Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Projeto VIGISUS II
Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

Subcomponentes de I a IV

Verso Preliminar janeiro/2004

SUMRIO GERAL
Viso de Futuro da Secretaria de Vigilncia em Sade ........................................................................................ 5

Fortalecimento institucional ............................................................................................................................... Subcomponente I

Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis....................................................................... 11 Subcomponente II Vigilncia Ambiental em Sade .......................................................................................................................... 39 Subcomponente III Anlise de situao de sade e vigilncia de doenas e agravos no transmissveis................................................. 51 Subcomponente IV Fortalecimento da Gesto em Vigilncia em Sade nos Estados e Municpios ..................................................... 77

VISO DE FUTURO DA SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

A emergncia da pandemia de HIV/Aids, no incio da dcada de oitenta, veio questionar a viso de um futuro da humanidade livre de doenas transmissveis, o modelo da teoria da transio epidemiolgica, abrindo espao para um novo paradigma, o da emergncia e reemergncia das doenas infecciosas. Na realidade, a concepo de que as doenas infecciosas emergem e reemergem no nova, nem tampouco a busca pelas causas desses fenmenos. Esta noo parece at elementar, baseada na trade ecolgica, de que o processo de mudana contnuo das interaes entre as populaes humanas (com seus condicionantes histricos, sociais, polticos, econmicos e culturais), animais e de microrganismos, e delas todas com o meio ambiente, modificado pela ao humana, continua e vai continuar a produzir condies que iro propiciar a emergncia, reemergncia, permanncia, e eventualmente at o desaparecimento de doenas infecciosas e parasitrias. Cabe ainda ressaltar que, na Amrica Latina, o modelo da transio epidemiolgica nunca se aplicou com perfeio. Apesar de ser uma regio relativamente homognea, um quadro mais complexo do que o habitualmente reconhecido pela teoria da transio epidemiolgica emerge na anlise dos padres de morbidade e mortalidade do subcontinente. Verifica-se um quadro de grande heterogeneidade entre os pases e dentro de cada pas. Alguns pases estariam em uma etapa mais avanada da transio, com um aumento do peso das doenas crnicas e causas externas, como principais elementos do seu perfil epidemiolgico, em paralelo diminuio da importncia das doenas infecciosas e parasitrias, dentre os quais o Chile, a Costa Rica e Cuba. Outros estariam apenas iniciando seu processo de transio (Haiti, Bolvia, Peru), e outros ainda apresentariam caractersticas to distintas que configurariam um novo modelo de transio, cujos exemplos paradigmticos seriam o Brasil e o Mxico. Trs caractersticas distinguiriam estes pases: 1. 2. 3. sobreposio de etapas doenas infecto-parasitrias, crnico-degenerativas e causas externas com grande importncia absoluta e relativa; um movimento de contra-transio representado pelo ressurgimento de doenas como clera, dengue, malria, tuberculose, com grande importncia na morbidade, porm com pequeno impacto sobre a mortalidade; uma transio prolongada, pois no h uma expectativa clara de resoluo do processo de transio. Diante deste quadro complexo, faz-se necessrio discutir os desafios de uma dupla agenda colocados para a sade pblica: de um lado, a questo da emergncia, reemergncia e permanncia das doenas infecciosas e parasitrias; e de outro lado, o desafio do desenvolvimento de estratgias de monitorizao, preveno e controle de doenas crnicas no transmissveis e dos efeitos das causas externas sobre a sade da populao. Em relao primeira, poder-se-ia dizer que as principais medidas a serem desenvolvidas seriam o reforo da capacidade nacional de deteco das doenas infecciosas emergentes, reemergentes e permanecentes, ou seja, o reforo e revalorizao da vigilncia epidemiolgica; em paralelo ao envolvimento de toda a sociedade nas aes voltadas sua preveno e controle. Neste eixo est em curso o processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle de doenas no Brasil, iniciado a partir da publicao da Portaria M.S 1399/99 de 15 de dezembro de 1999, que regulamentou a NOB SUS 01/96 quanto s competncias da Unio, municpios e Distrito Federal, definindo a sistemtica de financiamento, na modalidade fundo a fundo, por intermdio do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas. Esse processo avanou rapidamente no pas, e atualmente todas as unidades federadas e 87,25% dos 4.852 municpios esto certificados para a gesto das aes de epidemiologia e controle de doenas. Todas as capitais do pas esto certificadas, exceto Manaus, assim como todos os municpios com populao superior a 100.000 habitantes, exceto Bag.

A descentralizao das atividades de controle de doenas para os municpios representou uma enorme expanso e capilarizao dessas aes. Por outro lado, representou tambm a incorporao de um grande nmero de novos atores, profissionais por vezes sem a capacitao mnima necessria para o trabalho neste campo. O reforo rede de servios de vigilncia e controle de doenas implica na criao de carreiras profissionais e na capacitao dos recursos humanos. Tratam-se de tarefas complexas e multifacetadas. Para aprimorar a capacidade de deteco e interveno sobre as doenas transmissveis exige-se a participao dos profissionais da clnica, fazendo-se necessrio induzir a adeso dos profissionais envolvidos com assistncia ao sistema de vigilncia e controle. Para isto, tanto necessrio investir na formao dos novos profissionais como na educao continuada dos demais, estimulando a sua curiosidade na investigao diagnstica dos casos suspeitos de doenas infecciosas, a notificao ao sistema, e a adeso aos protocolos teraputicos. Nesse sentido necessrio o reforo integrao de atividades com a Secretaria de Ateno Sade, no nvel federal, e suas correlatas nas demais esferas de governo. O reforo rede de servios responsveis pela vigilncia e controle de doenas em si, outra pea fundamental nesse processo. H que se considerar tambm o papel do laboratrio de sade pblica. Uma vigilncia epidemiolgica eficiente depende da existncia de uma rede de laboratrios, hierarquizada, com equipamento adequado, suprimento oportuno de insumos, profissionais capacitados e capazes de garantir as condies adequadas de biossegurana, aos profissionais e sociedade. Esta rede precisa ir alm da j existente, formada pelos laboratrios centrais de sade pblica (LACEN) de cada estado e institutos de pesquisa federais, devendo incluir tambm os laboratrios universitrios, os das foras armadas e os privados. Uma questo importante, que emergiu com vigor nos anos recentes, e que diz respeito vigilncia epidemiolgica e ao laboratrio de sade pblica a possibilidade de manipulao de microorganismos com vistas ao desenvolvimento de armas biolgicas. O fortalecimento da inteligncia epidemiolgica, da rede de servios de vigilncia e dos laboratrios de sade pblica possibilitar ao pas uma ao qualificada e eficiente na monitorizao desses eventos. A interveno voltada preveno e controle das doenas transmissveis passa tambm pelo reforo e ampliao do Programa Nacional de Imunizaes. Uma das aes de sade pblica mais bem sucedidas do pas, o programa de imunizaes encontra-se em pleno processo de ampliao, com a incorporao de novos grupos populacionais, alm das crianas, e a incorporao de novos imunobiolgicos. Essa ampliao passa pelo reforo rede de conservao dos imunobiolgicos, pela garantia de sua segurana, com anlises de qualidade dos imunobiolgicos e vigilncia de eventos adversos, pela avaliao de impactos, inclusive econmicos, e ainda pela incorporao, de forma planejada e sustentvel, de novas vacinas. Para assegurar a sustentabilidade do PNI faz-se necessria manuteno e ampliao dos investimentos no parque nacional de produo de imunobiolgicos. Da mesma forma, o reforo aos servios de sade ambiental, vigilncia sanitria e sade pblica veterinria, necessrio ao enfrentamento das doenas infecciosas. A fauna sinantrpica, as condies sanitrias dos alimentos, e a sade das populaes animais podem ser monitorizadas de forma rotineira e eficiente, o que permitiria ao setor sade antecipar-se s ocorrncias de surtos, epidemias, e outras situaes de interesse epidemiolgico. Cabe ainda destacar que a Sade ambiental, como uma rea da sade pblica, compreende tambm a formulao de polticas pblicas relacionadas interao entre a sade humana e os fatores do meio ambiente natural e antrpicos que a determinam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humano e preservar o ambiente, sob o ponto de vista da sustentabilidade. E para o futuro, a Vigilncia Ambiental se prope a desenvolver aes que visem implementao dessa poltica e o fortalecimento da sade ambiental nos trs nveis de gesto do SUS, a partir da pactuao com estes nveis e a sociedade e da implantao de mecanismos de gesto integrada com as diversas reas do governo federal a ela afeta.

No que diz respeito resposta rpida aos surtos, epidemias, calamidades pblicas e outros eventos de interesse sanitrio, embora j aprimorada em relao ao passado recente, urge que a capacidade e metodologia de investigao e controle de surtos sejam incorporadas pelos servios estaduais de vigilncia, reduzindo sua dependncia do nvel federal. O programa de formao de epidemiologistas de campo (EPI-SUS) deve ser reforado, com a incorporao de profissionais dos estados e municpios, de forma a viabilizar a descentralizao dessas atividades. Um outro aspecto fundamental para o funcionamento e aprimoramento da capacidade nacional de vigilncia em sade a existncia de mecanismos geis e eficientes de informao e comunicao. urgente a implantao de um sistema de informaes on line para notificao de doenas, incluindo todos os servios envolvidos (hospitais, unidade de sade, laboratrios, servios de vigilncia epidemiolgica, sanitria, ambiental, etc.). Essa rede deve ser complementada pela implantao e/ou ampliao de servios de boletins informatizados, que busquem atingir o maior nmero possvel de profissionais, bem como o reforo revista da SVS, o antigo Informe Epidemiolgico do SUS (agora com novo nome e proposta editorial), a revista Epidemiologia em Servios de Sade. S recentemente o Brasil estabeleceu as bases para a monitorizao, preveno e controle de doenas crnicas no transmissveis e dos efeitos das causas externas sobre a sade da populao, com a criao do Subsistema Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis (SIDANT). Para os prximos anos este deve subsidiar o Sistema nico de Sade para intervir sobre esse conjunto de doenas e agravos. A perspectiva, para o prximo trinio inclui o desenvolvimento de estratgias estabelecidas em parcerias intersetoriais governamentais, envolvendo as vrias esferas de governo, alm de organizaes da sociedade, no sentido de desenhar e implementar medidas que minimizem os danos sade decorrentes dos fatores de risco para doenas, tais como o tabagismo, sedentarismo, consumo de lcool e outras drogas, obesidade, entre outros. Alm disso, sero objeto de intervenes, as doenas cardiovasculares, o cncer, doenas mentais e os agravos decorrentes das causas externas. Uma meta a ser perseguida a ampliao da cobertura, validade e acurcia dos sistemas de informao em sade de base nacional. O Brasil conta atualmente com amplo conjunto de sistemas de informao em sade, dentre os quais destacam-se os sistemas de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), de Mortalidade (SIM), de Agravos de notificao (SINAN), de Informaes sobre o Programa de Imunizaes (SI-PNI), e de Informaes Laboratoriais (SI-LAB) como fontes considerveis de informaes epidemiolgicas. No entanto, grande grau de heterogeneidade nas coberturas e qualidade da informao coletada ainda persiste, a despeito de grandes avanos registrados recentemente. A sistematizao da coleta e notificao de eventos vitais e de sade so ferramentas imprescindveis para anlise de situao de sade enquanto prtica rotineira para tomada de decises em sade. Entendendo esta questo, a monitorizao da reprodutibilidade e validade das informaes coletadas nos diversos sistemas e a busca de maior cobertura e qualidade, com nfase na maior homogeneidade entre regies brasileiras, consiste em uma das misses prioritrias da SVS que dever ser desempenhada em curto prazo, envolvendo os diferentes nveis de gesto dos sistemas de informao em sade (federal, estadual e municipal). Alm disso, investimentos sero feitos na modernizao tecnolgica dos sistemas de informao e na automatizao de rotinas que dem suporte as atividades finalsticas. Uma outra ao importante refere-se divulgao sistemtica de estatsticas vitais de rotina aos profissionais de sade e a populao em geral. Vrias sero as iniciativas que convergem para esta misso. Entre elas, encontra-se a publicao anual de anlise de situao de sade do Brasil e o desenvolvimento do Atlas de Sade do Brasil. Documentos estes que sero atualizados anualmente e estaro voltados informao, a monitorizao e ao uso das estatsticas vitais para a gesto em sade nos trs nveis.

As estratgias de vigilncia em sade no estariam completas sem o envolvimento das universidades e institutos de pesquisa. Faz-se necessrio o dilogo contnuo e a integrao entre o setor responsvel pela pesquisa e os servios de vigilncia e controle de doenas. reas como a pesquisa de novas tecnologias de diagnstico, investigao epidemiolgica, pesquisa microbiolgica e parasitolgica, incluindo a biologia molecular, investigao imunolgica e de vacinas, e o estmulo investigao interdisciplinar precisam ser includas em uma estratgia nacional de preveno e controle de doenas. Com relao aos estudos epidemiolgicos sero priorizados: as anlises de desigualdades em sade e os estudos de avaliao de impacto de aes, programas e polticas de sade estratgicas do Ministrio da Sade, e as tecnologias de vigilncia, preveno e controle de doenas. O CENEPI1 j havia identificado a monitorizao das desigualdades em sade como um objetivo estratgico importante no contexto da analise de situao de sade. Trabalhos concretos neste campo vm sendo desenvolvidos desde 2000, tendo como produtos publicaes que marcaram a linha de base para esta monitorizao. estratgico agora o acompanhamento sistemtico dessas desigualdades, o detalhamento dos fatores que contribuem com sua manuteno e a avaliao de aes que tenham como alvo reduo desse problema. Alem disso, investimentos sero feitos no sentido especifico de se detalhar o papel do setor sade neste contexto, e direcionar suas praticas para a minimizao das desigualdades em oferta e acesso aos servios. A nfase na monitorizao das desigualdades em sade devera ter eco nas trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade, a fim de possibilitar sua legitimao como informao til tomada de decises. Para tanto, a curto e mdio prazo sero desenvolvidas atividades para a sensibilizao de gestores e para tornar disponveis metodologias e instrumentos de analise capazes de apoiar o processo analtico de forma descentralizada. A anlise de situao tem como uma de suas misses em curto prazo a realizao de anlises de impacto de intervenes de sade, tendo como prioridade os seguintes temas: o Programa de Sade da Famlia, o Programa de Controle da Tuberculose, o Programa de Controle da Dengue e o Programa Nacional de Imunizaes, devido relevncia estratgica dos mesmos. Esses estudos podero, alm de cumprir seus objetivos especficos de responder questes relevantes aos referidos programas, orientando o seu redirecionamento, possibilitaro ainda compor exerccios didtico/metodolgicos para fortalecimento tcnico da equipe, exemplos teis como instrumentos motivadores de grupos que poderiam se beneficiar de tais experincias metodolgicas, e estruturao da rea em termos de conhecimento acumulado. Em mdio prazo, se espera um acumulo de experincia tal que possibilite a incorporao de anlises de avaliao de impacto como requisito das principais aes estratgicas do setor sade, criando uma cultura institucional nesta rea. Embora o processo esteja transcorrendo de forma satisfatria, com significativos avanos na estruturao da rea de epidemiologia e controle de doenas, especialmente nos municpios, uma melhor atuao do governo federal, exercendo de forma mais gil e moderna as suas responsabilidades de normatizao, acompanhamento tcnico, superviso e assessoria a estados e municpios, capacitao de recursos humanos e apoio para o estabelecimento de infra-estrutura estadual e municipal, indica para um cenrio futuro com as seguintes caractersticas:

incorporao das aes de menor complexidade na rotina da ateno bsica, por intermdio da estratgia da sade da famlia;

1 Em 09/06/03, atravs do Dec. No 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade, que passou a ser o rgo gestor dos Sistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental, de Informaes, Laboratrios de Sade Pblica, e do Programa Nacional de Imunizaes, deixando pois de existir o CENEPI.

melhoria do acesso da populao ao diagnstico e tratamento de doenas como malria, esquistossomose, leishmaniose visceral, leishmaniose tegumentar americana, filariose, tracoma, hansenase, tuberculose, hepatites virais, HIV/aids e outras doenas sexualmente transmissveis;

integralidade de aes, com a insero dos agentes locais de vigilncia em sade nos sistemas municipais de sade, conformados de acordo com a realidade local; informaes epidemiolgicas oportunas e amplamente difundidas, contribuindo efetivamente para a discusso e orientao dos critrios para a alocao dos recursos disponveis, organizao de uma rede de servios de sade regionalizada e hierarquizada e um controle social mais atuante e participativo;

secretarias estaduais de sade capacitadas e estruturadas para acompanhar, assessorar e atuar complementarmente aos municpios; recursos humanos qualificados, com o criao de condies para o estabelecimento de carreiras em todos os nveis de governo e que revertam o atual quadro de alta rotatividade dos profissionais, em decorrncia da precariedade do vnculo empregatcio;

melhoria nos indicadores de morbi-mortalidade das doenas transmissveis, proporcionando condies para a efetiva priorizao das aes de promoo e preveno da sade. implementao e fortalecimento da poltica de sade ambiental nos trs nveis de gesto; uma programao pactuada integrada mais voltada para resultados, em detrimento s atividades de cunho operacional e de processo; monitorizao das desigualdades em sade com eco nas trs esferas de gesto do SUS, a fim de possibilitar sua legitimao como informao til tomada de decises; realizao de anlises de impacto de intervenes de sade tendo como prioridade o Programa Sade da Famlia, Programa de Controle da Tuberculose, o Programa de Controle da Dengue e o Programa Nacional de Imunizaes.

Pelas caractersticas de sua formao social, poltica, econmica e cultural; por suas peculiaridades geogrficas, climticas e ecolgicas, o Brasil rene as condies necessrias para a emergncia, reemergncia e persistncia das doenas infecciosas e parasitrias, ao lado do aumento da importncia das doenas crnico-degenerativas e dos efeitos da violncia sobre a sade. Ao mesmo tempo, o pas dispe de uma ampla rede de servios de sade; um grande quadro de profissionais, e uma capacidade instalada de pesquisa biomdica e industrial capaz de enfrentar esse desafio. Cabe a ns da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade coordenar os esforos no sentido do fortalecimento institucional das trs esferas de governo, e o estmulo s parcerias com as demais instituies e entidades da sociedade civil; para que o pas possa estar melhor preparado para a vigilncia em sade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da nossa populao.

FORTALECIMENTO INSTITUCIONAL
A criao da Secretaria de Vigilncia em Sade representou um fortalecimento da rea de vigilncia, preveno e controle de doenas no Ministrio da Sade, no apenas por passar a ocupar um nvel mais elevado na hierarquia institucional, mas fundamentalmente por ter ampliado substancialmente o escopo de atuao do antigo CENEPI, ao incorporar um departamento de anlise de situao de sade, a vigilncia de doenas crnicas no transmissveis, e os programas de AIDS, Tuberculose, Hansenase e Hepatites Virais.

O VIGISUS II apoiar todas as atividades da SVS, exceto as especficas do Programa de DST/AIDS, objeto de um projeto de financiamento especfico. A avaliao do VIGISUS I evidenciou a importante contribuio na capacitao tcnica do pessoal do nvel central federal. Para a segunda fase, alm de manter um investimento importante em capacitao, mantendo a cooperao tcnica com o CDC, os cursos de especializao e mestrados profissionais; os recursos complementaro e ampliaro a capacidade de resposta do sistema, ao instalar um parque de laboratrios com nveis de biossegurana 3 e no futuro o NB4, com o estabelecimento de Servios de Verificao de bitos, e com a estruturao de ncleos de epidemiologia nos hospitais de referncia para as doenas infecciosas. A realizao de estudos e pesquisas ser um dos componentes importantes a serem contemplados com recursos do VIGISUS. Uma ampliao do investimento no controle das doenas consideradas prioritrias, promovendo uma maior integrao com a rea assistencial. A experincia da Fase I do VIGISUS evidenciou a necessidade de reforar o componente de monitoramento, superviso e avaliao das atividades financiadas pelo projeto, visualizando-se a consecuo deste componente como um indutor da incorporao dessa prtica na rotina institucional.

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SUBCOMPONENTE I VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E CONTROLE DE DOENAS TRANSMISSVEIS

SUMRIO
1. Introduo ..................................................................................................................................................... 15 2. Diagnstico de situao e proposies.......................................................................................................... 15 2.1. Fortalecimento da operacionalizao das etapas rotineiras da vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis ......................................................................................... 16 2.2. Vigilncia e Controle de Doenas Transmissveis ............................................................................. 17 2.3. Doenas emergentes e reemergentes................................................................................................... 28 2.4. Desenvolvimento de novos modelos de organizao de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas ................................................................................................ 28 2.5. Capacidade tcnico gerencial dos profissionais de sade ................................................................... 29 2.6. Sistemas de Informaes..................................................................................................................... 30 2.7. Retroalimentao do sistema de vigilncia, divulgao de informao e atualizao tcnico-cientfica. ............................................................................................................................... 31 2.8. Laboratrios de Sade Pblica............................................................................................................ 31 2.9. Vigilncia Sentinela ............................................................................................................................ 32 3. Diretrizes estratgicas ................................................................................................................................... 33 4. Objetivos ....................................................................................................................................................... 34 4.1. Objetivo Geral..................................................................................................................................... 34 4.2. Objetivos Especficos.......................................................................................................................... 34 5. Plano de Desenvolvimento e Atividades....................................................................................................... 35 5.1 Plano Operativo ................................................................................................................................... 36 6.Bibliografia Consultada 37

1. INTRODUO
A construo de um sistema de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas e agravos descentralizado, que atue sobre problemas de sade de acordo com a realidade epidemiolgica de cada rea geogrfica e que tambm mantenha um sistema de notificao compulsria sensvel (funcionando de forma hierrquica e com capacidade de comunicao horizontal e vertical), complexa e difcil, principalmente, em um pas com a extenso territorial do Brasil. Esse processo de descentralizao de aes deve permitir a definio de prioridades em funo dos problemas identificados em cada local e dos grupos populacionais mais afetados, reconhecendo-se a importncia do processo formado pela trade informao-deciso-ao18 para o desencadeamento das prticas. Ou seja, o compromisso com a interveno parte do modelo de ateno proposto para a rea de Vigilncia Epidemiolgica e de Preveno e Controle de Doenas, objeto deste subcomponente. Em concordncia com o diagnstico realizado, os critrios de seleo dos campos de aplicao de recursos para esta etapa do VIGISUS consideraram as principais necessidades concretas que pudessem impulsionar a consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade na perspectiva acima enunciada. A Vigilncia Epidemiolgica, objeto deste subcomponente ir se beneficiar de modo substancial de todos os cinco campos de aplicao definidos, sendo um dos eixos estratgicos a formao de uma base de trabalhadores em sade com maiores fundamentos conceituais e habilidades prticas para identificar e intervir sobre os problemas de sade coletiva. Do mesmo modo, o investimento em C&T, ao ser direcionado para responder perguntas de investigao emanadas dos problemas e lacunas identificados nos servios de sade, permitir aprimorar a efetividade das intervenes e facilitar as anlises de factibilidade e viabilidade das novas prticas. Alm disso, no curso dos trs anos de vigncia deste projeto, pretende-se priorizar intervenes concentradas para agravos ou reas geogrficas especficas, por ser inerente proposta de descentralizao o estabelecimento de patamares mnimos de desenvolvimento para os sistemas locais, de modo a se impedir que se perpetuem situaes de contnua degradao de sade de coletividades localizada em posies geopolticas desfavorveis. Alm das aes programadas para a estruturao, manuteno e modernizao do Sistema de Vigilncia em Sade, selecionou-se um conjunto de agravos de acordo com a sua magnitude, transcendncia social, gravidade e/ou vulnerabilidade. Esse conjunto j tem programas de preveno e controle com atividades e aes definidas, mas que necessitam serem otimizadas e reavaliadas. A dengue, a malria, a febre amarela, a leishmaniose tegumentar americana, a leishmaniose visceral, as hepatites virais, a tuberculose e a hansenase foram os agravos considerados como prioritrios. Um outro programa que deve ser fortalecido pela sua importncia e pelo sucesso que vem obtendo o Programa Nacional de Imunizao (PNI). Deste modo, para este subcomponente, os seis campos de aplicao de recursos definidos para o VIGISUS II constituem uma base dinamizadora no sentido da superao das dificuldades e insuficincias do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), na perspectiva da resoluo dos complexos problemas de sade da populao brasileira.

2. DIAGNSTICO DE SITUAO E PROPOSIES

A partir da certificao dos estados e municpios com vistas transferncia de recursos fundo-a-fundo5, houve um grande avano no campo da Vigilncia Epidemiolgica no Brasil. Este processo vem possibilitando a estruturao e o desenvolvimento de aes de epidemiologia e controle de doenas, atravs da Programao Pactuada Integrada (PPI), eixo de negociao entre os trs nveis do sistema. Ademais, a descentralizao das atividades de controle das

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endemias, anteriormente sob a responsabilidade executiva da FUNASA, e a recomendao da articulao das aes de vigilncia epidemiolgica com o Programa de Sade da Famlia, proporcionaram tambm a expanso e fortalecimento das atividades no nvel local. Como reconhecido8,, muitas tm sido as dificuldades identificadas nos municpios e estados, que impossibilitam o pleno desenvolvimento de um sistema de vigilncia epidemiolgica sensvel, efetivo, articulado e homogneo. H insuficincia qualitativa e quantitativa de recursos humanos; resistncias institucionais ao processo de descentralizao; incipiente capacidade instalada para diagnstico, investigao e implementao de aes de controle; e, ainda, limitaes dos recursos disponveis para o setor sade, particularmente quando se propugnam inovaes. Tomando como parmetro o diagnstico da rea apresentado no VIGISUS I6, os depoimentos dos dirigentes dos rgos responsveis por essa rea, no mbito das Secretarias Estaduais, Municipais e do Ministrio da Sade, os relatrios de avaliao do CENEPI e das UATs8,10, identificaram-se os problemas e necessidades atuais do SNVE, a partir dos quais so feitas as proposies, que se apresentam a seguir.

2.1. FORTALECIMENTO

DA OPERACIONALIZAO DAS ETAPAS ROTINEIRAS DA VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA DE DOENAS TRANSMISSVEIS

No diagnstico realizado em 1999, por ocasio de elaborao do VIGISUS I, constatou-se que grande parte das etapas clssicas de um sistema de vigilncia (notificao, investigao, anlise, retroalimentao das informaes, entre outras) no eram valorizadas e em muitas reas estas atividades bsicas deixavam de ser executadas. Muitas iniciativas, nestes ltimos quatro anos, foram adotadas para superar estas limitaes, a exemplo das exigncias mnimas para que estados e municpios se credenciassem certificao, com vistas ao recebimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas. Atualmente, todas as unidades federadas j esto certificadas, alm de 26 das 27 capitais, e mais de 50% dos outros municpios, o que significa que as responsabilidades e atribuies da rea, nos diferentes nveis esto sendo em grande parte implementadas. Contudo, muitos sistemas locais mesmo j certificados no desenvolvem as aes consideradas de mdia complexidade, a exemplo de controle vetorial. Sem dvidas que a iniciativa acima apontada possibilitou a ampliao considervel, do ponto de vista quantitativo e de abrangncia espacial,do campo de atuao do SNVE. Contudo, as avaliaes que vm sendo realizadas indicam que a qualidade nem sempre a desejada e evidenciam-se tambm falhas quantitativas, mesmo de procedimentos de baixa complexidade como o de notificao (em tempo hbil e oportuno) e de investigao epidemiolgica, que so de fundamental importncia para a vigilncia das doenas. Acrescentam-se a este panorama as insuficincias no diagnstico complementar que vo desde a falta de habilidades tcnicas simples dos profissionais para a adequada coleta e transporte de amostras, comunicao deficiente entre os responsveis pela investigao epidemiolgica com os laboratrios e at reduzida capacidade instalada para diagnstico laboratorial de mdia e alta complexidade em municpios, e at mesmo nos Laboratrios Centrais dos Estados (LACENs).

Proposies
A elevao da capacidade de gesto/gerenciamento e, sobretudo a capacitao das equipes tcnicas, para agilizar e fundamentar o processo de tomada de deciso-ao esto contempladas na proposio do item 2.5 Para superar as deficincias de diagnstico laboratorial, no que tange vigilncia e controle de doenas, prope-se a ampliao da rede de laboratrios de sade pblica, inclusive uma unidade de referncia nacional, com a implantao de reas de biossegurana (NB-3), no campo de aplicao de infra-estrutura e tambm capacitaes especficas.

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Algumas dificuldades tcnicas j vm sendo resolvidas de modo mais universal por meio da publicao de normas e procedimentos tcnicos. Manuais de Vigilncia Epidemiolgica (gerais e especficos) vm sendo atualizados com o propsito de instrumentalizar os profissionais da rede para que tenham meios disponveis para realizar consultas rpidas, diante das necessidades cotidianas da vigilncia e controle das doenas que compem o SNVE. Novas edies devem ser elaboradas e impressas periodicamente com o propsito da atualizao ou incorporao de novos contedos. E, por fim, a articulao com os Conselhos de profissionais de sade (medicina, enfermagem,farmcia, etc.) tambm tem como um dos seus objetivos conscientizar os profissionais sobre a importncia da notificao e investigao de casos. Estas duas ltimas proposies esto includas no campo de ao denominado fortalecimento institucional.

