nlivsstil

och hlsa: hjrtakrl

klinisk versikt

ls mer Fullstndig referenslista Lkartidningen.se

Betala fr sjukdom eller investera i hlsa?

Priset fr hjrtkrlsjukdomar i vr del av vrlden r enormt. Men sjukdomarna r pverkbara. Med std av lkares kun skap br politiker verka fr att gra hl sosamma val attraktiva, lttillgngliga och prisvrda.
Lars Rydn, professor, lars.ryden@ki.se Karl Andersen, professor, Cardiovascular Research Center, Landspitali, University of Iceland, Reykjavik Viveca Gyberg, ST-lkare Linda Mellbin, med dr, specia-

Procentuell reduktion 0 10 20 30 40 50 60 70

Rkning Blodtryck Kolesterol Observerad ddlighet Frstrkning av terapeutiska framsteg Frutsagd reduktion, tre faktorer

1975

1980

1985

1990

Figur 1. Hjrtkrlddligheten i nordstra Finland i relation till frndringar i riskfaktormnstret. Fram till 1985 fljer utvecklingen den frutsagda. Den snabbare frndring som intrffar drefter antas relatera till frbttrade farmakologiska och tekniska behandlingsmjligheter. Efter Laatikainen et al [12].

listlkare; samtliga enheten fr kardiologi, institutionen fr medicin (Solna), Karolinska institutet, Stockholm

Varje r dr ca 4,3 miljoner europeiska medborgare av hjrt krlsjukdom, dvs ungefr hlften av alla ddsfall i Europa be ror p sdan sjukdom, som fr nrvarande r den ledande ddsorsaken fr kvinnor i alla europeiska lnder och fr mn i alla europeiska lnder utom Frankrike, Holland och Spanien. En dryg tredjedel av ddligheten orsakas av kranskrlssjuk dom, medan en fjrdedel relaterar till slaganfall [1]. En vanlig uppfattning r att hjrtkrlddlighet r ngot som hr de gamla till, men nra en tredjedel av dessa ddsfall intrffar fre 65 rs lder (mn 31 procent, kvinnor 29 procent). Var 8:e man (12 procent) och var 20:e kvinna (5 procent) i Europa ris kerar att avlida i hjrtkrlsjukdom fre 65 rs lder [1]. Skillnaden mellan olika europeiska lnder r betydande, och det freligger en gradient frn st till vst. Sledes r den ldersstandardiserade ddligheten i hjrtkrlsjukdom hos bulgariska mn 62 procent och hos bulgariska kvinnor 71 pro cent; proportioner som kan jmfras med motsvarande fr Frankrike: 26 respektive 31 procent. Fr nrvarande ser man en minskande ddlighet i lnderna i de norra, sdra och vst ra delarna av Europa, medan minskningen inte r lika tydlig eller ddligheten rentav stiger i de centrala och stra delarna. Denna betydande geografiska gradient lter sig bara delvis frklaras av socioekonomiska utvecklingsskillnader i olika europeiska lnder. Sjukdomarnas kostnader Trots denna i de flesta lnder gynnsamma utveckling av ldersstandardiserad hjrtkrlddlighet kar antalet mn niskor som lever med hjrtkrlsjukdom. Detta frhllande kan tillskrivas befolkningens kande medellivslngd med en kande andel insjuknanden samt att frbttrad behandling har kat antalet personer som verlever ett frsta insjuknan
lkartidningen nr 36 2012 volym 109

de. Detta understryker de ekonomiska problem som str fr drren. Ett minskande antal unga personer mste tillgodose det snabbt vxande behovet av pengar till sjukvrden [2]. Den berknade kostnaden fr hjrtkrlsjukdom inom EU r 192 miljarder euro per r. Till detta ska lggas produktionsfrlus ter p grund av frtida dd och sjukdom till ett rligt vrde av ca 38 miljarder euro, tv tredjedelar p grund av ddsfall och en tredjedel p grund av sjukdom hos mnniskor i arbetsfr lder [1, 3]. Om man till hjrtkrlsjukdomarna lgger de vriga kro niska, icke-smittsamma sjukdomarna diabetes, lungsjuk dom, njursjukdom, cancer och leversjukdom handlar det om kommor som frorsakar omkring 85 procent av alla ddsfall i WHO:s europeiska region [4]. Samhllet belastas med avse vrda produktivitetsfrluster liksom utomordentligt stora kostnader fr behandling, vrd och sjukskrivning. Detta kan synas paradoxalt eftersom man vet att fyra livsstilsrelaterade faktorer tobaksbruk, dliga matvanor, brist p fysisk aktivi

