FISIOPATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

1. TBC: Definicin o Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia *. * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) 2. TBC: Generalidades o Enfermedad tan antigua como la humanidad. Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto. o El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII. o R. Koch identific el agente etiolgico en 1882. o Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminacin a principios del siglo XXI. 3. TBC: Epidemiologa o Grandes cambios como consecuencia del VIH. o 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000). o Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones. o Desde 1985 empez a cambiar dramticamente. 4. TBC: Epidemiologa o Relacin TBC- VIH: Aumento reportes en jvenes. Aumento de Primo infeccin. Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin de infeccin latente (7- 10%/ ao). o Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%. o Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de casos. 5. TBC: Epidemiologa o Estimacin: Incidencia anual aumentar un 40% en los prximos aos. o Incidencia mundial es muy variada. 6. MORTALIDAD E INCIDENCIA NOTIFICADA POR TUBERCULOSIS TASAS POR 100.000 HABITANTES VENEZUELA 1936 - 2002 EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS EN VENEZUELA 7. Fuente: Seminarios Tcnico Administrativo 1996-2009 ACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOS N DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOS BOLIVAR 1996 - 2009 8. Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch) o Bacteria intracelular aerobio estricto. o Forma bastoncillo. o Mide: 0,5 m x 0,3 m. o Resiste la decoloracin con alcohol y cido. Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

9. TBC: Factores Predisponentes. o Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. o Del ambiente: hacinamiento. o Del husped: Frmacos como ciclofosfamida, prednisona. Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutricin: proteica, alcoholismo. o Edad: en los extremos de la vida. o Raza: menor en europeos, mayor en negros. 10. Primoinfeccin: Contagio o Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos. > 10 5 bacilos/mL 11. Primoinfeccin: Contagio o Transmisin: Baciloscopa positiva (bacilferos). En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo. o No son contagiosos: Baciloscopa y cultivo negativos. Formas extrapulmonares. De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida. 12. TBC: Patogenia o Bacilo de Koch: o Variedades que producen infeccin en hombre son: Humana y Bovina. o Altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas. o Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse. o Difcil desarrollo en medio de cultivo: Requiriendo entre 30 y 60 das. 13. TBC: Patogenia o Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares. Bacilo Koch Resistente a Respuesta Humoral. Sensible a Respuesta Celular. equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo. 14. TBC: Patogenia o Virulencia : N de bacilos. Factores genticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrfago ( mce ), factor sigma ( sigA ). Composicin de la pared bacteriana rica en lpidos, glucolpidos y polisacridos. Antgenos proteicos: Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn BCG85 (median la adhesin e invasin de los bacilos). Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de linfocitos).

15. TBC: Patogenia o Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo. o Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo. Bacilos en macrfagos Multiplicacin Macrfago se lisa 16. TBC: Patogenia. o 2- 4 semanas postinfeccin o Respuesta eficaz requiere: Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1. Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada. 17. TBC: Patogenia o La respuesta Th1 conlleva: Produccin de IF- y GM-CSF potentes activadores de los macrfagos. TNF- e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrfago. IL-3 induce la formacin de clulas gigantes. o Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta Th2 produciran la destruccin de los macrfagos no activados y el dao tisular. o Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma de tuberculosis que aparecer con posterioridad. 18. TBC Primaria. o Aparece consecutiva a infeccin inicial. o Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones. o Localizacin ms frecuente: o Lbulo Medio Derecho: Rodeado ms densamente por ndulos linfticos. Mayor longitud y menor dimetro relativo. 19. TBC Primaria. o 2 Formas de evolucin: PRIMOINFECCIN COMPLEJO PRIMARIO metablica PROGRESIN PRIMARIA CURACIN. Bacilos en inactividad

20. TBC Primaria o En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin. o TBC Extrapulmonar. o Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal. o Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. 21. TBC Primaria o Aparicin Necrosis Caseosa. o Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO 2 , pH cido). Complejo de Ghon. Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin

