STATUS PSIKIATRI NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Masuk RS tanggal Rujukan/Datang sendiri/Keluarga Riwayat Perawatan : 034288 : Tn.

A : 13-02-2013 : Datang dibawa oleh keluarga ke RSKO :-

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Tn. A :13 Oktober 1987 : Laki-laki : Indonesia : Islam : SMA : Tidak bekerja : Belum Menikah : Kampung Waru RT 04 RW 04 no.100 Parung Bogor

Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari : Autoanamnesis: tanggal 10 Maret pukul 10.30 WIB

Rekam medis pasien

1

A. KELUHAN UTAMA Pasien dibawa ke RSKO karena sering sering marah marah , sejak 6 tahun yang lalu

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien diantar oleh pihak keluarga ke RSKO karena sering marah marah dan gelisah sejak tahun 6 tahun yang lalu . Pasien merasa bahwa dirinya marah marah sejak dirinya di PHK dari pekerjaanya, yaitu sebagai satpam yaitu pada bulan Februari 2007 karena pasien sering mabuk-mabukan.Pasien mengaku sudah minum alkohol sejak pasien masih duduk di bangku SMA .Setelah dipecat,pasien mengaku

kesulitan untuk mencari pekerjaan,dan meminta motor untuk berkumpul dengan temantemannya.Namun permintaanya tidak diberikan dan pasien menjadi sering marah bahkan pernah melempar benda ketika permintaannya tidak dikabulkan. Pasien mengaku, setelah di PHK dia lebih sering berdiam diri dirumah, lebih senang menonton TV dan bengong, tidak melakukan kegiatan apa apa. Pasien mengaku saat sedang menonton televisi pasien sering dihampiri oleh seorang perempuan yang menawarkan batu kepada pasien, kemudian perempuan itu menunjukkan kepada pasien sebuah botol yang berisi bibir yang sedang merokok, kemudian perempuan tersebut juga membisikkan bahwa hati hati bila melihat anjing besar diluar rumah karena anjing tersebut merupakan penjelmaan anjing siluman. Setiap perempuan tersebut datang, perempuan tersebut meminta uang sebesar 5 juta rupiah kepada pasien. Menurut pasien orang tua pasien tidak pernah mau berbicara dengan perempuan itu dan tidak menanggapi ketika pasien meminta uang 5 juta untuk diberikan kepada perempuan tersebut. Menurut pasien sejak tahun 2007 perempuan tersebut sering kali menghampirinya dan berbicara kepadanya tentang jodoh, pekerjaan, dll. Menurut pengakuan pasien pada tahun 2009 ibunya terkena stroke dan pasien merasa takut mengalami hal yang sama sehingga sering kali pasien meminta kepada ayahnya untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Tetapi ayah pasien tidak pernah mau mengantarnya, sejak setahun terakhir ini pasien mengaku sering sulit tertidur dan tidak tahu penyebabnya. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah merasa bersalah yang berlebihan, tidak merasa putus asa, tidak memiliki ide ide untuk bunuh diri. Pasien juga tidak merasa ada yang mau menjahati dirinya maupun menyisipkan pikirannya.
2

Pasien mengaku bahwa ayahnya takut jika pasien mengalami gangguan jiwa karena dikeluarga pasien terdapat saudara yang memiliki gangguan jiwa yaitu tante pasien. Tetapi pasien yakin jika dirinya tidak memiliki gangguan jiwa dan seharusnya dia tidak dirawat di RSKO. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA: 1. Gangguan psikiatrik. Tidak ada 2. Riwayat gangguan medik. Tidak ada 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Merokok saat pasien duduk dibangku SMP kelas 2 Alkohol saat pasien duduk dibangku SMA kelas 1 Tidak ada penggunaan zat adiktif lainnya 4. Riwayat gangguan sebelumnya. Merokok Alkohol

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Keterangan:
SMP kelas 2 : pasien pertama kali merokok SMA kelas 1 : pasien pertama kali menggunakan alkohol yang lebih tinggi kandungannya 3

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1.Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak yang diharapkan. Selama kehamilan tidak ada kelainan. Pasien lahir cukup bulan. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, maupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

2.Riwayat perkembangan kepribadian :

A)Masa kanak-kanak :
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik dan tidak terdapat gangguan pada kemampuan pasien untuk komunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Ini adalah masa-masa pasien sekolah dasar, pasien lulus SD tepat waktu.

B)Masa remaja :
Ini adalah masa-masa pasien sekolah SMP dan SMA, pasien lulus SMP dan SMA tepat waktu. Pasien termasuk orang ang mudah ternpengaruh oleh teman-teman yang mempunyai kebiasaan buruk. SMP kelas 2 pasien pertama kali merokok. SMA kelas 1 pasien pertama kali minum minuman beralkohol dan suka memalak adik kelasnya.

