Clase n4 5/8/03

TUMORES ODONTOGENICOS TRATAMIENTO QUIRURGICO TUMORES ODONTOGENICOS Son tumores exclusivos de los maxilares, osea no se encuentran en ningn otro lado. Esto es relevante para nosotros por que el diagnostico y el tratamiento deben ser propios de la especialidad. Por su nombre derivan de la alteracin de la embriologa de la pieza dentaria. Derivan de tejidos asociados al desarrollo del diente. El tejido anormal de cada uno de estos tumores puede correlacionarse a menudo con tejido normal de la odontognesis.

HISTORIA 2.800 AC : primer caso descrito como ameloblastoma (1951).Una momia presentaba una lesin osteolitica multilocular, a nivel mandibular. 1827 : Cushak describe el comportamiento clnico de 7 ameloblastomas al que denomin sarcoma adamantino. 1868 : Brocca realiza la primera clasificacin de tumores odontognicos. Los divide en tumores slidos y tumores qusticos. Ms de 30 clasificaciones desde clasificacin de Brocca.. 1992 : Clasificacin actual de tumores odontognicos : OMS. El inconveniente de esta clasificacion es que deja de lado algunas lesiones. No nos da una interpretacin desde el punto de vista del comportamiento clnico, ni de los tratamientos.

EPIDEMIOLOGIA Para Bhaskar (1962, 20.000 muestras) los tumores odontognicos representan el 9% de todos los tumores de la cavidad oral en los EEUU. Para Regezi y cols. representaran el 1,3% de las 54.534 biopsias remitidas al departamento de patologa oral de la Universidad de Michigan. Recientemente Daley y cols. refieren un porcentaje del 1,11% sobre 40.000 biopsias consecutivas analizadas en Canad.

CLASIFICACION HISTOLOGICA

NEOPLASIAS BENIGNAS
A) Tumores de Epitelio Odontognico sin Ectomesnquima Odontognico

Ameloblastoma Tumor Odontognico Epitelial Calcificante Tumor Odontognico Escamoso Tumor de Clulas Claras (neoplasia maligna)

B)

Tumor de Epitelio Odontognico, con Ectomesnquima Odontognico, con o sin formacin de Tejidos Dentarios Duros

Fibroma Ameloblstico Fibroodontoma Ameloblstico Odontoameloblastoma Tumor Odontognico Adenomatoide Odontomas Dentinoma

C)

Tumores de Ectomesnquima Odontognico con o sin Epitelio Odontognico Incluido

Mixoma Odontognico Fibroma Odontognico Cementoblastoma

NEOPLASIAS MALIGNAS A) Carcinomas :

Ameloblastoma Maligno Carcinoma Intraseo Primario Carcinoma Originado en el Epitelio Odontognico

B) Sarcomas : Fibrosarcoma Ameloblstico Odontosarcoma Ameloblstico Dentinosarcoma Ameloblstico

(OJO: Estas lesiones desde el punto de vista del diagnostico, de la clasificacin histolgica y radiografca, no son materia de esta clase por lo que se da por pasado)

FRECUENCIA La frecuencia relativa de cada tipo tumoral es muy debatida en la literatura: Para Gorlin, el tumor ms frecuente es el ameloblastoma y luego le siguen los cementomas, los odontomas y el tumor odontognico adenomatoide. Para Regezy, los ms frecuentes seran los odontomas seguidos por el ameloblastoma, y el tumor odontognico adenomatoide, quedando relegado el cementoma a una frecuencia relativa muy baja. En la experiencia de Daley y cols., los odontomas son los tumores odontognicos de mayor incidencia (51%), siguindoles los ameloblastomas (14%) y los fibromas odontognicos (central y perifrico: 13%). FRECUENCIA TUMORES FRECUENCIA TUMORES ODONTOGENICOS (%)

TIPO n Amelob. TOEC TOA Mixoma Fib. Amel. Odontoma

USA
Regezzi 78 706

CANAD
Daley 94 445

CHINA
Luet 98 759

NIGERIA
Odukoya 95 289

CHILE
IREPO 02 362

19 1 3 4 3 68

14 1 4 6 5 52

59 1 4 8 2 7

59 1 6 12 5 4

20 1 7 9 1 45

Se ha descrito que en la raza negra (Africa) los ameloblastomas tiene una alta taza de frecuencia y aparicin. ETIPOATOGENIA Eventualmente la aparicin de los distintos tumores odontognicos podra se ocasionado por Traumatismos dentarios. Traumatismos maxilofaciales. Infecciones. Asociacin a inclusin dentaria. Gentica.