22. TBC Primaria: Manifestaciones Clnicas (nios) o Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%) o Adenopata hiliar o mediastnica (65%). Compresin va area con obstruccin bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de atelectasia. o Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%) 23. TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA o PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS: o Progresin directa de una primoinfeccin pulmonar reciente, adquirida en la niez o Reactivacin (reinfeccin endgena) o Reinfeccin exgena (superinfeccin) o LOCALIZACIN: o Segmentos posteriores de los lbulos superiores. o Segmentos apicales de los lbulos inferiores. 24. TBC Postprimaria o Representa 90% de los casos adultos no VIH. o Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena. o Causas: o Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena. Fcos. Inmunodepresores Diabetes Insuficiencia Renal OH Desnutricin VIH 25. TBC Postprimaria o Multiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria. o Localizacin ms frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores. 26. TBC Postprimaria o Evolucin: o En el centro de la lesin, el material caseoso presenta licuefaccin, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS . Diseminacin broncgena. Diseminacin hematgena. 27. TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas Tos (50-70%). Prdida de peso. Fatiga. Fiebre y sudoracin nocturna (50%). Dolor torcico y disnea (70%). Inicio insidioso. 28. TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas o Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias. o Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa. 29. Infeccin latente

Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga. 30. Valoracin Diagnstica. o Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. o Hallazgos en radiografa de trax. o PPD valor limitado. o Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles). o Diagnstico definitivo: Cultivo. 31. o SISTEMA DE 6 PARMETROS o Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos) o Anatomopatolgico : granuloma especfico (4ptos) o Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos) o Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos) o Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos) o 6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos) o 2 puntos: no existe TBC 2 a 4 puntos: posible TBC 5 a 6 puntos: probable TBC 7 o ms puntos: diagnstico seguro 32. Diagnstico o Se basa 4 pilares fundamentales: o Sospecha clnica o Prueba de la tuberculina o Radiologa o Bacteriologa. 33. Prueba de Mantoux o Reaccin de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular). o Inyeccin intradrmica, en la cara anterior del antebrazo de PPD , que es el derivado proteico purificado de la tuberculina. o Lectura: 48 y 72 horas Ppula o Ppula 10 mm: + o Contactos de TBC VIH: 5 mm + o til principalmente en nios. 34. o Baciloscopia (BAAR) bacilos cido-alcohol resistentes o Ziehl-Nielsen o rpida, barata y muy eficiente para detectar pacientes contagiosos o cultivo en medio Lwenstein - Jensen o poca carga bacteriana o identificacin de la cepa o estudio de sensibilidades a los distintos ttos. o Deteccin de M.tuberculosis en muestra 35. Anatoma patolgica o Granulomas con necrosis caseosa central, que son altamente sugestivos de la enfermedad. 36. TBC: Diagnstico: Rx Trax o Manifestaciones variadas e inespecficas. o TBC Primaria: o Linfoadenopatas.
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Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de excavaciones 37. TBC: Diagnstico:Rx Trax Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores. o Otras manifestaciones: o Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria. o Enfermedad pleural: derrame de tamao variable. 38. TBC: Diagnstico:Rx Trax o TBC Postprimaria: o Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin.
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Consolidacin del espacio areo: patrn comn. 39. TBC: Diagnstico: Rx Trax o La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis postprimaria. o Cavernas o Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares. La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB. 40. Baciloscopa o 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. o Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml. o Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada. 41. DIAGNSTICO DE LABORATORIO o Extendidos coloreados (Baciloscopia): Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8% o INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO: o (-): No se observan bacilos en 100 campos observados o (+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos observados. o (++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados. o (+++): Ms de 10 bacilo por campo en 20 campos observados 42. o Mtodos cromatogrficos Estudio de la composicin lipdica de las micobacterias Mtodo rpido (10 a 15 min.) o Mtodos basados en biologa molecular: Identificacin mediante sondas de ADN y amplificacin de cidos nucleicos Resultados rpidos Alta sensibilidad y especificidad 43. Cultures Colonies of M. tuberculosis growing on media o Gold standard for TB diagnosis o Use to confirm diagnosis of TB o Culture all specimens, even if smear negative o Results in 4 to 14 days when liquid medium