nsammanfattat
Hjrtkrlsjukdom r den ledande enskilda orsaken till dd och ohlsa i vr del av vrlden. Den medicinska och ekonomiska brdan av dessa sjukdomar r enorm. ven om nyinsjuknandet och ddligheten i tex hjrtinfarkt har minskat i vrt land, liksom i mnga europeiska lnder, r antalet mnniskor som insjuknar i frtid och som lever med resttillstnd efter olika hjrtkrlsjukdomar snarast i stigande, vilket sammanhnger med att vi lever lngre och att verlevnaden efter hjrtinfarkt och slaganfall har kat. Strsta delen av dessa sjukdomar liksom av and r a kroniska, icke-smittsamma sjukdomar (cancer, lungsjukdom, diabetes osv) sammanhnger med pverkbara, livsstilsrelaterade riskfaktorer. Hlsosamma val, dvs bra mat, fysisk aktivitet, frnvaro av tobaksbruk och undvikande av verkonsumtion av alkohol, kan frhindra eller i vart fall frdrja ett insjuknande. Den medicinska professionen br ta som sin uppgift att i samverkan med politiker, hlsovrdsadministratrer och medier upplysa allmnheten om dessa enkla fakta. Genom kloka policybeslut kan man underltta fr befolkningen att gra hlsosamma val redan frn de tidiga barnaren och genom hela livscykeln.

1535

nlivsstil

och hlsa: hjrtakrl

tet och verkonsumtion av alkohol ligger bakom den strsta delen av dessa sjukdomar. Samtliga kommor r med andra ord mjliga att frebygga. Frn behandling till prevention Forskning har frsett oss med effektiva lkemedel och hg teknologiska behandlingsmetoder fr hjrtkrlsjukdom. Bland dem mrks inte minst lipidsnkare (statiner), ACEhmmare, medel mot blodpropp, kateterburna kranskrls vidgande ingrepp och implanterbara defibrillatorer. En mo dern evidensbaserad behandling r symtomlindrande, i viss mn livsfrlngande och mycket kostsam, och viljan att satsa p sjukdomsrelaterade insatser r betydande. Fr nrvarande gr 97 procent av den europeiska hlso- och sjukvrdsbudge ten till diagnostik och behandling av etablerad sjukdom och blygsamma 3 procent till prevention [5] trots att en betydande del av hjrtkrl- och annan kronisk sjukdom kan frebyggas. Den vrldsomfattande INTERHEART-studien, som jm frde 15152 patienter med en frsta hjrtinfarkt med 14820 friska kontrollpersoner fria frn infarkt, rekryterade frn 52 lnder representerande alla kontinenter, visade att 90 pro cent av alla hjrtinfarktinsjuknanden r direkt relaterade till modifierbara riskfaktorer. Bland dessa mrktes rkning, dia betes, frhjt blodtryck, frhjda blodfetter, bukfetma och ogynnsamma psykosociala frhllanden. Vanor som minska de risken var hg frukt- och grnsakskonsumtion, fysisk akti vitet och ett modest alkoholintag [6]. Vill man pverka ddlighets- och sjuklighetstalen mste in satserna riktas mot hela befolkningen och inte koncentreras till de, trots allt, relativt f med betydande risk. Att pverka en aning frhjda riskfaktorer hos en mycket betydande del av befolkningen r det som stter de strsta spren i statistiken, i enlighet med den sk Roses paradox [7, 8]. Nordkarelenprojektet och andra exempel Ett frsta och mycket intressant exempel kommer frn det finska Nordkarelenprojektet. Invnarna i detta omrde av Finland hade i slutet av 1960-talet vrldens hgsta frekomst av hjrtinfarkt, dessutom i ung lder. Man bad politikerna om hjlp, vilket ledde till det frsta kommunbaserade frebyg gande projektet. P den tiden fanns inga av de nu tillgngliga lkemedlen fr behandling av frhjt blodtryck eller koleste rol, bypass-kirurgin var i sin linda och kateterburna krans krlsvidgande ingrepp inte ptnkta. Man hnvisades till att pverka den i Nordkarelen ohlsosamma livsstilen. Innan man startade gjorde man en del berkningar (Figur 1). Om rkning, kolesterolniver och blodtryck i befolkningen kunde minskas med en viss proportion antogs att insjuknan dena och ddligheten i hjrtinfarkt borde reduceras p ett frutsgbart stt. Som framgr av figuren stmde dessa anta ganden mycket vl under de frsta 15 ren, varefter man note rade en snabbare minskning, vilken p god grund ansgs sam manhnga med introduktionen av moderna behandlingsme toder [9]. Detta r sjlvfallet positivt, men mest tnkvrt (och ltt att glmma) r den betydande effekten av livsstilsrelate rad prevention. Berkningar av den relativa betydelsen av preventiva och terapeutiska insatsers bidrag till minskning av hjrtkrlre laterad ddlighet har gjorts i flera andra lnder. Dessa har ba