2.2. VIGILNCIA E CONTROLE

DE DOENAS TRANSMISSVEIS

A elaborao de uma Anlise de Situao de Sade da populao brasileira no que tange s doenas transmissveis, que tenha como ponto de partida a identificao, a descrio e a explicao dos problemas de sade, enfrenta uma srie de dificuldades derivadas da multiplicidade de subsistemas de informao, manejados por diversos setores das instncias que compem o SUS, cuja lgica de organizao e funcionamento no obedece orientao por problemas. Isto , justapem-se e entrecruzam-se informaes epidemiolgicas, administrativas, polticas e financeiras, provindas das diversas formas de organizao das aes e servios de sade, que refletem a justaposio, no mbito institucional, de distintos modelos organizacionais e gerenciais do processo de prestao de servios. A reorganizao das informaes disponveis na perspectiva da Vigilncia em Sade supe a redefinio dos sistemas de informao integrando-os com a rede pblica laboratorial, mas, um esforo preliminar pode ser realizado no sentido de evidenciar quais so os principais agravos e doenas que mais afetam populao. A situao de sade da populao brasileira apresenta um mosaico epidemiolgico expresso na superposio de problemas derivados do seu processo de envelhecimento, urbanizao acelerada, precariedade das condies de vida e trabalho de contingentes significativos da populao, manifesta nos baixos ndices de escolaridade e de acesso a alimentao adequada, saneamento bsico, habitao, emprego e renda, bem como ao consumo de servios de sade em quantidade e qualidade no correspondentes s necessidades e demandas. Esses problemas, do ponto de vista do controle de doenas e agravos transmissveis e de acordo com o instrumental disponvel para o seu enfrentamento, podem ser agrupados: As doenas transmissveis com vnculo importante ao meio ambiente dengue, malria, leishmanioses, febre amarela, doenas diarricas, esquistossomose, entre outras - continuam apresentando indicadores preocupantes, relacionados de maneira geral falta ou insuficincia de saneamento (esgotamento sanitrio inadequado ou inexistente, oferta de gua insuficiente em quantidade e qualidade, deficiente coleta de lixo e outros resduos) alm de condies precrias das habitaes, uso inadequado do solo, desmatamentos, entre outros problemas. Frente as doenas relacionadas, ser feita uma sucinta anlise epidemiolgica da dengue, da malria, das leishmanioses e da febre amarela que tero, dentro do Projeto VIGISUS II, atividades especificas financiadas. Os indicadores relativos s doenas evitveis por vacinao vm progressivamente declinando, como

resultado do aumento de cobertura tanto na infncia como em outros grupos vulnerveis. A ampliao da oferta de imunobiolgicos descortina um cenrio cada vez mais promissor para com este grupo de agravos. imprescindvel continuar garantindo os investimentos em estratgias eficientes, com nfase na descentralizao, na capacitao de recursos humanos e na infra-estrutura da qualidade. A continuidade da

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transformao do perfil de sade relativo s doenas imunoprevenveis, depender, certamente, de um esforo para que os avanos cientficos e tecnolgicos, em termos de novos imunizantes, estejam, cada vez mais, acessveis populao. As atividades e aes especficas de vigilncia e controle de doenas imunoprevenveis tero financiamento com recursos do VIGISUS II. A tuberculose e a hansenase vm se mantendo com indicadores elevados. Certamente que as condies sociais referidas no tpico das doenas endmicas tm relao direta com esta questo, mas importante considerar a necessidade de maiores investimentos do setor, com ampliao da rede de servios bsicos, melhoria da eficincia e eficcia do atendimento, especialmente por meio de uma poltica de valorizao e de aperfeioamento dos recursos humanos, bem como da garantia da oferta de medicamentos para que haja reduo dos indicadores de abandono. No Projeto VIGISUS II, estes agravos tambm tero atividades especficas financiadas. Caracterizando de forma bastante especfica o perfil epidemiolgico da populao brasileira tem-se a AIDS que, nos ltimos anos, vem se interiorizando, seguindo a rota das rodovias e regies litorneas. Esta sndrome ainda predomina na faixa etria economicamente ativa 20 a 39 anos mas est ocorrendo um aumento importante nos menores de 13 anos, principalmente por conta da transmisso perinatal,como conseqncia direta da heterossexualizao. Este um programa que vem tendo importantes investimentos e resultados positivos no nvel nacional, sendo referncia para outros pases. As hepatites virais que vem despontando como um problema de sade pblica, tendo em vista a magnitude da hepatite B, com alta endemicidade em algumas reas da Regio Amaznica e mdia endemicidade no Esprito Santo, oeste de Santa Catarina e Paran, que tem como conseqncia uma elevada prevalncia de portadores crnicos do vrus da hepatite B (HBV). A disponibilidade da vacina contra a hepatite B, reflete a importncia de se investir em estratgias mais eficientes, objetivando atingir os grupos alvos definidos pelo Programa Nacional de Imunizaes. Estima-se a prevalncia de hepatite C em, no mnimo, 1% da populao brasileira. Embora a principal forma de transmisso esteja controlada (hemoterapia), o uso compartilhado de drogas injetveis e outras formas de transmisso ainda pouco elucidadas persistem. A grande carga de doena representada pelas hepatites B e C, aliada ao alto custo do seu tratamento justificam sua incluso. Tendo em vista o exposto, plenamente justificvel a sua incluso no Projeto VIGISUS II, Subcomponente I. Pode-se concluir que os principais problemas de sade da populao brasileira referentes s doenas transmissveis a serem consideradas, entre outros, objeto da Vigilncia da Sade podem ser recortados em funo de grupos e danos prioritrios, levando-se em conta a especificidade das situaes epidemiolgicas das macro e microrregies do pas. Para isso, so necessrias a ampliao, a desagregao territorial e a anlise das informaes epidemiolgicas e sanitrias levando em conta a heterogeneidade e a complexidade da situao de sade da populao brasileira. Algumas das doenas mais importantes do ponto de vista da sade pblica so selecionadas segundo critrios bem definidos (potencial de disseminao, vulnerabilidade as tecnologias de preveno e controle, magnitude, transcendncia, etc.) para compor a lista de notificao compulsria. Estas e outras doenas transmissveis de interesse para a Sade Pblica so objeto de programas especiais de vigilncia e controle.

2.2.1 Programa Nacional de Imunizaes

Em razo das vacinas constiturem um poderoso instrumento de preveno de doenas, os imunobiolgicos inseridos no calendrio bsico do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e disponveis na rede bsica, vem

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determinando um impacto importante no controle do quadro epidemiolgico.O cenrio para as doenas imunoprevenveis no Brasil, dos mais promissores e, evidente que essas doenas se encontram em situao privilegiada, ou seja, em franco declnio ou mesmo eliminadas, a exemplo da difteria, sarampo, poliomielite e ttano. Todavia, a manuteno destes patamares depende de permanentes investimentos nesta rea, incluso de novos imunizantes e ampliao de oferta para novos grupos populacionais, em funo de que os ciclos epidemiolgicos destes agentes e a circulao intensa em outras regies geogrficas do mundo colocam sob risco constante a populao do pas. O Programa Nacional de Imunizaes atinge todas as faixas etrias, com diferentes estratgias operacionais de vacinao. Hoje, em todo pas, funcionam mais de 22 mil salas de vacinao, disponibilizando as vacinas para os diversos grupos populacionais. O nvel nacional tem como atribuio implantar e implementar as aes do programa relacionado com as vacinas obrigatrias, estabelecer critrios e prestar apoio financeiro elaborao, implantao e implementao do programa de vacinao a cargo da instncia estadual e municipal, estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes, supervisionar, controlar e avaliar a execuo do programa e analisar as informaes geradas. O calendrio bsico de imunizao, atualmente vigente, compreende a aplicao de uma dose de BCG ao nascer, trs doses da vacina contra hepatite B, a primeira ao nascer e as demais a um ms e seis meses de vida; trs doses de DTP, contra poliomielite e contra o Haemophilus influenzae tipo B aos dois, quatro e seis meses e um reforo das duas primeiras vacinas aos 15 meses de idade; uma dose da vacina contra febre amarela aplicada na populao a partir dos nove meses de idade nas reas de risco para a doena. Para completar o esquema bsico, uma dose da vacina contra o sarampo rubola e caxumba administrada aos 12 meses de idade. Alm disso, anualmente so realizadas duas Campanhas Nacionais de Vacinao contra a poliomielite para as crianas menores de at cinco anos de idade e uma campanha de vacinao contra influenza para as pessoas com mais de 60 anos. A assistncia populao em condies especiais de risco garantida atravs dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, com a oferta de diferentes imungenos. A qualidade do programa tambm monitorada atravs o Sistema de Vigilncia dos Eventos adversos ps-vacinao, criado em 1992. O objetivo deste sistema o de investigar eventos adversos graves, identificar eventos ainda no descritos na literatura ou que so de baixa freqncia, estabelecer ou excluir a relao de causalidade com a vacina, estimar as taxas de incidncia, avaliar a relao risco- benefcio e promover estudos de segurana e eficcia. Um outro componente essencial para o desenvolvimento do PNI a existncia de uma rede de frio que assegure a oferta dos imunobiolgicos com qualidade e segurana, o que vem demandando, nestes ltimos anos, importantes investimentos de recursos da Unio. Os resultados alcanados pelo programa, na ltima dcada, revelam excelentes ndices de cobertura, acima de 90%, para todos os imunobiolgicos, mesmo para aqueles includos recentemente, a exemplo das vacinas contra hepatite B e contra o Haemophilus B. Deve-se destacar, entretanto, que ainda existe uma grande heterogeneidade de coberturas entre os estados e entre municpios, mesmo quando esto situados na mesma regio, situao esta que vem merecendo uma ateno especial por parte dos gestores das diversas instncias do SUS, na busca alcanar a homogeneidade de coberturas para todas os imungenos priorizados, no deixando nenhuma criana ou adulto elegvel sem receber a vacina indicada, na totalidade dos municpios brasileiros.

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2.2.2 Doenas Transmitidas por Vetores

As doenas transmitidas por vetores foram sendo incorporadas ao SNVE ao longo das dcadas de 80 e 90. Poucas encontravam-se sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade (SES), pois o controle da maioria delas era da competncia de organismos federais (DNERU, SUCAM e posteriormente FUNASA). S a partir de 1999, com o processo de certificao das aes de epidemiologia e controle das doenas, que foram transferidas integralmente as responsabilidades de todas elas para as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Portanto, este processo muito recente e os procedimentos tcnicos e operacionais exigidos so complexos e muito especficos. Alm disso, a lgica de atuao dos rgos federais acima citados tinha concepo fortemente vertical. Por estas razes, a absoro das tecnologias e operaes pelo nvel local do sistema de sade ainda bastante incipiente e desigual comparando-se as diversas realidades dos municpios. A reestruturao operacional e tcnica de vigilncia e controle destas enfermidades nos estados e municpios sobremaneira beneficiada quando se dispe de Centros de Controle de Fatores de Risco Biolgicos no nvel local que esto sendo construdos com recursos da fonte do tesouro nacional. Deste conjunto de doenas foram includas para financiamento diferenciado pelo VIGISUS II: dengue, malria, leishmaniose visceral tegumentar e febre amarela.

Dengue
A dengue constitui um dos mais importantes problemas de sade pblica no Brasil. O mosquito vetor Aedes aegypti est distribudo em todos os seus 27 Estados . Dos 5.560 municpios, 3.529 (63,5%) detectaram a presena do mosquito, em 2001. Atualmente, circulam simultaneamente no pas trs sorotipos do vrus -o Den 1, Den 2 e Den 3 (este ltimo introduzido em 2001). A forma clssica da dengue vem sendo registrada em todas as regies, com maiores incidncias nas Regies Nordeste e Sudeste. Somente os estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul no notificaram, at o momento, casos autctones. Em 2002, a doena teve a maior incidncia, quando foram notificados quase 800.000 casos, sendo que destes 49% na regio Sudeste e 37% na regio Nordeste (Figura 2), configurando assim, encontrarem-se estas regies em condies mais favorveis para a ocorrncia da doena. J em 2003, vem se observando um declnio, e no primeiro quadrimestre houve reduo do nmero de casos de aproximadamente 71%. Um outro dado que mostra a gravidade da situao o aumento do nmero de casos e bitos por febre hemorrgica da dengue. Em 1990, foram notificados 274 casos com oito bitos. J em 2002, registraram-se 2.714 casos e 150 bitos . A letalidade est acima da esperada, tendo atingido a mdia de 5,5% para 2002. Esse quadro torna cada vez mais imperiosa e necessria uma aproximao sistemtica e permanente da vigilncia epidemiolgica com a rea da assistncia mdica, com o objetivo de sensibilizar e capacitar os profissionais para detectar e tratar precocemente os casos graves da doena, evitando mortes. O atual cenrio epidemiolgico potencialmente propcio a grandes epidemias e vem exigindo grandes esforos das trs esferas de governo, municipal, estadual e federal, com uma grande mobilizao social para que haja reduo significativa dos criadouros do mosquito e, como conseqncia, a queda da incidncia da forma clssica da doena e da febre hemorrgica da dengue.

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Figura 2 Nmero de casos notificados de dengue por regies, Brasil, 1999-2002.

800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
1999 2000 2001 2002 NORTE 15.118 30.848 54.046 28.816 NORDESTE 112.265 121.495 167.831 301.375 SUDESTE 66.715 65.570 170.092 387.106 SUL 1.455 4.760 4.105 7.665 CENTRO OESTE 14.115 17.197 32.043 69.113 BRASIL 209.668 239.870 428.117 794.075

( N )

Fonte: CENEPI/FUNASA

O Programa Nacional de Controle da Dengue, reformulado e implementado a partir de julho de 2002, tem como metas: reduzir a infestao predial pelo Aedes aegypti a menos de 1% em todos os municpios; reduzir em 50 % o nmero de casos de 2003 em relao a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano e diminuir a letalidade por febre hemorrgica de a dengue menos de 1%. Este Programa est estruturado em dez componentes, sendo o primeiro o de vigilncia epidemiolgica, com quatro subcomponentes: vigilncia de casos, vigilncia laboratorial, vigilncia em reas de fronteira e a vigilncia entomolgica. Neste ltimo esto includas as aes de controle de vetor. Um segundo componente se refere assistncia aos pacientes por meio da organizao e melhoria da qualidade dos servios de sade. O terceiro trata da integrao com a ateno bsica (PACS / PSF). As aes de saneamento ambiental, educao em sade, comunicao e mobilizao social e de capacitao de recursos humanos constituem trs componentes especficos. Os demais componentes referem-se legislao, sustentao poltica e social e ao acompanhamento e avaliao contnua de suas aes. A dengue, por sua disseminao em praticamente todos os estados do Pas, pelo elevado nmero de casos e pela elevada letalidade da febre hemorrgica, justificam a sua incluso no rol das prioridades do Subcomponente I do VIGISUS II.

Malria
No Brasil, circulam trs espcies de Plasmdios causadores da malria: P. falciparum, P. vivax e P. malariae. A regio Amaznica, formada pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins, concentra mais de 99% dos casos, pois as condies socioeconmicas e ambientais favorecem a proliferao do Anopheles sp e a conseqente exposio de grandes contingentes populacionais. Alm disso, devido ao grande fluxo de pessoas, tm sido registrados surtos espordicos da doena em estados de outras regies do pas. Apesar de todos os grandes esforos que vm sendo desenvolvidos, a incidncia na regio Amaznica ainda muito alta. Mesmo se observando a reduo ao longo dos ltimos dois anos, em 2002 o nmero ainda foi elevado, sendo registrado cerca de 348 mil casos, j o ndice parasitrio ficou em l5,9%, representando uma queda de quase 50% quando comparado ao ano de 2000 (Figura 3).

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Figura 3 - Casos de malria e ndice parasitrio . Regio Amaznica, 1999 - 2002.

700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 Caso IPA ( % ) 1999 635644 31,9 2000 613239 30,3 2001 383943 18,8 2002 348207 15,9 (N) (%) 35 30 25 20 15 10 5 0

Fonte: CENEPI/FUNASA

Ao final de 2001,comparando com os ndices de 1999, observou-se uma diminuio de 39% no nmero de casos, 41% no IPA, 69% nas internaes e de 37% no nmero de bitos por malria.Este sucesso deveu-se instituio do Plano de Intensificao de Controle da Malria na Regio Amaznica, que iniciou suas atividades em julho de 2000. Contudo, esses resultados tm de ser melhorados para dar sustentabilidade aos progressos at aqui obtidos, seja no processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle de doenas para os estados e municpios, seja no desenvolvimento socioeconmico da regio. O Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria tem como objetivos e metas: reduzir a incidncia parasitria em 15%, em 2003, e 15% a cada ano subsequente; reduzir em 25% a taxa de mortalidade em 2003, e 15% a cada ano nos anos subseqentes; reduzir o percentual de internaes em 25%, em 2003, e 15% a cada ano subseqente; eliminar a transmisso desta doena em reas urbanas das capitais, at 2006; e evitar a ocorrncia de casos autctones nos locais onde a transmisso tiver sido interrompida, nos ltimos cinco anos. O Programa alicerado nos seguintes componentes: apoio estruturao dos sistemas estaduais e locais de sade para que possam desenvolver as aes de epidemiologia e controle de doenas; deteco precoce da pessoa portadora, identificando a presena do parasito e instituindo tratamento imediato; fortalecimento da vigilncia em sade por meio de um sistema de informaes que permita uma interveno gil, e que seja flexvel incorporao de normas atualizadas; capacitao de recursos humanos; educao em sade, comunicao e mobilizao social; controle seletivo de vetores visando selecionar as medidas mais efetivas, mais seguras, que causem menor impacto ambiental e adequado realidade local; investigaes cientficas e tecnolgicas que venham aprimorar as medidas de controle; monitoramento constante do plano nacional e sustentabilidade poltica visando garantir o apoio financeiro e articulao intersetorial. A malria, pelo seu elevado nmero de casos e pela repercusso social na regio Amaznica, com prejuzos incalculveis para a populao e ao desenvolvimento socioeconmico, foi includa como prioridade no Projeto VIGISUS II, Subcomponente I.

Febre Amarela
A febre amarela silvestre vem sendo objeto de preocupao entre os rgos responsveis pelo seu controle em razo do risco potencial de sua reurbanizao. A presena do vetor urbano do vrus, o Aedes aegypti, em mais de 60% dos municpios brasileiros, torna a populao vulnervel a esta ameaa.

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Nos dois ltimos anos, surtos de propores significativas foram registrados no Estado de Minas Gerais. Deve ser chamada a ateno para a elevada proporo de bitos, em torno de 53% em 2000 e 35%, em 2003. A maior parte do territrio brasileiro considerada rea endmica, entretanto o maior contingente populacional se concentra na rea indene (Figuras 3 e 4).

Figura 4

Figura 5 - Casos e bitos de febre amarela silvestre, Brasil, 1999-2003.

100% 80% 60% 40% 20% 0% bitos Casos 1999 28 76 2000 40 85 2001 22 41 2002 8 16 2003 15 42
76 85 41 16 42 28 40 22 8 15

Fonte: CENEPI/FUNASA

O Plano de Intensificao das Aes de Preveno e Controle da Febre Amarela tem como objetivo geral reduzir a incidncia de casos humanos silvestres e manter erradicado o seu ciclo urbano. Os componentes desse plano so: fortalecer e aprimorar a vigilncia epidemiolgica com vistas deteco precoce de casos e epizootias visando orientar a adoo das medidas capazes de bloquear a circulao do vrus amarlico nas populaes humanas; vacinar as populaes das zonas urbanas e rurais situadas nas reas endmicas e de transio, bem como todos os indivduos que para a se deslocam; fomentar aes de comunicao e educao na perspectiva da adoo das medidas de preveno,

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controle, e assistncia adequada; implantar e/ou intensificar as atividades de combate ao Aedes aegypti em todos os municpios brasileiros, visando evitar o risco da reurbanizao da doena no pas. A ocorrncia peridica de surtos, a disseminao do Aedes aegypti no Brasil, o risco da re-urbanizao da febre amarela e a alta letalidade da doena, justificam a sua incluso no Subcomponente I, VIGISUS II.

Leishmanioses
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena amplamente distribuda no territrio brasileiro e de transmisso essencialmente focal. Nos ltimos anos tm sido notificados mais de 30.000 casos anuais, com ligeira tendncia ascendente a partir da dcada de 90. Em virtude do coeficiente de deteco da doena vir apresentando intensa variao ano a ano, em determinadas localidades e nos municpios da rea endmica, o Ministrio da Sade desenvolveu um modelo de vigilncia e monitoramento da LTA para possibilitar a identificao de reas prioritrias para aes de preveno e controle. Esse modelo visa identificao e monitoramento de unidades territoriais de relevncia epidemiolgica, caracterizao e investigao de surtos, identificao de reas prioritrias para interveno, vigilncia de formas graves com destruio de mucosa, consolidao das aes de controle nos municpios plos de transmisso, vigilncia de casos autctones em reas consideradas no endmicas e vigilncia de reaes inusitadas aos medicamentos. A vigilncia epidemiolgica visa identificar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, diminuindo assim as seqelas provocadas pela doena; e nas reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena com a adoo das medidas de controle pertinentes. A leishmaniose visceral, que era uma doena silvestre, caracterstica de ambientes rurais, tem apresentado uma mudana de comportamento epidemiolgico, fundamentalmente por modificaes scio ambientais como queimadas, extrao de madeira, introduo de novas culturas e desmatamentos para atender a expanso do mercado imobilirio e do turismo. Outro fator a ser considerado o processo migratrio que trouxe para a periferia das cidades populaes humanas e caninas, originrias de reas rurais onde a doena endmica, o que vem possibilitando sua expanso para ambientes urbanos. O calazar atinge 19 estados brasileiros, principalmente da Regio Nordeste, onde se concentram mais de 90% dos casos humanos. Em 1999, foram notificados 3.917 casos, 4.880 em 2000 e 2.754 em 2001. A estratgia de controle est centrada na identificao e eliminao dos reservatrios, principalmente o co, aplicao de inseticidas para eliminao do vetor, identificao, diagnstico e tratamento adequado dos casos diagnosticados. As medidas de controle usualmente empregadas no tm apresentado efetividade suficiente para reduzir a prevalncia, ainda que importantes avanos teraputicos tenham sido alcanados, tendo como conseqncia direta a reduo da letalidade pela doena. A ampla distribuio da leishmaniose tegumentar americana, a mudana do comportamento epidemiolgico da leishmaniose visceral e a baixa efetividade das medidas adotadas para controle justificam a incluso no Projeto VIGISUS II, Subcomponente I.

2.2.3 Doenas de veiculao hdrica e alimentar

No grupo das doenas transmitidas por gua e outros alimentos, devido ao elevado potencial de disseminao, atividades contnuas necessitam ser mantidas com vistas manuteno do controle e aes efetivas frente aos surtos. A consecuo deste objetivo exige integrao entre as reas de epidemiologia, vigilncia ambiental, laboratrio, rede de assistncia, saneamento bsico, entre outras. Esta articulao, quando bem conduzida, propicia tambm a deteco e

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controle de outras doenas de veiculao hdrica, tais como febre tifide, leptospirose e hepatite A, o que agrega um maior valor aos recursos especiais do VIGISUS II que sero empregados nesta rea. Atualmente, salienta-se tambm a necessidade de identificao dos surtos de doenas transmitidas por alimentos, tendo em vista a elevada freqncia e morbidade destas ocorrncias. Uma das causas que vem sendo aventada para o aumento real deste grupo de doenas, tanto no Brasil como em outros pases, tem sido as grandes mudanas de hbitos alimentares e o crescimento da produo de alimentos industrializados.

2.2.4 Doenas Crnicas Transmissveis

A tuberculose, a hansenase e as hepatites virais so outros agravos cuja magnitude, transcendncia, gravidade e pela sua relao com a assistncia mdica justificam a sua incluso no rol dos agravos considerados prioritrios.

Tuberculose
A tuberculose constitui um importante problema de sade pblica no Brasil. A cada ano so notificados 85.000 casos em mdia, com um coeficiente de incidncia em torno de 50 por 100 mil habitantes. Em 2000, o nmero de casos registrados foi de 94 mil, com um coeficiente de 50 por 100 mil habitantes. A taxa de mortalidade, neste mesmo ano, foi de 3,2 por 100 mil habitantes, quando morreram 5.458 pessoas por tuberculose no Brasil. Quando se analisam os dados operacionais, a proporo de cura est em torno de 70%, com uma taxa de abandono entre 10 e 14%. A proporo de casos resistentes a mltiplas drogas de 4%. A meta do programa para 2005 obter uma proporo de cura de 85% e uma taxa de abandono de 5%. Atualmente, 27% das unidades que atendem pacientes com diagnstico da tuberculose realizam tratamento supervisionado (DOT). A meta para o final de 2003 de 40% no pas e 50% nos municpios prioritrios; para o ano 2005, a totalidade dos municpios prioritrios devem estar realizando esta estratgia. Hoje, 30% das equipes do Programa de Sade da Famlia realizam diagnstico e tratamento da tuberculose e, destas, 36% desenvolvem a estratgia do tratamento supervisionado. A conseqncia mais imediata com essas aes, conforme preconizado pela OMS, se d na reduo do abandono do tratamento e aumento da cura dos doentes. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose - PNCT tem como propsito fundamental promover o controle da tuberculose no Brasil, e a conseqente diminuio dos riscos de adoecer e morrer. Para isso, procura identificar de maneira oportuna todos doentes de tuberculose, principalmente os da forma pulmonar bacilfera (principais responsveis pela disseminao da doena), garantindo seu tratamento at o final. O programa se desenvolve nos seguintes eixos: descentralizao das aes e adequao mudana do modelo de ateno com a reorganizao de servios; ampliao e qualificao da rede de laboratrio e diagnstico; melhoria da vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de informao; mobilizao tcnica, poltica e social em torno das metas de controle da doena; garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentralizada de medicamentos e acompanhamento de estoques. Uma ao importante a ampliao da cobertura do tratamento diretamente observado (DOTS). Em 2002, apenas 12% dos casos notificados estavam sob DOTS. A manuteno de elevados coeficientes da tuberculose, o nmero elevado de casos e mortes, a necessidade de aumentar o percentual de cura, justificam a incluso deste agravo no projeto VIGISUS II,Subcomponente I.

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Hansenase
A hansenase ainda um problema de sade pblica no Brasil. A doena endmica em todo o territrio nacional, mantendo grandes variaes de prevalncia entre os estados. No ano de 2002, foram diagnosticados 41.392 casos novos de hansenase, com taxa de deteco de 2,4 por 10 mil habitantes, considerada muito alta, segundo os parmetros nacionais (2 a 4/10.000 hab.). Este ndice vem apresentando uma leve tendncia de queda. Dos casos novos da doena, 7% ainda chegam aos servios de sade com grau de incapacidade II, ou seja, com seqelas j instaladas, embora este percentual venha sendo reduzido ao longo dos ltimos 15 anos, pois em 1985, o ndice era de 15%. Estavam em registro ativo 76.697 casos de hansenase, em 2002, com uma taxa de prevalncia de 4,4 por 10 mil habitantes, considerada mdia segundo os parmetros nacionais (1 a 5 casos/10.mil hab.). A taxa a partir do ano 1990 era de 18,5 e vem apresentando um declnio acentuado, atingindo em 2001 um ndice de 4,3 por 10 mil habitantes. O programa de controle da hansenase tem como meta principal eliminar a doena como problema de sade pblica, de modo que o Brasil tenha em 2005 uma taxa de prevalncia menor que um para cada dez mil habitantes. A base operacional do programa so as unidades bsicas de sade responsveis pelas aes de diagnstico e de tratamento precoce, sendo, por isso, essencial recursos humanos capacitados e sensibilizados e a disponibilidade de medicamentos em todas as unidades de atendimento. Outro aspecto importante deste programa o desenvolvimento de estratgias visando reabilitar fisicamente o hanseniano, diminuindo o estigma e facilitando sua reinsero na sociedade. A possibilidade de eliminar a hansenase como um problema de sade pblica e sua ocorrncia em todo territrio nacional justificam a incluso da hansenase no projeto VIGISUS II, subcomponente I.

Hepatites virais
No Brasil, a hepatite B apresenta trs padres de endemicidade, de acordo com estimativas de prevalncia de portadores assintomticos (HBsAg). O padro de alta endemicidade, est representado pela Regio Amaznica. Um segundo padro, de mdia endemicidade nos estados de Santa Catarina, Paran e nas Regies Nordeste e Centro Oeste, e um terceiro padro de baixa endemicidade nas demais regies. Quanto a hepatite C no existem estudos de base populacional para avaliar a prevalncia da doena no pas como um todo. No municpio de So Paulo foi detectada uma prevalncia de 1,4%, Enquanto que, em Salvador, a prevalncia estimada em estudo recente foi de 1,5%. Atualmente, o Ministrio da Sade est realizando um inqurito de prevalncia nas Capitais dos Estados. O plano de trabalho da vigilncia e controle das hepatites virais tem como objetivo conhecer o seu comportamento epidemiolgico de forma a subsidiar as estratgias de preveno e controle e inclui: prover os laboratrios de sade pblica com insumos para a realizao do diagnstico laboratorial (sorologia, biologia molecular e histopatologia); garantir a notificao pela rede de hemocentros dos casos de doadores com marcadores positivos para as hepatites B e C; ampliar as estratgias de imunizao contra a hepatite B para os grupos mais vulnerveis; identificar os principais fatores de risco; desenvolver atividades de educao continuada para profissionais de sade e sensibilizar os gestores; desenvolver atividades de educao em sade e mobilizao social; formar uma rede de assistncia aos pacientes nos nveis de ateno primria, secundria e terciria; acompanhar e certificar sistematicamente os dados referentes qualidade do sangue e hemoderivados oferecidos pelos bancos de sangue e avaliar as medidas de controle. As hepatites virais, agravo de magnitude desconhecida, que demandam recursos complexos e caros para realizar o diagnstico e tratamento, alm da sua transcendncia social, justificam plenamente sua incluso no Projeto VIGISUS II, Subcomponente I.

