el que se parte del supuesto de que las caractersticas estresantes del entorno junto con las caractersticas individuales y ambientales pueden explicar la conducta suicida. Asimismo, algunas de estas caractersticas podran, por separado, predecir dicha conducta. Situaciones muy estresantes, el estrs continuado, o la frecuencia de sucesos estresantes, unidos al fracaso del sujeto al enfrentarse a tales situaciones provocan en los individuos ms vulnerables un malestar psicolgico que se caracteriza por sentimientos depresivos, un autoconcepto bajo, un sentimiento de soledad y la conviccin de que esta situacin no va a mejorar en el futuro. Si a este estado de malestar psicolgico se aaden la ausencia de razones importantes para vivir a pesar de las razones para morir, y las expectativas positivas en torno a la eficacia del suicidio, se forma lo que se ha denominado estado mental suicida (Huff, 1999). El modelo propuesto defiende que la conducta suicida es un proceso circular y presenta las variables bsicas explicativas de la conducta suicida. El aumento de letalidad de dicha conducta proviene del aumento de la incidencia de alguna o todas las variables implicadas en el proceso. Es decir, se presupone que el conjunto de variables aqu presentadas puede predecir tanto la ideacin suicida en sus distintos niveles de letalidad como otro tipo de conductas suicidas de mayor riesgo (Figura 2). Sobre este presupuesto descansa la importancia de la prediccin de la conducta suicida en los niveles bajos de letalidad. La intervencin sobre ciertas variables puede suponer la prevencin de conductas suicidas ms letales. Conviene recordar que el modelo propuesto defiende que las variables se relacionan multidireccionalmente en un proceso circular. En este sentido, se afirma que, as como un afrontamiento inadecuado ante el estrs puede provocar sentimientos depresivos, estos mismos sentimientos depresivos pueden obstaculizar, an ms, al sujeto el afrontamiento a determinadas situaciones. De la misma manera pueden actuar la desesperanza y el autoconcepto negativo, aumentando la vulnerabilidad del sujeto ante el estrs y disminuyendo su eficacia para la resolucin de problemas. Este modelo recoge la posibilidad de que la existencia de conducta suicida (ideacin, intento...) afecte a la vulnerabilidad individual del sujeto ya que puede aumentar la frecuencia en la utilizacin de estrategias de evitacin para afrontar los problemas. En resumen, el modelo socioindividual propone la interrelacin y la conjuncin de ciertas variables en la explicacin de la conducta suicida. Se propone un modelo progresivo, en el que al aumentar los niveles de algunas o todas las variables psicosociales aumenta la letalidad del suicidio en un proceso circular en el que muchas de las variables se influyen recprocamente. Se reitera, no obstante, la posibilidad de que tengan lugar comportamientos suicidas sin la intervencin de todos los factores e incluso con la sola presencia de alguno/s de ellos. Asimismo, se considera posible que la accin de estos factores sea acumulativa y no interactiva (Villardon, 1993).
Figura 2 Proceso dinmico de la conducta suicida en el modelo socioindividual

MITOS SOBRE EL SUICIDIO Existen muchos mitos con respecto al suicidio, los suicidas y quienes lo intentan. Vamos a enunciar algunos de ellos y los criterios cientficos que desde este momento deben primar en nuestro ejercicio profesional para poder hacer efectiva nuestra ayuda en prevenir el suicidio. Siguiendo a Prez Barrero (1996, 2000) sealamos los mitos ms frecuentes: 1. Mito: El que se quiere matar no lo dice. Criterio equivocado pues conduce a no prestar atencin a las personas que manifiestan sus ideas suicidas o amenazan con suicidarse. Criterio cientfico. De cada diez personas que se suicidan, nueve de ellas verbalizaron claramente sus propsitos y la otra dej entrever sus intenciones de acabar con su vida.