Behandling USA 19681976 Nya Zeeland 19741981 Holland 19781985 USA 19801990 Skottland 19751994 Nya Zeeland 19821993 England och Wales 19812000 USA 19802000 Finland 19721992 Finland 19821997

Riskfaktorreduktion

Oknt

0 25 50 75 100 Andel av minskning i ddlighet i hjrtkrlsjukdom, procent

Figur 2. Den proportionella del av minskningen i ddsfall i kranskrlssjukdom som tillskrivs frbttrad behandling respektive reduktion av olika riskfaktorer i populationen i ett antal lnder. Modifierad efter Ford et al [13].
Riskfaktorfrsmring, procent Diabetes Fetma Riskfaktorfrbttring, procent Kolesterol (kost) Rkning Blodtryckssnkning (befolkning) Fysisk aktivitet Behandling, procent Akut hjrtinfarkt Sekundr prevention Hjrtsvikt Angina: ASA, CABG, PTCA Hypertoni Primr prevention (statiner) 13 180 frre ddsfall r 2002 1986 2002 r Oknd, procent +11 +8 +3 66 39 20 9 3 36 6 12 7 3 4 2 9

Figur 3. Den proportionella inverkan p ddsfall i kranskrlssjukdom som tillskrivs frbttrad behandling respektive kning eller minskning av olika riskfaktorer i en svensk population ren 1986 2002. Efter Bjrk et al [15].

serats p IMPACT-modellen [10]. Som framgr av Figur 2 r det frebyggande tgrder som relativt sett bidragit mest till den minskade ddligheten [11-14]. Bjrk och medarbetare til lmpade modellen p svenska frhllanden, och resultatet var inte annorlunda n i andra lnder (Figur 3). En insats som le der till en 10-procentig minskning av de viktigaste riskfakto rerna p populationsniv skulle med andra ord spara tusen tals mnniskoliv, medan en motsvarande ekonomisk satsning p diagnostik och behandling skulle ha en relativt modest in verkan p ddligheten i hjrtkrlsjukdom [13]. Nyckelfaktorer p populationsniv Nyckelfaktorer fr framgng p populationsniv r att elimi nera rkning, verka fr hlsosam kost och ett mttligt alko holbruk samt stimulera till fysisk aktivitet. Lyckas detta fs direkta eller indirekta effekter p de riskfaktorer som driver utvecklingen av kronisk, icke-smittsam sjukdom. Att minska den stora befolkningsmngdens en aning hga blodtryck, n got frhjda blodfetter eller rkvanor och att ka deras fysiska
lkartidningen nr 36 2012 volym 109

Att minska den stora befolkningsmngdens en aning hga blodtryck, ngot frhjda blodfetter eller rkvanor
1536