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Proposies
A situao apresentada indica a necessidade de continuar a investir recursos adicionais visando fortalecer e aperfeioar o SNVE. Assim, o volume de recursos alocados, neste Projeto, em infra-estrutura para diversas reas prioritrias do sistema, a exemplo do laboratrio - com nfase nas estruturas de NB3, tcnicas de biologia molecular e laboratrios de fronteiras; da rede de frio para imunobiolgicos; dos depsitos de inseticida; da aquisio de veculos terrestres e nuticos; dos equipamentos de informtica e para atividades de campo certamente iro promover um diferencial na qualidade das investigaes epidemiolgicas, no diagnstico das doenas, na ampliao do acesso a servios, no monitoramento dos agravos prioritrios, e assim proporcionar uma maior capacidade e agilidade dos profissionais no desencadeamento do processo de deciso-ao se constituindo em um alicerce, para que em curto espao de tempo se possa ter em todo territrio nacional, uma estrutura capaz de contribuir para o controle dos graves problemas que afetam a populao brasileira, alm de uma interveno eficaz e oportuna frente s doenas emergentes e reemergentes, que exigem uma estrutura diferenciada e complexa. No que tange as capacitaes gerais e especficas estas representam uma ao estratgica para a Secretaria de Vigilncia em Sade, e visam contribuir com o fortalecimento e ampliao da massa crtica dos profissionais que atuam na rea de vigilncia epidemiolgica nos diversos nveis do SUS, para que possam atuar de forma adequada e oportuna frente aos vrios problemas de sade dos estados e municpios. Deve se destacar a necessria articulao com a rede de ateno bsica, especialmente o PACS/PSF, para ampliar a cobertura das aes de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas. A maior e melhor qualificao de multiplicadores e equipes tcnicas trar sem dvida nenhuma, uma ampliao da capacidade tcnica na formao de grandes contingentes de profissionais, para deteco oportuna, investigao de campo, diagnstico laboratorial, atividades de controle adequadas e oportunas, operacionalizao do SINAN, anlise de dados, elaborao de boletins entre outros que se constituiro na base tcnico-operacional do SNVE, em todo Brasil. A implementao de aes de treinamento e superviso para ampliar e qualificar o Sistema Nacional de Agravos Notificveis- SINAN, possibilitar que seja feito o monitoramento dos problemas elegveis e outros de interesse para o SNVE, e esteja disponvel uma informao mais fidedigna, gil e oportuna, contribuindo com o desenvolvimento das aes de controle necessrias para cada situao. Para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico devem ser priorizadas aquelas atividades que j vm sendo estruturadas desde o VIGISUS I, ou seja, o aprimoramento da capacidade tcnica e cientfica do sistema de vigilncia epidemiolgica e do controle das doenas transmissveis, que no s subsidiam, mas, principalmente, do sustentabilidade s decises emanadas da Secretaria de Vigilncia em Sade, para a comunidade cientfica e demais instncias do SUS. Assim, a articulao com centros colaboradores e a sua manuteno, alm do desenvolvimento de pesquisas selecionadas e prioritrias para o sistema, que nem sempre so aquelas de interesse das universidades, mas, que respondero s necessidades do SUS, devem ser contempladas nesta etapa do VIGISUS II. O intercmbio tcnico e cientfico, o desenvolvimento de novas tecnologias, a intersetorialidade, a articulao permanente com as instncias do SUS, a promoo de eventos, as aes de educao e comunicao em sade, imprimiro de modo sistmico, o aperfeioamento da vigilncia e controle das doenas transmissveis, promovendo o fortalecimento institucional, que se constitui em condio indispensvel para o contnuo e os avanos necessrios para a consolidao do SNVE.

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2.3 DOENAS EMERGENTES E REEMERGENTES

A emergncia e reemergncia de doenas desde o incio dos anos 80, no sculo passado, preocupam as autoridades de todo o mundo. Estas infeces abriram uma nova, importante e complexa linha de trabalho para as instituies responsveis pelos sistemas de vigilncia e controle de doenas, tanto pelo fato de que algumas vezes os agentes etiolgicos destas doenas apresentam elevado potencial de disseminao e determinam enfermidades graves, como tambm causam insegurana na sociedade que passa a exigir prontas providncias dos organismos governamentais. Vrios so os fatores que podem atuar isoladamente ou em combinaes diversas, tais como correntes migratrias, mudanas tecnolgicas e industriais, desmatamento e reflorestamento trazendo tona microorganismos desconhecidos ao homem, alteraes genticas e evolutivas dos agentes etiolgicos, mudanas sociais, hbitos culturais e questes econmicas, a manipulao intencional de microorganismos com vistas ao desenvolvimento de armas biolgicas e ao bioterrorismo, entre outras. Temos como exemplo de doenas emergentes a AIDS, a hantavirose, os acidentes toxicolgicos por aranha-marrom e Lonomia, e algumas doenas ocupacionais. Entre as doenas reemergentes, podemos citar o retorno da dengue, o ressurgimento da clera, a mudana do comportamento epidmico da tuberculose face ao aumento dos bacilos multidrogas resistentes e sua relao com a AIDS, alm do risco de reurbanizao da febre amarela no pas. Como muitas destas doenas surgem sob a forma de casos espordicos, so necessrios sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental muito sensveis para deteco oportuna, pois seu reconhecimento tardio pode trazer graves conseqncias.

Proposies
Estas enfermidades exigem investimentos substantivos no fortalecimento sistmico nas vrias vertentes da vigilncia em sade, o que significa que os recursos de todos os campos de aplicao disponveis no VIGISUS II, detalhados no seu plano operativo convergem para melhorar a capacidade tcnica e operacional para deteco e interveno sobre estas doenas. Contudo, considera-se que se revestem de especial importncia, completar a rede de laboratrio com rea NB-3, para o desenvolvimento de sistemas sentinelas de vigilncia sindrmica, bem como expandir a rede de servios de verificao de bitos (SVO), a estruturao da vigilncia em hospitais sentinelas, e a formao de especialistas em investigao de campo.

2.4 DESENVOLVIMENTO

DE

NOVOS

MODELOS

DE

ORGANIZAO

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA E CONTROLE DE DOENAS

O perfil de sade da populao brasileira muito complexo, no qual sobrepem-se doenas no transmissveis que se destacam como de elevada prevalncia, incidncia e mortalidade, como tambm aquelas pertencentes ao grupo das transmissveis. Ainda despontam neste cenrio agravos resultantes da urbanizao, a violncia urbana e dos riscos no biolgicos como pesticidas, poluentes, irradiaes, entre outros. Este panorama desafia a atuao dos servios de sade, particularmente nos campos voltados para a promoo da sade , exigindo a organizao de modelos que busquem resolver ou amenizar os danos provocados por todos estes problemas, atravs de aes intersetoriais. Por outro lado, a constatao da grande heterogeneidade dos municpios brasileiros, no contexto demogrfico, poltico e socioeconmico, demonstra a necessidade de que o processo de descentralizao contemple as diferenas, revalorizando o papel das instncias estaduais e suas regionais, como lcus de apoio e sustentabilidade deste processo.

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Para alcanar o principal objetivo da vigilncia epidemiolgica que o de diminuir a morbidade e mortalidade de doenas selecionadas, faz-se necessrio que os servios de assistncia sade atendam aos casos de doenas de interesse com qualidade e em contnua articulao com as equipes de vigilncia para o pronto desencadeamento das medidas de controle. No que diz respeito aos problemas que podem ser evitados ou identificados na rede de ateno bsica uma maior e continuada articulao com as equipes do Programa de Agentes Comunitrios e de Sade na Famlia (PACS-PSF) uma atividade estratgica para ampliar a cobertura do sistema de vigilncia e imprimir melhor qualidade mesma. Para doenas graves como leptospirose, febre hemorrgica do dengue e meningites a qualidade da assistncia hospitalar fundamental para reduo das seqelas e letalidade. As unidades de sade que internam prioritariamente doenas transmissveis so de particular importncia para o aprimoramento das aes de vigilncia, particularmente quando dispem de servios especficos para este fim.

Proposies
A identificao, e a divulgao de experincias, bem como o financiamento de experimentao (projetos pilotos) de modelos alternativos em municpios selecionados mediante critrios pr-definidos, devero servir como campo de irradiao destas novas prticas, com o propsito de responder com equanimidade e universalidade aos problemas acima enumerados e de buscar verificar a sua factibilidade e efetividade. Esta estratgia resultar em maior adeso dos dirigentes das Secretarias Municipais de Sade a novos modelos de organizao e operacionalizao da vigilncia e controle de doenas e agravos. So tarefas imprescindveis incluir na agenda de trabalho do PACS/PSF o desenvolvimento de aes bsicas de vigilncia e controle de doenas, mediante a promoo de cursos de capacitao nesta rea, implantar servios de vigilncia epidemiolgica em hospitais de referncia (unidades sentinelas) de doenas transmissveis e integrar com a rede de assistncia mdica para melhorar a notificao, o diagnstico e o tratamento dos pacientes.

2.5 CAPACIDADE TCNICO-GERENCIAL DOS PROFISSIONAIS DE SADE

Apesar dos esforos e investimentos que vm sendo empreendidos, grande parte dos servidores de sade que atuam na vigilncia epidemiolgica nos trs nveis de governo ainda no tem formao especfica em Sade Pblica e muito menos em epidemiologia. Em que pese o registro nos ltimos anos do crescimento das publicaes peridicas de boletins epidemiolgicos e capacitaes gerais e especificas nos nveis estadual e municipal, reconhece-se que muitas equipes no esto capacitadas para detectar mudanas nos fatores determinantes dos problemas de sade e para propor a instituio de medidas capazes de produzir maior impacto sobre os mesmos. Em geral, o que se observa a mera repetio de procedimentos sem que haja uma anlise crtica de prticas e resultados efetivos. Alm disso, dependendo do nvel de desenvolvimento dos municpios, muitos profissionais tm dificuldades para realizar procedimentos considerados relativamente simples (investigao epidemiolgica de campo, deteco de casos de doenas includas na relao de notificao compulsria, entre outros), por falta de treinamentos bsicos. Outro problema que o sistema enfrenta a insuficiente capacidade de gesto dos profissionais responsveis pelo gerenciamento dos recursos disponveis para o SNVE, o que muitas vezes determina uma baixa resolutividade, mesmo para aquelas atividades que dispem de financiamento adequado. O sistema sofre tambm de problemas de cobertura. Dentro da diretriz estratgica de articulao com as outras reas que atuam nos sistemas locais de sade visando promoo da sade das populaes beneficiadas, a integrao das aes de vigilncia e controle de doenas com as equipes de sade da famlia deve ser um caminho a ser percorrido.

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Proposies
Pelo exposto, constata-se como da maior relevncia aumentar a capacidade tcnica e operacional das equipes de dirigentes e tcnicos, de nvel superior e mdio, que atuam na rea. Contudo, como so inmeras as carncia, faz-se mister a elaborao de um plano diretor para ordenar, com prioridades pr-definidas, a capacitao destes recursos humanos. Este Plano deve, em princpio, privilegiar os cursos sobre o uso da epidemiologia como instrumento estratgico de orientao do pensar e das prticas de promoo sade, mas ao mesmo tempo incluir cursos de gesto, planejamento estratgico, treinamentos bsicos em doenas ou temas especficos (nvel mdio e superior), tcnicas e bons procedimentos de biossegurana, entre outros.

2.6 SISTEMAS DE INFORMAES

O Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN) a principal fonte de informao do SNVE, que tem o municpio como unidade de informao. Este sistema informatizado, sucedneo do Boletim Semanal de Notificao Semanal de Doenas, teve a sua criao impulsionada pela necessidade de informao rpida que a epidemia de clera vivida nos primeiros anos da dcada passada exigia. Tanto o desenvolvimento como a implantao deste sistema sofreu reveses nestes mais de dez anos de existncia, tanto por problemas inerentes sua concepo, operacionalidade e aceitao dos tcnicos e dirigentes da rede de servios de sade, quanto pela dimenso continental do nosso pas com seus mais de cinco mil municpios, o que dificulta a universalizao de um sistema aberto a milhares de operadores. Alm da ficha de notificao de casos suspeitos, o SINAN tem para cada doena a ficha de investigao correspondente. A NOB 96 e posteriormente a Portaria 1.399/99, estabeleceram como um dos requisitos para o recebimento dos recursos fundo a fundo a implantao dos sistemas de informaes de base epidemiolgica nos municpios e a regularidade no repasse dos dados. Este incentivo possibilitou que atualmente todos os estados e uma boa parte dos municpios estejam operando o SINAN. Aqueles que no o fazem, anotam os dados de notificao e investigao nos seus formulrios e repassam para as regionais de sade, onde os dados so processados e enviados para os nveis hierrquicos superiores. Outros sistemas complementares j vm sendo desenvolvidos visando imprimir maior qualidade e operacionalidade s aes que so desenvolvidas pela rede, destacando-se alguns que precisam ter seus software ou mdulos finalizados para logo serem incorporados ao SINAN.

Proposies
O esforo para a plena implantao e operao sistemtica do SINAN vem sendo desenvolvido pelo governo federal e unidades federadas, mas ainda no se tem uniformidade no territrio brasileiro. Falta ainda implantar sua verso Windows em cerca de 2.000 municpios, e capacitar em torno de 3.200 profissionais de nvel mdio e 2.800 de nvel superior para operar o sistema. Alm disso, dispe-se apenas de 200 profissionais habilitados para avaliar a qualidade dos dados includos neste sistema. Sendo o SINAN a principal fonte de informao para o desencadeamento do processo de deciso-ao da Vigilncia Epidemiolgica das doenas transmissveis esforos tm que ser continuamente desenvolvidos para sua universalizao e, por esta razo, propem-se investimentos para aquisio de equipamentos de informtica, capacitao de recursos humanos, alm de assessoria e supervises tcnicas aos estados com vistas ao seu aperfeioamento

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2.7 RETROALIMENTAO

DO SISTEMA DE VIGILNCIA, DIVULGAO DE INFORMAO E

ATUALIZAO TCNICO-CIENTFICA.

funo precpua dos sistemas de vigilncia atuar sob firmes bases tcnico-cientfica, de acordo com a realidade epidemiolgica e o avano do conhecimento. So funes inerentes ao nvel geral do sistema divulgar os avanos relacionados com a rea, promover avaliaes de impacto epidemiolgico das polticas de interveno adotadas, financiar estudos e pesquisas de interesse para a vigilncia e controle de doenas e divulgar modelos e resultados de experincias inovadoras. Alm disso, um sistema de vigilncia atuante analisa sistematicamente os dados coletados e outros gerados dentro e fora do setor sade para que retornem s fontes notificadoras. Alguns avanos esto sendo observados neste campo no nvel estadual e mesmo em municpios de maior porte. Anlises epidemiolgicas mais freqentes e boletins vm sendo publicados com alguma regularidade. No nvel nacional, houve reformulao dos projetos editoriais dos seus veculos de informaes e maior velocidade na divulgao do Boletim Epidemiolgico Eletrnico e de notas tcnicas a respeito de problemas epidemiolgicos conjunturais.

Proposies
Recursos do VIGISUS II devero ser alocados para o financiamento das publicaes da Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade, eventos cientficos nacionais e internacionais, e para promover experincias inovadoras no campo da organizao de servios, educao em sade e controle de doenas.

2.8 LABORATRIOS DE SADE PBLICA

A qualidade das aes de vigilncia epidemiolgica em grande parte dependente de um oportuno e correto diagnstico laboratorial. Para atender a esta necessidade, o Brasil vem desde 1976 estruturando uma rede de Laboratrios de Sade Pblica. A rede nacional de laboratrios de sade pblica tem como componentes privilegiados os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN) de cada estado brasileiro. Esta rede caracteriza-se pela grande heterogeneidade entre seus componentes, porm com alguns fatores em comum, tais como a carncia de recursos e insumos para sua manuteno e baixa incorporao tecnolgica, pouca ou nenhuma comunicao com a vigilncia epidemiolgica dos trs nveis de governo alm de um desvio de suas funes, na direo de privilgio das anlises de patologia clnica, especialmente nos estados mais frgeis.

Proposies
A magnitude da rede de servios de sade pblicos no Brasil, o processo de descentralizao da epidemiologia e controle de doenas aliado ao crescente aumento da demanda analtica em decorrncia da emergncia e reemergncia de doenas transmissveis, tem exigido, cada vez mais, respostas oportunas, maior efetividade no controle de qualidade das anlises e implantao de mecanismos que possam promover a modernizao e possibilitar melhores condies de biossegurana das estruturas laboratoriais. Diante deste quadro, trs linhas de financiamento para laboratrio de sade pblica so propostas. A primeira trata da construo, ampliao e reforma fsica seguida da aquisio de equipamentos para dar continuidade ao processo de estruturao desta rede, inclusive com a implantao de reas laboratoriais NB-3, em diferentes estados do pas. Esta linha de ao propiciar um salto de qualidade e segurana. A segunda, a implantao de um laboratrio de referncia nacional, com vrios nveis de biossegurana

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3. E, a ltima, refere-se a implantao de uma rede de laboratrios para anlise com a tcnica de biologia molecular, que subsidiar sobremodo a rea de epidemiologia e controle de doenas. Para dar conta da identificao oportuna de muitos outros vrus considerados emergentes e reemergentes que se enquadram na categoria de risco III e IV (a se incluindo o novo coronavrus, provvel agente da SARS, bem como novos paramixovrus associados com doena em humanos) e muitos arbovrus cuja capacidade patognica para humanos completamente desconhecida, faz-se necessrio elevar o grau de biossegurana dos laboratrios para que durante os estudos de caracterizao viral, um elevado grau de segurana esteja disponvel, pois os mecanismos provveis de transmisso desses vrus ainda no so conhecidos. A implantao do Laboratrio Nacional de Sade Pblica possibilitar a ao integrada e oportuna, no nvel federal, na vigilncia e controle de doenas. A necessidade crescente de manejo seguro de agentes (NB-3) com elevado potencial de risco sade, de natureza biolgica e qumica; o aumento da complexidade dos procedimentos laboratoriais; a necessidade de respostas oportunas em situaes emergenciais e de surtos; bem como autonomia diagnstica quanto s metodologias no realizadas pela rede nacional, so alguns dos argumentos a favor desta proposta. Vrias so as vantagens deste investimento: elevao da capacidade tecnolgica do pas; reduo das dificuldades operacionais e de custo no encaminhamento de amostras ao exterior; armazenamento seguro de amostras de alto potencial de contaminao, tais como os agentes passveis de utilizao, como armas biolgicas e qumicas; formao de um centro de capacitao tecnolgica necessria implementao da poltica nacional de biossegurana e disponibilizao de rea adequada para o desenvolvimento de estudos e pesquisas estratgicas que fortaleam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Observa-se que o Laboratrio Nacional de Sade Pblica tem vrias funes: assessorar o gestor nacional no acompanhamento, normalizao, padronizao de tcnicas e avaliao das atividades laboratoriais; coordenar tecnicamente a rede de vigilncia laboratorial sob sua responsabilidade; realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade para complementao diagnstica e controle de qualidade analtica de toda a rede; desenvolver estudos, diagnsticos e pesquisas de forma articulada com as sociedades tcnico-cientficas sem fins lucrativos e com centros de pesquisa e desenvolvimento, que renam competncias e capacitaes tcnicas em reas crticas de interesse; promover capacitao de recursos humanos em reas de interesse ao desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial, estimulando parcerias com os laboratrios integrantes do sistema e com centros formadores de recursos humanos com competncias especificas, com mister melhoria de qualidade do diagnstico laboratorial e melhorar a comunicao com a vigilncia epidemiolgica. Por fim, a Secretaria de Vigilncia em Sade entende que a implantao deste laboratrio ir estimular intercmbios e acordos internacionais de cooperao cientfica, na perspectiva do avano do conhecimento dos novos agentes circulantes na Amrica Latina que representem risco potencial para as populaes humanas, o que poder resultar em medidas de precauo para evitar este tipo de ocorrncia. Este intercmbio possibilitar a formao e o aprimoramento dos recursos humanos necessrios, no futuro, para o planejamento e o funcionamento no laboratrio nacional de reas com nvel de biossegurana 4, previstos para o VIGISUS III.

2.9 VIGILNCIA SENTINELA

O termo sentinela, quando utilizado em sade pblica, vem antecedido de diversos substantivos como unidades de sade, eventos, populaes, que tm como eixo comum a coleta de informaes com sensibilidade para monitorar um certo universo de fenmenos; e eventos sentinelas em sade, tm sido definidos como doena prevenvel,

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incapacidade ou bito evitvel. Com esta conotao, os sistemas de vigilncia epidemiolgica vm utilizando hospitais especializados em doenas transmissveis como unidades de sade sentinela que funcionam como alerta para investigao e adoo de medidas de controle de doenas graves que exigem ateno hospitalar. Nas duas ltimas dcadas, tm sido desenvolvidas, em vrios pases novas modalidades especiais de coleta de informaes de morbidade de doenas transmissveis e no transmissveis e de padres comportamentais, que so organizados de modo diversificados de acordo com o problema que se quer monitorar. Entre elas, encontram-se os sistemas que coletam dados mediante informantes chaves, especialistas ou clnicos gerais, que formam redes de profissionais sentinelas. Na Amrica Latina, vm sendo desenvolvidas experincias localizadas da estratgia de acompanhamento de problemas de sade mediante a seleo e delimitao de espaos intra-urbanos, denominados de reas sentinelas, diferenciados entre si, de modo a representarem as caractersticas de uma determinada situao, problema, ou mesmo a identificao de necessidades sociais, particularmente de sade17. Estas estratgias tm objetivos diferenciados para a vigilncia epidemiolgica: o evento sentinela funciona como alerta das falhas do sistema, e para alertar rapidamente as unidades sobre o aumento do nmero de casos de uma doena grave ou ocorrncia de uma enfermidade transmissvel grave no usual; j as reas sentinelas se prestam para dispor de informaes mais aprofundadas sobre a situao de sade. A utilizao destas modalidades de monitoramento de problemas tem sido cada vez mais estimulada, tendo em vista a necessidade de ampliao do escopo de atuao dos sistemas de vigilncia, as dificuldades de acompanhamento universal de todos os problemas de sade e tambm para o aperfeioamento das aes que vm sendo executadas rotineiramente.

Proposies
O Brasil j tem experincia com vigilncia de unidades sentinelas, que so os hospitais que internam doenas transmissveis. Contudo, estas unidades carecem de servios de vigilncia epidemiolgica, que so importantes para o pronto desencadeamento de aes individuais e coletivas inerente a cada tipo de agente e para detectar e alertar para mudanas nos padres de ocorrncia. Por esta razo, definiu-se pelo financiamento de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica em hospitais selecionados. Por outro lado, experincias com outras modalidades de vigilncia sentinela tambm esto includas no escopo do plano operacional do VIGISUS II, principalmente para atender s necessidades de monitoramento do SIDANT (vigilncia de reas sentinelas) e das doenas emergentes e reemergentes (vigilncia de sndromes, evento inusitado, etc.). Estas atividades esto inseridas e oradas no componente de C&T e de fortalecimento institucional.

3. DIRETRIZES ESTRATGICAS
Tendo em vista os fundamentos que esto norteando a elaborao do VIGISUS II e o atual diagnstico de situao do SNVE, onde convive uma agenda inacabada de controle de doenas transmissveis com a reduo ou eliminao das doenas imunoprevenveis e a manuteno e ampliao de outras deste subcomponente, o programa deve ter como diretriz estratgica:

Manuteno do sistema articulado e integrado de vigilncia e controle de doenas transmissveis, com especial nfase para as Doenas de Notificao Compulsria (DNC) e as emergentes e reemergentes e outras que se constiturem em risco de disseminao e potenciais epidemias, com o propsito de: consolidar os avanos obtidos no pas na rea de epidemiologia nas ltimas dcadas, a exemplo do controle, eliminao ou erradicao de determinadas doenas;

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fortalecer a vigilncia e controle das doenas consideradas de interesse para a Sade Pblica, includas ou no na lista de DNC com o incremento da confirmao laboratorial por meio da melhoria da infraestrutura e capacitao do pessoal tcnico dos laboratrios nacionais e estaduais de sade pblica (LACEN) e integrao com a rede assistencial, permitindo uma reduo da subnotificao, uma melhoria do diagnstico e tratamento oportuno, alm da reduo da letalidade dos agravos considerados prioritrios;

aprimorar as condies objetivas para deteco e pronta atuao dos diferentes nveis do sistema na vigncia de doenas novas, emergentes ou reemergentes.

4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
Fomentar o processo, em curso, de reestruturao e implementao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e fortalecer a preveno e o controle de doenas com vistas consolidao de estruturas permanentes e descentralizadas, capazes de dar sustentabilidade execuo de aes que produzam o necessrio impacto sobre os indicadores de morbimortalidade de importantes agravos no Brasil.

4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

a) Prover a capacitao tcnica e operacional do nvel federal para cumprimento de suas atribuies de coordenao, regulao e avaliao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica; b) Apoiar a capacitao tcnica e operacional das estruturas e equipes de profissionais responsveis pela Vigilncia Epidemiolgica e pelas aes de preveno e controle das doenas nos estados e municpios; c) Promover e apoiar a capacitao de profissionais de sade estaduais e municipais na gerncia dos programas e no desenvolvimento de aes de preveno e controle dos agravos considerados prioritrios; d) Fortalecer a capacidade tcnica e gerencial das estruturas estaduais de vigilncia epidemiolgica por meio de assessorias, consultorias e supervises; e) f) Consolidar a insero das aes de preveno e controle de dengue e malria na rotina dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia; Ampliar o parque de equipamento de informtica para universalizao do principal sistema da vigilncia epidemiolgica de doenas - o SINAN - e de outros sistemas importantes para a vigilncia e monitoramento de doenas e agravos; g) i) Apoiar a melhoria da qualidade dos sistemas de informao; Apoiar o desenvolvimento de sistemas de vigilncia sentinela visando aumentar a sensibilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, particularmente, para a deteco precoce de doenas emergentes e reemergentes e de agravos inusitados; j) Apoiar a investigao de epizootias, como evento sentinela da ocorrncia de casos de febre amarela, instituindo aes de bloqueio vacinal de emergncia e a implementao da busca ativa de casos; k) Apoiar a melhoria da sensibilidade e a representatividade do sistema de vigilncia de febre amarela para que se possa obter com maior preciso o quantitativo de casos e a abrangncia dos locais de transmisso l) Ampliar a rede de laboratrios de sade pblica, implantando inclusive novas reas de biossegurana NB-3; m) Aprimorar a capacidade laboratorial com vistas a: h) Implantar novos servios de vigilncia epidemiolgica em hospitais de doenas transmissveis;

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Melhoria do diagnstico de febre amarela, tuberculose, leishmanioses e hepatites virais e outras doenas de interesse relacionados ou no na lista de Doenas de Notificao Compulsria; Deteco precoce da circulao viral e monitoramento dos sorotipos circulantes da dengue. Descentralizao do diagnstico sorolgico de casos suspeitos de dengue, tuberculose, leishmaniose e hepatites virais;

n) Apoiar o desenvolvimento de sistemas de vigilncia sentinela visando aumentar a sensibilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, particularmente para a deteco precoce de doenas emergentes e reemergentes e de agravos inusitados; o) Apoiar a investigao de epizootias, como evento sentinela da ocorrncia de casos de febre amarela, instituindo aes de bloqueio vacinal de emergncia e a implementao da busca ativa de casos; p) Apoiar a melhoria da sensibilidade e a representatividade do sistema de vigilncia de febre amarela para que se possa obter com maior preciso o quantitativo de casos e a abrangncia dos locais de transmisso; q) Elaborar, atualizar e divulgar normas, rotinas e procedimentos que disciplinem as relaes intra e intersetoriais inerentes ao sistema; r) Estruturar parcerias com instituies formadoras visando capacitao de recursos humanos para a vigilncia epidemiolgica e para o desenvolvimento de aes de preveno e controle dos agravos considerados prioritrios; s) t) Financiar publicaes tcnico-cientficas peridicas e especiais; Financiar atividades de educao e comunicao incluindo o desenvolvimento de novas tcnicas pedaggicas; u) Promover articulao com organizaes da sociedade civil visando ao fortalecimento do controle social no campo da sade pblica; v) Estruturar parcerias com entidades de classe com o objetivo de sensibilizar e mobilizar os profissionais de sade para o controle dos agravos considerados prioritrios; w) Apoiar a vigilncia entomolgica dos vetores da leishmaniose, malria e dengue e em especial monitoramento dos ndices de infestao por Aedes aegypti e sua resistncia aos inseticidas; x) y) z) Apoiar a infra-estrutura da ateno bsica sade nas reas de assentamento e de extrativismo para a preveno, o diagnstico e tratamento da malria; Apoiar estudos que visem melhorar a efetividade das aes de preveno e controle dos agravos considerados prioritrios; Promover e apoiar estudos epidemiolgicos que visem melhorar o conhecimento epidemiolgico das hepatites virais; aa) Apoiar a descentralizao das aes de preveno e controle da tuberculose e da hansenase; bb) Apoiar as atividades e aes do Programa Nacional de Imunizao: cc) Melhorar a rede de frio para os imunobiolgicos; dd) Apoiar estudos que visem reduzir a heterogeneidade da cobertura vacinal; ee) Apoiar a investigao clinico-pidemiolgica dos eventos adversos associados imunizao.

