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Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Grado D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA Nivel I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. Nivel II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. Nivel III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.
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Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la apnea obstructiva del sueo, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de la apnea obstructiva del sueo, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, para su redaccin final, bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos.
Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.
Conflicto de intereses
El doctor Jorge Lus Herrera Ariza, no tienen ningn conflicto de inters que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Grado A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. Grado B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin.
Definicin
Las apneas del sueo indican un cese de la respiracin por diez segundos o ms. La hipopnea corresponde a un descenso en la saturacin de oxgeno durante la noche. Se define tambin como la coexistencia de somnolencia excesiva diurna con respiracin irregular
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
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ndice de apneas
Leves: 5 a 15 episodios por hora. Moderadas: 16 a 30 episodios por hora. Severas: ms de 30 episodios por hora.
Diagnstico
Un test positivo para apnea del sueo se establece segn el siguiente criterio diagnstico, utilizando el ndice de apnea-hipopnea del sueo o ndice de alteracin respiratoria. ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a quince episodios por hora. ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a cinco o menor o igual a catorce eventos por hora, con sntomas asociados a somnolencia diurna, alteracin cognitiva, trastornos del nimo, hipertensin y enfermedad cardiocerebropulmonar.
Determinantes de severidad
La severidad del SAHOS se determina de acuerdo con los sntomas, frecuencias de obstruccin y
gradiente de desaturacin.
Somnolencia
Leve. Se presenta cuando el paciente muestra signos de sedentarismo o no requiere de atencin mxima, y cuando la somnolencia no aparece todos los das. Solamente le desencadena al paciente un impacto menor en sus relaciones sociales o en su actividad laboral. Debe ser menor de 12 en la escala de Epworth (anexo 1). Moderada. Ocurre en actividades de concentracin mnima o moderada (reuniones, ver pelculas). 13-17 en la escala de Epworth. Severa. Ocurre durante actividades que requieren mayor atencin: conducir, conversar, comer, caminar, y por lo general se presenta un marcado aislamiento social. 18-24 en la escala de Epworth.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Procedimientos quirrgicos
La siguiente es una lista de procedimientos quirrgicos disponibles para el tratamiento de obstruccin anatmica de la va area. Es necesario realizar la correccin anatmica antes de adaptar un dispositivo oral o practicar CPAP. Septoplastia. Este procedimiento ha demostrado una alta tasa de xito en mejorar el flujo areo nasal si la desviacin septal es la mayor causa de obstruccin. No existen estudios controlados que evalen la efectividad a largo plazo en los pacientes con SAHOS. Reseccin endoscpica de poliposis nasal. Permite permeabilizar la fosa nasal crnicamente obstruida. Turbinoplastia. Reseccin parcial de los cornetes inferiores. No existen estudios que demuestren la efectividad de este procedimiento en SAHOS. Amigdalectoma. Se reserva para los casos en los que se presenta una hipertrofia amigdalina que obstruya la va area. No existen estudios que evalen la efectividad de este procedimiento a largo plazo en SAHOS. Traqueostoma. Por medio de esta tcnica se obtiene una mejora del 100% de las apneas; sin embargo, este mtodo tiene un impacto social relacionado con la presencia de la cnula y los cuidados de la misma. Este se considera el ltimo recurso en el tratamiento de la apnea del sueo (Haapaniemi, 2001, grado de recomendacin A). Uvulopalatofaringoplastia. Reseccin de la porcin obstructiva velopalatina y de la vula. Este procedimiento reduce en un 52% el ndice de apneas en pacientes con SAHOS moderado. Es considerado como el tratamiento quirrgico de primera lnea cuando la vula, el paladar y el tejido farngeo redundante son los causantes de la obstruccin de la va area. No existen medidas objetivas que determinen el sitio anatmico de la obstruccin, pero s se utilizan mtodos en esta evaluacin, como el estudio cefalomtrico y la maniobra de Mller (Boot, 1997, nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Ablacin por radiofrecuencia del paladar blando y la base de la lengua. Este procedimiento ha sido utilizado para el tratamiento del ronquido, pero las complicaciones incluyen erosin y perforacin de los tejidos cuando se realiza a nivel del paladar blando (Emery, 2000, grado de recomendacin [C]). No se ha demostrado la efectividad de esta tcnica en SAHOS cuando se practica ablacin a nivel de la base de la lengua. Suspensin del hiodes. Suspensin a la mandbula, para lograr un avance anterior y superior, con el propsito de avanzar la base de la lengua hacia delante, con el resultado de un aumento en el espacio
Dispositivos orales
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes con SAHOS leve que no hayan respondido a terapia de cambio en el estilo de vida o que fueron adaptados a dispositivos de presin positiva y no los toleraron. Los dispositivos de reposicionamiento de la mandbula pueden ser exitosos cuando existe obstruccin a nivel de la base de la lengua. Los retenedores de lengua son tiles en pacientes edntulos o con alteracin en la funcin de la articulacin temporomandibular o modificacin en la apertura oral. La funcin de estos dispositivos es aumentar el espacio de la va area a nivel de la faringe. Un estudio comparativo del uso de estos dispositivos y los de presin positiva a nivel nasal arroj el siguiente resultado: la efectividad del dispositivo fue del 45% en cuanto a la reduccin del ndice de apneas, pero no super al dispositivo de presin positiva nasal, que logr una efectividad del 70% (Marklund, grado de recomendacin C).