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2. Mito: Los que intentan el suicidio no desean morir, slo hacen el alarde. Criterio equivocado porque condiciona una actitud de rechazo hacia quienes atentan contra su vida, lo que entorpece la ayuda que estas personas necesitan. Criterio cientfico. Aunque no todos los que intentan el suicidio desean morir, es un error tildarlos de alardosos, pues son personas a las cuales les han fallado sus mecanismos tiles de adaptacin y no encuentran alternativas, excepto el atentar contra su vida. 3. Mito: Si de verdad se hubiera querido matar, habra utilizado un mtodo ms agresivo, como tirarse delante de un tren. Criterio equivocado que refleja la agresividad que generan estos individuos en quienes no estn capacitados para abordarlos. Criterio cientfico. Todo suicida se encuentra en una situacin ambivalente, es decir, con deseos de morir y de vivir. El mtodo elegido para el suicidio no refleja los deseos de morir de quien lo utiliza ya que sabemos que est muy determinado por cuestiones culturales. 4. Mito: El sujeto que se repone de una crisis suicida no corre peligro alguno de recaer. Criterio equivocado que conduce a disminuir las medidas de observacin estricta del sujeto. Criterio cientfico. Casi la mitad de los que atravesaron por una crisis suicida y consumaron el suicidio, lo llevaron a cabo durante los tres primeros meses tras la crisis emocional, cuando todos crean que el peligro haba pasado. 5. Mito: Todo el que intenta el suicidio estar en ese peligro toda la vida. Criterio equivocado que intenta justificar la sobreproteccin hacia el individuo en algunos casos y el estigma o rechazo por temor a que se repita. Criterio cientfico. Entre el 1% y el 2% de los que intentan el suicidio lo logran durante el primer ao despus del intento y entre el 10 al 20% lo consumarn en el resto de sus vidas. Una crisis suicida dura horas, das, raramente semanas, por lo que es importante reconocerla para su prevencin. 6. Mito: Todo el que se suicida est deprimido. Criterio equivocado que tiende a hacer sinnimo el suicidio y la depresin, lo cual no se ajusta a la estricta evidencia. Criterio cientfico. Aunque toda persona deprimida tiene posibilidades de realizar un intento de suicidio o un suicidio, no todos los que lo hacen presentan este desajuste. Pueden padecer esquizofrenias, alcoholismo, trastornos de la personalidad, etc. 7. Mito: Todo el que se suicida es un enfermo mental. Criterio equivocado que intenta hacer sinnimo el suicidio y la enfermedad mental. Criterio cientfico. Los enfermos mentales se suicidan con mayor frecuencia que la poblacin en general, pero no necesariamente hay que padecer un trastorno mental para hacerlo. 8. Mito: El suicidio se hereda. Criterio equivocado que tiende al nihilismo teraputico, pues se cree errneamente que lo que est determinado por la herencia es imposible modificarlo. Criterio cientfico. No est demostrado que el suicidio se herede, aunque se puedan encontrar varios miembros de una misma familia que hayan terminado sus vidas por suicidio. En estos casos lo heredado es la predisposicin a padecer determinada enfermedad mental en la cual el suicidio es un sntoma principal, como por ejemplo, los trastornos afectivos y las esquizofrenias. Por otro lado, hay que tomar en consideracin la gran influencia que tienen las variables ambientales en la conformacin de las estrategias de afrontamiento. 9. Mito: El suicidio no puede ser prevenido pues ocurre por impulsos. Criterio equivocado que limita las acciones preventivas pues si ocurre de esta manera es imposible pronosticarlo y por tanto prevenirlo. Invita a la inercia teraputica. Criterio cientfico. Toda persona antes de cometer un suicidio evidencia una serie de sntomas que han sido definidos como Sndrome Presuicidal, consistente en la constriccin de los sentimientos y el intelecto, inhibicin de la agresividad, la cual ya no es dirigida hacia otras personas reservndola para s y la existencia de fantasas suicidas. Esto puede ser detectado a su debido tiempo y se pueden llevar a cabo acciones preventivas para evitarlo. 10. Mito: Al hablar sobre el suicidio con una persona que est en riesgo se le puede incitar a que lo realice. Criterio equivocado que infunde temor para abordar la temtica del suicidio con quienes estn en riesgo de cometerlo.

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Criterio cientfico: Est demostrado que hablar sobre el suicidio con una persona en tal riesgo, en vez de incitar, provocar o introducir en su cabeza esa idea, reduce el peligro de cometerlo y puede ser la nica posibilidad que se le ofrezca para el anlisis de sus propsitos autodestructivos. 11. Mito: Los que intentan el suicidio y los que se suicidan son individuos peligrosos, pues igual que intentan contra s mismo pueden intentar contra los dems. Criterio equivocado que tiende a generar temor al enfrentamiento con este tipo de individuos. Criterio cientfico. El suicidio por lo general es un acto autoagresivo, en el que los impulsos destructivos el sujeto los vierte contra s mismo. Existen ocasiones en las que el suicida, antes de morir, mata a otros que no desean morir, como en el llamado suicidio ampliado en depresiones con sntomas psicticos y en dramas pasionales en los que el homicida-suicida presenta un trastorno mental generalmente del espectro depresivo, pero este tipo de personas poco tienen que ver con el prototipo de paciente suicida. 12. Mito: Una persona que se va a suicidar no emite seales de lo que va a hacer. Criterio equivocado que pretende desconocer las manifestaciones prodrmicas del suicidio. Criterio cientfico. Muchos suicidas expresan con palabras, amenazas, gestos o cambios de conducta lo que va a ocurrir. 13. Mito: El suicida desea morir. Criterio equivocado que pretende justificar la muerte por suicidio de quienes lo cometen y por tanto tarde o temprano lo llevarn a cabo. Criterio cientfico. El suicida est ambivalente, es decir desea morir si su vida contina de la misma manera y desea vivir si se produjeran pequeos cambios en ella. Si se diagnostica oportunamente esta ambivalencia se puede inclinar la balanza hacia la opcin de la vida. 14. Mito: El que intenta el suicidio es un cobarde. Criterio equivocado que pretende evitar el suicidio equiparndolo con una cualidad negativa de la personalidad. Criterio cientfico. Los que intentan el suicidio no son cobardes sino personas que sufren. 15. Mito: El que intenta el suicidio es un valiente. Criterio equivocado que pretende equiparar el suicidio con una cualidad positiva de la personalidad lo cual entorpece su prevencin pues lo justifica hacindolo sinnimo de un atributo imitable y que todos desean poseer, como es el valor. Criterio cientfico. Los que intentan el suicidio no son valientes ni cobardes, pues la valenta y la cobarda son atributos de la personalidad que no se cuantifican o miden segn la cantidad de veces que uno se quita la vida o se la respeta. 16. Mito: Slo los pobres se suicidan Criterio equivocado que pretende hacer del suicidio un atributo de una clase social determinada sin tener en consideracin otras muchas variables que entran en juego. Criterio cientfico. Las personas con condiciones socioeconmicas deprimidas son ms proclives al suicidio por los estresares ambientales que han de soportar. 17. Mito: Slo los ricos se suicidan Criterio equivocado que desconoce la posibilidad de que el suicidio se presente entre las capas ms pobres de la sociedad. Criterio cientfico. El suicidio es una causa de muerte que se observa con mayor frecuencia entre los habitantes de pases desarrollados que en pases en subdesarrollo, pero ello est vinculado a otras muchas variables psicolgicas vinculadas al estilo de vida que tenemos en los pases desarrollados. 18. Mito: Slo los viejos se suicidan. Criterio equivocado que pretende no contemplar el suicidio como causa de muerte en las edades tempranas de la vida, como son los nios y adolescentes. Criterio cientfico. Los ancianos realizan menos intentos de autodestruccin que los jvenes. 19. Mito: Los nios no se suicidan Criterio equivocado que intenta negar la triste realidad del suicidio infantil. Criterio cientfico. Cuando un nio adquiere el concepto de muerte puede autolesionarse, de hecho el acto suicida se da a estas edades. 20. Mito: Si se reta a un suicida no se matar. Criterio equivocado ya que esto implica que desconocemos su autntica vulnerabilidad.