Nada de esto es claro dado que efectivamente puede ser que alguna lesin haya sido provocada por una infeccin en una pieza con gangrena pulpar por ej o por algn trauma facial o por una infeccin de otro tipo. Infecciones: Respecto a la infeccin de una pieza dentaria se ha dado pie a la literatura a investigar por que se ha visto que hay una alta tasa de asociacin entre infeccin de origen dentario y el desarrollo de tumores odontognicos.(terceros molares, caninos que estan incluidos) Slo se ha encontrado esta asociacin en el fibroma ameloblstico. Gentica: Respecto de la gentica se sabe que la eventual odontogenesis es de caractersticas polignicas, osea hay muchos genes involucrados en la formacin de las piezas dentarias. Se esta tratando de investigar si efectivamente algn gen alterado seria el responsable de la aparicin de los tumores, pero no hay nada claro hasta el momento. Lo que si se ha descrito es que no existen alteraciones cromosomicas o aberraciones cromosomicas en la aparicin de los tumores. La presencia de virus papiloma tambin esta relacionada con el desarrollo de tumores odontognicos. Se ha descrito en las muestras realizadas de las biopsias echas, donde se ha descrito la alta tasa de presencia del virus papiloma humano y se piensa que es debido a contaminacin con la mucosa bucal al momento de realizar la biopsia o la exresis del tumor. DIAGNOSTICO Caractersticas clnicas: Edad de presentacin. Se sabe que los tumores odontognicos tiene una tasa de referencia de presentacin que va mas menos entre los 20 a 40 aos, lo que no significa que existan tumores que se escapen de este rango, como por ej los odontomas que tienen una aparicin mas precoz, antes de los 15 aos. Los ameloblastomas por ej tiene una tasa de aparicin incluso alrededor de los 70 aos. Sexo. No existe predileccin por sexo. Lo que si cada tumor en particular puede tener un comportamiento preferente por uno u otro sexo. Es as como por ej el TOA tiene una alta preferencia en mujeres. Localizacin. El 80% de los tumores se localiza a nivel mandibular ,en el sector de la rama y ngulo madibular; solo el 20% lo hace a nivel maxilar. Asociacin con dientes incluidos. Por ej Ameloblastoma, TOA, Tumor de Pindborg Sintomatologa: Expansin sea. Desplazamiento de piezas dentarias. Dolor. Hipoestesia nervio mandibular. Las dos ultimas caractersticas referentes a la sintomatologia son propias de las neoplasias malignas, casi nunca en las neoplasias benignas producen dolor, aunque a veces se ha descrito dolor en el tumor de Pindborg (dolor local)
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En general los tumores odontogenicos no se infectan, aunque ha habido excepciones en el caso del ameloblastoma uniquistico, pero no es una sintomatologa prevalente propia de los tumores odontogenicos. ESTUDIOS 1.- Radiografa Convencional: Utilizar radiografa convencional como primera aproximacin al diagnstico definitivo:

Rx. Retroalvealares. Rx. Oclusales. Ortopantomografa.

En estas radiografas veremos algunas caractersticas rx como el desplazamiento de piezas dentarias, la expansin de las corticales, la perforacin de las tablas, presencia o no de rizalisis, que son caractersticas de uno u otro tumor. Patrones de presentacin: a) Radiolcidos b) Mixtos c) Radioopacos

A) RADIOLUCIDOS

Multiloculares:

Ameloblastoma Slido Mixoma Fibroma ameloblstico Tumor odontognico escamoso

Uniloculares: Ameloblastoma Uniqustico Fibroma Ameloblstico TOA (tiene calcificiones dentro de la lesin)

1) AMELOBLASTOMA SOLIDO MULTILOCULAR

Es una lesion RL Hay presencia de trabeculas Hay mltiples loculos Presencia de dientes desplazados e incluidos Expansin de tabla vestibular que se observa en la rx oclusal, Deformacin de la tabla lingual.

2) MIXOMA

Lesin multilocular Hay expansin de tablas a ambos lados Loculos mas pequeos

3) AMELOBLASTOMA UNIQUISTICO

Rx retroalveolar Lesin osteolitica

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Deformacin de tablas

B) MIXTOS

Tumor odontognico adenomatoide (TOA) Tumor odontognico epitelial calcificante (TOEC) Fibroodontoma ameloblstico. Presenta fibras y formacin de denticulos seos.

1) TOA

En este caso la lesin parece un quiste dentigero, sin embargo se sobrepasa el limite coronoradicular De apariencia mixta Hay una zona RL Presencia de calcificaciones

2) TOEC

Tiene apariencia de apolillado Parton mixto

C) RADIOPOPACOS

Odontomas Cemetoblastomas Dentinomas

1)ODONTOMA

Odontoma compuesto: Donde hay formacin de denticulos seos Odontoma complejo: Donde hay una masa calcificado de tejido dentario.