nlivsstil

och hlsa: hjrtakrl

aktivitet fr ett stort genomslag p statistiken ver dem som insjuknat eller avlidit i hjrtinfarkt eller andra livsstilsrelate rade sjukdomar ssom diabetes, cancer och kronisk lungsjuk dom [16-18]. Vad vi hittills gnat oss t med betydande energi, aktnings vrda ekonomiska insatser och stor framgng r att spra och behandla hgriskindivider och att skydda dem som redan in sjuknat frn terfall. I dessa fall mste nstan alltid livsstils tgrder kombineras med lkemedelsbehandling. Vad vi inte sysslat med i tillrcklig omfattning r hlsobevarande insat ser som, fr att lyckas, krver ett omfattande samarbete mel lan den medicinska professionen (kunskap), politikerna (be slutsmakt), folkhlsotjnstemnnen (verkstllande) samt icke-statliga organisationer och medier (upplysning och opi nionsbildning). Prevention p den europeiska scenen Under det tidiga 1990-talet fanns en uppsttning av liknande men till sitt innehll likvl motsgelsefulla riktlinjer fr hjrtkrlprevention. Fr att skapa enhetlighet bildades p initiativ av den europeiska kardiologfreningen (European Society of Cardiology, ESC) en frsta gemensam arbetsgrupp med, vid sidan av ESC, European Atherosclerosis Society och European Society of Hypertension som medlemmar. Man gav ut de frsta gemensamma europeiska riktlinjerna fr preven tion 1994. Dessa uppdaterades av en andra, tredje och fjrde arbetsgrupp 1998, 2003 respektive 2007, och en femte arbets grupp, ledd av J Perk frn Oskarshamn, publicerade i maj 2012 ytterligare moderniserade riktlinjer [19]. Bredden i arbets gruppen r numera betydande. Till de ursprungliga organisa tionerna har adderats europeiska freningar fr diabetologi, stroke, primrvrd, beteendevetenskap mm. Riktlinjerna har haft stor betydelse frmst fr sekundr prevention, dvs handlggning av personer som endera tillhr en hgriskgrupp eller redan rkat ut fr ngon form av hjrt krlsjukdom. I riktlinjerna har dock vikten av befolkningsin riktade strategier betonats alltmer. Vad sdana betrffar togs 1992 ett frsta steg med Maastrichtfrdraget mot en gemen sam europeisk agenda inbegripande hlsa [20]. r 1997 under strk Amsterdamfrdraget betydelsen av att vrna om mn niskors hlsa i samband med genomfrandet av community policies and activities [21]. Denna inriktning fastlades ge nom inrttandet av Directorate General of Employment, In dustrial Relations and Social Affairs (DG SANCO) inom ra men fr Europeiska kommissionen (EC) [22], vilket ppnade vgen fr ett samarbete mellan ESC och EU. Startskottet avfyrades Ett startskott avfyrades den 14 februari 2000 av ESC i sam verkan med European Heart Network (EHN), en samman slutning av europeiska hjrtfonder, med Winning Heart Con ference och ett frslag frn ECS:s och EHN:s sida att utarbeta en hjrthlsoplan fr Europa med avsikten att f alla med lemsnationer i EU att anamma en gemensam strategi fr att minska brdan av hjrtkrlsjukdom. Detta initiativ fick, av det spanska EU-presidentskapet 2002, det politiska std som behvdes fr att fras vidare. Cork-konferensen under det ir lndska presidentskapet 2004 fastslog att en betydande andel av hjrtkrlsjukdom kan frebyggas med hjlp av popula tionsbaserade livsstilsinterventioner, ibland kompletterade med bruk av befintliga lkemedel. Den efterfljande officiella rekommendationen var det frsta politiska uttalandet p EUniv om betydelsen av en frbttrad hjrtkrlhlsa. Via Luxemburgdeklarationen 2005 om implementering av preventivt arbete, den sterrikiska deklarationen om betydel
lkartidningen nr 36 2012 volym 109

tabell i. Det europeiska telefonnumret till hlsa: 03514090530 Siffran 0 3 5 <140/90 <5,0 < 3,0 0 Tolkning rkning km promenad varje dag frukt- och grnsaksintag varje dag mm Hg i blodtryck mmol/l i totalkolesterol mmol/l i LDL-kolesterol diabetes

