ENTREVISTA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:_________________________________________________________________________
Sexo:____________________________ Edad:__________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:________________________________________________________
Escolaridad:____________________ Escuela:__________________________________________
Direccion:________________________________________________________________________
Telfono:______________________ Celular:___________________________________________
Nombre del Padre:___________________________________________ Edad:________________
Ocupacin:_______________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________ Edad:______________
Ocupacin:_______________________________________________________________________
Persona que lo refiere:______________________________ Fecha de ingreso:_________________
Motivo de consulta:________________________________________________________________
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Sintomas:________________________________________________________________________
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El nio(a) est tomando actualmente algn tipo de medicamento:__________________________
Cual:____________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PRE-NATALES, PERI-NATALES Y POST-NATALES
Fue planeado?__________ Evolucin del embarazo:_____________________________________
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A qu tiempo se enter del embarazo:_________________________________________________
Producto del _____________ embarazo (embarazo nmero)
Ha tenido abortos:_________________________________________________________________
Con que frecuencia visitaba al mdico?_______________________________________________
Tuvo alguna enfermedad en el embarazo:_______ Cul?_________________________________
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Tuvo algn disgusto fuerte en el embarazo:_________ Cul?______________________________
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Cmo era el trato con su pareja?_____________________________________________________
Parto a los:_______ meses, _________ das. Tipo de parto:________________________________
Utilizacin de tcnicas:______________________________________________________________
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Tipo de anestesia:_________________________________________________________________
Lesiones al nacer:__________________________________________________________________
Fue del sexo deseado:__________ Por que?___________________________________________

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Quin lo atendio?:________________________________________________________________
Reaccin y caractersticas del beb:___________________________________________________
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Llanto:__________________________________________________________________________
Talla:__________________________________ Peso:_____________________________________
Color de piel:_____________________________________________________________________
Alimentacin del beb:_____________________________________________________________
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Recibi el pecho materno:_________________ Por cuanto tiempo:_________________________
Hubo dificultad en la alimentacin:____________________________________________________
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PAUTAS MADURATIVAS
A que edad sostuvo la cabeza:______________ A que edad se sent:_____________________
Gate:__________________ Camin:__________________ Balbuceo_______________________
Es diestro o zurdo:_________________ Como es su habilidad manual:_______________________
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Tuvo o tiene problemas al caminar:___________________________________________________
Tropieza o cae con frecuencia:_______________________________________________________
A que edad fue la emisin de primeros monoslabos:_____________________________________
A que edad se present la emisin de palabras claras:_____________________________________
Presenta tartamudez:_______ Presenta alguna otra dificultad para hablar?__________________
Cul?___________________________________________________________________________
Habla solo:_________________ Le habla a los juguetes:___________________________________
Qu letras no puede pronuncionar?__________________________________________________
Tiene dificultades para leer o escribir:__________________________________________________
Como se hace entender:_____________________ Control de esfnteres:_____________________
Como definira su sueo:____________________________________________________________
Actualmente, cuantas horas duerme:__________________________________________________
Habla dormido:___________________ Presenta sonambulismo:____________________________
Tiene miedo a la obscuridad:_________________ Tiene pesadillas:__________________________
Duerme solo o acompaado:________________ Con quien duerme:_________________________
Tiene miedo miedo de dormir solo:_______________ por que:_____________________________
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Actualmente como es el apetito del menor:_____________________________________________
Pronuncia correctamente las palabras:_________________________________________________
Tiene alguna conducta repetitiva que este presentando:___________________________________
Cul?___________________________________________________________________________
Ha notado usted alguna dificultad en cuanto a la audicin y la visin:________________________
Cules o que?____________________________________________________________________

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ENFERMEDADES O ACCIDENTES
EL nio cuenta con las vacunas correspondientes:________________________________________
Enfermedades importantes que haya padecido el menor:__________________________________
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Accidentes que haya tenido con consecuencia significativas:_______________________________
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DESARROLLO AFECTIVO
Como decribe la afectividad del nio (subrayar
a) Alegre o Triste
b) Sumiso o Agresivo
d) Cauteloso o Audaz
e) Dicidido o Timido
g) Hogareo o Callejero h) Sociable o Retraido

c) Sincero o Hipcrita
f)Curioso o Indiferente

Como manifiesta su afectividad

a) Abierta o Reservada
SEXO
Existe alguna alteracin con sus rganos genitales:_______________________________________
Se toca con frecuencia sus genitales:__________________________________________________
Se esconde para hacerlo:______ Se ha observado algun intento de relaciones sexuales?________
Se ha interesado por problemas sexuales interrogando a alguien?__________________________
Como se han respondido a sus preguntas de tipo sexual:__________________________________
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Considera que el nio (a) sabe lo suficiente sobre sexualidad:______________________________
Que tipo de educacion se le ha dado en ese sentido:______________________________________
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HISTORIA ESCOLAR
Edad de ingreso a la escuela:______ Reaccin que present:_______________________________
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Conductas observadas en el menor:___________________________________________________
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Cambios de escuela:_______ Por que?________________________________________________

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Escuela a la que asiste:______________________________________________________________
Existe alguna razn fsica que pueda disminuir su capacidad escolar:_________________________
Cul?:__________________________________________________________________________
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Ha sido expulsado alguna vez:______ Por qu?_________________________________________
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Se le han hecho valoraciones en la escuela:_____________________________________________
Resultados de las valoraciones:_______________________________________________________
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Como han sido sus maestro:_________________________________________________________
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Realiza sus tareas:________ Quin le ayuda?___________________________________________
Materias en las que le va mejor:______________________________________________________
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Quien influye en la educacion del nio:________________________________________________
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Otros datos:______________________________________________________________________
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