3) CEMENTOBLASTOMA

Masa calcificado de tejido dentario asociado a la raz

2.- TAC: Nos da una mejor definicin de los tres patrones radiogrficos de presentacin. Describe mejor si la lesin es RL, mixto o RO. Nos da mayor utilidad en definir extensin y delimitacin de las lesiones, as como la indemnidad o ruptura de las corticales seas. No siempre es posible determinar con el scanner el tipo de tejido que se esta viendo ya que cuando hay presencia de lquidos bastante densos se confunden eventualmente con una masa y es as como un tumor o un quiste pudieran parecer similares. Foto: lesin a nivel maxilar con perforacin y destruccin de la cortical, compromiso del seno maxilar. Se puede ver mejor el grado de compromiso de las estructuras vecinas

3.- RNM: Tambin es til al momento de definir con mayor propiedad cual es el contenido de la lesin que se esta evaluando, si es slido o liquido Ha demostrado una mayor resolucin al momento de definir el tipo de lesin. Sin embargo, es inferior a la Rx. Convencional y al TAC al momento de precisar expansin sea y/o prdida de continuidad de las corticales seas.

Foto: caso de un tumor odontogenico, vemos una masa con una pieza dentaria,

4.- Biopsia: Determina el diagnstico definitivo. Se debe analizar siempre una muestra preoperatoria y la pieza operatoria completa (la muestra puede ser global tomando una bipopsia excisional o una muestra parcial haciendo biopsia incisional.) y debe ser mandada la biopsia completa para su estudio, ya que puede ser por ej que sea un ameloblastoma uniquistico de tipo intraluminal, pero se puede dar que en si tomamos una muestra de otro segmento sea de tipo mural y sea invasor, por lo tanto toda la muestra debe ser mandada una ves disecado el tumor porque podra cambiar el tratamiento. TRATAMIENTO Factores de eleccin: a) Tumor : Comportamiento biolgico. Recidiva. Del estudio en relacion al seguimiento de la lesin No es lo mismo tratar un odontoma que un ameloblastoma, Uno es con un tratamiento local, que tiene plano de clivaje, el cual se remueve fcilmente y con un 0% de recidiva , en cambio el otro durante el trayecto de su estudio se van viendo tratamientos mas radicales?????? Localizacin. No es lo mismo un tumor que se da en la zona anterior mandibular, o maxilar, que enfrentarse a un tumor que se de a nivel del ngulo o rama mandibular o a nivel de la tuberosidad, ya que cambia notablemente la manera en que se tratara el tumor. Adems los tumores a nivel mandibular por lo gruesa que son las cotricales del hueso presentan un mayor freno a la expansin del tumor, no asi como los que se dan a nivel maxilar donde el hueso es mas medular y expande y avanza mucho mas rpido. Edad del paciente. Tamao. Es desidor al momento de decidir el tipo de tratamiento que se instaurara.
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b)

Recidiva: Se ha estudiado con ms detalle al ameloblastoma. Tasas de recidiva: Tratamiento Conservador : 52,4% Tratamiento Agresivo : 6,8% Margen de seguridad : Representa la eliminacin del tumor con tejido sano peritumoral respecto de su comportamiento biolgico, lo agresivo que pueda ser localmente. Esta dado por el tipo de tumor. El margen de seguridad en el maxilar es de 1 cm circunscribiendo a la lesin. c) Nervio Dentario: En lo posible ste debe ser conservado. En los ameloblastomas, un 85% es desplazado y no se compromete por el tumor (muestras de piezas seas). En las neoplasias malignas, ste debe ser resecado. Porque el nervio se ve comprometido en parte de la lesin. d) Reconstruccin: En la actualidad, cuando se planifica un tratamiento quirrgico para una neoplasia, se debe considerar inmediatamente la reconstruccin del defecto. No tan solo se trata la neoplasia, sino tambin se debe pensar en conservar la funcin y la esttica. Esto depender del tipo de tumor, del tamao, etc Materiales: Hueso autlogo. Hueso propio de la cadera o costilla Rotacin de colgajos. Medpore.que son injerto preformado, prefabricados Injertos microvascularizados, por ej tomados del peroneo y se saca msculos, hueso, con vasos venosos y arteriales y se llevan al sector deseado y se anastomosan en posicin adecuada. TRATAMIENTO

CONSERVADOR:

1) Enucleacin: Consistir en la individualizacin de la lesin del hueso circundante, aprovechando la existencia de una cpsula o de un plano de clivaje bien delimitado entre ambos. Se Realiza la Enucleacin en:

Odontomas Fibroma ameloblstico Fibroodontoma ameloblstico

Porque la tasa de recidiva es 0%

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Caso 1: Aumento de volumen en el sector anterior en el fondo del vestibulo Rx se encuentra una masa de tejido dentario y se diagnostica un Odontoma Se realiza un colgajo, que tiene un acceso limitado crevicular. Hay presencia de una membrana y dentculos, los cuales son removidos