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Criterio cientfico. Retar al suicida es un acto irresponsable pues se est frente a una persona vulnerable, en situacin de crisis cuyos mecanismos de adaptacin han fracasado, predominando precisamente los deseos de autodestruccin. 21. Mito: Cuando una depresin grave mejora ya no hay riesgo de suicidio. Criterio equivocado pues desconoce que en los deprimidos suicidas el componente motor mejora primero que el componente idetico. Criterio cientfico. Casi la mitad de los que atravesaron por una crisis suicida y consumaron el suicidio lo llevaron a cabo durante los tres primeros meses tras la crisis emocional, cuando todos crean que el peligro haba pasado. Ocurre que cuando la persona mejora, sus movimientos se hacen ms giles, est en condiciones de llevar a vas de hecho las ideas suicidas que an persisten, mientras que antes, debido a la inactividad e incapacidad de movimientos giles, no poda hacerlo. 22. Mito: Los medios de comunicacin no pueden contribuir a la prevencin del suicidio. Criterio equivocado que pretende continuar emitiendo noticias sensacionalistas con el objetivo primordial de vender, sin tener en cuenta las consecuencias del mensaje emitido. Criterio cientfico. Los medios de comunicacin pueden convertirse en un valioso aliado en la prevencin del suicidio si enfocan correctamente la noticia sobre el tema y cumplen las siguientes sugerencias de los suicidlogos sobre cmo difundirlas