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Seguimiento posteraputico
No existen guas clnicas que definan un xito de la terapia; por eso, el tratamiento y el seguimiento para cada paciente deben ser individualizados, razn por la cual se deben tener en cuenta las metas de trabajo, la respuesta a la terapia o las molestias ocasionadas por ella. Se deben revaluar el ronquido, la somnolencia y los otros sntomas que resultaron positivos al inicio de la terapia; si continan, es necesario considerar la posibilidad de otros mtodos de tratamiento. Determinantes de xito en la terapia de intervencin: Satisfaccin de la pareja. Respuesta al tratamiento. Disminucin de la somnolencia. Disminucin del ndice de apneas. Incremento en la calidad de vida. Los pacientes con sntomas persistentes se deben revaluar, en bsqueda de trastornos del sueo no diagnosticados o de prdida de sueo. Los que padecen el SAHOS tambin tienen mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; los pacientes o el mdico tratante deben informar al anestesilogo y llevar el aparato de CPAP para ser usado en el postoperatorio (Gupta, 2001 C).
Consideraciones especiales
Los pacientes con diagnstico de SAHOS tienen riesgos, en el perioperatorio y postoperatorio, de cursar con dificultad respiratoria, por lo cual requieren de una adecuada evaluacin cardiopulmonar. Deben llevar al hospital su aparato de CPAP, para ser utilizado en el postoperatorio. Deben ser monitorizados durante 24 horas. Evitar el uso de sedantes o analgsicos opioides. Considerar el uso de corticoides postextubacin, para disminuir la inflamacin de la va area. Los pacientes pueden requerir dosis de oxgeno mayores que aquellos que no sufren de SAHOS.(American Society Anesthesiologist Task Force, 2006; Connolly, 2006 [D]; Gupta, 2001 [C]; Pawlik [A]).
Bibliografa
1. CS Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Health Care Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement. Sixth Edition, June 2008. 2. Management of Obstructive Sleep Apnea/Hiponea Syndrome in Adults. A National Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. June 2003. 3. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep, vol. 29, No. 8, 2006.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Anexo 1
Situacin:
Sentado y leyendo. Viendo televisin. Sentado, inactivo, en sitio pblico (teatro, reunin). Pasajero de un auto por una hora. Descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten. Sentado, hablando con otra persona. Sentado, despus del almuerzo, sin consumir alcohol. En un carro, en el semforo. _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
Puntaje:
Menor de 10: probablemente normal. 10-12: somnolencia leve. 13-17: somnolencia moderada. 18-24: somnolencia severa.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Anexo 2
Higiene del sueo
Crear hbitos constantes del sueo: Horario definido para acostarse. Horario definido para levantarse. Tener una rutina o un ritual antes de acostarse. Mantener un ritmo de vida activo. Mantener horarios de sueo y despertar en das libres. Ingerir comida liviana antes de acostarse. Acostarse cuando sienta sueo.
Las siguientes sugerencias pueden aportar una buena higiene del sueo:
Evite el consumo de tabaco antes de acostarse. Evite el alcohol dos a cuatro horas antes de acostarse. Evite la cafena cuatro a seis horas antes de acostarse. Evite el ejercicio pesado dos a cuatro horas antes de acostarse. Evite comidas copiosas antes de acostarse. Evite las comidas picantes antes de acostarse. Evite los relojes. Evite el exceso de almohadas. Evite tomar siestas durante el da. Si toma siestas, no lo haga por ms de una hora y nunca despus de las 3 p.m. Controle el estrs, la ansiedad y la depresin.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Algoritmo
INICIO
3 F. nasofaringolaringoscopia
4 Confirmacin SAHOS.
No
6 Determinar severidad
8 Fin
FIN
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Algoritmo
INICIO
6 No 7
8 Evaluacin al ao 9 Fin
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FIN
BASADAS EN LA EVIDENCIA