C)Masa dewasa :
Pada masa ini pasien tidak melanjutkan kuliah, pasien melamar pekerjaan sebagai satpam di daerah plaza senayan pada tahun 2007 dan hubungan pasien dengan rekan rekan kerjanya baik, tidak mengalami masalah, pada tahun 2010 pasien di PHK akibat sering mabuk - mabukan.

3. Riwayat pendidikan :

A)SD : sekolah dasar dilalui tepat waktu, lulus 6 tahun, pasien mempunyai banyak teman dan tamat B)SMP : SMP dilalui tepat waktu 3 tahun, mempunyai banyak teman dan tamat. Kelas 2 SMP pasien sudah mulai merokok. C)SMA : SMA kelas 1 dilalui pasien mulai meminum minuman beralkohol untuk pertama kalinya, Pasien lulus SMA tepat waktu yaitu 3 tahun. .

4.Riwayat pekerjaan : Pernah bekerja sebagai satpam selama 3 tahun. Dan hubungan dengan rekan kerjanya baik. Pasien di PHK akibat sering mabuk mabukan.

5.Kehidupan beragama :

Pasien seorang penganut agama Islam. Namun, sepanjang umurnya dia tidak patuh melakukan ibadah yang sepatutnya dilakukan oleh seorang muslim seperti solat lima waktu, berpuasa di bulan Ramadhan dan lain-lain.

6.Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien mengaku Belum menikah dan belum pernah pacaran

E.RIWAYAT KELUARGA :

Pasien adalah anak ke-1 dari tiga saudara.

Pohon keluarga:

Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama keluarga, ibu dan ayah. Kondisi sosial ekonomi cukup. Pencari nafkah adalah ayah. Interaksi keluarga dengan pasien tidak terlalu baik, pasien jarang berbicara dengan anggota

keluarga. Pasien sekarang juga jarang berteman, pasien lebih senang berada dirumah menonton TV dari pada keluar rumah. Ibu pasien mengalami penyakit Stroke pada tahun 2009. Dan setelah pasien tidak mempunyai pekerjaan pasien menjadi sering marah marah.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan :

Seorang pria berpenampilan sesuai umur, berambut lurus, berkulit Sawo matang, menggunakan kaos dan celana pendek. Perawatan diri baik terlihat dari kebersihan tubuh dan pakaiannya yang selalu berbeda setiap hari.

2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium / neurologic : Compos mentis b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor a. Sebelum wawancara : pasien tampak bengong b. Selama wawancara : Pasien tenang, tampak santai, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, konsentrasi tidak terganggu. c. Sesudah wawancara : Pasien kembali keruang bersantai setelah bersalaman. 4. Sikap terhadap pemeriksa : OS kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik). 5. Pembicaraan : a. Cara berbicara : Spontan, volume suara sedang, nada suara mendatar.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

7

1. Suasana perasaan (mood) : Euthym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus : Sedang b. Stabilisasi : Stabil c. Kedalaman : Dangkal d. Skala diferensiasi : Menyempit e. Keserasian : Serasi f. Pengendalian impuls : Cukup g. Ekspresi : Tumpul h. Dramatisasi : Tidak ada i. Empati : Dapat dirabarasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi : ada Berupa halusinasi auditorik, visual, dirasakan sejak 6 tahun SMRS. b. Ilusi : Tidak ada c. Deperesonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi : Tidak ada D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan : Tamat SMA.

2. Pengetahuan umum : Cukup (dapat menjawab apabila ditanyakan siapa presiden Indonesia sekarang) 3. Kecerdasan : Rata-rata (dapat menjawab pertanyaan matematika perkalian)
8

4. Konsentrasi 5. Orientasi : a. Waktu 15.00 sore) b. Tempat RSKO Jakarta) c. Orang perempuan) d. Situasi

: Cukup

: Baik (pasien dapat menyebutkan waktu wawancara yaitu jam

: Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di ruang Detox,

: Baik (pasien dapat membedakan dokter, suster, laki-laki,

: Baik (pasien tahu dokter muda sedang wawancara untuk

mencari tahu kondisi penyakitnya) 6. Daya ingat : a. Tingkat : Jangka panjang Jangka pendek Segera detik) b. Gangguan : Tidak ada 7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien mengerti makna pribahasa tong kosong nyaring bunyinya) 8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam dan waktu sesuai diminta) 9. Bakat kreatif : Tidak ditemukan 10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi sendiri) : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir) : Baik (pasien ingat bahwa dia sudah makan siang) : Baik (pasien dapat menyebut nomor setelah 15-20