5. PLANO DE DESENVOLVIMENTO E ATIVIDADES

Este plano, cujo sumrio apresenta-se a seguir, detalhado no Plano Operativo, que engloba o conjunto de Campos de Aplicao desta fase do Projeto, desdobrados nas Linhas de Ao. Estas foram definidas a partir da identificao

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dos principais problemas, ns crticos e necessidades, que afetam transversalmente o desenvolvimento do SNVE e os Programas Especiais de vigilncia e controle de doenas nos trs nveis de governo, que esto descritos no item 2 deste documento.

5.1. PLANO OPERATIVO Campo de aplicao 1: INFRA-ESTRUTURA

Linha de ao 1.1.: Ampliao da capacidade instalada da rede de Laboratrios de Sade Pblica. Linha de ao 1.2: Financiamento da infra-estrutura de ncleos de Vigilncia Epidemiolgica em Hospitais sentinelas. Linha de ao 1.3.: Complementao de equipamentos para rede de frio. Linha de ao 1.4.: Ampliao da rede informatizada dos sistemas de informaes de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas. Linha de ao 15: Ampliao da infra-estrutura de equipamentos de comunicao da SVS, com a instalao de salas de educao distncia.

Campo de aplicao 2: CAPACITAO

Linha de ao 2.1.: Capacitao de Recursos Humanos para o desenvolvimento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, aes de promoo, preveno, diagnstico e controle de doenas e agravos emergentes e reemergentes: Capacitao de profissionais de sade responsveis pelo diagnstico e tratamento de agravos prioritrios. Capacitao de profissionais de sade responsveis pelo diagnstico laboratorial de agravos prioritrios. Apoio capacitao de Agentes do PACS/PSF para ampliar o desenvolvimento de aes de vigilncia e controle de doenas. Capacitao de profissionais de sade responsveis pela vigilncia entomolgica. Capacitao de dirigentes de VE para anlise de dados de vigilncia epidemiolgica e situao em sade.

Campo de aplicao 3: DESENVOLVIMENTO CIENTIFICO E TECNOLGICO

Linha de ao 3.1.: Ampliao e fortalecimento de cooperao tcnico-cientfica com instituies nacionais de pesquisa, para aprimorar as intervenes, monitoramento e controle das doenas transmissveis. Linha de Ao 3.2. Apoio a estudos que visem melhorar a vigilncia epidemiolgica de agravos considerados prioritrios.

Campo de aplicao 4: EDUCAO E COMUNICAO

Linha de ao 4.1.: Desenvolvimento das aes de informao, educao em sade e comunicao social para aprimoramento da conscincia sanitria da populao, de forma integrada e contnua.

Campo de aplicao 5: FORTALECIMENTO INSTITUCIONAL

Linha de ao 5.1: Fortalecimento operacional e tcnico do Sistema Nacional de Agravos Notificveis ( SINAN). Linha de ao 5.2: Reviso e aperfeioamento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica para integrar os diferentes dados de leishmaniose visceral.

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Linha de ao 5.3.: Desenvolvimento de mdulos de avaliao e acompanhamento do SNVE e de programas especficos nas SMS e SES. Linha de ao 5.4.: Avaliao e aprimoramento das aes gerenciais, tcnico-operacionais do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e de programas especficos, atravs de assessorias. Linha de ao 5.5.: Elaborao e implantao de normas tcnicas na rede de servios do SUS. Linha de ao 5.6.: Promoo de articulao setorial e intersetoriais nacionais e internacionais. Linha de ao 5.7.: Estimulao da participao da sociedade civil nos programas de preveno e controle de doenas.

6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Salvador, Empresa Grfica do Estado da Bahia, 1988. Brasil. Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990. Lei orgnica da sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 18.055-9, 20 de setembro de 1990. Brasil. Portaria n 2.203, Norma Operacional Bsica do SUS. Dirio Oficial da Unio, Anexo, 5 de novembro de 1996. Brasil, Portaria 3925/GM, Pacto da ateno bsica, 13 de novembro de 1998. Dirio Oficial da Unio, 02 de fevereiro de 1999. Brasil. Portaria 1399/GM. Programao Pactuada Integrada das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas. Dirio Oficial da Unio, 15 de dezembro de 1999. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Projeto VIGISUS: Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, 2a Edio. Braslia, 1999. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Instruo Normativa n 1 de 5 de setembro de 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Projeto VIGISUS: Relatrios de Avaliao, 2003.. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Relatrio da Reunio de Dirigentes Estaduais de Vigilncia Epidemiolgica, Braslia. maio de 2003 (mimeo). 10. Mendes E. A Vigilncia Sade no Distrito Sanitrio. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, n. 10, OPS, Braslia, 1993. 11. Mendes E. Planejamento e programao local da Vigilncia da Sade no Distrito Sanitrio. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, n. 13, OPS, Braslia, 1994. 12. Organizacin Panamericana de la Salud. Publicacin Cientfica n 288, 1973 13. Paim JS. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia & Sade.MEDSI, 1994, p. 455 - 466. 14. Paim JS. Organizao em servios de sade: modelos assistenciais e prticas de sade. Salvador, 1996, 25p. 15. Paim JS., Teixeira MG. Reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica na perspectiva do Sistema nico de Sade (SUS) Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, Anais. MS.FNS.CENEPI, Braslia, 1-4 de dezembro de 1992, 1993 p. 93-144. 16. Teixeira MG et al. Seleo das doenas de notificao compulsria; critrios e recomendaes para as trs esferas de governo. Boletim Epidemiolgico do SUS. Ano VII, n. 1 Janeiro a maro, p. 7 a 28, 1998.

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17. Teixeira MG et al. Sentinel areas: a monitoring strategy in public health. Cadernos de Sade Pblica. 18(5) 1189-1195, 2002. 18. Thacker SB., Stroup DF., Parrish RG., Anderson H. Surveillance in environmental public health: issues, systems, and sources [see comments] [published erratum appears in Am J Public Health 1996 Nov; 86(11): 1526] Comment in: Am J Public Health 1996 May; 86(5): 624-5. Comment in: Am J Public Health 1996 May;86(5):638-41: Am. J. Public Health, 86(5): 633-8, 1996.

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SUBCOMPONENTE II VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE

SUMRIO
1. Introduo ..................................................................................................................................................... 43 2. Diagnstico de Situao do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade ........................................... 43 3. Diretrizes Estratgicas..................................................................................................................................... 45 4. Objetivos........................................................................................................................................................ 48 4.1. Objetivo Geral ..................................................................................................................................... 48 4.2. Objetivos Especficos............................................................................................................................ 48 5. Plano Operativo ............................................................................................................................................. 48 6. Bibliografia Consultada .................................................................................................................................. 49

1. INTRODUO
A Vigilncia Ambiental em Sade VAS, compreendida como um conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas que visam o conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros agravos sade (FUNASA, 2001), o resultado, ainda incompleto, de dotar o Sistema nico de Sade SUS dos mecanismos de ampliao do direito sade da populao brasileira (Constituio Federal e Lei n 8080/90). Aponta como prioridades para interveno a vigilncia em sade relacionada a: qualidade da gua para consumo humano, ar, solo, substncias qumicas, fatores fsicos (radiaes), desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, ambiente de trabalho, alm de fatores biolgicos representados pelos vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos. A sua estruturao institucional, no mbito do Ministrio da Sade, resultado de um processo de fortalecimento das aes de promoes e proteo sade sob o marco da sustentabilidade (WCEC, 1987). Compreende-se que, no ambiente, ocorrem processos ecolgicos e sociais que sofrem interferncia da sociedade atravs das tecnologias e tcnicas com as quais os humanos interagem com a natureza. So esses ambientes que podem configurar situaes de risco para a sade e para a qualidade de vida dos humanos. O modelo conceitual da vigilncia dessas situaes de risco baseia-se no entendimento de que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente devem ser pensadas como integrantes de sistemas complexos (Tambellini, 1996) Neste sentido, a construo da VAS necessariamente multidisciplinar e comporta uma infinidade de abordagens e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares. Assim, a Vigilncia Ambiental em Sade afirma sua vocao de articulao de conhecimentos e prticas no setor sade quando interage com a Vigilncia Epidemiolgica ao tratar de doenas que estejam relacionadas ao ambiente ecolgico-social; com a Vigilncia Sanitria de produtos/mercadorias/servios que produzem efeitos sobre o ambiente e a sade; e, com a Vigilncia da Sade do Trabalhador no que se refere aos processos produtivos que possam afetar os sistemas ecolgico-sociais (Tambellini & Cmara, 2002) Alm das vigilncias em sade, preciso ter em conta que o substrato essencial de qualquer vigilncia a informao, particularmente a informao trabalhada na forma de indicadores. Nesse sentido, preciso considerar suas interfaces tambm com os outros sistemas de informao existentes dentro e fora do setor sade. A VAS nasce e vem se desenvolvendo com caractersticas particulares no Brasil, em cada estado e em cada municpio. O momento atual e futuro prximo, uma vez dada a partida na maioria dos estados, de consolidao do sistema de vigilncia e ampliao de suas bases: a formao e a capacitao de recursos humanos para o enfrentamento dos problemas ambientais e humanos oriundos das diversas formas de modificaes dos compartimentos ambientais que configuram situaes de risco sade e o desafio de fazer funcionar, ampliar e manter funcionando um adequado e moderno sistema de vigilncia voltado sade ambiental.

2. DIAGNSTICO DE SITUAO DO SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE

Para fomentar a sua implementao, definiu-se que a Vigilncia Ambiental em Sade (VAS) seria um componente da primeira fase de vigncia do VIGISUS. Esta fase caracterizou-se principalmente por um acentuado desenvolvimento institucional da VAS. No mbito do SUS, destaca-se o estabelecimento da competncia institucional da Coordenao

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Geral de Vigilncia Ambiental em Sade CGVAM, do Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI, da Fundao Nacional de Sade FUNASA e a instituio do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade SINVAS (FUNASA, 2001) e o estmulo a estruturao da VAS nas Secretarias Estaduais de Sade. O carter inovador e a complexidade dos sistemas da Vigilncia Ambiental em Sade exigiram abordagens interdisciplinares e uma grande articulao intra e inter setorial. Contribuiu para este fim a criao de uma Comisso Permanente de Sade Ambiental do Ministrio da Sade-COPESA (Portaria n. 2253/GM de 11 de dezembro de 2001) e a celebrao de um Termo de Cooperao entre o Ministrio da Sade e o Ministrio do Meio Ambiente voltado para o desenvolvimento de uma agenda de Sade Ambiental pelos Ministros da Sade e do Meio Ambiente, no dia 07 de Novembro de 2001. Destaca-se tambm a cooperao da Representao da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS no Brasil, notadamente no desenvolvimento da estruturao da rea; universidades, centros de pesquisa e rgos ambientais para realizao de projetos especficos; alm das articulaes intra-setoriais com Secretarias e Departamentos do Ministrio da Sade e outras Coordenaes da FUNASA. Quanto descentralizao das aes para os Estados, o incentivo da CGVAM na estruturao da VAS e implantao do SINVAS nas 27 Secretarias Estaduais de Sade ocorreu atravs da solicitao de projetos estaduais que contemplassem a formalizao de uma instncia responsvel pela VAS, estruturao do espao fsico, equipamentos e a especializao dos responsveis por esta vigilncia. Destes estados, 22 apresentam projetos e 20 indicaram participantes para um curso de especializao em Vigilncia Ambiental em Sade coordenado pelo Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro e apoiado pela CGVAM. Houve um processo de capacitao e ampliao da equipe multidisciplinar na Coordenao Geral de Vigilncia em Sade da FUNASA, na maioria das Secretarias Estaduais de Sade e em 12 regies metropolitanas. Foram desenvolvidas vrias outras atividades de capacitao, sendo treinados mais de 8.000 tcnicos atravs de cursos, seminrios, oficinas e outros eventos. Um Grupo de Trabalho composto de tcnicos das secretarias estaduais de sade de oito estados vm trabalhando na construo do Plano Integrado de Capacitao para a VAS. Merece destaque especial o Curso Bsico de Vigilncia Ambiental em Sade CBVA, que treinou equipes de todos os estados. O CBVA superou a meta inicial de 16 estados. Primeiramente, foram realizados cursos nas capitais e com a disseminao do curso nos municpios, a capacitao alcanou aproximadamente 5.600 tcnicos em 22 estados brasileiros. Para possibilitar a disseminao junto s Secretarias Estaduais de Sade. Entre as atividades tcnicas desenvolvidas no mbito da COPESA, a CGVAM vem coordenando, desde 2001, o Grupo de Trabalho (GT) de Ateno Primria Ambiental/APA e Agenda 21 Local no SUS. Este GT vem propiciando a disseminao da VAS e a troca de experincias e discusses sobre a temtica da construo de ambientes saudveis. A implantao dos subsistemas do SINVAS durante a vigncia da primeira fase do VIGISUS ocorreu de forma bastante promissora, sendo observados maiores progressos naqueles relacionados qualidade da gua para consumo humano, e em menor grau, aos relacionados qualidade do ar, contaminao de solo; e aos acidentes com produtos perigosos. Do ponto de vista da VAS relacionada qualidade da gua, elaborou-se o subsistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade relacionado qualidade da gua para consumo humano VIGIAGUA, no qual se desenvolveram o modelo e o programa nacional de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano. O Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano SISAGUA foi implantado em todos os estados do pas, dos quais 21 unidades da federao esto alimentando o sistema.

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No que se refere qualidade do ar, realizou-se um diagnstico da situao de monitoramento da qualidade do ar e das aes relacionadas vigilncia em sade em oito estados; definio de Grupo Tcnico Assessor; seleo de Indicadores de Sade Ambiental relacionados rea de qualidade do ar; realizao de uma oficina para a implantao do Plano de Ao de Vigilncia em Sade e Qualidade do Ar; e elaborao de um modelo de vigilncia do ar a ser executado em cinco unidades da federao que j est sendo implementado no municpio de Volta Redonda, Estado do Rio de Janeiro. O subsistema de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado contaminao de Solo VIGISOLO buscou a articulao com os rgos ambientais e outras entidades pblicas e privadas; a concepo do modelo, norma e plano de ao; a aplicao de metodologia de uma avaliao de risco sade humana por substncias perigosas em cinco reas prioritrias de risco; a elaborao de um sistema de informao de Vigilncia Ambiental em Sade sobre Contaminao de Solo SISSOLO. Foi elaborado tambm um instrumento de coleta de dados sobre reas de risco sade relacionado a resduos perigosos junto aos estados, sendo obtidas informaes referentes a 15 unidades federativas. A VAS relacionada aos Acidentes com Produtos Perigosos est em fase de definio de seu modelo de vigilncia. Ocorreram eventos e discusses com a participao de atores institucionais na rea de Sade, Meio Ambiente, Trabalho, Defesa Civil, Corpo de Bombeiros e Polcia Rodoviria do nvel federal e de seis unidades da federao de maior interesse para o tema. A rea tcnica de desastres naturais ainda encontrase em fase de estruturao e implantao institucional, sendo tambm priorizados os entendimentos para o estabelecimento de parcerias com outras instituies voltadas para este tema. Do ponto de vista da VAS relacionada a fatores fsicos, foi institudo Grupo de Trabalho (Portaria FUNASA n 220, 2002) com o objetivo de propor normas e procedimentos referentes aos limites de padres mximos de exposio humana a campos eletromagnticos provenientes de linhas de transmisso de alta tenso e de telefonia celular. Numa iniciativa de desenvolvimento de um modelo de vigilncia em sade relacionado a substncias qumicas, a CGVAM organizou um grupo de trabalho para elaborao de relatrio sobre as aes empreendidas para a reduo de riscos causados pelos poluentes de maior prioridade para preveno e controle, tais como benzeno, asbesto, chumbo, agrotxicos e mercrio.

3. DIRETRIZES ESTRATGICAS
Os prximos passos para consolidao dos avanos da VAS, j como parte das aes sob a responsabilidade da Secretaria de Vigilncia Sade do Ministrio da Sade, devem incluir a concretizao de uma poltica nacional de Sade Ambiental que sirva de referencia para o desenvolvimento das atividades da VAS e o incentivo para sua estruturao em todos os estados brasileiros, considerando os preceitos do SUS, includa a biotica. Para ampliar e consolidar os diversos subsistemas da VAS, devem-se considerar como seus integrantes a definio do modelo de atuao; a elaborao de normas; a definio de plano de ao para operacionalizao das aes (a curto, mdio e longo prazo); a identificao de instituies de excelncia e referncia para suporte e atendimento de demandas tcnicas; a definio da rede nacional de laboratrios do sistema; o desenvolvimento de sistemas de informao para atender aos seus objetivos; o desenvolvimento de um modelo de capacitao de recursos humanos; a elaborao de manuais e normas tcnicas; a definio de reas de pilotos para teste; a avaliao, adequao e aperfeioamento das atividades; e a sua instituio e implementao na Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas PPI/ECD.

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No caso da gua para consumo humano, os principais investimentos devem ser aplicados na superviso aos estados para acompanhar a implementao do Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade de gua para Consumo Humano VIGIAGUA. Inclui o fortalecimento institucional atravs da implementao do Plano de Ao nas diversas esferas de governo; a capacitao de recursos humanos; a avaliao dos sistemas de abastecimento de gua e das solues alternativas coletivas, a partir de indicadores de desempenho; a avaliao do programa a cada ano; a manuteno e aprimoramento dos dados sobre sistemas de abastecimentos de gua e solues alternativas coletivas e individuais no SISAGUA; a definio do instrumento e mecanismo para informao ao consumidor sobre qualidade da gua para consumo humano; o desenvolvimento de instrumento para acompanhamento das atividades dos prestadores de servios e setor de sade; e a avaliao do cumprimento das metas pactuadas pelos municpios na PPIECD. Quanto `a vigilncia em sade relacionada com a qualidade do ar, recomendam-se incentivos para as estratgias que faltam para a implementao do Plano de Ao, ou seja: existncia de uma estrutura organizacional para viabilizar a execuo das atividades; definio de programas estaduais e municipais atendendo ao programa nacional e s especificidades locais; e criao de grupo tcnico assessor para apoiar a coordenao do programa nas esferas federal, estadual e municipal. Esse grupo tcnico dever ser composto por tcnicos do setor sade, bem como por representantes de setores afetos ao monitoramento da qualidade do ar e desenvolvimento urbano, instituies de ensino e/ou de pesquisa, alm do segmento representante da populao. As principais atividades para a vigilncia em Sade Ambiental relacionadas com a contaminao de solo VIGISOLO devem ser apoiadas na definio do modelo de atuao, normalizao, planos de aes (a curto, mdio e longo prazo); procedimentos no mbito do setor sade, e de outros instrumentos de abrangncia intra e inter-setorial; estabelecimento de parcerias; capacitao contnua de recursos humanos; definio de reas piloto para estruturao e gesto do VIGISOLO; desenvolvimento do sistema de informao; incentivos para a realizao de estudos e pesquisas; alm de atividades de educao, comunicao e mobilizao social. Em complemento estruturao do VIGISOLO, h necessidade de se concluir o piloto de aplicao da metodologia de avaliao de risco desenvolvida pela Agency of Toxic Substances and Disease Registry ATSDR (ATSDR/CDC) e, posteriormente, desenvolver uma metodologia nacional para disponibilizar ao SUS instrumentos de avaliao de risco sade pblica relacionada a reas com solo contaminado. Em relao a VAS relacionada com os acidentes com produtos perigosos esforos devem ser direcionados para o estabelecimento de cooperao internacional com pases da Amrica Latina, Estados Unidos e Comunidade Europia; a capacitao de recursos humanos dos nveis estaduais e municipais da vigilncia, bem como dos parceiros institucionais; a estruturao de projetos pilotos de sistemas locais de vigilncia em sade dos acidentes com produtos perigosos; a conformao, o desenvolvimento, a implantao e a operacionalizao do sistema de informao dos acidentes com produtos perigosos; o desenvolvimento de indicadores de sade e ambiente especficos para a rea; a atuao nos fruns intra e intersetoriais relacionados com os acidentes; e a estruturao de centros integrados de resposta s emergncias envolvendo produtos perigosos. Para a VAS relacionada com os desastres naturais, devero ser priorizadas atividades com vistas definio do campo de atuao; normalizao do modelo de vigilncia; proposio de um programa de vigilncia em sade voltado para os desastres naturais, com nfase para as inundaes, deslizamentos, secas e incndios florestais; e a estruturao de centros integrados de resposta aos desastres naturais. Essas atividades sero desenvolvidas em cooperao com o Programa de Emergncias e Desastres (PED) da OPAS. Quanto a VAS relacionada com as substncias qumicas (benzeno, asbesto, chumbo, agrotxicos e mercrio), no mbito do Programa Nacional de Segurana Qumica (COPASQ-MMA), investimentos devem ser aplicados na

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definio da normalizao e dos procedimentos no mbito do setor sade, e de outros instrumentos de abrangncia intersetorial; estabelecimento de parcerias; desenvolvimento de recursos humanos; identificao e definio de reas piloto para estruturao e gesto da vigilncia; avaliao e anlise integrada dos sistemas de informao; disponibilizao de informaes; desenvolvimento de indicadores de sade e ambiente; estruturao da rede nacional de laboratrios; desenvolvimento de estudos e pesquisas; e educao, comunicao e mobilizao social. A segunda fase do VIGISUS dever apoiar a concepo e estruturao de outros subsistemas de VAS, tais como o relacionado a fatores fsicos, especialmente radiaes ionizantes e no-ionizantes, o subsistema relacionado a fatores biolgicos e o subsistema relacionado a ambientes de trabalho. Do ponto de vista do apoio formulao e implantao da Poltica de Sade Ambiental do Ministrio da Sade, h necessidade de fortalecimento dos mecanismos intersetoriais e intrasetoriais, tais como a ampliao das atividades dos diversos grupos de trabalho da COPESA e a sua integrao nas aes bsicas de sade induzindo a capacitao tcnica de equipes de ateno bsica, lderes comunitrios, setor ambiental e outros; assessoria aos Centros de Ateno Primria Ambiental/CAPAS, Eco-clubes, estados e municpios; e, a utilizao do Mapeamento de Riscos Ambientais para estruturar, implantar e implementar a Vigilncia Ambiental em Sade de forma mais sistmica. Para todos os subsistemas deve ser aprimorado um sistema de informao que integre aspectos de sade e de ambiente intra e intersetoriais, permitindo a produo de informaes estatsticas facilitadoras. necessria a avaliao dos tipos de dados a serem obtidos nos estados e municpios, que serviro de subsdios para a elaborao de indicadores que permitam uma viso abrangente e integrada da relao sade e ambiente. Cursos de metodologia para definio de indicadores de Sade Ambiental e de georeferenciamento devem ser estimulados. Estes sistemas de informao deve ser concebidos para estabelecer integrao e troca de informao entre si e com os demais sistemas do SUS e de outros setores de interesse. No tocante ao desenvolvimento dos recursos humanos, identifica-se como de importncia central o desenvolvimento e implementao de um plano diretor de capacitao em VAS. H necessidade de ampliar a capacitao para os responsveis pelas VAS nos estados e municpios. Este plano deve considerar as caractersticas e as prioridades de cada regio na definio dos cursos a serem realizados, bem como o apoio e acompanhamento na descentralizao do Curso Bsico em Vigilncia Ambiental em Sade CBVA. Um elemento constituinte deste plano dever ser a capacitao das equipes dos programas de ateno bsica, tais como o Programa de Sade da Famlia, os Agentes de Controle de Endemias e os Agentes comunitrios de Sade. Considera-se fundamental a realizao de estudos e pesquisas que permitam relacionar os efeitos sade com determinados fatores ambientais, utilizando indicadores de sade e ambiente, sistemas de informao ou ainda, estudos epidemiolgicos considerando as caractersticas diversas das macro regies e dos estados. ainda indispensvel a concepo e construo de uma rede de laboratrios de Sade Ambiental; estabelecimento de Centros de Referencia para o desenvolvimento de atividades de formao, pesquisa e tecnologia em Sade Ambiental; ampliao das articulaes com outros rgos do Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Ministrio do Meio Ambiente, organizaes no-governamentais, Ministrio Pblico, universidades e centros de pesquisa, tais como a Companhia Estadual de Engenharia de Meio Ambiente e Saneamento (CETESB), Fundao Jorge Duprat de Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO TEM); Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ; alm de instituies internacionais como Enviromental Protection Agency (EPA); o Centro de Controle de Doenas (CDC) e a Agncia para as Substncias Txicas e Registro de Doenas (ATSDR), estas trs ltimas nos Estados Unidos da Amrica, entre outras. Tendo em vista que a estruturao da Vigilncia Ambiental em Sade e a implantao do SINVAS no ocorreram de forma homognea nos estados brasileiros, deve-se enfatizar a necessidade urgente de organizao de eventos que

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permitam a troca de experincias entre estes estados. Podem ser apoiados na CGVAM, UF e nos municpios a divulgao ampliada dos objetivos do SINVAS atravs de instrumentos como pgina eletrnica de Sade Ambiental a partir da pgina da SVS, estmulo para publicao de experincias exitosas em Revistas e Jornais cientficos e confeco de cartazes e folderes que contenham material alusivo ao SINVAS. Os repasses de recursos do componente II do VIGISUS para o desenvolvimento da Vigilncia Ambiental em Sade nos 27 estados devem exigir por parte destes, a manuteno e aprimoramento dos instrumentos de estruturao da VAS, atravs por exemplo, da identificao e contratao de profissionais e montagem de estrutura formal, com publicao no Dirio Oficial do Estado. O pacote mnimo de custeio e investimento deve incluir: viaturas; equipamentos de informtica; equipamentos de laboratrio; reforma e/ou construo de prdio; insumos de escritrio e laboratrio, seminrios e treinamentos. Durante a vigncia do VIGISUS II, devero ser aportados recursos para iniciar a estruturao da VAS nas capitais dos estados. Nos estados e municpios, dever ser dada nfase ao incentivo para a ampliao e consolidao das aes de vigilncia em sade relacionada qualidade da gua para consumo humano.

4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
Identificar e monitorar riscos sade relacionadas aos condicionantes e determinantes ambientais sob o marco do desenvolvimento sustentvel.

4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Fortalecer os subsistemas nacionais de Vigilncia Ambiental em Sade relacionados qualidade da gua para consumo humano, qualidade do ar, a contaminao do solo; e os acidentes com produtos perigosos. Estruturar os subsistemas nacionais relacionados s substncias qumicas, aos desastres naturais, aos fatores biolgicos e aos fatores fsicos. Estruturar a Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Ambiental em Sade. Desenvolver os sistemas de informao da Vigilncia Ambiental em Sade e aprimorar a sua articulao com outros sistemas disponveis, definindo os indicadores prioritrios para avaliao das atividades. Aumentar a capacidade do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, na rea de desenvolvimento cientfico e tecnolgico para aperfeioamento das atividades finalsticas. Apoiar o desenvolvimento da Poltica Nacional de Sade Ambiental. Desenvolver atividades de Ateno Primria Ambiental que visem construo de ambientes saudveis. Desenvolver processos de mobilizao social e de educao das populaes-alvo, em reas de risco. Aprimorar os mecanismos que possam garantir articulaes intra e extra-setoriais para o desenvolvimento das atividades da Vigilncia Ambiental em Sade.

5. PLANO OPERATIVO
Campo de Aplicao 1: INFRA-ESTRUTURA
Linha de ao 1.1: Ampliao de infra-estrutura para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade SINVAS.

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Campo de Aplicao 2: CAPACITAO

Linha de ao 2.1: Capacitao gerencial dos recursos humanos responsveis pelo desenvolvimento de aes na rea de Vigilncia Ambiental em Sade VAS. Linha de ao 2.2: Realizao de cursos de capacitao para apoio ao desenvolvimento da VAS. Linha de ao 2.3: Incentivo a realizao de cursos de especializao de interesse na rea de VAS. Linha de ao 2.4: Desenvolvimento de um banco de dados na CGVAM, incluindo cursos, instrutores e egressos para avaliao das atividades de capacitao.

Campo de Aplicao 3: DESENVOLVIMENTO CIENTFICO E TECNOLGICO

Linha de ao 3.1: Fortalecimento da rede de cooperao tcnico-cientfica com instituies de pesquisas nacionais e internacionais. Linha de ao 3.2: Estudos e pesquisas de interesse para a VAS. Linha de ao 3.3: Divulgao de estudos e pesquisas.