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Ficha 1.
EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS
El principal objetivo de la evaluacin de un paciente con ideas suicidas es determinar hasta qu punto stas estn organizadas y son sistemticas como para llegar a materializarse en un comportamiento autolesivo. Es por ello que las preguntas con las que abordemos al paciente han de ser concisas. No debemos dar por concluida la entrevista hasta que dichas cuestiones estn suficientemente aclaradas. Una de las primeras cuestiones que hemos de abordar es realizar una adecuada anamnesis del paciente, evaluando las principales reas que hemos expuesto con anterioridad como factores de riesgo: 1. Trastornos psiquitricos/psicolgicos, en especial los vinculados al trastorno del estado de nimo (depresin, bipolaridad) y los de personalidad, sin obviar los consumos de sustancias, especialmente el alcohol. En este sentido, la cuestin principal es plantearnos si la persona con la que estamos trabajando tiene un trastorno psicolgico, si ste ya ha sido diagnosticado o si puede estar enmascarado. Es importante evaluar tambin la existencia de antecedentes familiares psiquitricos. Si proviene de una familia con trastornos psiquitricos graves el riesgo se incrementa, pues existen enfermedades mentales con un componente gentico en las que las tendencias suicidas son un sntoma importante. En este sentido, cualquiera de las entrevistas existentes o cualquier protocolo realizado a tal efecto son efectivos. 2. Intentos suicidas previos. ste es uno de los factores ms determinantes a la hora de establecer la posibilidad de que el paciente vuelva a cometer una conducta autolesiva. Cobra especial importancia el nmero de veces que lo ha intentado y la severidad de los intentos. Por ello, sera conveniente preguntar las siguientes cuestiones: Cuntas veces lo ha intentado? Cundo fueron? Cmo lo intent en cada una de ellas? (para establecer la severidad del mtodo y la intencionalidad del mismo) Hubo alguna situacin precipitante? (para establecer qu situaciones vitales suelen desencadenar dichas conductas) Requiri de hospitalizacin en alguna de ellas? Cunto tiempo estuvo hospitalizado? 3. Ideacin suicida. Es otra de las variables que mejor debemos de delimitar. Tengamos en cuenta que la construccin cognitiva que el paciente haya realizado en torno al acto suicida podr aclararnos hasta qu punto corre riesgo su vida. Para explorar tales ideas lo ms adecuado es iniciar las preguntas a partir de una situacin especfica que el sujeto haya sealado como especialmente conflictiva o preocupante. Podemos hacer las siguientes preguntas: Cmo piensa resolver tu situacin/ o la situacin que me ha descrito? Si el paciente tiene problemas de insomnio (como suele ser habitual), podemos preguntar: Me ha comentado que no duerme mucho, cuando est sin poder dormir en qu piensa? Si no comenta nada sobre suicidarse podemos preguntar alguna vez ha pensado en hacerse dao? Si es afirmativa la respuesta concretamos ms ha pensado en suicidarse? Si confirmamos la ideacin suicida hemos de profundizar y concretar hasta establecer la posible planificacin de la idea. Algunas de las preguntas que podramos hacer son las siguientes: Cmo ha pensado suicidarse? Esta cuestin est enfocada a determinar el mtodo suicida, cualquier mtodo puede ser mortal aunque la severidad mayor (disparo, cada desde gran altura) y la irreversibilidad del mismo (cada desde gran altura) nos indicar la gravedad de dicha ideacin. Adems, hemos de tener en cuenta que se incrementa el riesgo si el sujeto puede acceder con facilidad al mtodo elegido (armas de fuego en el ambiente rural) o si algn familiar o conocido ya ha empleado dicho sistema y le ha sido efectivo. Por lo cual tambin tendremos que aclarar dichas cuestiones. Cundo ha pensado suicidarse? No es habitual que el paciente tenga una fecha especfica, lo que s es posible es que haya barajado qu da de la semana es el ms adecuado, si est postergando el momento para arreglar ciertas cuestiones tales como testamento, notas de despedida, etc.

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Dnde ha pensado suicidarse? Con esta pregunta seguiremos ahondando en la planificacin que ya ha realizado el paciente. Generalmente los suicidios suelen realizarse en lugares comunes y frecuentados por el sujeto (la casa propia, la escuela, casas de familiares o amigos). Por qu se va a suicidar? Esta pregunta tiene una doble finalidad, por un lado establecer el motivo principal que lleva al sujeto a hacer un acto de esta ndole, lo que nos puede ayudar a orientar la posterior intervencin. Recordar que nunca debemos minimizar en este momento los motivos del suicida analizndolos desde nuestra propia experiencia. Por otro lado, se intenta identificar el significado que el acto suicida tiene para el paciente (llamar la atencin, manifestar ira, indicar la gravedad de sus problemas, peticin de ayuda, vengarse de alguien, etc.) Si el paciente tiene muy planificada la ideacin suicida, el riego del intento de suicido es muy elevado y deberemos actuar en consecuencia, tal y como expondremos con posterioridad. 5. Evaluacin de la desesperanza. La desesperanza se ha relacionado estrechamente con los intentos repetidos de suicidio. Plantear cuestiones relacionadas con el futuro son adecuadas para valorar esta variable. Qu cree que le depara el futuro? Cmo se ve por ejemplo dentro de tres meses? 6. Evaluacin de las ideas/sentimiento de culpa. Las ideas o sentimientos de culpa son uno de los mejores predictivos de la ideacin suicida, sobre todo en pacientes depresivos. El sujeto se atribuye las desgracias actuales y futuras de todos sus seres queridos por lo que considera que estaran mejor sin l. Algunas de las preguntas que nos pueden servir para evaluar este aspecto son: Cree que le est causando algn perjuicio a sus familiares o amigos? Cules? Cree que estara mejor sin usted? Por qu? 7. Evaluacin de los apoyos sociales reales y percibidos. Es imprescindible que establezcamos con qu apoyos sociales cuenta el sujeto (pareja, padres, hermanos, amigos) ya que sern necesarios si tuviramos que optar por una actuacin de urgencia y porque necesitaremos que estn vigilantes antes las conductas del sujeto. Es importante valorar si el sujeto percibe que cuenta con tales apoyos y si estara dispuesto a hablar de sus problemas con las personas de su entorno para reclamar su ayuda. Algunas de las preguntas que podemos hacer son: Qu familia tiene? Cree que le apoyan? Con cul de ellos tiene mejor relacin? Le ha hablado de sus problemas? En caso de que la respuesta sea negativa Le hablara? Qu amigos tiene?Cree que le apoyan? Con cul de ellos tiene mejor relacin? En caso de que la respuesta sea negativa Le hablara? Este tipo de preguntas son tiles para establecer las autenticas vinculaciones afectivas del sujeto ya que a la hora de la intervencin las personas ms relevantes para l pueden ser las que nos ayuden a anclar al sujeto y a hacerlo desistir de sus ideas. 8. Evaluacin de los valores y creencias. Es importante saber si nos enfrentamos a una persona con arraigadas creencias religiosas, cules son stas, qu valor tiene la vida en su sistema de valores y si esto puede ser utilizado en una intervencin. 9. Valoracin de los factores de proteccin. Valorar los factores de proteccin con los que cuenta el sujeto tambin nos puede ayudar a determinar la inmediatez de un intento de suicidio pero siempre desde la prudencia ya que el hecho de que el paciente cuente con estos factores no implica que el intento no se vaya a producir: Que el sujeto cuente con unos adecuados apoyos sociales, sobre todo si est casado o tiene pareja estable. Tambin es positivo si tiene hijos. Que sea religioso, practicante o no practicante. Que no posea una patologa depresiva, abuso de sustancias u otro trastorno psiquitrico. Que tenga fcil acceso a servicios mdicos o de salud mental. Que sea consciente de que su ideacin suicida es transitoria ya que es producto de una alteracin previa y que, si controlamos dicha alteracin, su ideacin descender o desaparecer. Aunque hemos de comentar que cuando ms difcil se hace dicha consciencia es con trastornos como las depresiones resistentes o refractarias, las esquizofrenias o los trastornos de personalidad ya que el sujeto, en la mayora de las ocasiones, es consciente de la gravedad de su patologa y puede interpretar que debido a que nunca va a poder curarse de dichas patologas esta necesidad de suicidarse nunca va a desaparecer. Capacidad para resolver problemas y superar situaciones difciles. Se han encontrado ciertas caractersticas cog