Caso 2: aumento de volumen mandibular, donde se observan ausencia de piezas dentarias. Hay aumento de volumen a nivel del ngulo y rama mandibular. A la rx se encuentra una masa de tejido calcificado que abarca desde oclusal al borde basilar, expandiendo ambas tablas. (odontoma) Existe uh plano entre la lesin y el hueso. Hay presencia de una membrana. Para prevenir una posible fractura de la mandbula al momento de eliminar la lesin se coloca una placa de reconstruccin Se puede preparar plasma rico en plaquetas para inyectar la zona y reparar el defecto. Este plasma son plaquetas centrifugadas, que tiene factor de crecimiento el cual eventualmente repara defectos en un menor tiempo.

2) Curetaje: Junto con la exresis del tumor se proceder a la remocin del hueso ntimamente en contacto con el mismo mediante el empleo de cucharilla o fresa quirrgica. No se altera la continuidad sea. El curetaje se realiza en:

Tumor odontognico adenomatoide Tumor odontognico epitelial calcificante Cementoblastoma Ameloblastoma uniqustico

Caso 1: TOA, paciente consulta por un aumento de volumen , hay deformacin del surco nasogeniano, hay ausencia de pieza 7, desplazamiento del central, presencia de una pequea cpsula. Rx lesin osteolitica, unilocular, que sobrepasa el limite corono radicular.

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El abordaje es intraoral, se ve el tumor, se comienza a resecar teniendo cuidado de los tejidos que estn comprometidos, La pieza esta inserta en el tumor por lo que se debe eliminar todo, existe una separacin, por la presencia de la cpsula. Esto hace que se pueda infiltrar por lo que se hace el curetaje. La cavidad puede ser cerrada inmediatamente o se puede colocar una gasa para que repare por segunda intencin, para rellenar la cavidad

Caso 2: TOEC: Paciente consulta por un aumento de volumen nasogeniano del lado izquierdo. Hay exponcion palatino y vestibular. La pieza dentaria esta con endodoncia Presenta rizalisis Hay infiltracin del tumor a nivel osea un par de mm, por lo que se debe hacer un curetaje amplio. Se hace abordaje intraoral, se elimina la pieza y se hace fresado del lecho para eliminar la eventual invasin.

AGRESIVO: Reseccin Marginal: Reseccin de un tumor sin la disrupcin de la continuidad sea. Ac hay margen de seguridad, sin embargo la lesin es pequea, y con el margen que sea de 1 cm ser suficiente Reseccin Parcial: Reseccin de un tumor por remocin de un segmento de los maxilares. En la mandbula produce alteracin de la continuidad. Por lo tanto hay una alteracin funcional la cual debe ser reconstruida.

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RADICAL: Reseccin Total : Reseccin de un tumor con (maxilectoma, mandibulectoma). la remocin de la pieza sea involucrada

Reseccin Compuesta: Reseccin de un tumor con el hueso, tejidos blandos y linfondos involucrados (Ej. Ciruga comando).

Se realiza en :

Tumor odontognico epitelial calcificante Ameloblastoma Mixoma Neoplasias malignas

Caso 1: Aumento de volumen mandibular derecho, hay ausencia del 2 molar Expansin vestibulo lingual. Rx: presencia de una lesion unilocular, rizalisis Se colocan arcos para prevenir la fractura. El premolar es el plano de clivaje anterior y se hace la reseccin. Posteriormente se instalan las placas de reconstruccin.

Caso 2: Aumento de volumen en el lado izquierdo Ausencia de molares Desplazamiento de los molares Expansin vestbulo lingual. Abordaje cervical. Se coloca injerto dndole forma a la mandbula. Instalacin de una placa de reconstruccin, se rellena con hueso esponjoso y se colocan distintos tornillos.

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Caso 4: Se marca el borde basilar, se hace incisin Imagen osteolitica a nivel del cuerpo y rama mandibular. Se hace abordaje, evitando daos al nervio mandibular Se marca limite anterior, se instala la placa de reconstruccin Se hace la reseccin, y se coloca un injerto de cadera La placa se coloca en posicin, ajustndola en las perforaciones que se hicieron previamete para que no hayan alteraciones de contornos ni oculsales posteriores.

Caso 3: carcinoma espinocelular de lengua Que ha invadido la lengua, comprometido periostio El tratamiento que se hace es la ciruga de hemicrostomia???????? Vaciamiento cervical, se hacen rotacin de colgajos para reemplazar el segmentolingual que se ha perdido, segmento mandibular, la mucosa y piel.

PACH
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