Campo de Aplicao 4: EDUCAO E COMUNICAO

Linha de ao 4.1: Apoio execuo das atividades de educao e comunicao. Linha de ao 4.2: Apoio participao da sociedade para percepo de risco e construo de programas locais.

Campo de Aplicao 5: FORTALECIMENTO INSTITUCIONAL

Linha de ao 5.1: Apoio ao desenvolvimento de uma poltica nacional de sade ambiental. Linha de ao 5.2: Elaborao de diretrizes sobre a interface da Biotica com a prtica de Vigilncia Ambiental em Sade. Linha de ao 5.3: Sistematizao do modelo de avaliao e acompanhamento da VAS. Linha de ao 5.4: Avaliao das aes gerenciais e tcnico-operacionais. Linha de ao 5.5: Fortalecimento das atividades dos subsistemas da VAS. Linha de ao 5.: Fortalecimento operacional e tcnico dos sistemas de informaes implantados. Linha de ao 5.7: Integrao das bases de dados dos diversos subsistemas da VAS e informaes de demais setores no sistema de informao do SINVAS.

6. BIBLIOGRFIA CONSULTADA
1. 2. 3. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade. 2001. Tambellini AT. Notas provisrias sobre uma tentativa de pensar a sade em suas relaes com o ambiente. FIOCRUZ. Por uma Rede Trabalho, Sade e Modos de Vida no Brasil. 2 (1-2):12-16, junho de 1996. Tambellini AT., Cmara VM. Vigilncia Ambiental em Sade: Conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilncia. Cadernos de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 10 (1):77-93, 2002. World Commission on Environment and Development- WCED. Our Common Future. Oxford University Press, 1987. 400 p.

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SUBCOMPONENTE III

ANLISE DE SITUAO DE SADE E VIGILNCIA DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS

SUMRIO
I. Anlise de Situao de Sade........................................................................................................................... 55 1.Introduo................................................................................................................................................... 55 1.1. Bases Conceituais ............................................................................................................................. 55 1.2. Os Indicadores de Sade................................................................................................................... 55 1.3. As Iniqidades em Sade .................................................................................................................. 56 1.4. As Anlises Espaciais em Sade ......................................................................................................... 57 1.5. Avaliao de Impacto dos Servios de Sade ..................................................................................... 57 1.6. Poltica de Sade e Anlise da Situao de Sade............................................................................... 58 2.Situao Atual.............................................................................................................................................. 60 2.1. Fontes de Dados ............................................................................................................................... 60 2.2. As Prticas de Anlise de Situao de Sade ...................................................................................... 61 2.3. Abordagens Prioritrias em Anlise da Situao de Sade.................................................................. 62 3. Sntese dos Problemas e Carncias Detectadas............................................................................................. 63 4. Objetivos .................................................................................................................................................... 65 4.1. Objetivo Geral.................................................................................................................................. 65 4.2. Objetivos Especficos ........................................................................................................................ 65 5. Diretrizes Estratgicas ................................................................................................................................. 65 5.1. Estratgia de Ao............................................................................................................................. 65 5.2. Atividades Gerais .............................................................................................................................. 66 5.3. Atividades Especficas ....................................................................................................................... 67 6. Bibliografia Consultada............................................................................................................................... 69 II Vigilncia de Agravos e Doenas No Transmissveis ...................................................................................... 72 1. Introduo.................................................................................................................................................. 72 2. Diagnstico da Situao do Sistema Nacional de Vigilncia das Dant ......................................................... 72 3. Diretrizes Estratgicas ................................................................................................................................. 74 4. Objetivo Geral............................................................................................................................................ 74 5. Objetivos Especficos .................................................................................................................................. 74 6. Bibliogrfia Consultada............................................................................................................................... 75 III. Plano Operativo ........................................................................................................................................... 75

I. ANLISE DE SITUAO DE SADE 1. INTRODUO

1.1. BASES CONCEITUAIS
Diferente de um diagnstico de sade protocolar, a anlise de situao de sade se referencia em um contexto articulado de dimenses de determinaes e regulaes. Busca perseguir o objetivo de construir informaes para a ao (diferentes conforme o nvel do sistema). Insere-se em processos de anlise e monitoramento com continuidade, levando a aprimoramento das informaes e aprofundando o conhecimento para a instncia em que se prope atuar. A anlise de situao de sade das populaes fundamental para o conhecimento aprofundado do perfil de morbimortalidade, para a anlise da prevalncia dos determinantes dos agravos de sade, para a anlise e monitoramento das tendncias temporais das diferentes doenas e condicionantes, para a compreenso da distribuio espacial e scio-econmica dos problemas de sade, gerando subsdios essenciais para a definio e avaliao das diretrizes das polticas e das atividades dos servios de sade. Acompanhar o estado de sade das populaes interessa a diferentes setores do governo e da sociedade, no processo de construo de estratgias para a obteno de melhor qualidade de sade e de vida. O estado de sade da populao uma das dimenses fundamentais na compreenso e anlise do sistema de cuidados sade. Os servios de sade constituem um dos determinantes do estado de sade, enquanto representam tambm uma resposta socialmente organizada ao estado de sade prevalente. O termo anlise da situao de sade tem sido utilizado de forma abrangente e pouco especfica, englobando diferentes perspectivas, nveis, temas, concepes de sade-doena e de seus determinantes, mtodos e tcnicas, bem como tem visado diferentes tipos de aplicaes e intervenes. As bases terico-conceituais para a anlise da situao de sade ganhou significativo aporte com as contribuies de autores que produziram estudos e desenvolvimentos tericos na perspectiva de uma epidemiologia crtica, social (Breilh, 1991; Laurell e Noriega, 1989) ou para uma epidemiologia mais vinculada ao campo da Sade Pblica. Para Castellanos (1992) o campo da situao de sade incluiria tanto os perfis de necessidades e problemas como as respostas sociais organizadas frente aos mesmos. Da interao entre ambos resulta um conjunto de fenmenos (aparentes) que conhecido, em geral como perfil de morbimortalidade, incapacidades e insatisfaes, conjunto que constitui a parte emergente e visvel ao nvel fenomenolgico, dessa estrutura latente que o complexo de necessidades, problemas e respostas sociais. Entendendo que a situao de sade expressa ao nvel individual e coletivo, o processo de reproduo social, o autor conclui que correspondendo a cada momento reprodutivo do processo de reproduo social, as necessidades de sade poderiam organizar-se em necessidades predominantemente biolgicas, ecolgicas, de conscincia e conduta ou econmicas.

1.2. OS INDICADORES DE SADE

Persistindo como uma das mais importantes fontes de informao sobre sade, os dados de mortalidade foram historicamente os primeiros a constituir indicadores de sade vlidos e extensa e intensamente aplicados. A importncia destes dados foi reconhecida antes do desenvolvimento do conceito de sade pblica, j nos sculos XVI e XVII e por muito tempo a caracterizao da sade das populaes se baseou essencialmente nas informaes derivadas dos bitos (OPS, 2002a). O declnio intenso das taxas de mortalidade fez com que algumas patologias deixassem de se manifestar no perfil de bitos. Tambm ficam quase ausentes desse perfil as doenas de baixa letalidade, ainda que muito prevalentes na

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populao. Assim, outras mensuraes passam a ser necessrias para dar conta do espectro total dos problemas de sade que afetam as populaes (McDowell & Newell,1996). Os indicadores de morbidade e comorbidades (Charlson, 1994), de prevalncia e incidncia de doenas e leses, e de prevalncia de deficincias fsicas so tambm teis para que o estado de sade das populaes possa ser aquilatado. Alem disso, ao lado da presena da doena ou de seu diagnstico, so necessrias outras medidas para caracterizar o grau de sade dos pacientes e das populaes, e detectar a magnitude do impacto que as patologias prevalentes acarretam na vida das pessoas e das coletividades. So desenvolvidos indicadores de qualidade de vida em sade e de bem estar que incorporam e valorizam informaes subjetivas e necessitam de inquritos e estudos especiais para sua obteno. Medidas de limitaes e incapacidades provocadas pelas doenas, entre outras, so fundamentais para medir o estado de sade. Incorporam-se ao elenco de indicadores de sade a prevalncia de fatores de risco que subsidiam a avaliao das polticas de promoo de sade. O conjunto de medidas de sade que se incorporaram para melhor avaliar a situao de sade das populaes no desloca a importncia dos dados de bito como informaes relevantes de sade. Dados de mortalidade passam a ser trabalhados com outras abordagens alm dos indicadores j consolidados. Conceitos de morte precoce ou prematura, mortes evitveis e mortes excessivas inspiram o desenvolvimento de indicadores de Anos Potenciais de Vida Perdidos, as listas de mortes evitveis, a aplicao do SMR (standardized mortality ratio) na mensurao das diferenas de mortalidade que atingem populaes ou subgrupos, entre outras. Tambm indicadores compostos que combinam mortalidade e morbidade, trazem novas possibilidades de quantificao da perda e da incapacitao produzidos por diferentes agravos. Entre esses indicadores ganha notoriedade os Anos de vida ajustados para incapacidades (DALY) (Murray et al, 1994).

1.3. AS INIQIDADES EM SADE

Nos anos 90 assiste-se a um aumento do interesse de pesquisadores e agncias quanto questo das iniqidades em sade (Gwatkin, 2000). Os estudos de desigualdades sociais em sade ganham, nessa dcada, grande aporte com avanos em vrios campos: a concepo do estudo ecolgico como modelo apropriado e vlido; o aprimoramento de tcnicas para manipulao e vinculao de grandes bases de dados; o desenvolvimento das anlises de sries temporais, das tcnicas de georeferenciamento e anlises espaciais; das anlises multinvel e de estratgias de anlises de pequenas reas ((Kunst, 1997; Borrel, 1997; Paim, 1997; Barata, 1997; Silva e Barros,2002). Diferenciou-se uma linha de investigao nesta rea de conhecimento, que buscou analisar o impacto do prprio grau de concentrao de riquezas sobre a sade, independentemente do nvel de pobreza ou carncia das populaes estudadas, constatando piores riscos de morbimortalidade nas reas com maiores concentraes de renda (Lynch et al, 1998). Para quantificar e monitorar a disparidade social em sade, inmeras medidas so propostas e ensaiadas (Schneider, 2002). Kunst (1997) contabiliza 15 diferentes tipos de medidas que tm sido usadas por pesquisadores para sumarizar as diferenas observadas entre estratos. Alm dos avanos no campo tcnico-cientfico assiste-se a um crescente envolvimento de agncias que promovem oficinas, grupos de trabalho, foras-tarefa e lanam iniciativas e programas voltados para o monitoramento e intervenes sobre as iniqidades em sade como o NIH nos Estados Unidos, a OMS com o Equity in Health and health care: a WHO Iniciative, a ONU, OPS, Banco Mundial e Fundao Rockefeller que lana a Global Health Equity Iniciative entre outras. (Gwatkin, 2000). Tambm no Brasil ocorre significativa revitalizao da temtica (Barata, 1997; Barreto, 1998).

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O reconhecimento do grau extremo e supervel das desigualdades sociais expressas nos nveis de sade, as disparidades sociais crescentes entre pases e entre classes sociais e fraes no interior de pases e regies e a situao particular do Brasil quanto concentrao de renda configuram o monitoramento das iniqidades sociais em sade como um tema prioritrio nas anlises de situao de sade.

1.4. AS ANLISES ESPACIAIS EM SADE

A anlise espacial apresenta potencial para os estudos de sade, ainda no utilizado plenamente que para tanto, exige adequados referenciais tericos e tecnolgicos. Neste contexto, o geoprocessamento se apresenta como ferramenta adequada para a organizao e anlise de dados, atravs de Sistema de Informaes Geogrficas (SIG) (Barcellos & Santos, 1997; Briggs e Elliot, 1995). O uso destas ferramentas pressupe modelos de explicao do processo sade/doena baseados em variveis espaciais como a distncia, vizinhana e o inter-relacionamento com dados sociais e ambientais (Cmara e Monteiro, 2001; Elliott et al, 2000). O crescente uso do geoprocessamento na rea da sade tem aumentado a capacidade de avaliar estas hipteses sobre a distribuio espacial de agravos sade e contribui para a compreenso do processo de sade-doena nas populaes (Barcellos & Santos, 1997). Anlises de diferenciais de mortalidade intraurbanos para diferentes grupos de causas bsicas de bito tm sido realizadas no Brasil e os resultados obtidos indicam, em geral, importantes diferenas de riscos (Freitas, 2000, Lima 1998, Barros,1997; Drumond Jr. & Barros, 1999, Barata et al, 1998, Szwarcwald et al, 1999, Beato Filho et al, 2001; Santos e Noronha, 2001, Morais Neto e col, 2001, Santos et al, 2001). As anlises espaciais contribuem para a percepo de um novo status para os Estudos ecolgicos, que deve ser valorizado como estratgia de apreenso da situao de sade das populaes.

1.5. AVALIAO DE IMPACTO DOS SERVIOS DE SADE

Embora a avaliao dos servios de sade englobe metodologias e tcnicas que se situam fora do mbito do que usualmente entendido como anlise de situao de sade, o fato que existem interfaces que devem ser exploradas. Comparaes adequadas de indicadores apropriados no decorrer de perodos de tempo e/ou entre espaos geogrficos ou grupos populacionais permitem avaliar a efetividade das intervenes que vm sendo implementadas. A avaliao tem sido tradicionalmente categorizada como de estrutura, processo e resultado. A avaliao de estrutura trata dos recursos existentes para operar as aes. A avaliao de processo centrada nas atividades desenvolvidas e a de resultado nas modificaes alcanadas atravs da combinao dos recursos com as atividades. Alguns estudiosos no compartilham a idia de que a avaliao deve necessariamente ser complexa a ponto de necessitar especialistas. Tanaka (2001) busca desmistificar este conceito considerando que a avaliao deve ser considerada uma aplicao destinada tomada de deciso e ser realizada por todos que esto envolvidos no planejamento e na execuo dos projetos. Csar & Tanaka (1996) afirmam que no h uma abordagem correta ou uma metodologia ideal para realiz-la e sim uma composio de mtodos e instrumentos organizados de forma a se atingir o objetivo de emitir um juzo de valor em relao ao objeto ou ao sujeito social avaliado. As anlises do perfil das demandas podem ser utilizadas como instrumento complementar s atividades de gesto e de avaliao dos servios de sade (Escuder, 1998). Anlise nesta perspectiva (Prefeitura do Municpio de So Paulo, 1992) permite captar o que efetivamente tem sido priorizado e comparar com o que se prope com base nas necessidades levantadas no diagnstico de sade avaliando as polticas sociais em andamento nos municpios.

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1.6. POLTICA DE SADE E ANLISE DA SITUAO DE SADE

A conjuntura de grandes transformaes na forma de organizao do sistema de sade no Brasil, cujo marco foi a Constituio de 1988 (Brasil, 1988) e a Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990), criou o Sistema nico de Sade (SUS) com os princpios de descentralizao, comando nico em cada esfera de governo, integralizao e participao popular. No seu artigo 196 a Constituio Federal afirma que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas econmicas e sociais que visem reduo dos riscos de doenas e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Na legislao sanitria brasileira posterior entrada em vigor da nova Constituio Federal, so diversas as referncias que do suporte ao uso da epidemiologia nos servios e a realizao de anlises da situao de sade. A Lei n 8080 no seu artigo 3 afirma que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais, completando que os nveis de sade da populao expressam a organizao econmica e social do pas. O artigo 5 especifica os objetivos do SUS que seriam a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade, a formulao da poltica nacional promovendo a sade nos campos econmico e social e a assistncia s pessoas atravs de aes de promoo, proteo e recuperao da sade com integrao de aes assistenciais e preventivas. O captulo 2, artigo 7, item VII, coloca como uma das diretrizes do SUS a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica. A sesso II do captulo IV afirma que compete aos diferentes nveis do sistema as aes de acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitando as demais competncias, delegando aos municpios a execuo e gesto dos servios de sade. Em vrios destes documentos normatizadores so especificados diversos aspectos do papel da epidemiologia, seja como forma de conhecer o estado de sade da populao, at nveis mais especficos relativos s atividades de vigilncia epidemiolgica e sanitria ou estabelecendo critrios de repasse de verbas com base na estruturao de sistemas de informaes epidemiolgicas. A NOB-96 (Brasil, 1996) coloca como requisito para habilitao na gesto plena da ateno bsica do SUS, a modalidade parcial de insero do municpio no SUS, a necessidade de apresentao do Plano Municipal de Sade, alm da comprovao da capacidade para o desenvolvimento de aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Na modalidade de gesto plena do sistema municipal, a NOB especifica como requisitos de habilitao, a comprovao da capacidade tcnica e administrativa e condies materiais para avaliar o impacto das aes do sistema sobre a sade dos seus muncipes, incluindo a definio dos indicadores mediante os quais ser efetuado o acompanhamento. Especifica ainda o compromisso de implantao dos sistemas de informaes de mortalidade, nascidos vivos e agravos sob notificao no municpio. Nos ltimos anos novos elementos foram considerados na normatizao do SUS. Seguindo critrios para repasse de recursos, foram definidos os indicadores do PAB (Piso de Ateno Bsica) (Brasil, 1999a). O PAB, um pacto intergestores, determina a quantia de recursos financeiros transferidos pelo governo federal aos municpios, que destinada ateno bsica sade. Diversos indicadores do PAB so produzidos pela epidemiologia e a proposta busca comprometer os municpios com a mudana do quadro epidemiolgico atravs da necessidade de explicitao de indicadores pr-definidos e considerados relevantes para identificar os principais problemas de sade dos municpios e de metas a ser alcanadas na transformao dos quadros identificados. Mais recentemente foi definida a Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (Brasil, 1999b). O instrumento estabelece as bases da negociao entre gestores de diferentes nveis de governo com relao programao das aes de sade. Atravs da PPI, o municpio estabelece aes, parmetros e metas para a rea de

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aes coletivas e epidemiologia incluindo notificao e investigao de doenas de notificao compulsria, vigilncia ambiental de fatores biolgicos e no biolgicos, controle de zoonoses, imunizaes, monitorizao de agravos de relevncia epidemiolgica, alimentao dos sistemas de informao, realizao de estudos e divulgao de informaes epidemiolgicas. Observa-se uma valorizao do papel da epidemiologia e do espao para a realizao de anlises da situao de sade nos diversos documentos e normatizaes que buscaram estabelecer as formas de atuao do Sistema nico de Sade no Brasil. No entanto, foi na prtica dos servios e na implementao do SUS em todo o pas que se passou efetivamente a estruturar modos concretos de trabalho. Neste contexto, modelos de planejamento tm sido utilizados na organizao da execuo das aes de sade nos municpios e enfatizado a importncia da epidemiologia na sua conduo. So basicamente dois os modelos de planejamento em sade utilizados no Brasil nas ltimas dcadas e que forneceram bases para o desenvolvimento da epidemiologia nos servios de sade. Entre as dcadas de 50 e 70 do sculo passado foi desenvolvido o modelo de planejamento normativo do Estado administrador desenvolvimentista, com suas caractersticas bsicas da separao entre os espaos tcnico e poltico e a nfase na alocao de recursos econmicos. Este modelo usou o diagnstico de sade como etapa inicial do processo de definio de alocao de recursos e os critrios de magnitude, transcendncia e vulnerabilidade dos danos para definio de prioridades. A epidemiologia, como uma das ferramentas do diagnstico, utilizada numa perspectiva normativa e centralizada, fornecia elementos essenciais a estes macro-diagnsticos e que eram posteriormente submetidos a anlises econmicas, de onde se estabeleciam as prioridades. A partir de meados da dcada de 70, em um contexto poltico de domnio das ditaduras militares na Amrica Latina, emerge o planejamento estratgico na regio. Autores como Matus e Testa vo fornecer a influncia terica fundamental deste modelo. O Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Matus foi o modelo hegemnico no Brasil e o mtodo foi o mais difundido na reforma sanitria brasileira a partir dos anos 80, no contexto da redemocratizao do pas. A epidemiologia se desenvolveu neste cenrio, apresentando algumas caractersticas diferentes. Os macro-diagnsticos foram criticados e o que passou a predominar foram os diagnsticos descentralizados como forma de captar determinantes do processo sade-doena e as necessidades diferenciadas dos grupos sociais, em especial os residentes em diferentes reas ou territrios de uma cidade. Foi neste contexto que surgiu o Programa Especial de Anlise de Situao de Sade da OPAS, que props metodologias e produziu diversos documentos sobre indicadores de sade, geoprocessamento e iniqidades em sade na Amrica Latina. No Brasil, foi criada a Coordenao Geral de Informao e Anlise da Situao de Sade no ento Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI/FUNASA) - hoje transformado em Secretaria de Vigilncia em Sade com objetivo de realizar e viabilizar a realizao de anlises da situao de sade nos diversos nveis dos sistemas de sade. A Comisso de Epidemiologia da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) tem coordenado, desde o final da dcada de 80, a elaborao de Planos Diretores para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil (ABRASCO, 1989; ABRASCO, 1995; ABRASCO, 2000). Os Planos buscam identificar problemas nas reas de pesquisas, ensino e prticas de sade e propor encaminhamentos para resoluo. O II Plano Diretor (1995-2000) aborda a epidemiologia nos servios no contexto da consolidao do Sistema nico de Sade e identifica como problemas: O conhecimento insuficiente das condies concretas de sade da populao para permitir intervenes estratgicas pelos servios, deficincias em alguns sistemas de informao em sade e as dificuldades de acesso s bases de dados e informaes existentes. O III Plano (ABRASCO, 2000), produzido num contexto de intensificao de experincias concretas de gesto e operao do Sistema nico de Sade nas diversas

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instncias de governo no pas, discute aspectos mais operacionais e detalha a necessidade de aperfeioamento da epidemiologia nos programas, polticas e servios de sade, abordando questes referentes aos sistemas de informaes, ao desenvolvimento e utilizao de metodologias apropriadas para anlise das situaes e das intervenes em sade, aos recursos humanos, entre outras.

2. SITUAO ATUAL
2.1. FONTES DE DADOS
Tanto a anlise de situao de sade como as prticas de vigilncia epidemiolgica e as prticas de avaliao de sistemas, programas e aes de sade, dependem fortemente da qualidade dos sistemas de informao. Alm disso, dada a abrangncia com que o conceito de anlise de sade pode ser utilizado, muitos bancos de dados da sade e de outros setores sociais e econmicos passam a ser necessrios. A qualidade das anlises depender em primeira instncia da cobertura e validade dos dados coletados. A disponibilidade de bases de dados acuradas abre possibilidades, ainda no totalmente aproveitadas, para aprofundar o conhecimento sobre a sade e incorporar o uso dessas informaes no cotidiano das equipes de profissionais e nas diversas instncias do sistema de sade. Os sistemas de informaes com potencial para uso em anlises da situao existentes na rea da sade em nvel nacional so os de mortalidade (Sistema de Informaes de Mortalidade - SIM), de nascidos vivos (Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - Sinasc) e de agravos notificveis (Sistema de Informaes de Agravos sob Notificao - SINAN), alm das internaes hospitalares (Sistema de Informaes Hospitalares - SIH-SUS), consultas ambulatoriais (Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA-SUS) e do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Mais recentemente diversos sistemas referentes a atividades e agravos especficos foram ou esto sendo implantados no pas. Ressalta-se que o SIM, o SINASC e o SINAN so sistemas universais que captam e processam todos os casos existentes, independente de sua insero no SUS, e por esta razo so sistemas importantes para contribuir no diagnstico das necessidade de sade de toda a populao (documento detalhado sobre as necessidades do SIM e SINASC est inserido neste projeto). Dados nacionais no especficos sobre agravos e atividades de sade, porm fundamentais para a realizao de anlises de situao de sade so disponibilizados pelo Censo Demogrfico, PNADs e outras pesquisas do IBGE (em especial demogrficos e scio-econmicos), SIOPS (financeiros), alm de dados da estrutura de servios (Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade), entre outros. Vrios estados e municpios brasileiros tm acesso aos dados produzidos por instituies de diferentes setores referentes ao saneamento, energia eltrica, poluio, trnsito, habitao, trabalho e outros. A lgica da concepo e as caractersticas dos sistemas de informao tm sido objeto de debates nas ltimas dcadas no Brasil. At recentemente, todos os sistemas de informao epidemiolgicos eram consolidados nos nveis nacional e estadual. Muitos dos sistemas carregavam ou carregam na sua lgica de concepo, uma viso centralizada de sistema de sade, coerente com macro-diagnsticos ou com o faturamento (casos do SIH e SIA), (Drumond Jr, 2001). No entanto, grandes modificaes esto em curso atualmente com referncia aos sistemas de informao do SUS. Em especial, o SIM, o SINASC e o SINAN, se descentralizam para os municpios, fazendo com que o acompanhamento de eventos em maior proximidade com sua ocorrncia permita aprimorar as informaes produzidas e as intervenes decorrentes destas, seja para diagnstico permanente ou localizado, especfico ou geral, e para gesto ou avaliao de polticas e projetos em conduo.

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So significativos os avanos detectados no Brasil, nos ltimos anos, em relao ao desenvolvimento de sistemas de informao, com aumento da cobertura e da qualidade das informaes. Esforos tambm tem sido feitos para promover a compatibilidade dos grandes bancos de dados e para produzir a vinculao de algumas das bases de dados. Avano importante tambm se deu na agilidade do sistema com a reduo do tempo em que as informaes passam a estar disponveis e na ampliao de mecanismos de disponibilizao de dados e informaes. Mesmo dispondo de valiosos bancos de dados, algumas informaes, essenciais para o monitoramento da situao de sade, no esto disponveis e necessitam da realizao de inquritos de base populacional para serem obtidas. No Brasil, vrios inquritos nacionais de diferentes abrangncias temticas e populacionais j foram realizados (Viacava, 2002). Vale ressaltar a PNAD 98, que incluiu um mdulo sobre sade (PNAD- sade), cujo potencial e riqueza de anlise est registrado no nmero especial sobre o tema do peridico Cincia e Sade Coletiva (Viacava, 2002). possvel, dispondo deste tipo de instrumento, monitorar a prevalncia de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, obesidade, sedentarismo), de deficincias fsicas, de limitaes e incapacidades provocadas por problemas de sade, de violncias e acidentes, de doenas crnicas, de qualidade de vida, de sade mental e de padro e qualidade da dieta, do padro de utilizao de servios de sade, entre outros. A maior parte das pesquisas nacionais tem sido desenvolvidas pelo IBGE como as PNADS, PPV, POF e AMS. Tambm no pas foram realizadas a PNSN e o DHS (Viacava, 2002) e est sendo realizado um inqurito nacional vinculado ao desenvolvimento do indicador Carga da Doena (DALY). Pesquisa sobre fatores de risco desenvolvida pelo INCA por estmulo e financiamento do MS encontra-se em fase de concluso. Alguns estados e municpios tambm tm realizado ou dado suporte ao desenvolvimento de grandes inquritos de base populacional sobre sade em geral, sobre fatores de risco para doenas crnicas, sade bucal e nutrio entre outras. Apesar do crescimento na realizao de inquritos, as metodologias e potenciais dos inquritos de sade no tm sido suficientemente sistematizados e difundidos.

2.2. AS PRTICAS DE ANLISE DE SITUAO DE SADE

Nos nveis federal e estadual ou ainda nos grandes municpios vrias metodologias tm sido aplicadas e experimentadas com resultados interessantes dado que o potencial das anlises maior em funo do nmero grande de eventos, capacitao dos recursos humanos, etc. Construo de reas homogneas do ponto de vista scioeconmico-ambiental, sobreposies diversas de camadas georeferenciadas, construo de indicadores compostos como por exemplo, o ndice Paulista de Responsabilidade Social, o Mapa da Incluso-Excluso Social da Cidade de So Paulo, o ndice de Condies de Vida utilizado em Campinas-SP, o ndice de Qualidade de Vida de CuritibaPR, entre outros tem sido utilizados, no entanto sem uma definio mais consensual e generalizada para uso em todo o pas. Estas anlises tem contribuio menor nos nveis descentralizados intramunicipais, nas reas de abrangncia de unidades ou nas reas de atuao das equipes do PSF. Alguns municpios no entanto tem desenvolvido atividades com base em mtodos mais adequados estes nveis como a estimativa rpida, a investigao de casos, o mapeamento de eventos, a descrio e comparao de padres epidemiolgicos entre reas menores, entre outros. O uso da epidemiologia na produo de conhecimento sobre problemas de sade e na orientao da definio de respostas sociais organizadas para enfrent-los tem sido diversa nos municpios. Os diagnsticos normativos, protocolares, parecem ser mais utilizados em municpios em fase de estruturao do sistema de sade ou com enfoques mais conservadores e que no priorizam as especficas dinmicas e necessidades locais com a conseqente redefinio de intervenes com base nestas especificidades.