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nitivas en los individuos suicidas que han dado lugar a hiptesis que defienden stas como factores de vulnerabilidad al estrs. La rigidez cognitiva, el pensamiento dicotmico, una menor capacidad para la resolucin de problemas, las distorsiones cognitivas son algunos de los aspectos que se han relacionado ms frecuentemente con la conducta suicida. ntimamente relacionado con las caractersticas cognitivas y sobre todo con la incapacidad para resolver problemas est el modo de afrontamiento al estrs. Un posible protocolo de recogida bsica de informacin se ofrece en el Anexo I. En cuanto a las escalas o cuestionarios estandarizados contamos, entre otros, con los siguientes: 1. Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS) de A. Nimus, M. Alsn y L. Trskman-Bendz (2001). Es una escala de evaluacin por especialistas, consta de 20 elementos puntuados de 0-4, y sigue un formato de Likert. Se basa en una entrevista y cumplimentarla lleva 20-30 minutos aproximadamente. 2. The Montgomery-sberg Depression Rating Scale (MADRS). Consta de diez elementos puntuado cada uno de 0-3. Tambin es una escala de evaluacin por especialistas construida para la evaluacin del tratamiento de la depresin. Uno de los elementos mide los pensamientos suicidas. 3. La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) es un instrumento de autoevaluacin construido para medir la desesperanza como factor clave en el comportamiento suicida. Consta de 20 elementos, puntuado cada uno 0 1. 4. La Escala de Intencin Suicida (SIS) de Beck, Kovacs y Weissman (1979). Es una escala heteroaplicada, para cuantificar y evaluar la intencionalidad suicida, o grado de seriedad e intensidad con el que alguien pens o est pensando en suicidarse. No se han realizado estudios de validacin en nuestro pas y slo disponemos de algunas adaptaciones o traducciones al castellano. Es una escala de 19 tems que debe ser cumplimentada por el terapeuta en el transcurso de una entrevista semi-estructurada. Las adaptaciones al castellano la presentan dividida en varias secciones que recogen una serie de caractersticas relativas a: Actitud hacia la vida / muerte Pensamientos o deseos suicidas Proyecto de intento de suicidio Realizacin del intento proyectado Aaden una quinta seccin, con dos tems, en la que se indaga sobre los antecedentes de intentos previos de suicidio. Estos dos tems tienen un valor meramente descriptivo ya que no se contabilizan en la puntuacin global de la escala. Para cada tem hay tres alternativas de respuesta que indican un grado creciente de seriedad y/o intensidad de la intencionalidad suicida. Hay dos formas de aplicar la escala, una referida al momento presente y otra referida al peor momento de la vida del paciente, es decir, al momento de mayor crisis, que puede coincidir con el actual o ser un acontecimiento ya pasado; en este ltimo caso, la entrevista debe ser retrospectiva. 5. Cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS-18). Consta de 18 tems puntuados de 1-7 siguiendo un formato de escala Likert. El anlisis factorial identific 4 factores que se caracterizan por una alta consistencia interna. Estos cuatro factores reflejan creencias sobre: a) la legitimacin del suicidio; b) el suicidio en enfermos terminales; c) la dimensin moral del suicidio; y d) el propio suicidio. 6. La Escala de Riesgo Suicida. Fue diseada por Plutchik (1989) con objeto de discriminar a los pacientes suicidas de aquellos que no lo son. Est formada por una serie de variables que otros autores han relacionado con el suicidio. Es capaz de discriminar entre individuos normales y pacientes psiquitricos con ideacin autoltica. En nuestro medio ha sido validada por Rubio y cols. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 15 preguntas, con respuesta SI-NO. Cada respuesta afirmativa punta 1. El total es la suma de las puntuaciones de todos los tems. Las cuestiones estn relacionadas con intentos autolticos previos, la intensidad de la ideacin autoltica actual, sentimientos de depresin y desesperanza y otros aspectos relacionados con las tentativas. Resulta fcil y rpida de administrar (1-2 minutos). 7. SAD person Scale de Patterson y cols. (1983). Consta de 10 tems que se puntan de 0-1. Evala variables como: sexo, edad, presencia de depresin, intentos previos, abuso de alcohol, trastornos cognitivos, bajo soporte social, plan organizado de suicidio, sin pareja estable, enfermedad somtica. La evaluacin segn la puntuacin obtenida es la siguiente: 0-2: alta al domicilio con seguimiento ambulatorio 2-4: seguimiento ambulatorio intensivo. Considrese el ingreso 5-6: hospitalizacin si no hay control familiar adecuado 7-10: hospitalizacin. Elevado riesgo de suicidio