sen av att uppmrksamma hjrtkrlsjukdom hos kvinnor och diabetes 2006, infrandet av Health in all policies, lan serat av finska presidentskapet 2006, samt EU-parlamentets godknnande av en resolution Action to tackle cardiovascu ease p initiativ av det portugisiska presidentskapet lar dis 2007 [23] lg vgen ppen fr European Heart Health Char ter. Europeiska hjrthlsotraktaten utformades Den europeiska hjrthlsotraktaten, utformad av en arbets grupp frn ESC och EHN i samverkan med EC samt WHO-re gion Europa under ledning av en av frfattarna (LR), anger ett antal hlsoml. Dessa (Tabell I) lanserades som ett telefon nummer till hlsa och gller vid svl frebyggande arbete p befolkningsbasis som vid handlggning av individer med hg sjukdomsrisk [24]. Den har officiellt anammats av 30 europe iska lnder, dvs den har ntt spridning ven utanfr EU:s medlemsstater. I Sverige mottog hlsominister Maria Lars son den svenska versionen vid en ceremoni i riksdagens loka ler p alla hjrtans dag den 14 februari 2008. Traktatens vergripande ml r att reducera brdan av hjrtkrlsjukdom i Europa och att minska den ojmlika fr delningen av denna brda mellan och inom olika lnder. I 17 paragrafer anges de vergripande insatser som behvs fr att n satta ml. Varje medlemsstat r fri att prioritera de specifi ka ml man anser viktigast med hnsyn till det lokala riskfak tormnstret och det politiska klimatet. Traktaten understry ker tydligt att de som signerat dokumentet har frbundit sig att genom samverkan mellan politiker, nationella professio nella freningar, folkhlsomyndigheter och berrda ideella organisationer utveckla en nationell arbetsplan med syftet att uppn mtbara ml vad betrffar frebyggande av hjrtkrl sjukdom. Vidare anger traktaten att detta r uppneligt endast via livsstilsorienterade tgrder och befolkningsinriktade poli cybeslut. Bland dessa kan minimiml vad avser fysisk aktivi tet i skolor tjna som ett exempel, och att skapa samhllen och byggnader som inbjuder till att frflytta sig av egen kraft r ett annat. Traktaten fastslr att fr att olika interventioner ska resultera i ett hlsoinriktat beteende mste de st p en stabil vetenskaplig grund, och det r de professionella organisatio nernas uppgift att tillhandahlla sdana underlag fr att fr enkla den politiska beslutsprocessen. Rkfrbudet Avslutningsvis framhlls att utvecklingen av nationella poli cybeslut kan underlttas via EU-lagstiftning mot ohlsosam ma produkter (transfetter och begrnsning av salt i fabriks processad mat r exempel som diskuterats), tobaksbeskatt ning, reglering av marknadsfring samt frbttrad mrkning av fdomnen. Principen mste alltid vara att individen gr sina val men att de hlsosamma valen ska vara lttillgngliga, billiga och attraktiva och ohlsosamma val ska gras mindre
1537

nlivsstil

och hlsa: hjrtakrl

nfakta 1. Rekommendationer frn alliansen mot kronisk sjukdom. Frn OKelly et al [28].
Tobak P EU-niv  Harmonisera beskattning av tobak inom EU.  Standardisera frpackningar och ta bort all reklamtext.  Frbjud frsljning via Internet.  Se till att alla reglerande, forskande och rdgivande resurser r oberoende.  Krv att allt innehll i tobaksprodukter redovisas i detalj. P nationell niv  Genomfr Framework Convention for Tobacco Control (FCTC).  Frbjud all tobaksreklam.  Infr generellt frbud mot rkning i offentliga lokaler och p arbetsplatser.  ka tobaksskatten s att den verstiger inflationen. Frbjud cigarettautomater. Kost P EU-niv  Faststll normer fr produktbeteckning vad avser fett, socker och salt.  Frbjud anvndningen av transfetter.  Infr obligatorisk mrkning av livsmedel med tex trafikljuskoder.  Integrera policybeslut vad avser kost och jordbruk.  Frbjud marknadsfring av onyttig mat/dryck riktad till barn. P nationell niv  Reglera tillgng och frsljning av feta mellanml, stsaker och lskedrycker i offentlig milj, tex skolor och sjukhus.  Subventionera hlsosam mat i syfte att n frbttrade matvanor. Fysisk aktivitet P EU-niv  ka insamling, analys och spridning av information om verkningsgraden av olika fysiska aktiviteter.  Monitorera EU-medborgarnas deltagande i fysisk aktivitet genom regelbundna underskningar. Alkohol P EU-niv  Frbjud alkoholreklam liksom lansering via medier eller sponsring av idrottsaktiviteter.  Infr enhetlig beskattning av all alkoholhaltig dryck.  Begrnsa reklamen fr alkoholprodukter.  ka medvetenheten om hlsosamt alkoholbruk.