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Por outro lado os diagnsticos descentralizados ou micro-diagnsticos por espaos intra-urbanos no tm sido suficientemente implementados. Observa-se que em vrios municpios onde foram realizadas complexas anlises de situao de sade, como etapa inicial do planejamento estratgico, no foi observada a continuidade do processo, nem se estruturou de forma permanente um planejamento local ascendente como preconizado na proposta. Parece que definido o diagnstico, no se sabe ao certo como dar continuidade ao processo que perde a importncia presente no seu desencadeamento inicial. Outro aspecto importante a interface entre anlise de situao de sade e informao para a gesto. A disponibilidade de sistemas de informaes geis e o uso de indicadores adequados pode aproximar a anlise da gesto. A disponibilizao via normatizao do SUS de indicadores definidos em nvel federal e estadual, e que se tornam os instrumentos formais de acompanhamento, podem ter efeitos muito diferentes dependendo do grau de estruturao do municpio. Aqueles que nada tem de estruturado vo se beneficiar das ofertas normatizadas. Em municpios onde o uso da epidemiologia ampliado para alm da tradicional vigilncia das doenas de notificao compulsria, com equipes e rgos responsveis, estes indicadores muitas vezes tornam-se meros instrumentos burocrticos para repasse de verbas. No entanto, sua monitorizao efetiva pode ser um ponto de partida para tornar a epidemiologia um instrumento de avaliao cotidiana que poderia ser ampliado com indicadores definidos pelos prprios municpios de acordo com seus problemas prioritrios. Iniciativas importantes de estruturao e disponibilizao de informaes para gesto tem sido produzidas pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA,2002) numa parceria que envolve o Ministrio da Sade, a ABRASCO, a OPAS e as universidades na produo dos indicadores e dados bsicos produzidos e disponibilizados para todos os nveis do SUS. A Sala de Situao refere-se a projeto que integra vrias bases de dados em planilha eletrnica, com a disponibilizao de vrios indicadores produzindo diagnsticos e permitindo acompanhamento de metas municipais. A disponibilizao do Caderno de Informaes em Sade na home-page do DATASUS representa facilidade adicional. Metodologias especficas e adequadas monitorizao de evitabilidade de eventos e anlise de custos, morbimortalidade atribuvel fatores de risco como o fumo e o lcool, entre outros temas, so pouco freqentes e em geral realizados em nveis centralizados do sistema.

2.3. ABORDAGENS PRIORITRIAS EM ANLISE DA SITUAO DE SADE

A retomada da questo das iniqidades de sade observada em outros pases e pelas agncias internacionais foi verificada tambm no Brasil onde o tema tratado de longa data. Nos congressos brasileiros de epidemiologia, que chegam a reunir mais de 3000 participantes, sempre reservado espao qualificado para a questo das iniqidades em sade. Seminrios e oficinas so organizados e publicaes so produzidas reunindo as contribuies apresentadas (Barata et al, 1997). Esforo nacional importante tem sido aplicado em anlises das iniqidades em sade pela Abrasco, Ministrio da Sade, OPS, e outras agncias. Instncias governamentais e acadmicas aglutinam-se em iniciativas de definio de estratgias de interveno e monitoramento das disparidades em sade. Publicaes recentes que fazem um balano do grau de iniqidade prevalente em sade no Brasil foram realizadas por iniciativas do Ministrio da Sade e OPS com a publicao de Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio (Duarte et al, 2002) e da OPAS/IPEA Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento (Nunes et al, 2001). Apesar das iniciativas e estudos significativos, o fato que o monitoramento das desigualdades com implicaes para a gesto ainda incipiente.

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A importncia e a potencialidade de aplicaes do georeferenciamento e anlises espaciais na sade esto amplamente registrados no conjunto de experincias nacionais j desenvolvidas. O interesse, o conhecimento, a utilizao e a divulgao de tcnicas espaciais em sade tm sido crescentes no pas. O tema tem sido objeto de cursos e oficinas nos congressos de Epidemiologia e Sade Coletiva. Um nmero especial sobre anlises espaciais foi publicado pelos Cadernos de Sade Pblica (volume 17, nmero 5 de 2001). A difuso de tcnicas e softwares de georeferenciamento e de anlises espaciais tem sido significativa. Mas a necessidade de capacitao e difuso do uso da tcnica ainda significativa para a ampliao do uso apropriado em pesquisas e servios. As anlises de situao de sade ganham mais sentido e aplicao se integradas em processos de monitorizao e vigilncia. As anlises de tendncia de indicadores gerais e especficos, feitas desde os primrdios dos usos de indicadores ganham, em anos recentes, acmulo de experincias com a aplicao de anlises de sries temporais. Um nmero especial da Revista Brasileira de Epidemiologia foi dedicado a este tema (Latorre, 2001), reconhecendo o seu potencial de aplicao. As anlises de sries temporais retomam tarefas da epidemiologia descritiva, permitindo um novo patamar de avano para os estudos ecolgicos. As utilizaes das anlises de tendncias para projees, identificao de padres temporais, identificao de perodos de maior risco e avaliaes de impacto de intervenes esto consagradas nos manuais de epidemiologia, mas o seu desenvolvimento e aplicao em estudos e nos servios so ainda insuficientes no pas. Observa-se carncia de incorporao de metodologias e tcnicas na rotina dos servios em todos os nveis. Predominam anlises segundo grandes intervalos temporais sem a incorporao de monitorizao permanente de agravos em intervalos de tempo que viabilizem a interveno oportuna. A avaliao do impacto dos servios no atividade realizada com freqncia nos servios de sade. Porm, amplamente reconhecida sua prioridade (III Plano diretor: grupos de pesquisa e o de servios de sade), uma vez que podem provocar importante mudana na cultura do uso de informao e em novas modalidades de pacto no interior das equipes de sade. Iniciativas tm sido desenvolvidas buscando sanar esta lacuna. Muitos painis e oficinas foram realizados sobre o tema no pas durante congressos de Epidemiologia e de Sade Coletiva. Um seminrio nacional sobre avaliaes do impacto em sade, foi realizado em Pelotas, em novembro de 2001, cujas contribuies compem um nmero especial da Revista Brasileira de Epidemiologia (Victora, 2002). Tem se discutido as razes pelas quais, apesar da importncia da avaliao, esta no tem sido realizada rotineiramente nos servios de sade. Em parte, isto pode se dever idia de que a avaliao necessariamente envolve especialistas e grande complexidade para sua elaborao. Paralelamente a possibilidade de diagnsticos contnuos, com a disponibilizao das bases de dados dos sistemas de informao, prtica que se torna mais freqente em diversos servios e vinculada a diferentes projetos. Ampliar o debate terico-metodolgico e apoiar as experincias e prticas de adoo da avaliao de servios de sade no mbito do SUS aspecto relevante desta proposta.

3. SNTESE DOS PROBLEMAS E CARNCIAS DETECTADOS

Fontes de dados:
Coberturas insuficientes dos sistemas de informaes epidemiolgicas especialmente em algumas regies do pas; Qualidade insuficiente dos dados de diversos sistemas em especial para algumas variveis e para algumas reas do pas; Falta de compatibilizao de formatos e variveis entre diferentes bancos e sistemas; Dificuldade de acesso aos dados e informaes de sistemas prprios da sade;

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Dificuldades para uso descentralizado de alguns sistemas de informao; Insuficincia de inquritos de sade com periodicidade e metodologia definidas que permitam o monitoramento da prevalncia de fatores de risco relevantes, de doenas crnicas, limitaes e incapacidades e de cobertura e uso dos servios de sade, avaliando metas nacionais estabelecidas.

A prtica das anlises de situao de sade

Insuficincia de conhecimentos de conceitos de epidemiologia e bioestatstica para a utilizao apropriada dos dados disponveis; Carncia de realizao de anlises de situao de sade nos diferentes nveis do sistema; Pouco desenvolvimento de metodologias e anlises adequadas para uso nos nveis locais; Carncia no desenvolvimento e disseminao de metodologias para monitoramento contnuo das situaes especficas nos diferentes nveis; Insuficincia de anlises e monitoramento de fatores de risco de doenas no transmissveis; Pouco uso dos dados de internaes e atendimentos ambulatoriais, de custos e oramentos e outros dos sistemas gerenciais ou administrativos para a anlise de situao de sade; Insuficincia de desenvolvimento conceitual sobre anlise de situao de sade para possibilitar melhor desenvolvimento das aplicaes e impacto das anlises; Insuficincia no intercmbio tcnico cientfico no mbito dos servios de sade, incluindo pouca divulgao das anlises realizadas em diferentes nveis; Insuficincia de experincias de intercmbio de dados com outros setores (segurana pblica, trnsito); Excessiva normatizao e mecanismos de remessa de bases de dados vinculadas ao repasse de verbas em detrimento do seu uso em anlises comprometidas com a especificidade local; Falta de avaliao da adequao dos indicadores previamente determinados em normas operacionais, para o acompanhamento das polticas em nvel municipal; Multiplicao e desarticulao entre os sistemas de informaes existentes com duplicidade na coleta de dados.

Iniqidades em sade
Carncia de estudos que comparem o efeito do uso de diferentes indicadores e mtodos na magnitude das desigualdades medidas; Insuficiente difuso de conceitos, mtodos e tcnicas para anlise e monitoramento das iniqidades em sade; Pouco estmulo a anlises sobre eqidade no acesso, uso e qualidade dos servios de sade; Carncia de experincias de monitoramento de iniqidade em sade para definies de intervenes pelas instncias de gesto de diferentes nveis de governo; Insuficincia de diagnsticos e monitoramento das desigualdades sociais na prevalncia de fatores de risco para doenas crnicas.

Anlises espaciais e de tendncia

Deficincias na disponibilidade de ferramentas adequadas ao geoprocessamento, em todos os nveis do sistema e em especial nos nveis descentralizados; Insuficincia de experincias de incorporao de anlises espaciais para os processos de gesto, que subsidiam o planejamento das aes e definio de prioridades de interveno;

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Carncia de capacitao em softwares e conceitos, mtodos e tcnicas para anlises espaciais e de tendncias temporais; Baixa utilizao de mtodos de anlises espaciais e temporais no mbito dos servios de sade; Falta de estudos de anlise de tendncias para avaliar impacto de intervenes, programas e polticas em diferentes instncias de governo e para projetar mudanas de padres e de prioridades.

Avaliao do impacto dos servios de sade

Escassez de realizao de avaliaes de impacto de aes, programas e polticas de sade, em todos os nveis do sistema; Falta de sistematizao dos conhecimentos sobre conceitos e tcnicas para avaliao de impacto; Insuficiente estmulo s experincias de avaliao na rea da sade; Falta de capacitao em conceitos, tcnicas e mtodos de avaliao de servios de sade.

4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
Promover a realizao de anlises de situao de sade da populao brasileira a fim de subsidiar a implantao de polticas pblicas que conduzam reduo da morbi-mortalidade e de seus fatores de risco e das desigualdades em sade.

4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

ff) Produzir e divulgar anlises nos diversos nveis do sistema de sade, abordando temas de relevncia para a sade pblica; gg) Produzir e divulgar metodologias de anlise de situao de sade e de avaliao de impacto adequadas para o nvel local, municipal, estadual e nacional; hh) Fortalecer os sistemas de informao relacionados anlise de situao de sade, em especial os de mortalidade e nascidos vivos, promovendo a integrao dos mesmos com os demais sistemas do SUS e garantindo infra-estrutura necessria para a sua operacionalizao; ii) Implantar o monitoramento de doenas e agravos, de fatores de risco e determinantes de sade relevantes; jj) Aumentar a capacidade analtica, investindo em desenvolvimento cientfico e tecnolgico para aperfeioamento das atividades finalsticas; kk) Estruturar parcerias com instituies formadoras visando a capacitao de recursos humanos na rea de anlise de situao de sade.

5. DIRETRIZES ESTRATGICAS
5.1. ESTRATGIA DE AO
O projeto VIGISUS II contribuir para a implementao e fortalecimento da institucionalizao das anlises de situao de sade nos diversos nveis do sistema de sade como apoio tomada de decises em sade, de maneira sistemtica, contnua e oportuna, e, em ltima instncia, para o fomento s aes, gesto e formulao de polticas em sade baseadas em evidncias, buscando maior efetividade destas.

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Inserido nesta meta, encontra-se o fomento e a institucionalizao da avaliao de impacto das aes, programas e polticas implementadas pelo SUS, possibilitando a re-orientao das intervenes oportunamente. Para tanto, o Departammento de Anlise de Situao de Sade tem o compromisso, junto s outras Secretarias do Ministrio da Sade e aos outros Departamentos da Secretaria de Vigilncia em Sade, fomentar estruturas, processos e capacidades para o desenvolvimento cientfico-metodolgico, a operacionalizao de estudos e anlises e o desvelamento da relevncia temtica da avaliao para a gesto do SUS. Visando estes objetivos, sero propostas atividades e linhas de ao especficas direcionadas aos problemas detectados, em especial visando o aprimoramento das informaes em sade e ao fortalecimento institucional da capacidade analtica nos trs nveis de gesto do SUS, destacando nestas ltimas a necessidade da realizao de analises de situao de sade, monitoramento das desigualdades em sade, e avaliao de impacto de aes, programas e polticas de sade.

5.2. ATIVIDADES GERAIS

As anlises de situao de sade e os sistemas que a possibilitam devem subsidiar as intervenes, as aes de sade e responder s necessidades de gesto do sistema de sade nos diferentes nveis e instncias. Devem tambm estar asseguradas para possibilitar que todos os segmentos da populao: organizaes, instituies, empresas, associaes e pessoas interessadas possam monitorar e exercer vigilncia sobre os resultados que vem sendo obtidos com os investimentos sociais e em especial os aplicados sade. Seu papel o de permitir a avaliao do sistema pelas diferentes vises e pressupostos que convivem numa sociedade democrtica. E permitir que as tendncias histricas possam ser analisadas. Os sistemas que do suporte s anlises de sade precisam ser flexveis para atender as necessidades locais, distritais, municipais, estaduais, regionais e nacionais. O padro de anlise de sade se expressa diferenciada e com potenciais e limitaes distintos para cada nvel. E a sua necessidade de existir em todos os nveis. Um esforo importante deve ser feito na agilizao e aperfeioamento dos sistemas de informao disponveis para garantir ganhos em validade e preciso. A ampliao do uso de informao na gesto local pode qualificar intensamente o trabalho desenvolvido pelas equipes e modificar aspectos do padro de assistncia e de promoo da sade. Na perspectiva local, de unidades de servios de sade e de equipes de sade da famlia, experincias vem sendo acumuladas, amadurecendo o entendimento sobre o conjunto de dados e de possveis indicadores que poderiam ser teis para interveno e para o acompanhamento e avaliao da qualidade dos servios e dos ganhos em sade obtidos pela populao. Anlises de situao de sade devem cada vez mais ser realizadas de forma oportuna e efetiva com a finalidade de produzir conhecimentos vlidos e o mais precisos possvel sobre aspectos da sade especialmente os que constituem prioridades para as polticas de sade. A anlise deve ser incorporada como um processo mais que uma atividade espordica. Numa perspectiva temtica, considera-se que alguns problemas de sade da populao devem ser enfatizados nas anlises de situao de sade pela relevncia ou seja pelas lacunas no conhecimento necessrio sobre estes problemas para atuao dos servios de sade: ll) desigualdades em sade; especficos); mm) avaliao de impacto de aes, programas e polticas de sade (em cooperao com as reas e programas

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nn) oo) pp) qq)

prevalncia de fatores de risco para doenas no transmissveis e estudos dos determinantes scioambientais e de sade entre adultos e idosos; comportamentos de risco do adolescente; mortalidade da criana menor de 5 anos de idade - mortalidade perinatal; perfil de morbidade ambulatorial e hospitalar.

5.3. ATIVIDADES ESPECFICAS

As diretrizes estratgicas orientam as propostas de atuao especfica em seis campos de aplicao do projeto VIGISUS: infra-estrutura, capacitao, sistemas de informao, desenvolvimento cientfico e tecnolgico, educao e comunicao e fortalecimento institucional.

5.3.1 Infra-estrutura
Obras (construo, reformas, ampliao), equipamentos, softwares para: rr) fortalecimento dos sistemas de informaes relacionados s anlises da situao de sade, em especial os de mortalidade e nascidos vivos; ss) para instalao e desenvolvimento de salas, painis, monitoramento, geoprocessamento e outras metodologias de apoio anlise da situao de sade; tt) aquisio de equipamento de informtica e de rede de comunicao para os sistemas de informaes; uu) apoio a implantao e implementao de servios de verificao de bitos (em cooperao com a Vigilncia Epidemiolgica).

5.3.2 Capacitao
Definio de plano diretor de capacitao para o fortalecimento da capacidade de analise nos trs nveis de gesto em sade, incluindo o estabelecimento de um currculo mnimo nas reas de: vv) xx) yy) zz) sistemas de informao e fontes de dados; mensurao da sade Indicadores; conceitos bsicos de Estatstica e Epidemiologia; uso de softwares de Estatstica e Epidemiologia; ww) uso de tabuladores;

aaa) anlise de desigualdades em sade; bbb) anlises espaciais e de sries temporais; ccc) avaliao de impacto de aes, programas e polticas de sade; ddd) anlise de situao de sade. Aprimoramento dos Sistemas de Informao para Anlise de Situao de Sade (SIASS), em especial os de mortalidade e nascidos vivos. Disponibilizao de aplicativos de apoio realizao de anlises da situao de sade.

5.3.3. Desenvolvimento cientfico e tecnolgico

Realizao e/ou apoio realizao de estudos e pesquisas estratgicos na rea de analise de situao de sade, incluindo:

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eee) validade e confiabilidade dos dados dos sistemas de informaes de sade; fff) terico/metodolgicos na rea de analise de situao de sade; ggg) inquritos de sade de base populacional e em grupos populacionais especficos para monitoramento de fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis em carter complementar aos sistemas de informao existentes; hhh) avaliao do uso, limitaes e vantagens de diferentes indicadores de sade; iii) avaliao de impacto de aes, programas e polticas estratgicas de sade; jjj) estudos de desigualdade em sade; kkk) estudos de distribuio e tendncia dos fatores de risco identificados nos inquritos de sade para problemas de sade relevantes, em especial as doenas no transmissveis; lll) estudos de desempenho dos servios de sade.

5.3.4. Assessoria tcnica, monitoramento e avaliao

mmm) Realizao de assessorias e supervises tcnicas para implantao/implementao dos sistemas de informaes e anlises em sade; nnn) avaliao das aes gerenciais e tecno-operacionais.

5.3.5. Educao e comunicao

ooo) Produo, reproduo e distribuio de material tcnico nas reas de anlises da situao de sade, agravos no transmissveis e informaes em sade; ppp) elaborao e divulgao de produtos das anlises da situao de sade contribuindo para os diferentes processos de comunicao inter e intra-institucional; qqq) elaborao e divulgao de produtos das anlises da situao de sade para as populaes por estes focalizadas e em formatos adequados ao pblico alvo; rrr) divulgao de experincias bem-sucedidas de utilizao de anlises de situao de sade nos servios de sade adequadas aos diversos nveis do sistema.

5.3.6. Fortalecimento institucional

sss) ttt) Estabelecimento de colaboraes tcnicas nacionais e internacionais para anlise de situao de sade; contratao de consultores para desenvolvimento institucional em anlises da situao de sade; transmissveis, informao em sade e anlise da situao de sade; vvv) estabelecimento de parcerias com representantes da sociedade civil organizada, instituies de ensino e pesquisa e empresas para intervenes de promoo da sade; www) articulao intraministerial entre secretarias e sistemas para anlise da situao de sade e avaliao de impacto; xxx) yyy) zzz) apoio s experincias bem-sucedidas de utilizao de anlises de situao de sade nos diversos nveis do sistema; apoio s experincias bem sucedidas de avaliao com o uso da epidemiologia nos servios de sade; apoio s experincias de monitoramento de iniqidade em sade para definies de intervenes de reduo de iniqidades pelas instncias de gesto de diferentes nveis de governo.

uuu) cooperao tcnico/cientifica com centros colaboradores em reas estratgicas de doenas e agravos no

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6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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II. VIGILNCIA DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS: 1. INTRODUO

O Brasil tem apresentado, nas ltimas dcadas, importantes transformaes no seu panorama de morbidade e mortalidade. At os anos sessenta, havia expressiva participao das doenas transmissveis. Aps este perodo, tem-se observado reduo da mortalidade precoce, em especial aquelas ligadas a doenas infecciosas e parasitrias, bem como o aumento da expectativa de vida ao nascer e conseqente aumento da populao idosa, causas de adoecimento e bitos mais prevalentes nesse grupo etrio; e o aumento dos acidentes e violncia (Silva Jnior et al, 2003). Neste panorama epidemiolgico, observa-se reduo das doenas transmissveis e aumento das doenas crnicas no transmissveis e das causas externas de bitos. Essas mudanas motivaram a realizao de vrios estudos sobre o perfil das Doenas e Agravos no Transmissveis (DANT). No ano de 2000, registraram-se 945.700 bitos no Brasil. Destes, 27,5% foram devidos a doenas do aparelho circulatrio, 14,3% devidos a causas mal definidas, 12,7% a neoplasias, 12,4% a causas externas 9,3% a doenas do aparelho respiratrio e 4,7% a doenas infecciosas e parasitrias (SIM/CENEPI/FUNASA). No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica foi regulamentado em 1975, por meio da Lei N 6.259. Entretanto, priorizava-se a vigilncia das doenas transmissveis. Somente no final da dcada de 90, foram realizadas algumas iniciativas pontuais para ampliar o objeto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (Silva Jnior et al, 2003). Em 2000, a vigilncia das no-transmissveis foi oficializada na estrutura do ex-Centro Nacional de Epidemiologia-CENEPI, por meio da criao de um setor especfico para vigilncia e monitoramento das DANT, a Coordenao de Monitoramento das Doenas e Agravos no Transmissveis-COMAT . Desde ento, o Centro Nacional de Epidemiologia desenvolveu polticas para incluir os problemas no-transmissveis na agenda dos sistemas locais e estaduais, sendo a mais importante delas a criao do Subsistema de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, como parte integrante do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. importante destacar que alm da coleta e anlise das informaes sobre essas doenas e seus fatores de risco, o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgica tambm fornecer as bases tcnicas que nortearo os sistemas de sade na elaborao e implementao de polticas e de programas de sade visando reduo das incapacidades e da morbimortalidade (Silva Junior et al, 2003). A magnitude e a gravidade das DANT para a populao reforam a necessidade de que, no Projeto Vigisus II, seja dispensada uma especial ateno a esta rea. Deve-se potencializar os esforos desenvolvidos pelo CENEPI, a atual Secretaria de Vigilncia em Sade, na perspectiva de impulsionar o desenvolvimento de estratgias que concretizem o estabelecido na instruo normativa do Subsistema de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis.

2. DIAGNSTICO DA SITUAO DO SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA DAS DANT

Antes da criao da COMAT, no extinto CENEPI, as atividades para monitoramento e reduo da morbidade e mortalidade pelas DANT restringiam-se a algumas experincias pontuais e assistemticas em alguns estados e sem nenhum instrumento de padronizao. Aps a criao da COMAT, intensificou-se a participao do CENEPI em vrios eventos internacionais, oportunidade em que se discutia a vigilncia/monitoramento de DANT. Simultaneamente, eventos nacionais tambm foram realizados, para discutir tanto a vigilncia/monitoramento de DANT como as futuras parcerias com instituies acadmicas ou de pesquisa, que atuariam como centros colaboradores (Instituto Nacional do Cncer,

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Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia e Ncleo de Estudos em Epidemiologia e Antropologia do Envelhecimento vinculado Universidade Federal de Minas Gerais e Fundao Oswaldo Cruz). Esses centros apoiariam tecnicamente o CENEPI na vigilncia de DANT nos variados grupos de causas, sobre as quais estas instituies atuam. Em 2002, o CENEPI promoveu o I Treinamento em Vigilncia Epidemiolgica de Doenas e Agravos No Transmissveis, no qual participaram dois tcnicos das secretarias estaduais e um tcnico de cada secretaria municipal (apenas capitais), com a finalidade de capacitar profissionais em vigilncia epidemiolgica de DANT. Nesse mesmo ano, as secretarias estaduais de sade incluram a Meta 8.3 na Programao Pactuada e Integrada Epidemiologia e Controle de Doenas. Essa meta tem como objetivo a implantao, nas secretarias, de uma Unidade de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas e Agravos No Transmissveis. Ainda em 2002, por meio da Instruo Normativa No 1, de 5 de setembro, foi regulamentado o Subsistema Nacional de Vigilncia das Doenas e Agravos no Transmissveis. Esse subsistema compreende um conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas que tm por finalidade fornecer conhecimento epidemiolgico sobre as DANT e seus fatores de risco ao Sistema nico de Sade, bem como recomendar e adotar medidas de preveno, em especial: a) para os seguintes fatores de risco: sedentarismo, tabagismo, consumo de lcool e outras drogas, hbitos alimentares inadequados, hipertenso arterial, obesidade, e fatores decorrentes da atividade ocupacional; e b) para os seguintes grupos de doenas ou agravos: cardio e cerebro-vasculares, diabetes mellitus, cncer, doenas mentais, e agravos decorrentes das causas externas (IN). No primeiro semestre de 2003, em funo do trmino de governo, a estrutura organizacional do Ministrio da Sade sofreu modificaes. Foi extinto o CENEPI e criada a Secretaria de Vigilncia em Sade e, nela, o Departamento de Anlise e Situao de Sade e a Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis. Entre as funes herdadas pela nova secretaria ministerial, est a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis e de seus fatores de risco, responsabilidade absorvida pela Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis. , como a grande responsvel pela vigilncia/monitoramento de DANT e, consequentemente, a gesto do Subsistema Nacional de Vigilncia das Doenas e Agravos no Transmissveis , que procurou dar continuidade s aes que vinham sendo desenvolvidas no CENEPI. No momento, o Subsistema Nacional de Vigilncia das Doenas e Agravos no Transmissveis se encontra implantado apenas em uma unidade federada, So Paulo, e em processo de implantao no restantes do pas, porm, em trs estados (Rio de Janeiro, Gois, Acre) foi formalmente instituda unidade responsvel pela vigilncia de DANT prevista na Meta 8.3, da Programao Pactuada e Integrada - Epidemiologia e Controle de Doenas. Nas 23 secretarias estaduais de sade restantes, o processo encontra-se em fase de discusso interna. No tocante s atividades desenvolvidas em parceria com outras instituies, encontra-se em execuo o Inqurito Domiciliar de Fatores Comportamentais de Risco para Doenas No Transmissveis no Municpio de Quirinpolis GO. Trata-se de uma proposta adequada realidade municipal do Projeto Mega Country, da Organizao Mundial da Sade, cuja execuo conta com a participao da Organizao Pan-Americana da Sade, Secretaria de Estado da Sade de Gois e da Secretaria Municipal de Sade de Quirinpolis (Ministrio da Sade, 2003). O Inqurito de Quirinpolis abre oportunidades de reproduo em outros municpios, com o objetivo de mensurar a prevalncia de fatores e comportamentos de risco para doenas no transmissveis e implantar projeto piloto de um sistema para vigilncia e monitoramento dos fatores comportamentais de risco para doenas no transmissveis (Ministrio da Sade et al, 2003).

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Quanto aos centros colaboradores cujos estudos, viabilizados por meio de convnios firmados no Projeto VIGISUS I, estes encontram-se em fase final de execuo e esto voltados para diferentes reas de atuao: doenas cardiovasculares, doenas cerebrovasculares, cncer, epidemiologia do envelhecimento, diabetes mellitus, e causas externas de acidentes e violncias. Deve-se destacar que, com relao a iniciativas voltadas para fatores de risco, o Instituto Nacional do Cncer est concluindo o estudo de abrangncia nacional Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos No Transmissveis. No campo da Promoo da Sade, especialmente voltado para o grupo das causas externas, est em curso a implementao do Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidente de Trnsito, destinado aglomeraes urbanas que apresentam risco elevado para bitos por acidente de trnsito (Ministrio da Sade, 2002).

3. DIRETRIZES ESTRATGICAS
Em consonncia com as diretrizes norteadoras do VIGISUS II e com a situao das doenas e agravos no transmissveis no pas, a estratgia de atuao eleita para a segunda fase desse projeto tem por base: a implantao, em todas as unidades federadas, do Subsistema Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, consolidando-a nas secretarias estaduais de sade, em que tal processo j se iniciou e agilizandoo naquelas onde est por iniciar-se, sob a tica da descentralizao, que tem por fim a expanso e o fortalecimento das iniciativas locais, para que se desenvolva o efetivo monitoramento das Doenas e Agravos no Transmissveis - DANT; desenvolvimento de inquritos nacionais e municipais, como principal instrumento de monitoramento dos fatores de risco para DANT; a manuteno e o incremento da parceria com instituies acadmicas ou de pesquisa, para atuarem com centros colaboradores, sob a coordenao da Secretaria de Vigilncia em Sade MS, que sugiram e testem modelos que possam ser aplicados realidade sanitria nacional, assim como estudos aprofundados no campo das doenas e agravos no transmissveis; e estmulo, implementao e avaliao de aes na rea da Promoo da Sade que motivem a construo da cidadania e maior participao da populao na busca por melhor qualidade de vida.

4. OBJETIVO GERAL
Implantar o Subsistema Nacional de Vigilncia das Doenas e Agravos no Transmissveis .

5. OBJETIVOS ESPECFICOS
Prover a capacitao tcnica e operacional do nvel federal para cumprimento de suas atribuies de coordenao, regulao e avaliao do Subsistema Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis. Apoiar a capacitao tcnica e operacional das estruturas responsveis pela Vigilncia Epidemiolgica nos estados e municpios . Estruturar normas, rotinas e procedimentos que disciplinem as relaes intra e intersetoriais inerentes ao Subsistema Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis.