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I. Identificacin 1. Nombres y Apellidos: 2. Direccin: 3. Edad: 4. Sexo: Hombre Mujer 5. Orientacin sexual: 6. Profesin: Ocupacin: 7. Desempleado: SI NO 8. Estado Civil: Sin pareja Casado Viudo Separado Con pareja pero no convive Con pareja y convive con su pareja 9. Nivel de Escolaridad Sin estudios Primaria Completa Secundaria Completa Estudios Universitarios 10. Religin profesada y grado de implicacin: 11. Pertenencia a Grupos y grado de implicacin:

ANEXO I

II. Descripcin del espectro Suicida 12. Ideacin suicida: No SI. En Caso afirmativo: Cul? Nivel de Planificacin del intento? (mtodo, lugar, fechas) Valoracin de la severidad: Baja Media Alta 13. Amenazas suicidas: No Si. En Caso afirmativo: Cul? Valoracin de la severidad: Baja Media Alta 14. Intento/os de suicidio/os: No Si En caso afirmativo: Fecha de Ocurrencia(s): Da(s) de la Semana: Hora(s) de Ocurrencia: Mtodo Utilizado:

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Intoxicacin con: Arma de Fuego: Lanzamiento al Vaco: Ahorcamiento: Inmersin: OTRO (Cul): Lugar de Ocurrencia: Casa Calle Sitios Pblicos (Cul) Campo Otro (cul) Motivacin para cometer el/los intentos: Indicios o pruebas de preparativos para morir: Tipo de lesiones provocadas Tipo de asistencia que necesit

S (cuales)

No

III. Antecedentes Personales. 15. Antecedentes Mdicos: Presencia de Enfermedad Terminal o Incurable (Cul): 16.- Principales enfermedades padecidas por la vctima: 17. Est sometido a tratamiento psicofarmacolgico/farmacolgico: Si Cul? No 18. Antecedentes Psiquitricos (Cules): Sin Antecedentes Psiquitricos: Con Antecedentes: Sin Datos: 19. Antecedentes de Maltrato: No Si En caso Afirmativo Por parte de quien? Cunto duro? Secuelas fsicas/psquicas? Tipo de Maltrato: Fsico Psicolgico Sin Datos 20. Consumo de Psicoactivos: Si Cules? No Sin Datos 21. Antecedentes de prdidas vitales recientes o problemas de adaptacin de tipo (especificar): Afectivo: Econmico: Laboral: Familiar Acadmico Salud Otros (Cules) Sin Prdidas Sin Datos

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IV. Antecedentes Familiares. 22. Estructura Familiar: Solo Padre Solo Madre Sin Padres Ambos Padres Pareja: Hijos: Cuntos? 23. Patologa Familiar: - Enfermedades Mdicas/Psiquitricas: Quin y cules? 24. Antecedentes Familiares de Suicidio: Si (Relacin Familiar con el caso y nmero) No Sin Datos 25. Antecedente Familiar intento de Suicidio: Si (Relacin con el caso y nmero) No Sin Datos V. Antecedentes Sociales. 26. Amigos ntimos: Si No Nmero: Sin Dato 27. Apoyo Social de los Amigos: Si No Sin Dato 28. Cmo es considerado por sus Amigos: Afectivo Agresivo Arriesgado Ansioso Solitario Obsesivo Hipocondraco Otro (Cul) VI. Impresin Diagnstica (diagnstico psicopatolgico actual)