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir : o Produktifitas : Baik, suara jelas dan lantang, inkoherensi (-), flight of ideas (-). o Kontinuitas : Baik, menjawab sesuai pertanyaan. o Hendaya bahasa : Tidak ada 2. Isi pikir : o Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada o Waham : Tidak ada. o Obsesi : Tidak ada o Fobia : Tidak ada o Gagasan rujukan : Tidak ada. o Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif. G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan tidak wajar apabila seorang menyiksa binatang dan memukul orang ) 2. Uji daya nilai : Baik 3. Daya nilai reabilitas : Terganggu, terdapat halusinasi auditorik dan visual. H. TILIKAN
10

Derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit dan merasa tidak perlu dirawat di RSKO

I. RELIABILITAS Tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Pernafasan 6. Suhu 7. Sistem kardiovaskuler 8. Sistem respirasi 9. Sistem gastrointestinal normal 10. Extremitas : Tonus otot baik, akral hangat,tremor (+) : Baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 18x/menit : 36.8 0C : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop : ronkhi -/-, : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus

B. STATUS NEUROLOGIK Refleks fisiologis Refleks Patologis Konsul neurologi : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan pemeriksaan.
11

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1)Laboratorium 13-02-2013 Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit Kimia darah SGOT SGPT Karbohidrat GDS : 88mg/dl N: <180 : 18 u/L : 12 u/L N : <50 u/L N : <50 u/L :15,8 gr/dl : 5,4 juta/mm3 : 6.800 mm3 : 304.000 uL : 49 % N : 10,0-15,0 gr/dl N : 3,2-4,6 juta/mm3 N : 4.000-10.000 mm3 N : 130.000-450.000 uL N : 30-52 %

Imuno serologi HbsAg Anti HBs : negatif : negative

2) Radiolgi.(Thorax PA), 1 Mei 2012 Jantung tidak membesar, mediastinum superior tak melebar,trakhea di tengah. Hilus normal.
12

Corakan bronkovaskuler kedua paru normal. Tak tampak infiltrat Pleura tak menebal Sinus dan diafragma baik Tulang baik

Kesan : Foto torax PA normal

VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 26 tahun, beragama islam, belum menikah dan tidak bekerja, pada tanggal 13 febuari 2013, pasien datang ke RSKO bersama orang tuanya, karena sering marah marah. Riwayat pendidikan pasien, Pendidikan terakhir lulus SMA. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan narkoba. Pasien mengaku merokok saat duduk dibangku SMP kelas 2 dan menggunakan alcohol saat dibangku SMA kelas 1. Kesadaran neurologis pasien compos mentis, keadaan umum tampak sehat. Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien kurang aktif dan bicaranya lambat, suara jelas dan lamban dan hanya menjawab apa yang dipertanyakan. Suasana perasan pasien adalah euthym, Sensorium dan kognisi pasien dalam batas normal. Orientasi waktu,tempat,orang dan situasi serta daya ingat pasien tidak terganggu. Pasien mempunyai halusinasi auditorik dan visual sejak 6 tahun SMRS, pasien mengatakan melihat sosok wanita yang berbicara kepadanya. Daya nilai sosial baik dan daya nilai realitas pasien terganggu. Tilikan pasien derajat 1 yaitu pasien menyangkal jika dirinya sedang sakit . Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal, pemeriksaan neurologis tidak dilakukan. Pada pemeriksaan radiologi, menunjukkan jantung dan paru dalam batas normal.

13

VII. FORMULA DIAGNOSTIK Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut : Aksis I Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus dapat dinyatakan dalam gangguan kejiwaan berupa : 1. Gejala Kejiwaan berupa : Afek yang menumpul, miskin ide, tilikan yang buruk, halusinasi auditorik dan audiovisual. 2. Distres/ keluhan/ penderitaan : perilaku sering marah marah dan mengurung diri, gangguan tidur Gangguan jiwa ini dimasukkan dalam F2.0 ( skizofrenia) Aksis II Tidak ditemukan gangguan keperibadiandan retardasi mental. Aksis III Tidak terdapat riwayat penyakit Aksis IV Ditemukannya masalah psikososial dan lingkungan. Aksis V Global Assement Functioning Scale (GAF) Skala GAF setahun sebelum: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) Skala GAF pada saat dievaluasi: 70 61(beberapa gejala ringan dan menetap, ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). disabilitas

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0) : Tidak ditemukan gangguan keperibadian dan retardasi mental : Tidak ditemukan gangguan klinis : adanya gangguan psikososial : Skala GAF setahun sebelum: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) : Skala GAF pada saat dievaluasi: 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
14

IX. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH Organobiologik Ketergantungan alcohol Psikologi/ Psikiatri Adanya halusinasi visual dan auditorik Sosial Masalah pekerjaan dan Ibu yang terkena Stroke XI RENCANA TATALAKSANA Terapi Farmakologis Haloperidol 5 mg (2 x 1 tab/ hari) Risperidone 2mg (2 x 1 tab/ hari) Rawat inap
15

Dengan indikasi : Marah marah terhadap keluarga dan sering mengamuk

16