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Estabelecer cooperao tcnica com centros e grupos de referncia para atender as necessidades do Sistema Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis. Implementar aes de Promoo da Sade de abrangncia nacional, bem como estimular e apoiar iniciativas locais de tais aes e estabelecer parcerias com a sociedade civil organizada, empresas, e instituies de pesquisa e ensino visando este objetivo.

6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Silva Jr JB, Gomes FBC, Cezrio AC, Moura L. Doenas e agravos no-transmissveis: bases epidemiolgicas. In: Roquayrol MZ; Almeida Filho, N. Epidemiologia e sade. 6 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 289-311. Ministrio da Sade. Projeto de reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito: mobilizando a sociedade e promovendo a sade. 2 ed. Braslia, 2002. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana de Sade, Organizao Mundial da Sade. Inqurito Domiciliar de Fatores Comportamentais de Risco para Doenas No Transmissveis no Municpio de Quirinpolis GO. Braslia, 2003.

III. PLANO OPERATIVO SUBCOMPONENTE III: ANLISE DE SITUAO DE SADE E VIGILNCIA DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS

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SUBCOMPONENTE IV FORTALECIMENTO DA GESTO EM VIGILNCIA EM SADE NOS ESTADOS E MUNICPIOS

SUMRIO
1. Introduo ..................................................................................................................................................... 81 2. Diagnstico de Situao ................................................................................................................................. 82 2.1. Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas nos Estados e Municpios........................................ 82 2.2. Vigilncia Ambiental............................................................................................................................ 83 2.3. Anlise de Situao de Sade ................................................................................................................ 83 3. Proposies .................................................................................................................................................... 84 4. Objetivos........................................................................................................................................................ 85 4.1. Objetivo Geral ..................................................................................................................................... 85 4.2. Objetivos Especficos............................................................................................................................ 85 5. Diretrizes E Estratgias ................................................................................................................................... 85 6. Beneficirios................................................................................................................................................... 91 7. Diretrizes para Elaborao dos Planos............................................................................................................. 91 8. Campos de Aplicao e Linhas de Ao .......................................................................................................... 93 8.1. Linhas de Ao..................................................................................................................................... 93 9. Recursos para o Subcomponente IV ............................................................................................................... 96 10. Critrios para Distribuio de Recursos ........................................................................................................ 96 11. Acompanhamento de Desempenho .............................................................................................................. 97

1. INTRODUO
O Sistema nico de Sade (SUS) na definio da Constituio e da Lei Orgnica da Sade - 8080/90, identifica o municpio como instncia privilegiada para o desenvolvimento das suas aes. No poderia ser diferente para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS), que na elaborao do Projeto VIGISUS II, destina uma ateno especial aos estados e municpios, corroborando com a consolidao do processo de descentralizao do SUS, que ao transferir responsabilidades para estes nveis de governo , transfere tambm recursos e assessoria tcnica. Esta estratgia no visa apenas uma adequao da estrutura para o crescimento exponencial da execuo de aes de prestao de servios de preveno e assistncia. H tambm, um estmulo para a melhoria da qualidade da ateno mediante o desenvolvimento e divulgao de experincias inovadoras, utilizao de metodologias cientficas, anlises mais freqentes dos dados epidemiolgicos produzidos na rede de servios, cujos resultados j podem ser constatados atravs do surpreendente aumento de trabalhos apresentados nas reunies cientficas da rea e na produo de boletins e normas tcnicas. A atuao dos Conselhos de Secretrios Municipais e Estaduais de Sade tem contribudo positivamente no sentido do atendimento das necessidades de sade de cada regio, alm de se comprometer em dar conseqncia e consolidar todo esse complexo processo de descentralizao. As Secretarias Estaduais de Sade, instncias responsveis pelo SNVS2 nas Unidades Federadas, esto paulatinamente transferindo a execuo das aes para os municpios, atuando de forma suplementar quando as administraes municipais no possuem estruturas compatveis para execut-las ou no so capazes de faz-lo, e, concomitante, vm assumindo o papel de coordenao, superviso e assessoria aos municpios. Esse processo imps o repensar de contedos e modos de organizao do trabalho, de competncias, estratgias de interveno, fluxos de informaes e tambm das aes de sade coletiva. O refazer implica um conjunto de compromissos, dentre os quais, estar apto para avaliar a necessidade de incorporao de novos procedimentos tcnicos na prestao de servios, definir critrios na escolha das tecnologias a serem incorporadas, concretizar a participao social no nvel local, garantir continuidade dos fluxos que implicam e subsidiam o desencadeamento de aes e a otimizao do uso dos recursos. Embora estados e municpios estejam assumindo suas novas competncias em ritmo acelerado, ainda apresentam insuficincias e enfrentam muitos obstculos. O sub-componente IV3 do componente de vigilncia em sade do Projeto VIGISUS II, foi oportunamente desenhado para prover suporte aos estados e a um conjunto de municpios para as aes de vigilncia em sade, atravs de recursos a serem repassados diretamente para estas instncias, de forma gil e automtica, como descrito no item 3 deste documento. Ao montante de recursos financeiros destinados ao sub-componente 4, em que os estados e os municpios devero definir prioridades e gerenciar diretamente, somase uma parcela significativa do que est alocado para ser executado pelo nvel central federal, mas cujos beneficirios diretos so estados e municpios. Ao investir nas estruturas e nos recursos humanos que operam o sistema pblico de sade no Brasil, o VIGISUS II tem na populao o seu maior beneficirio; ao investir no fortalecimento da gesto e

2 Em 09/06/03, atravs do Dec. No 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade, que passou a ser o rgo gestor dos Sistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental, de Informaes, Laboratrios de Sade Pblica e do Programa Nacional de Imunizaes, deixando ento de existir o CENEPI.

3 Os outros subcomponentes so: I - vigilncia epidemiolgica e controle de doenas transmissveis II - vigilncia ambiental e III - anlise de situao de sade e controle de doenas no transmissveis.

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na ampliao da capacidade de operao das Secretarias Estaduais e Municipais, est apoiando efetivamente tais instncias para cada vez mais se habilitarem a desenvolver suas atribuies e competncias.

2. DIAGNSTICO DE SITUAO
A extenso e qualidade da ateno sade das populaes no nvel local variam consideravelmente de acordo com o porte dos municpios, da capacidade da rede de servios de sade instalada, da disponibilidade de saneamento ambiental, enfim, do grau de desenvolvimento econmico, dentre outros importantes fatores micro e macro estruturais. A heterogeneidade dos municpios, nos aspectos geogrficos, demogrficos, socioeconmicos e ambientais implica em diferentes necessidades com referncia sade pblica, como tambm, em capacidades diferenciadas de interveno no campo da vigilncia e controle de doenas. Embora este conjunto de fatores determinem que as secretarias estaduais e municipais se organizem de forma muito diversa, na maioria delas, o conjunto das aes e atividades de Vigilncia em Sade so operadas de modo integrado, obedecendo a uma racionalidade no uso dos recursos, uma vez que muitos dos problemas se superpem em um mesmo territrio ou afetam os mesmos grupos populacionais, ou so atribuies/responsabilidades de um mesmo grupo populacional. A heterogeneidade da capacidade de resposta dos municpios, aliada necessidade de aes integradas, que ultrapassam as fronteiras municipais, em especial nas intervenes voltadas s doenas transmissveis, evidencia a necessidade de reforo s estruturas estaduais e regionais de vigilncia e controle de doenas. No intuito de contextualizar as propostas aqui apresentadas, uma sntese das proposies para estados e municpios que compem a rea Programtica 1 do Projeto VIGISUS ser apresentada a seguir.

2.1. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E CONTROLE DE DOENAS NOS ESTADOS E MUNICPIOS

O planejamento, programao e intervenes preconizadas na vigilncia e controle de doenas transmissveis vm na sua quase totalidade sendo operados pelas equipes das Secretarias Municipais de Sade, sendo complementados pelas Secretarias Estaduais, a exemplo das atividades de vacinao, vigilncia e tratamento de casos de tuberculose e hansenase, combate de focos de Aedes aegypti, deteco e tratamento de casos de malria, notificao e investigao de doenas includas na lista de notificao compulsria. A portaria MS/1399/99 que regulamenta a NOB SUS 01/96, no que se refere rea de epidemiologia e ao controle de doenas e estabelece o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) com o mecanismo de transferncia de recursos na modalidade fundo a fundo, e o modelo de implementao dos Programas Nacionais de Controle do Dengue e da Malria tiveram uma grande influencia na acelerao do processo de transferncia das aes de epidemiologia e controle de doenas, do nvel federal para estados e municpios. Contudo, o SNVE necessita operar de forma ainda mais competente, alm de ampliar sua cobertura. Para isso, faz-se mister, investir nos seus recursos humanos, suprindo as insuficincias na formao de grandes parcelas de seus profissionais, tanto da rea gerencial como para execuo de atividades tcnicas rotineiras ou especiais. A cobertura ainda insuficiente do sistema de notificao compulsria de doenas pode ser em grande parte superada com profissionais mais capazes e sensibilizados e que busquem implantar novas estratgias, capazes de ampliar a identificao e notificao do nmero de casos suspeitos e de unidades notificadoras, que estejam prontas para iniciar imediatamente, j no nvel local, as investigaes epidemiolgicas e intervenes necessrias para cada situao especfica. Os esforos para o aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de doenas transmissveis, tanto para as doenas que j tm suas aes definidas e em grande parte normatizadas, quanto para

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aquelas novas, emergentes e reemergentes, resultantes ou no de aes de bio-terrorismo, tm que ser continuamente reforados e estimulados. No que diz respeito s doenas e agravos no transmissveis deve ser considerado que o monitoramento para alguns destes pode ser realizado atravs dos sistemas de informaes j existentes (Sistema de Informao de Mortalidade SIM, Autorizao de Internao Hospitalar - AIH, etc). No entanto, tal monitoramento no esgota as necessidades do sistema de vigilncia epidemiolgica de agravos de maior importncia. necessrio que se invista no desenvolvimento e na implementao de formas de acompanhamento mais eficazes que monitorem e informem a interveno. Nesse processo, sero consideradas as experincias pontuais de algumas secretarias estaduais e municipais, em geral situadas nas regies Sul e Sudeste, na utilizao de sistemas de monitoramento. De um modo geral, o monitoramento das doenas no transmissveis precisa ser implantado em quase todos os seus aspectos. A publicao da portaria do Ministrio da Sade, instituindo o Sistema Nacional de Agravos no Transmissveis (SIDANT), certamente constituir um marco para esse processo no Brasil.

2.2. VIGILNCIA AMBIENTAL

Sendo muito recente a implantao do Sistema de Vigilncia Ambiental (SVA) compreensvel que estados e municpios ainda no tenham consolidado sua operacionalizao de forma plena. Como referido no Subcomponente II, a primeira fase de implantao do SVA foi mais voltada para o desenvolvimento institucional nas esferas federal e estaduais. Apenas alguns municpios de maior porte tiveram neste primeiro momento uma atuao mais expressiva, particularmente, direcionada para as atividades de controle da qualidade da gua para consumo humano. Ressalta-se que as prioridades de interveno desta rea envolvem tambm, a qualidade do ar e do solo, a preveno de desastres naturais e acidentes com produtos perigosos e ainda, juntamente com a vigilncia epidemiolgica, a atuao sobre fatores de risco biolgicos. O fato de, para a expressiva maioria dos estados e municpios, as aes aqui preconizadas representarem algo novo, que requer novos profissionais com novos conhecimentos, certamente amplia o grau de complexidade da tarefa. Para que os objetivos sejam factveis prope-se que estados e municpios, sob a orientao tcnica do nvel central do SVA, possam desenvolver estratgias diferenciadas visando a implantao das aes, de acordo com o grau de organizao, necessidades, caractersticas epidemiolgicas e a capacidade tcnica instalada de cada rea ou regio. Assim, se para o nvel federal do SVA este um momento de consolidao e ampliao de seu escopo de atuao, para a maioria dos estados e municpios ainda o momento de implantao e formatao da vigilncia ambiental nos seus respectivos nveis.

2.3. ANLISE DE SITUAO DE SADE

A construo da prtica de Vigilncia em Sade em um sistema que tem por base o municpio pressupe, que alm de atuar sobre problemas de sade que possuam risco potencial de disseminao, como as doenas infecciosas, tambm sejam identificados os problemas de sade mais relevantes para cada comunidade, considerando a morbidade e a mortalidade, mas tambm a qualidade de vida de seus habitantes. Esta uma premissa que leva em conta a possibilidade que os sistemas locais tm para interferir nas situaes que geram sofrimento, adoecimento e morte em cada cidade. Alm do diagnstico dos principais problemas de sade, faz-se necessrio a identificao de grupos populacionais mais vulnerveis, em funo de riscos epidemiolgicos e sociais, o que implica na adoo de estratgias no nvel local

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que direcionem os recursos disponveis para o enfrentamento dos problemas priorizados. A perspectiva que se invista cada vez mais na busca de articulao para o desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, e na reorientao da ateno sade da populao. Ao mesmo tempo tem-se que manter a responsabilidade com a demanda e com os avanos obtidos no controle das doenas transmissveis sob vigilncia. Muito embora os mtodos e tcnicas que a epidemiologia dispe estejam amplamente incorporadas ao sistema de sade no Brasil, a sua utilizao nos sistemas locais ainda incipiente, tanto pela insuficiente formao dos recursos humanos, quanto pela inexistncia de uma cultura de anlise rotineira de dados neste nvel.

3. PROPOSIES
As proposies para este sub-componente incluem a continuidade de uma srie de iniciativas que j vm sendo desenvolvidas, como a promoo de cursos de curta durao para profissionais do nvel local (CBVE, CBVA, entomologia, epidemiologia, tcnicas laboratoriais, planejamento estratgico, programao, monitoramento, anlise e avaliao em sade, etc), e para o nvel central dos estados e municpios de maior porte, principalmente as capitais, alm de cursos curtos, os de especializao e/ou mestrados profissionalizantes nas mesmas reas de epidemiologia, vigilncia ambiental e epidemiolgica e controle de doenas. Aumentar a resolutividade dos servios prestados no campo da vigilncia e controle de doenas um dos desafios que tm que ser enfrentados no prximo trinio, visando aumentar a capacidade de resposta do sistema pblico de sade dos estados e municpios. Neste sentido, prope-se ampliar a capacidade instalada de laboratrios de sade pblica, associado incorporao de novas tecnologias. O controle das doenas prevenveis por vacinao merece destaque especial. O pas vem obtendo resultados inditos frente a uma parcela significativa de doenas imunoprevinveis, em funo da manuteno de elevadas coberturas vacinais com o esquema bsico de imunizaes. Trata-se agora, de avanar ainda mais, garantindo a cobertura vacinal adequada, estimulando os estados e municpios a identificarem bolses de populao ainda com acesso precrio s vacinas com vistas a ampliar o acesso vacinao de rotina, e, no apenas, como acontece freqentemente nas regies remotas do pas, durante as campanhas anuais de vacinao. No campo da vigilncia ambiental identifica-se a importncia de elaborar planos estratgicos de implantao de acordo com o porte dos municpios e com o diagnstico de seus problemas ambientais, com vistas definio de um cronograma de implantao das aes. Conseqentemente, recursos adicionais da fonte do VIGISUS II devem ser direcionados para o fortalecimento da gesto por meio de assessorias e consultorias na rea, formao e capacitao de recursos humanos, implantao dos sistemas de informaes especficos de vigilncia ambiental, criao de infraestrutura para apoio laboratorial, implantao de ncleos regionais e municipais de Vigilncia em Sade que incluam as atividades de vigilncia ambiental necessrias a cada regio (contratao de recursos humanos, equipamentos de informtica, etc), produo de material instrucional e de informao e comunicao sobre os problemas ambientais de cada rea. Para apoiar efetivamente a disseminao do uso da epidemiologia no nvel local, com vistas elaborao de anlises de situao de sade, est previsto um incremento na estrutura de equipamentos e na capacitao de recursos humanos para a operacionalizao dos sistemas de informaes, especialmente o SIM, o Sistema de Informao de Nascidos Vivos - SINASC e o Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN. Estas capacitaes, aliadas utilizao de outros recursos, certamente impulsionaro a realizao das anlises, bem como capacitaro os municpios para propor e implantar intervenes efetivas de cunho setorial e intersetorial.

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Nesta direo, especial ateno deve ser dispensada formao de equipes capacitadas para implantar o SIDANT nas Secretarias Estaduais e, pelo menos, nos municpios de mdio e grande porte. As intervenes neste campo vo demandar recursos do VIGISUS II para o desenvolvimento de experincias inovadoras, campanhas educativas, articulao permanente com a rea de assistncia e preveno de danos, dentre outras iniciativas. Por fim, considera-se como fundamental para que o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS) seja realmente efetivo no nvel local, que os seus dirigentes e equipes mantenham uma estreita articulao e integrao com a Ateno Bsica (equipes do PACS/PSF) com vistas a incluir as atividades inerentes a SVS na rotina de trabalho dessas equipes.

4. OBJETIVOS
4.1. GERAL
Fortalecer a gesto de estados e municpios para que avancem no processo de descentralizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, mediante apoio tcnico e financiamento de aes definidas a partir de prioridades identificadas por estados e municpios.

4.2. ESPECFICOS
Apoiar as estruturas de vigilncia em sade das secretarias estaduais com vistas ao aprimoramento da capacidade de coordenao do SNVE em cada UF; Ampliar a capacidade tcnico operacional de estados e municpios com o propsito de fortalecer o processo de deciso-ao e de desenvolvimento das atividades, de rotina e especiais, de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas transmissveis; Melhorar a qualidade e ampliar o escopo das atividades de vigilncia ambiental desenvolvidas no nvel estadual e local; Implementar sistemas estaduais e locais de monitoramento de doenas crnicas no transmissveis e ampliar a capacidade de realizao de anlise de situao de sade com vistas a aprimorar a programao e a escolha das intervenes prioritrias de acordo com os problemas de sade regionais e locais; Implementar o uso dos sistemas de informao no mbito dos estados e municpios;

5. DIRETRIZES E ESTRATGIAS
O processo de elaborao do VIGISUS II contemplou vrias reunies envolvendo dirigentes de epidemiologia de todos os estados, das capitais e representao dos municpios, indicados pelo CONASEMS e evidenciou uma grande heterogeneidade no desenvolvimento gerencial e tcnico, tanto de municpios quanto dos estados, o que pode ser justificado pela dimenso territorial do pas e pelas desigualdades socioeconmicas regionais, que resultam em diferentes perfis de situaes de sade, como tambm em diferentes estgios do processo de descentralizao. Por outro lado, tambm ficaram evidenciadas as potencialidades dos estados e municpios, para operar poltica e administrativamente tanto os recursos prprios, quanto aqueles oriundos de transferncia do governo federal. Se por um lado, o VIGISUS I foi uma fonte importante de recursos, promovendo efetivamente a implementao das atividades de vigilncia nos estados e municpios, por outro, o seu pleno aproveitamento foi obstaculizado pela excessiva burocracia requerida para a execuo dos convnios, excessivo detalhamento das aes, atividades e prrequisitos quando da elaborao dos projetos que habilitaram para o recebimento e efetiva utilizao dos recursos.

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Diante das questes referidas, procurando no reforar as desigualdades regionais, mas ao contrrio, minimiz-las, dentro de um sistema de sade que se quer universal e equnime, optou-se por no se pr-determinar em que atividades seriam gastos os recursos desta segunda fase do VIGISUS, alocados neste sub-componente, ficando estados e municpios livres para identificar suas prioridades e definir que atividades especficas sero contempladas. Tendo em vista a experincia do VIGISUS I, evidenciada na sua avaliao, buscou-se corrigir alguns problemas, dentre os quais o mecanismo de repasse de recursos. Assim, a transferncia de recursos do VIGISUS II para estados e municpios dar-se- sob a modalidade fundo a fundo, considerando que a experincia recente (Portaria GM/MS 1399/99) tem sido muito positiva. As aes e servios de sade do SUS, implementados pelos Estados, Municpios e Distrito Federal, so financiados tanto com recursos da Unio, como de fontes prprias e outras suplementares, todos devidamente contemplados no Oramento da Seguridade Social. Os recursos so repassados por meio de transferncias regulares e automticas, remunerao por servios produzidos, convnios, contratos de repasses e instrumentos similares. A transferncia fundo a fundo a principal modalidade de aporte de recursos federais do SUS para as outras esferas de governo. Este tipo de transferncia regular e automtica, e se caracteriza pelo repasse dos recursos, diretamente do Fundo Nacional de Sade (FNS) para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade, observadas as condies de gesto, a qualificao e a certificao aos programas e incentivos do Ministrio da Sade e os respectivos tetos financeiros. Os sistemas do Fundo Nacional de Sade - FNS esto interligados com o SIAFI (Sistema Integrado de Administrao Financeira), com a Imprensa Nacional e com os sistemas operacionais das instituies financeiras conveniadas, o que permite dar transparncia e visibilidade s movimentaes financeiras do SUS, no mbito federal. Cumprindo determinao legal e com vistas ao acompanhamento e ao controle, o FNS encaminha s Assemblias Legislativas, Cmaras Municipais e aos Conselhos Municipais de Sade, notificao de todo o repasse de recursos realizado para os respectivos Estados, Municpios e Distrito Federal. Alm disso, as instituies financeiras encaminham aviso dos crditos aos titulares das respectivas contas, com discriminao da origem dos recursos. Estas informaes tambm se encontram disponibilizadas no site do Ministrio da Sade para acesso pblico. Em 1999, uma srie de discusses envolvendo o Ministrio da Sade, a FUNASA, o Colegiado de Secretrios Estaduais de Sade - CONASS, o Colegiado de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, a Comisso Intergestora Tripartite e o Conselho Nacional de Sade viabilizaram a aprovao das responsabilidades e requisitos na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas (Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Sade de 09 a 10 de junho) e, em decorrncia da continuidade deste processo de discusso, foi publicada a Portaria M.S. 1399 de 15 de dezembro, que finalmente regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas, definindo toda a sistemtica de financiamento. Complementando a Portaria 1399 foi publicada a Portaria 950 de 23 de dezembro de 1999 estabelecendo os tetos financeiros e contrapartidas para todas as unidades da federao, para execuo das aes de epidemiologia e controle de doenas, que compreende desde a investigao e notificao das doenas de notificao compulsria, o monitoramento da gua de consumo humano, a alimentao dos sistemas de informao, SIM, SINAN, SINASC, SI-PNI, como tambm o controle de endemias, como a malria, dengue, esquistossomose, leishmaniose visceral, doenas de Chagas, tuberculose, hansenase, entre outras. O montante anual de recursos federais repassados aos estados e municpios para esta rea especfica de R$ 641.316.860,92 (seiscentos e quarenta e hum milhes, trezentos e dezesseis mil, oitocentos e sessenta reais e noventa e dois centavos),

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Como forma de garantir sua aplicao adequada, os estados para se certificarem e passarem a receber os recursos mensais, diretamente do FNS, apresentam uma Programao Pactuada Integrada a partir de aes, parmetros e metas definidas pela SVS e que contempla as aes necessrias ao controle das doenas citadas anteriormente, alm do aprimoramento de todo o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Esta nova sistemtica foi muito bem aceita por estados e municpios. Comprovao desta afirmao que todos os estados da federao j tiveram as suas propostas de certificao aprovadas, at o presente momento, pela Comisso Intergestoras Tripartite, assim como 4.963 municpios dos 5.563 existentes. O acompanhamento da execuo das aes e da obteno das metas pactuadas de fundamental importncia para a melhoria dos indicadores de sade dos estados e municpios e ser exercido pela SVS junto as Secretarias Estaduais de Sade, e destas junto aos municpios. Desta forma, o Ministrio da Sade reorienta o seu papel, que at 1999 era de principal executor das aes de controle das grandes endemias, para assumir completamente as responsabilidades estabelecidas pela PT GM/MS 1.399/99: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Coordenao nacional das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, com nfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcanar xito; Execuo das aes de epidemiologia e controle de doenas, de forma complementar atuao dos estados; Execuo das aes de epidemiologia e controle de doenas, de forma suplementar, em carter excepcional, quando constatada a insuficincia da ao estadual; Definio das atividades e parmetros que integraro a Programao Pactuada Integrada - PPI - ECD para a rea de Epidemiologia e Controle de Doenas; Normatizao tcnica; Assistncia tcnica a estados e, excepcionalmente a municpios; Provimento dos seguintes insumos estratgicos: a) imunobiolgicos; b) inseticidas; c) meios de diagnstico laboratorial para as doenas sob monitoramento epidemiolgico (Kits diagnstico); 8. 9. Participao no financiamento das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas; Gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao - SINAN, Sistema de Informao sobre Mortalidade - SIM, Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos - SINASC, Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes - SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a: a) normatizao tcnica, com definio de instrumentos e fluxos; b) consolidao dos dados provenientes dos estados; c) retroalimentao dos dados; 10. Divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas; 11. Coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao - IEC, de abrangncia nacional; 12. Promoo, coordenao e execuo, em situaes especficas, de pesquisas epidemiolgicas e operacionais na rea de preveno e controle de doenas e agravos;

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13. Execuo, direta ou indireta, das atividades de preveno e controle de doenas, quando direcionadas s populaes indgenas, em articulao com as Secretarias Municipais de Sade SMS e Secretarias Estaduais de Sade - SES; 14. Definio de Centros de Referncia Nacional de Epidemiologia e Controle de Doenas; 15. Coordenao tcnica da cooperao internacional na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas; 16. Fomento e execuo de programas de capacitao de recursos humanos; 17. Assessoramento s Secretarias Estaduais de Sade - SES e Secretarias Municipais de Sade SMS na elaborao da PPI-ECD de cada estado; 18. Fiscalizao, superviso e controle da execuo das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas programadas na PPI-ECD, incluindo a permanente avaliao dos sistemas estaduais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; 19. Coordenao da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica - RNLSP, nos aspectos relativos vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade, com definio e estabelecimento de normas, fluxos tcnicos-operacionais (coleta, envio e transporte de material biolgico) e credenciamentos das unidades partcipes; 20. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes, incluindo a definio das vacinas obrigatrias no pas, as estratgias e normatizao tcnica sobre sua utilizao. O Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas obedece ao seguinte fluxo:

MS/FNS SES/FES (Fundo Estadual de Sade) SMS/FMS (Fundo Municipal de Sade)

Tendo por referncia a experincia do VIGISUS I , os recursos repassados, tanto podero ser utilizados de acordo com as regras do acordo de emprstimo do VIGISUS II, ou seja do BIRD, quanto de acordo com a legislao nacional, numa combinao de critrios que visa estimular estados e municpios a explorarem a melhor forma dentre as possibilidades. A utilizao de diferentes critrios tem como propsito facilitar a superao dos principais obstculos administrativos para a execuo das atividades de Vigilncia em Sade planejadas em todos os nveis do SUS. Em funo de ser uma atribuio das esferas estadual e municipal a responsabilidade de propor, planejar, programar e executar o oramento oriundo do VIGISUS II, no cabe nesta fase de elaborao e para este sub-componente, um plano operativo definido pelo nvel central federal. Esta deciso no implica na inexistncia de mecanismos de acompanhamento e de avaliao do impacto das aes estabelecidas. Tal acompanhamento ser feito por meio da aferio e monitoramento da evoluo de um conjunto de indicadores (Quadro 1) em cada Unidade Federada.

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Quadro 1 Indicadores para os Estados

N de Ordem Indicador Subcomponente 1 1 2 3 4 5 6 Percentual de casos notificados que foram encerrados oportunamente aps notificao, exceto dengue. Percentual de casos de meningite bacteriana com cultura realizada* Percentual de municpios com cobertura vacinal adequada** Percentual de casos curados de tuberculose Percentual de agentes de vigilncia capacitados no novo modelo de vigilncia em sade Percentual de municpios com remessa regular do banco de dados do SINAN*** Nmero de municpios com incidncia parasitria anual para 7. malria inferior a 50 casos/1.000hab. nos estados da Amaznia Legal. Subcomponente II Relatrio N de relatrios semestrais consolidados sobre as aes executadas 8 pelos municpios referente a VAS, relacionada qualidade da gua para consumo humano. Relatrios Tcnicos Incidncia parasitria SIVEP-Malria Caso encerrado Caso com cultura realizada Municpio com cobertura vacinal adequada Caso curado Agente capacitado Municpio com remessa regular do SINAN SINAN SINAN SIS-PNI SINAN Sistema de Informao EPSJV FIOCRUZ Planilha de acompanhamento de envio de dados do GT-SINAN Unidade medida Meio de verificao

Subcomponente III 9 10 Percentual de cobertura do sistema de informao de mortalidade SIM**** Percentual de bitos notificados por sinais, sintomas e afeces mal definidas***** Secretaria Estadual da Sade com sistema de vigilncia de DANT (Doenas e Agravos No Notificados) estruturada Percentual de Secretarias Municipais contempladas pelo VIGISUS com sistema de vigilncia de DANT (Doenas e 12 Agravos No Notificados) estruturada (Para Estados com cinco ou mais municpios contemplados com financiamento do VIGISUS II) Secretaria da Sade do Estado e Secretarias Municipais de Sade que foram contempladas com o financiamento do VIGISUS II 13 com sistema de vigilncia de DANT (Doenas e Agravos No Notificados) estruturada (Para Estados com menos de cinco municpios contemplados com financiamento do VIGISUS II) 14 Planos de Carreira para rea de Epidemiologia Plano Publicao oficial Secretaria Municipal de Sade estruturada em vigilncia de DANT Ver definio de vigilncia de DANT Secretaria Municipal de Sade estruturada em vigilncia de DANT Ver definio de vigilncia de DANT bito registrado bito mal definido Secretaria Estadual de Sade estruturada em vigilncia de DANT SIM SIM Ver definio de vigilncia de DANT

11

* A meta estratificada por estado. ** Tetravalente e Hepatite B para menores de 1 ano, Trplice Viral de 1 ano e Campanhas idoso e plio.

