DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL

ART N 039-6 - CUIT 30-68627333-0

EMPLEADOR Nombre de la empresa Domicilio Tel

CUIT Localidad Fax

Contrato N Provincia Email

CIIU CP

ESTABLECIMIENTO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE O DETECCION DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL Nombre CUIT ocurrencia o deteccin Cdigo Establecimiento CIIU Domicilio Localidad Pcia. de ocurrencia o deteccin CP Empresa subcontratada DATOS DEL TRABAJADOR Apellido y nombre CUIL Domicilio
Estado Civil Soltero Casado Viudo

Si

No

Nacionalidad
Divorciado Separado Unin Hecho

Tel Localidad

Tipo y N de documento Fecha de nacimiento / Provincia

Sexo CP

Fecha de ingreso en la empresa / / Fecha de ingreso al establecimiento / / Jornada habitual (Desde/Hasta) Situacin contractual Obra social Sistema Jubilatorio Reparto Capitalizacin AFJP Puesto de trabajo en el momento del accidente o deteccin de Enfermedad Profesional Puesto de trabajo anterior INFORMACION SOBRE EL SINIESTRO Accidente de trabajo En el trabajo Enfermedad profesional En otro centro o lugar de trabajo Al ir o volver del trabajo

Turno de trabajo habitual Fijo Fecha ltimo exmen peridico Antigedad Antigedad

Rotativo / /

Desplazamiento en su jornada laboral

Otro

ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha / / Horario de la jornada el da del accidente Fecha de inicio de la inasistencia laboral / / Descripcin del accidente y sus consecuencias Agente material asociado Forma del accidente ENFERMEDAD PROFESIONAL
Descripcin de la EP Agente Causante 1 (Ver tabla) Agente Causante 2 (Ver tabla) Agente Causante 3 (Ver tabla) Diagnstico 1 Diagnstico 2 Diagnstico 1 Diagnstico 2 Diagnstico 1 Diagnstico 2 Agente Material Asociado (ver tabla) Zona del cuerpo Afectada

Hora accidente Realizaba una tarea habitual al momento del accidente 2 2 2 3 3 3

Si

No

Diagnstico 1 Naturaleza de la lesin 1 Zona del cuerpo afectada 1

Tiempo de Exposicin al agente

Fecha de diagnstico

Forma de diagnstico (ver tabla)

Fecha de inicio de la inasistencia laboral

LA ENFERMEDAD SE DETECTO EN (cdigos de deteccin de la enfermedad)

Examen preocupacional Examen peridico Examen de egreso P R E Ausencia prolongada Transferencia de puesto de trabajo Obra social A T O Sanatorio Privado Hospital pblico Consulta en Amb. no Hospit. N H M Peritaje Judicial Comisin Mdica Prestacin ART J S B

Centro Asistencial Domicilio Provincia ACCIDENTE IN ITINERE Denuncia policial N

CP

Localidad Tel

(Adjuntar copia)

Comisara

Lugar Fecha
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Firma del denunciante Aclaracin del denunciante DNI del denunciante