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Ficha 2.
INTERVENCIN PSICOLGICA DE URGENCIA EN EL MBITO PRIVADO ANTE UN PACIENTE CON RIESGO SUICIDA
El manejo teraputico del paciente suicida requiere de una adecuada especializacin y el primer reto al que ha de enfrentarse el profesional de la psicologa es determinar si est capacitado para desarrollar una adecuada evaluacin e intervencin. Partiendo de esta premisa el primer objetivo de la intervencin es asegurar la supervivencia del paciente, prevenir el acto autolesivo o la repeticin del intento. Las posibilidades potenciales a las que podemos enfrentarnos se resumen esquemticamente en la siguiente figura nmero 3. Partiendo de estas contingencias pasamos a indicar las actuaciones ms adecuadas: 1 El paciente presenta una baja intensidad en su ideacin suicida. Lo ms importante en esta situacin es realizar las indicaciones oportunas para que el propio paciente vaya ejerciendo el control de sus cogniciones errneas. Deberemos detectar y ayudar al paciente a erradicar las cogniciones errneas que estn sustentando las ideas suicidas que manifiesta. En ningn caso deberemos obviar el tema y dejarlo pasar. 2 El paciente presenta una alta intensidad en su ideacin suicida, acude solo a consulta pero nos autoriza a avisar a su familia. Es importante cuidar nuestras expresiones, evitar juicios de valor o frases hechas del tipo: recapacita sobre todo lo bueno que tienes o la vida es bonita o hay muchas personas que en tu situacin no pensaran lo mismo. Estas frases pueden dar al paciente la sensacin de que no le estamos entendiendo, incrementar sus sentimientos de culpa, etc. La primera intervencin ha de ir orientada a mostrar comprensin y respeto hacia lo que nos ha contado y a que nos indique qu estrategias de afrontamiento ha estado utilizando para no haber llevado a cabo sus planes suicidas. Partiendo de dichas estrategias debemos fomentar aquellas que consideremos ms adecuadas e incluso introducir algunas que podran serle tiles en base a sus caractersticas personales. Le transmitiremos que es posible que estas ideas estn tan arraigadas por el estado emocional en el que se encuentra y que sera conveniente contar con el apoyo de su familia. Hay que hacerle comprender que en ese momento sus planteamientos cognitivos son excesivamente rgidos y orientados hacia una posible solucin, que es errnea, aunque es normal que haya llegado a dicho estado debido a su situacin anmica. Trabajaremos con el paciente la idea de que ha de estar protegido durante un tiempo del estado suicida en el que se encuentra, siendo necesaria la colaboracin de la familia e incluso la hospitalizacin, si procede. En funcin de ello pediremos su autorizacin para informar a la familia del riesgo de autolesin y de la necesidad de acompaamiento y supervisin continua. En el caso de que consideremos la necesidad de hospitalizacin hemos de entender que, aunque podemos indicar y sugerir esta opcin no la podemos ejecutar desde una consulta ambulatoria en el mbito privado. Puede ocurrir que el profesional sanitario de urgencias (psiquiatra en este caso) discrepe de nuestra impresin y opte por otro tipo de contencin diferente a la hospitalizacin, lo que puede generar en el paciente y su familia cierta confusin y desconfianza hacia alguno o ambos profesionales que han intervenido. Por ello, lo ms oportuno es indicarle al paciente que acuda a su hospital de referencia donde pueden ofrecerle otras medidas de contencin (farmacolgica u hospitalizacin) que nosotros no podemos. Emitiremos un informe en el que brevemente describiremos los sntomas ms llamativos e indicaremos que bajo nuestro juicio y dadas las circunstancias personales y familiares del paciente consideramos que el riesgo de una tentativa de suicidio es elevado. Adems, es conveniente que tanto el paciente como la familia firmen el documento que indicamos en los Anexos II y III. Estos Anexos tienen una doble funcin. Por un lado, hay pacientes y/o familias reacias a la hospitalizacin. La firma de este documento les puede ayudar a tomar conciencia del riesgo que existe, por lo que ayuda a afianzar la posibilidad de

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que acudan. Por otro lado, y ms desde la ptica de la proteccin legal del profesional, si el paciente y su familia no cumplen las indicaciones teraputicas y ocurre el acto suicida, es posible que la familia desve hacia nosotros la responsabilidad de lo ocurrido. Este tipo de documentos deja constancia de nuestra indicacin y de que se hizo tanto verbal como por escrito. 3 El paciente presenta una alta intensidad en su ideacin suicida, acude solo a consulta pero no nos autoriza a avisar a su familia o no cuenta con apoyos reales. En este caso, adems de iniciar la intervencin tal y como la hemos descrito con anterioridad, debemos intentar que el paciente acuda a su hospital de referencia. Recordemos que la falta de apoyos sociales incrementa el riesgo de suicidio. Trataremos de hacerle entender la desproteccin que manifiesta y convencerlo para llamar a uno de los dispositivos de urgencias existentes para que acudan a recogerlo y lo trasladen a un hospital. Si el paciente se niega a esta actuacin intentaremos contener el estado mental suicida que presenta, emitiremos el informe de derivacin y procuraremos la firma del Anexo II. sta, sin lugar a dudas, es la situacin de intervencin ms desfavorable que nos podemos encontrar y la menos habitual. Para finalizar, presentamos las indicaciones de Piero, Blasco-Fontecilla, Baca-Garca y Daz-Sastre (2002) sobre los principales factores a tener en cuenta para ingresar o no a un paciente si el intento de suicidio ya se ha producido (tabla 1 y 2). Recordar que sta es una de las variables que mejor predice una segunda tentativa por lo que deberemos ser especialmente prudentes en nuestra toma de decisiones.