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*** Entendendo por remessa regular o envio de arquivos de dados do SINAN ( 24 arquivo/ano em prazo estabelecido primeira quinzena ( 1 a 3 dia til) e segunda quinzena ( 15 ao 17 dia til) de cada ms. **** Percentual de bitos registrados no SIM em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). *****Percentual de bitos registrados no SIM com causa bsica mal definida em relao ao total de bitos registrados no sistema (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado).

Indicadores para os Municpios

N de ordem Indicador Unidade medida Subcomponente 1 1 Percentual de casos notificados que foram encerrados oportunamente aps notificao, exceto dengue. Cobertura vacinal adequada** Percentual de casos curados de tuberculose Percentual de municpios com remessa regular do banco de dados do SINAN*** Incidncia parasitria anual para malria inferior a 50 casos/1.000hab (municpios da Amaznia Legal) Percentual de relatrios mensais do SISAGUA com dados de cadastro, controle e vigilncia Percentual de cobertura do sistema de informao de mortalidade SIM**** Percentual de bitos notificados por sinais, sintomas e afeces mal definidas***** Secretaria Municipal da Sade com sistema de 9 10 vigilncia de DANT (Doenas e Agravos No Notificados) estruturada Planos de Carreira para rea de Epidemiologia
* A meta estratificada por estado. ** Tetravalente e Hepatite B para menores de 1 ano, Trplice Viral de 1 ano e Campanhas idoso e plio. *** Entendendo por remessa regular o envio de arquivos de dados do SINAN ( 24 arquivo/ano em prazo estabelecido primeira quinzena ( 1 a 3 dia til) e segunda quinzena ( 15 ao 17 dia til) de cada ms. **** Percentual de bitos registrados no SIM em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). *****Percentual de bitos registrados no SIM com causa bsica mal definida em relao ao total de bitos registrados no sistema (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado).

Meio de verificao

Caso encerrado Municpio com

SINAN

2 3 4

cobertura vacinal adequada Caso curado Municpio com remessa regular do SINAN Incidncia parasitria

SIS-PNI SINAN Planilha de acompanhamento de envio de dados do GT-SINAN SIVEP-Malria

5.

Subcomponente II 6 Relatrio mensal SISAGUA

Subcomponente III 7 8 bito registrado bito mal definido Secretaria Estadual de Sade estruturada em vigilncia de DANT Plano SIM SIM Ver definio de vigilncia de DANT Publicao Oficial

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Entende-se que as instncias e mecanismos de controle social do SUS, como as Comisses Intergestoras e os Conselhos estaduais e municipais de sade, j se encontram consolidados e possuem nveis de desenvolvimento que os capacitam a participar da definio de prioridades, bem como da aplicao de recursos. A oportunidade de exercer esta responsabilidade favorecer, sobremaneira, o fortalecimento do papel das gerncias do SNVS em estados e municpios, ao propiciar uma maior autonomia e no estimular que se consolidem como instncias burocrticas, mas ao contrrio, fazendo-os assumir o papel de propulsores de um processo de mudana das prticas sanitrias, em direo eficcia, eficincia, promoo da equidade e, portanto, democratizao do sistema local de sade.

6. BENEFICIRIOS
Para este subcomponente os beneficirios sero todas as 26 Unidades Federadas, o Distrito Federal, as 26 capitais e 147 municpios pertencentes s Regies Metropolitanas (de acordo com a definio do IBGE), perfazendo um total de 200 Sistemas de Vigilncia em Sade locais ou estaduais. Os estados e capitais so automaticamente elegveis no Projeto, devendo as respectivas secretarias de sade elaborar um Plano Diretor de Desenvolvimento de Vigilncia em Sade (PDVS), que embora no sejam submetidos a nenhum tipo de seleo, mas tero suas propostas tcnicas analisadas pela SVS tendo em vista o processo de acompanhamento e monitoramento do projeto. Estes planos devem explicitar as aes e atividades que sero desenvolvidas em seus territrios no s com os recursos do VIGISUS II como tambm com aqueles oriundos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas, do Oramento Estadual e/ou Municipal, bem como de outras fontes que disponham para a vigilncia em sade. Com relao aos demais 147 municpios, estes sero escolhidos, pela SVS/MS, entre o rol de municpios das regies metropolitanas classificao IBGE- a partir da seleo dos PDVS. Todos os municpios, pertencentes s regies metropolitanas, podero encaminhar seus planos a SVS num prazo pr- fixado em portaria. Os planos devero ter sido discutidos e pactuados nas CIB e sero posteriormente avaliados por uma comisso de consultores da SVS, quanto ao atendimento das diretrizes, descritas a seguir, e da faixa de recurso destinado para cada rea (Quadro 2).

Quadro 2
REA VIG. EPIDEMI. E CONTROLE DE DOENAS VIG. AMBIENTAL ANLISE DE SITUAO DE SADE E VIGILNCIA DE DOENAS E AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS % DE GASTO 60 a 65 15 a 20 10 a 15

7. DIRETRIZES PARA ELABORAO DOS PLANOS ESTADUAIS E MUNICIPAIS DE VIGILNCIA EM SADE

Os PDVS devem ser elaborados na perspectiva do fortalecimento e/ou reestruturao do Sistema de Vigilncia em Sade de cada Unidade Federada e ou municpio elegvel. Cada um desses sistemas formado por vrios subcomponentes que compartilham fontes diversas de financiamento e que necessitam estar prximos, articulados e atuando de modo sinrgico. Este conjunto conforma e prov as bases para a execuo das aes e atividades programticas dos programas e subsistemas de vigilncia em sade. Assim, esta segunda fase do VIGISUS tem como um dos seus propsitos estimular as instncias descentralizadas do SUS a refletirem sobre os problemas sistmicos da

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Vigilncia em Sade em suas reas de abrangncia para que, cada vez mais, instituam mecanismos de superao em consonncia com as PPI programao pactuada integrada, e de acordo com os recursos disponveis e a imagem objetiva que definam ser possvel alcanar em cada momento. 4. Esta proposta encontra-se fundamentada na idia da heterogeneidade do estado de sade da populao, e, conseqentemente, de que a organizao e atuao dos servios no podem ser uniformes. Ao contrrio, devem buscar a racionalidade no uso dos recursos disponveis e passveis de serem captados, de acordo com as diferentes realidades, obedecendo aos princpios e diretrizes do SUS. Para isso, entende-se a necessidade de desencadear um processo estruturante para o desenvolvimento das aes de vigilncia da sade, capaz de articular as aes programticas com a oferta organizada e, principalmente, com as polticas pblicas. Isto significa organizar, redirecionar e articular as atividades nos diversos rgos, unidades, instituies e outros setores afins, para que desenvolvam intervenes contnuas de promoo e proteo da sade, visando a resoluo de problemas que afetam a sade individual e coletiva. Para facilitar, pode-se adotar um desenho modular e progressivo no estabelecimento das operaes, explicitando a execuo das atividades que j esto implantadas e as novas atividades que sero acrescidas na perspectiva de se atingir estgios mais avanados da vigilncia em sade. Estes mdulos devero ser orientados pela linha de trabalho e imagem-objetivo definida que vo conduzir a poltica de sade estadual/municipal articulando distintos elementos gerenciais, financeiros, programticos, organizativos e operacionais. Assim, um conjunto de proposies necessita ser explicitado no PDVS, no sentido de orientar aproximaes sucessivas de tal imagem, considerando-se especificamente os modelos de: Gesto - definio dos papis dos rgos, unidades e/ou equipes que compem e atuam na Vigilncia em Sade; territorializao, planejamento e programao local; montagem das operaes dirigidas a problemas e grupos populacionais especficos; Organizao atribuies e fluxo de informaes que vo configurar o modelo organizacional da rede de unidades operacionais do Sistema Local ou estadual de Vigilncia em Sade (Laboratrio, Unidades de sade, Equipes do PACS/PSF, Unidades de Sade da rede privada, etc); Financiamento quantitativo de recursos necessrios e disponveis com vistas priorizao das aes e atividades, explicitando as diferentes fontes a serem utilizadas. Neste sentido, estes planos devem contemplar alguns dos importantes aspectos relacionados a seguir, que visam equacionar as necessidades de sade da populao, dentro do escopo de atuao da Vigilncia em Sade: 1. 2. 3. 4. Anlise da situao de sade da populao de sua rea de abrangncia. Diagnstico de situao do sistema de vigilncia em sade. Imagem objetivo que se deseja alcanar no perodo de vigncia do projeto (at 2006), de acordo com possibilidades administrativas e financeiras de cada local, visando o atingimento das metas estabelecidas. Proposta concreta de reestruturao e/ou fortalecimento do Sistema de Vigilncia em Sade, incluindo: o Aprimoramento da capacidade gerencial e tcnica, de modo a ampliar o perfil de oferta de aes e servios de promoo da sade, preveno de riscos e agravos e assistncia a grupos populacionais prioritrios, de acordo com a distribuio dos problemas epidemiolgicos, ambientais e sociais existentes em cada rea de abrangncia. o Identificao das necessidades de infra-estrutura para o funcionamento do Sistema de Vigilncia em Sade. o Identificao das necessidades de capacitao para as equipes que atuam na Vigilncia em Sade.

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Conjunto de aes e atividades rotineiras e especiais dos programas j implantados que sero desenvolvidas no curso do projeto. Conjunto de aes e atividades previstas para o enfrentamento de outros problemas de sade considerados prioritrios.

Ser realizada uma avaliao da capacidade gerencial, administrativa e financeira (Avaliao Fiduciria) de todos os 200 beneficirios. Aqueles cujas capacidades j foram avaliadas pelo Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia - PROESF, sero revalidados pela SVS/MS. Tal avaliao tem carter gerencial e no excludente.

8. LINHAS DE AO
A forma de repasse de recursos definida para este subcomponente estratgica para o desenvolvimento do SUS, por incorporar o princpio de autonomia das Secretarias Estaduais e Municipais que podero aplic-los em todos Campos de Aplicao do VIGISUS II. Com o propsito de subsidiar as instncias descentralizadas do SUS descrevemos a seguir as principais Linhas de Ao que se desdobram em atividades que so passveis de serem apoiadas com os recursos do VIGISUS. Cabe a cada Secretaria Estadual e Municipal a deciso de quais atividades iro dar prioridade, ressaltando que no poder ser gasto com aes de assistncia a sade tais como: compra de ambulncias, aquisio de equipamentos hospitalares; construo de postos de sade, alm de insumos; inseticidas; medicamentos j fornecidos pelo Ministrio.

8.1. LINHAS DE AO 8.1.1: Fortalecimento da capacidade tcnico-institucional

Atividades: Capacitao de profissionais que atuam no sistema de vigilncia em sade; Desenvolvimento da capacidade para a gesto do Sistema de Vigilncia em Sade; Desenvolvimento de programas de educao em sade;

Insumos: . Contratao de instituies para capacitao de profissionais; . Elaborao e impresso de materiais instrucionais; . Construo, ampliao e adequao de espaos fsicos; . Aquisio de materiais permanentes e equipamentos; . Elaborao e impresso de instrumentos pedaggicos de educao em sade.

8.1.2. Aprimoramento do sistema de vigilncia epidemiolgica e das intervenes de controle de doena

Atividades Implementao de aes que visem ampliar a capacidade de desenvolvimento das funes de vigilncia e controle de doena de estados e municpios; Desenvolvimento de atividades de educao em sade na perspectiva da resoluo dos problemas de sade de cada local;

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Realizao de supervises para acompanhamento das atividades desenvolvidas com vistas ao aprimoramento do sistema de vigilncia epidemiolgica; Ampliao da capacidade instalada para realizao de exames laboratoriais Implantao de unidades de controle de zoonozes; Implantao de unidades de armazenamento de inseticidas.

Insumos . Contratao de consultores por produto; . Adequao de espaos fsicos; . Aquisio de materiais permanentes e equipamentos; . Aquisio de veculos; . Elaborao e impresso de material educativo e informativo (cartazes, folderes, cartilhas, lbuns seriados, etc.); . Produo e reproduo de vdeos educativos; . Promoo de eventos tcnicos.

8.1.3. Fortalecimento e ampliao da capacidade executiva de estados e municpios visando a execuo de aes prioritrias de Vigilncia Ambiental
Atividades: Implementao de aes que visem ampliar a capacidade de desenvolvimento das funes de

vigilncia ambiental de estados e municpios; Formao de equipes capacitadas para desenvolver aes de vigilncia ambiental Implantao e implementao de Sistemas de Informaes; Realizao de supervises para acompanhamento das atividades desenvolvidas com vistas ao aprimoramento do sistema de vigilncia ambiental. Insumos . Contratao de consultores por produto; . Adequao de espaos fsicos; . Aquisio de materiais permanentes e equipamentos; . Aquisio de veculos; . Contratao de instituies para capacitao de recursos humanos; . Promoo de eventos tcnicos.

8.1.4 Elaborao de anlises de situao de sade e Implantar ou implementar sistemas de monitoramento de doenas crnicas no transmissveis
Atividades Implementao de aes que visem ampliar a capacidade de desenvolvimento das funes de

anlise e situao de sade e vigilncia de doena e agravos no transmissveis de estados e municpios; Implantar, implementar e operar sistemas de informaes;

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 Insumos

Construir e analisar bancos de dados; Desenvolver capacidades para elaborao de anlises epidemiolgicas de situao de sade; Subsidiar o processo de deciso-ao dos sistemas de vigilncia em sade;

. Contratao de consultores por produto; . Aquisio de equipamentos; . Capacitao de recursos humanos

8.1.5. Ampliao da capacidade tcnica dos profissionais de vigilncia em sade que atuam nos estados e municpios
Os cursos listados a seguir, foram os solicitados por dirigentes de vigilncia em sade de estados e municpios, e que a SVS/MS tambm considera serem imprescindveis para estruturao da Vigilncia em Sade, devendo ser incorporadas aos PDVS, em consonncia com o perfil epidemiolgico de cada local.

Quadro 3
CURSOS SOLICITADOS SUBCOMPONENTE I 1 Diagnstico e tratamento de dengue 2 Capacitao de multiplicadores do PACS/PSF para dengue 3 Diagnstico e tratamento de malria 4 Capacitao de multiplicadores do PACS/PSF para malria 5 Treinamento de enfermeiros para aplicao e leitura de teste tuberculnico 6 7 8 Curso de aes de controle da tuberculose para profissionais do SAE (Servio de Aconselhamento Especial) Capacitao de profissionais em acompanhamento das aes e atividades do programa de controle da tuberculose Curso em acompanhamento nas aes / atividades do programa de eliminao da hansenase 213 15 120 10 49 49 48 24 24 192 10 10 18 12 80.000,00 60.000,00 61.600,00 60.000,00 36.600,00 60.000,00 48.500,00 76.000,00 69.000,00 56.000,00 96.000,00 82.500,00 84.000,00 84.000,00 17.040.000,00 900.000,00 7.392.000,00 600.000,00 1.793.400,00 2.940.000,00 2.335.500,00 1.824.000,00 1.656.000,00 10.752.000,00 960.000,00 825.000,00 1.512.000,00 1.008.000,00 51.537.900,00 QTD DE CURSO UNITRIO CUSTOS TOTAL

9 Curso de sistema de informao em sade SINAN/Hansenase 10 Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) 11 Curso Bsico de Anlise em Vigilncia Epidemiolgica (CBVE - Anlise) 12 Curso Bsico de Investigao de Surto (CBVE - Surto) 13 Sistema de Informao de Agravo de Notificao (SINAN) 14 Capacitao de profissionais da rede de laboratrio em diagnstico de tuberculose e Hansenase em SIL-TB e hansenase. SUBTOTAL SUBCOMPONENTE II 1 Cursos para gestores e tcnicos da VAS. 2 Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-gua. 3 Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Ar. 3 Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Solo.

3 2 2 2

72.000,00 106.000,00 106.000,00 106.000,00

216.000,00 212.000,00 212.000,00 212.000,00

95

4 5 5 6

Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Fatores Biolgicos. Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Desatres Naturais. Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Substncias Qumicas. Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Acidentes com Produtos Perigosos.

2 2 2 2 2 2 2

106.000,00 106.000,00 106.000,00 106.000,00 106.000,00 106.000,00 84.000,00

212.000,00 212.000,00 212.000,00 212.000,00 212.000,00 212.000,00 168.000,00 2.292.000,00

7 Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Fatores Fsicos 7 8 Cursos temticos para desenvolvimento/Estruturao da VAS-Ambiente de Trabalho Curso para dirigentes para implantao das aes de VAS na Rede Nacional de Laboratrios SUBTOTAL SUBCOMPONENTE III Instrumentais para tcnicos e operadores dos sistemas de informao com 1 enfoque no SIM e SINASC ministrados descentralizadamente (tabuladores, operao dos sistemas) 2 Codificadores de causa bsica, ministrados descentralizadamente

40

12.800,00

512.000,00

40

21.000,00

840.000,00

Conceitos e metodologias bsicas de epidemiologia ministrados descentralizadamente Bsicos de anlise de dados em sade com enfoque no EPIINFO, ministrados descentralizadamente

40

16.200,00

648.000,00

40

16.200,00

648.000,00

5 Bsicos em avaliao em sade, ministrados descentralizadamente SUBTOTAL TOTAL

40

16.200,00

648.000,00 3.296.000,00 57.125.900,00

9. RECURSOS PARA O SUBCOMPONENTE IV

Para este subcomponente estaro disponveis R$ 307.963.172,00 (trezentos e sete milhes, novecentos e sessenta e trs mil cento e setenta e dois reais) sendo R$ 153.981.586,00 do BIRD e R$ 153.981.586,00 do Tesouro. Estes recursos podero ser utilizados para as aes listadas anteriormente nas linhas de ao, em percentual a ser determinado pelos beneficirios conforme desenho esquemtico j mencionado quadro 2. Para as capacitaes listadas no quadro 2, os recursos j esto previamente definidos no PDVS, perfazendo um valor total de R$57.125.900,00 (cinqenta e sete milhes, cento e vinte e cinco mil e novecentos reais).

10. CRITRIOS PARA DISTRIBUIO DOS RECURSOS

Em funo do limite de recursos disponveis, e objetivando propiciar um maior impacto epidemiolgico das intervenes, evidencia-se a necessidade de concentrar o investimento desse recurso em problemas de sade definidos como prioritrios. Para tanto, os critrios abaixo relacionados, foram consensualmente definidos, em reunies dos dirigentes da SVS/MS com representantes do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS),

96

Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASSEMS) e dos Dirigentes das Vigilncias das Secretarias Estaduais e das Capitais. Todas as Unidades Federadas (UF) e o Distrito Federal (DF) recebero recursos de acordo com os seguintes critrios: 50% dos recursos de acordo com a populao; 30% dos recursos de acordo com a rea geogrfica; 20% dos recursos de acordo com o nmero de municpios; Haver um piso mnimo anual de 500.000,00 reais para as UF.

Com relao ao repasse de recursos para municpios, foram estabelecidos critrios regionais, com o intuito de contemplar as grandes diversidades. No mbito de cada UF, sero aplicados os seguintes critrios: Para Regies Nordeste, Sul e Sudeste: 1. 60% do recurso da UF ser destinado para as capitais e demais municpios da regio metropolitana cujos planos foram selecionados pela SVS/MS. 1.1. para a capital ser utilizado o mesmo valor per capita da Unidade Federada, proporcional a sua populao. 1.2. a diferena entre o percentual de recursos definido para capital e os 60% ser repassada aos demais municpios selecionados. 1.3. 40% do recurso que ficar com o estado dever ser destinado a propostas que possam beneficiar o conjunto dos demais municpios. Para Regies Norte e Centro Oeste: 1. 40% do recurso da UF ser destinado para capitais e demais municpios da regio metropolitana cujos planos forem selecionados pela SVS/MS. 1.1. para a capital, o recurso ser per capita at o limite de 40% do valor total da UF. 1.2. a diferena entre o recurso definido para capital e os 40%, ser repassada aos demais municpios selecionados. 1.3. os 60% do recurso que ficar com o estado dever ser destinado a propostas que possam beneficiar o conjunto dos municpios.

11. ACOMPANHAMENTO DE DESEMPENHO

No sentido de acompanhar oportunamente o desempenho dos municpios e/ou estados quanto ao cumprimento das metas estabelecidas para este sub-componente, tanto para poder oferecer suporte tcnico e administrativo queles que apresentem dificuldades no cumprimento das mesmas, quanto para estimular positivamente aqueles cujo desempenho seja exemplar, alguns cenrios foram previstos, com pr-condies a serem pactuadas quando da efetivao do Projeto. O projeto est dividido em duas etapas, sendo a primeira referente ao perodo do 1 ao 18 ms de sua execuo e a etapa final correspondente ao perodo do 19 ao 36 ms. A avaliao de desempenho dos indicadores ser realizada ao 18 ms aps o incio do projeto e o acompanhamento da execuo oramentria ser feito aos 6, 12 e 18 meses. O repasse de recursos ser feito na modalidade fundo a fundo e ocorrer trimestralmente. Baseado no desempenho das metas estabelecidas e na execuo oramentria, o desempenho das UF e dos municpios contemplados com o sub-componente 4 ser classificado em BOM, REGULAR e INSUFICIENTE. No desempenho ser considerado: BOM: quando entre 90 e 100% das metas estabelecidas para o perodo estiverem sendo cumpridas e a execuo oramentria estiver dentro do prazo estabelecido.

97

REGULAR: quando entre 60 a 89% das metas estabelecidas para o perodo estiverem sendo cumpridas e parcela correspondente da execuo oramentria estiver dentro do prazo estabelecido. INSUFICIENTE: quando menos de 50% das metas no forem cumpridas e no tenham sido executadas pelo menos duas parcelas dos recursos, no perodo estabelecido. No sentido de estimular o desempenho timo, foram propostos incentivos positivos e restritivos, de acordo com as seguintes situaes: UF ou municpios que apresentarem BOM desempenho, aos 18 meses recebero um adicional de 10% ao montante de recursos inicialmente estabelecido para o sub-componente 4, excluindo a contrapartida; UF ou municpios que tiverem desempenho REGULAR,ser oferecido suporte tcnico no sentido de auxili-los no cumprimento das metas estabelecidas. UF ou municpios que tiverem desempenho INSUFICIENTE sero solicitados a apresentar uma justificativa para o no cumprimento, num prazo de 15 dias. Caso no haja uma justificativa aceitvel, os recursos destinados sero reduzidos em 10% e o beneficirio dever apresentar uma reprogramao das metas propostas no PDVS. Em tal circunstncia os recursos podem ser transferidos para os estados ou para outros municpios, condicionada a aprovao da CIB e SVS/MS. Para acompanhamento e monitoramento dos estados e municpios quanto ao desempenho das metas/indicadores, ser contratada, pela SVS/MS, uma instituio independente. Em seguida, apresenta-se a cadeia de resultados (Quadro 3) como um instrumento sugerido para o acompanhamento do desempenho dos estados e municpios. Vale ressaltar que o monitoramento destes estados e municpios ser efetivamente feito pela verificao dos resultados dos indicadores definidos no Quadro 1. Para exemplificar o preenchimento da planilha de cadeia de resultados, foi selecionado um indicador de cada rea - Vigilncia Epidemiolgia e Controle de Doenas Transmissveis, Vigilncia Ambiental em Sade e Anlise de situao de Sade e Controle de Doenas no Transmissveis Quadro 4.

98

Quadro 3

Cadeia de Resultados do Subcomponente IV (Acompanhamento dos estados)

Atividades Indicador Incio 18ms das atividades Indicador Final Insumos para desenvolvimento Valor do indicador no curso do projeto

Impacto

rea

% de gasto

Especificao

VE

60 a 65

VA

15 a 20

Anlise

10 a 15

1.

Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis.

2.

Vigilncia Ambiental em Sade.

3.

Anlise de Situao de Sade.

99

Quadro 4

Cadeia de Resultados do Subcomponente IV (Acompanhamento dos estados)

rea de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis. Percentual de gasto: 60% a 65%
Valor do indicador no curso do projeto Insumos para desenvolvimento das atividades Incio 18ms Indicador Final

Resultado

Atividades

Capacitao de recursos foram encerrados oportunamente, aps notificao, exceto dengue. (Exemplo: 53,5% Alagoas, em 2002) (Alagoas em 2004) 60% 70%

humanos para o

Instituies implementadoras dos cursos contratadas.

Percentual de casos que 80% 2005) (Alagoas em 2006)

Agilidade na adoo de

desenvolvimento de aes

Instrutores selecionados e ou contratados. Material instrucional

medidas de controle.

de vigilncia

impresso.

(Alagoas no 6 ms de

epidemiolgica e controle

Salas de aula reservadas ou alocadas.

de doenas transmissveis.

Dirias para os treinandos.

100

Surtos controlados ou

Estruturas fsicas dos Ncleos construdas, reformadas ou

prevenidos nas

Estruturao dos Ncleos ampliadas.

comunidades.

de Vigilncia em Sade. Equipamentos necessrios ao Ncleo adquiridos (mobilirio,

telefone, fax, computadores, aparelhos audiovisuais, etc)

Veculos terrestres e aquticos adquiridos.

Melhoria no

conhecimento

oportuno do perfil de

morbidade e

mortalidade da

populao (em relao

s doenas de

notificao

compulsria).

Valor do indicador no curso do projeto Insumos para desenvolvimento das atividades Incio 18ms Final Indicador

Resultado

Atividades

Melhoria da ateno

sade da populao

traduzida na reduo de

incidncia de doenas

prevenveis e

controlveis

101

rea de Vigilncia Ambiental em Sade. Percentual de gasto: 15% a 20%

Valor do indicador no curso do projeto Insumos para desenvolvimento das atividades Incio 18ms Final Indicador

Resultado

Atividades

Capacitao de recursos

Conhecimento da

humanos em temticas

situao da qualidade

para

Instituies implementadoras dos cursos contratadas.

da gua para consumo

desenvolvimento/estrut

Instrutores selecionados e ou contratados. Material

humano a partir do

urao da vigilncia

instrucional produzido e impresso.

SISAGUA. N de relatrios semestrais consolidados sobre as aes executadas pelos municpios referentes Vigilncia Ambiental em Sade relacionada qualidade de gua para consumo 0

ambiental em sade

quanto qualidade da

Salas de aula reservadas ou alocadas.

Reduo da morbidade

gua para consumo

Dirias para os treinandos.

e mortalidade por

humano.

doenas transmitidas

Aquisio de equipamentos de informtica.

pela gua.

Implantao dos

Capacitao em operacionalizao do sistema de informao

sistemas de informao

SISAGUA.

102

Maior disponibilidade

do SISAGUA nos

Superviso para avaliar a cobertura e a qualidade da

de gua para o

municpios.

alimentao do SISAGUA.

consumo humano

dentro dos padres de

Desencadeamento de

Produo e distribuio de material de informao, educao

potabilidade conforme

medidas de interveno

e comunicao (IEC). Aquisio de insumos e equipamentos

a portaria MS n

visando a qualidade da

de laboratrio de baixa, mdia e alta complexidade para

1469/2000, aps as

gua para consumo

anlise da gua.

medidas corretivas.

humano.

rea de Anlise de Situao de Sade. Percentual de gasto: 10% a 15%

Valor do indicador no curso do projeto Insumos para desenvolvimento das atividades Incio 18ms Indicador Final

Resultados

Atividades

Capacitao de recursos humanos em: 1)instrumentais para tcnicos e operadores dos sistemas de informao. 2)Curso de codificadores de causa bsica.

Instituies implementadoras dos cursos contratadas. Instrutores selecionados e ou contratados. Material instrucional impresso. Salas de aula reservadas ou alocadas. Dirias para os treinandos.

Aperfeioamento ou implantao dos sistemas de informaes relacionados anlise de situao em sade. Percentual de bitos notificados por sinais, sintomas e afeces mal definidas.

Aquisio de equipamentos de informtica. Aquisio de softwares

Informao epidemiolgica de melhor qualidade sobre o perfil de mortalidade da populao para subsidiar o planejamento em sade.

Estruturao de Servios de Verificao de bitos

Servios de Verificao de bitos construdos, ampliados ou reformados e equipados.

103

Articulao e integrao com a ateno bsica (equipes do PACS/PSF) para incorporar atividades/prticas de vigilncia em sade, incluindo preenchimento adequado de declarao de bito.

Instituies implementadoras dos seminrios, cursos, contratadas. Instrutores selecionados e ou contratados. Material instrucional impresso. Salas de aula reservadas ou

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Reproduo fiel do original) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, janeiro de 2004 OS 0112/2004