P nationell niv  Skapa regler fr att prioritera icke-motoriserad trafik och rekreationsomrden fr att uppmuntra fysisk aktivitet.  Uppmuntra sportsliga aktiviteter i och efter skolan.  Monitorera barns och ungdomars tillvxt och vikt.

P nationell niv  Minska tillgngen till alkohol genom att minska antalet frsljningsstllen.  Utveckla hjlp och vrd mot alkoholberoende.  Utbilda personal inom primrvrden att knna igen tecken p alkoholmissbruk.  Minska den lagliga alkoholnivn i blod till max 0,2 g/l vid framfrande av motorfordon.

attraktiva [25]. Ett slende exempel p vad politiska beslut kan innebra fr folkhlsan r lagstiftningen mot rkning i offentlig milj, numera genomfrd i de flesta om n inte alla EU:s medlemsnationer. I en metaanalys av studier som bely ser hjrteffekterna av sdan lagstiftning redovisas en nr mast momentan 17-procentig minskning av antalet hjrtin farkter, varav flertalet (ca 70 procent) hos icke-rkare expo nerade fr sekundr tobaksrk. Dessutom noterades en minskning i antal rkare, dvs det frefaller som om lagstift ningen varit ett incitament till att avst frn tobaksbruk [26]. Framtidsperspektiv En frutsttning fr ett framgngsrikt preventivt arbete r att olika intressenter har en enhetlig uppfattning om nrlig gande problem och problemlsningar. I en enktbaserad un derskning riktad till ledande europeiska representanter fr politik, profession, administration och allmnhet i de lnder som anammat den europeiska hjrthlsotraktaten studera des detta. Den allmnna uppfattningen var att man i de olika lnderna lg rtt lngt frn de i traktaten satta mlen, men hur de olika tillfrgade auktoriteterna rangordnade hur lngt man hunnit i olika avseenden verensstmde inte alltid med de verkliga frhllandena i respektive land. Dessutom frelg en polarisering mellan de olika ledande personerna betrf fande freliggande hinder fr hjrtkrlhlsa och de tgrder som behvdes fr att komma till rtta med problemen. Tydligt var att de med politisk makt ofta ansg problemen vara av ad ministrativ eller upplysningsmssig natur, medan de vriga organisationerna ofta ansg att brist p politiska initiativ var ett stort hinder fr ett framgngsrikt preventivt arbete. Resultatet av denna underskning understryker betydelsen av information om den verkliga situationen och att det r nd vndigt med en dialog mellan berrda organisationer och po
1538

Figur 4. I de svenska initiativen uppmrksammas nnu inte behovet av frebyggande arbete frn tidiga barnar.

litiska beslutsfattare fr att n framgng, vilket ven gller Sverige [27]. Ett annat problem r att populationsbaserad prevention inte kan frvntas ha omedelbart avlsbara effekter, undan taget ovan beskrivna effekt av lagstiftning mot rkning i of fentlig milj. Detta kan gra det svrt fr politiker med kort mandatperiod att fatta beslut som mjligen upplevs negativa. I detta sammanhang ska den irlndske ministern fr hlsa och barn, Michel Martin, framhllas som en fregngsman. Han introducerade 2004, inte utan oro fr sin politiska fram tid (som frblev framgngsrik), den lagstiftning som frbjd
lkartidningen nr 36 2012 volym 109

Foto: Colourbox

nlivsstil

och hlsa: hjrtakrl

tobaksbruk i offentlig milj. Drmed gjorde han Irland till det frsta landet med sdana regler. Fr sina insatser fr folkhl san belnades han med ECS:s guldmedalj. Ngot som br bli ett starkt incitament till kade anstrng ningar r kunskapen om att mnga kroniska sjukdomar har gemensamma bakomliggande faktorer och att befolknings orienterade insatser av liknande slag pverkar inte bara en utan flera sjukdomar. I manifestet Chronic disease alliance a unified approach (som verlmnades den 10 juni 2010 till EU-kommissionren fr hlso- och konsumentfrgor John Dalli) diskuteras just gemensamma hlsodeterminanter och belgg fr policybetonade rekommendationer samt deras hl soekonomiska betydelse. Frhoppningsvis ska detta doku ment stimulera till krafttag inom omrdena tobak, alkohol, kost och fysisk aktivitet i avsikt att motverka frtida insjuk nande och dd i ett antal sjukdomar. Som framgr av Fakta 1 diskuteras ven tgrder lmpade fr EU-vergripande och nationella insatser [28]. Svenska initiativ I Sverige har vi nyligen sett ett liknande initiativ frn Social styrelsens sida i form av deras nationella riktlinjer fr sjuk
REFERENSER