Tabla 1 Cundo no suele ser necesario ingresar a un paciente tras un intento autoltico? (basado en Piero, Blasco-Fontecilla, Baca-Garca y DazSastre (2002) 1. Ausencia de ideacin autoltica y crtica total (siente culpa, remordimiento,...) del intento. Si esta ausencia no es total pero hay otros factores que entran en juego como un adecuado soporte sociofamiliar. 2. Uso de un mtodo no letal (ingesta de pastillas no nocivas, cortes superficiales, etc.). 3. Que la intencionalidad sea la de querer descansar, acabar con los problemas,... ms que la de querer morir, en estas ocasiones el paciente entiende la muerte como la nica salida a su situacin no tiene un deseo expreso de morir. 4. Que el intento es de carcter impulsivo es decir consecuencia de algn conflicto laboral, familiar,... que la persona ve irresoluble en ese momento. 5. Cuando ha sido realizado en un entorno familiar y en el momento del intento haba otras personas en casa, lo cual implica que es posible su descubrimiento, cuando no se han realizan precauciones, cuando ha dejado pistas o incluso se ha avisado a una persona de lo realizado. 6. Que existan pocos factores de riesgo suicida. 7. Que el entorno sociofamiliar se implique y responsabilice del tratamiento y seguimiento. 8. Que se hayan resuelto los precipitantes.

Tabla 1 Cundo suele ser necesario ingresar a un paciente tras un intento autoltico? (basado en Piero, Blasco-Fontecilla, Baca-Garca y DazSastre (2002) 1. Persistencia de ideacin autoltica aunque nos parezca manipulativa, especialmente si hay planificacin y ausencia de crtica del intento (lamenta no haberlo conseguido) o realiza una crtica parcial pero tenemos dudas sobre el apoyo que tiene por parte de su entorno. 2. Se ha usado un mtodo letal (disparo, ingesta de pastilla nocivas, intento de ahorcamiento). 3. Que la intencionalidad que el paciente tena, y sigue manteniendo, es la de querer morir sin que le quepa la menor duda de su deseo. 4. Cuando fue un intento planificado, eligiendo cuidadosamente el da, la hora, el lugar y adems preguntado por ello nos justifica el por qu de dicha eleccin. 5. Cuando se realiz en un lugar que dificultaba ser descubierto, sin acompaantes y adems realiz precauciones activas para no ser descubierto y no dio ninguna pista ni aviso de lo que iba a hacer. 6. Presenta mltiples factores de riesgo suicida. 7. Su entorno sociofamiliar es inexistente o poco colaborador. 8. Cuando no se han resuelto los precipitantes y presenta unas escasas o inadecuadas estrategias de afrontamiento ante los problemas y/o conflictos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Baxter, D.N y Appleby, L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br J Psychiatry 1999; 175: 322-326. Bonner, R.L. (1990). A M.A.P. to the clinical assessment of suicide risk. Journal of mental Health Counseling, 12(2), 232-236. Bonner, R.A. y Rich, A.R. (1987). Toward a predictive model of suicidal ideation and behavior: some preliminary data in College Students. Suicide and Life Threatening Behavior, 17(1), 50-63. Bonner, R.A. y Rich, A.R. (1988). Negative life stress, social problem solving self appraisal and hopelessness: implications for suicide research. Cognitive Therapy and Research, 12(6), 549-556. Blumenthal, SJ. Suicidio: Gua sobre factores de riesgo, valoracin y tratamiento de los pacientes suicidas. Clnicas Mdicas de Norteamrica. Vol. 4, Ansiedad y Depresin. Madrid, Interamericana - McGraw-Hill, 1996. Blumenthal SJ. Ansiedad y depresin: suicidio, gua sobre factores de riesgo, valoracin y tratamiento de los pacientes suicidas. Clin Med Nort Am 1988;4:999-1037.

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ANEXO II
Yo Don/Da........................ he sido informado/a por Don/Da. con nmero de colegiado.. de la necesidad inmediata de acudir al hospital de referencia debido al riesgo que presento para autolesionarme con finalidad de muerte. Entiendo los trminos de la informacin que he recibido y asumo toda la responsabilidad de no seguir las indicaciones que me han dado.

Fdo: Don/Da Huelva,de.................... 200

ANEXO III
Yo Don/Da........................... he sido informado/a por Don/Da. con nmero de colegiado.. de la necesidad inmediata de que mi familiar Don/Da. acuda al hospital de referencia debido al riesgo que presenta de autolesionarse con finalidad de muerte. Entiendo los trminos de la informacin que he recibido y asumo toda la responsabilidad de no seguir las indicaciones que me han dado.

Fdo: Don/Da Huelva,de.................... 200

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