domsfrebyggande metoder [29]. Man fokuserar p ett fr tjnstfullt stt p de fyra mest betydelsefulla hlsodetermi nanterna. Klara framgngsfaktorer r att prevention ligger i tiden, de korrekt valda angreppspunkterna som har ett gott vetenskapligt std samt den ekonomiska verklighet som ms te f oss att investera i hlsa snarare n att betala alltmer fr sjukdom. Tnkbara problem kan vara att rden r alltfr mnga och komplexa (totalt sett 132 rekommendationer) och att man medikaliserar hlsa genom att lgga den strsta delen av ansvaret fr genomfrandet p sjukvrdens fretrdare. Brist p fr ndamlet speciellt utbildad personal kan mj ligen utgra ett problem, liksom otydligt formulerade fram gngsml. Inte heller uppmrksammas behovet av frebyg gande arbete lngt ned i barnaldrarna fr att frmja befolk ningens framtida hlsa. Det viktiga r dock att man tagit ett stort steg i en helt korrekt riktning. Det r bara att hoppas p framgng och tillrckligt politiskt std, praktiskt och ekono miskt, frutan vilket denna vllovliga satsning riskerar att n begrnsad framgng.
nPotentiella bindningar eller jvsfrhllanden: Inga uppgivna.
Eur Heart J. 2009;30:1027-9. 16. Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high-risk strate gies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2003;25:484-91. 18. National Institute for the Health anc Clinical Excellence. Preven tion of cardiovascular disease at the population level. NICE public health guidance 25: prevention of cardiovascular disease; 2010. www.nice.org.uk/guidance/PH25. 19. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardi ovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J. Epub 3 maj 2012. 24. European Heart Health Charter, 2007. www.heartcharter.eu. 25. OKelly S, Rydn L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on car diovascular disease. Eur J Cardio vasc Prev Rehabil. 2009;16:S5860. 26. Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in public places. A syste matic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;54:124955. 27. Gyberg V, Rydn L. Policymakers perceptions of cardiovascular health in Europe. Eur J Cardio vasc Prev Rehabil. 2011;18:745-53. 28. OKelly S, Andersen K, Capewell S, et al. Bringing prevention to the population: an important role for cardiologists in policy making. Eur Heart J. 2011;32:1964-7. 29. Socialstyrelsens nationella rikt linjer fr sjukdomsfrebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, risk bruk av alkohol, otillrcklig fysisk aktivitet och ohlsosamma matva nor. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.

1. Allander S, Scarborough P, Peto V, et al. European cardiovascular disease statistics. Bryssel: Euro pean Heart Network; 2008. 4. Gaining health The European Strategy for Prevention and Con trol of non-communicable dis eases. Kpenhamn: WHO; 2006. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myo cardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study. Lancet 2004;364: 937-52. 7. Rose G. Strategy of prevention: les sons from cardiovascular disease. Br Med J. 1981;282:1847-51. 9. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, et al. Changes in risk factors ex plain changes in mortality from ischaemic heart disease in Fin land. BMJ. 1994;309:23-7. 11. Palmieri L, Bennet K, Giampaoli S, et al. Explaining the decrease in

12.

13.

14.

15.

coronary heart disease mortality in Italy between 1980 and 2000. Am J Public Health. 2010;100: 684-92. Laatikainen T, Critchley J, Varti ainen E, et al. Explaining the de cline in coronary heart disease mortality in Finland between 1982 and 1997. Am J Epidemiol. 2005;162:764-73. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease 19802000. N Engl J Med. 2007; 356:2388-98. Capewell S, Ford ES, Croft JB, et al. Cardiovascular risk factor trends and potential for reducing coronary heart disease in the United States of America. Bull World Health Organ. 2010;(2):12030. Bjrck L, Rosengren A, Bennet K, et al. Modeling the decreasing cor onary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002.

lkartidningen nr 36 2012 volym 109

1539