systems used 44. Cultures o Sensitivity: 80-85% o Specificity: 98% o Times needed: Solid medium 4-8 wks Liquid medium 2 wks 45. o Mtodos inmunolgicos Investigacin de anticuerpos: Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 a 100% Investigacin de antgenos: Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad 95 a 100% 46. TBC: Diagnstico: PPD o Intradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. o Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado . o Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.
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Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG. 47. TBC: Diagnstico: PPD Residentes y empleados de centros de salud. Contacto reciente TBC bacilfera. Inmigracin reciente de pases de alta prevalencia. Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado Personal laboratorio microbacteriologa Transplante de rgano slido. DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorcin. Conductas riesgo VIH y Rechazo analtica de deteccin de VIH. Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores. Nios 5 aos. Infeccin por VIH Reaccin 15 mm de induracin Reaccin 10 mm de induracin Reaccin 5mm de induracin 48. Falsos negativos en la prueba de tuberculina o Tuberculina vencida o deteriorada o Tcnicas inadecuadas de aplicacin o Lectura incorrecta o Dilucin de la tuberculina o Prueba practicada en o cerca de un rea inflamada o Desaparicin de la sensibilidad tuberculinica con la edad, desnutricin o TBC masiva y severa o Lactantes menores de 6 semanas o False positive BCG vaccination (usually <10mm by adulthood) Nontuberculous mycobacteria infection 49. TBC: Tratamiento. o Principios Bsicos: Asociacin de drogas. Monoterapia produce resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado. Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.

50. TBC: Tratamiento-Resistencia. o Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a las caractersticas del medio. o Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. o Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con actividad bactericida y esterilizante. o Clasificacin: o Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no han recibido ningn tratamiento antituberculoso. o Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares. 51. TBC: Tratamiento: Drogas o Bactericidas: HIN (isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina). Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos. Bacteriosttico: EMB (etambutol) 52. TBC: Tratamiento: Drogas o Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*). RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).
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Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas. 53. TBC: Tratamiento Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. 600 10 Rifampicina Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I. 2.000 15- 30 Pirazinamida Neuritis ptica, rash cutneo 2.500 15- 25 Etambutol Afectacin VIII par, nefrotoxicidad. 7501.000 10- 15 Estreptomicina Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad. 300 5 Isoniazida Efectos Secundarios. Dosis Diaria Mxima (mg) Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Frmaco 54. TBC: Tratamiento o 1 Fase: o HIN o RMP 50 Dosis o PZ Diaria o EMB o Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM). o VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao. 2 Fase: HIN 32 Dosis 2 veces x RMP semana 55. TRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA: Producir una muerte rpida y total de los bacilos contenidos en las lesiones Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente en no contagiosos. Evitar recadas. 56. TRATAMIENTO o DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES REQUISITOS: o Combinado o Regular o Prolongado o Totalmente supervisado 57. TRATAMIENTO o Divisin de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del MPPS
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18 SEMANAS (4 MESES) TOTAL 54 TOMAS 3 VECES POR SEMANA ISONIACIDA 600 mg RIFAMPICINA 600 mg SUPERVISADA SEGUNDA MANTENIMIENTO 8 SEMANAS (2MESES) TOTAL 48 TOMAS 6 DAS POR SEMANA ETAMBUTOL 1200 mg ISONIACIDA 300 mg RIFAMPICINA 600 mg PIRAZINAMIDA 2 g SUPERVISADA PRIMERA INTENSIVA DURACIN FRECUENCIA DROGAS ADMINISTRAR FASE RGIMEN N1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECADAS (ADULTOS) 58. REGIMEN N2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AOS (AUTOADMINISTRADO) 26 SEMANAS 186 TOMAS 7 DIAS POR SEMANA (6 MESES) TOTAL ISONIACIDA 5mg/Kg RIFAMPICINA 10mg/Kg Max. 600 mg AUTOADMINISTRADA MAXIMO 300 mg. UNICA DURACIN FRECUENCIA DROGAS Y DOSIS FORMA DE ADM. FASE 59. REGIMEN N 3 RETRATAMIENTO 40 SEMANAS (9 MESES) TOTAL 240 TOMAS 6 DIAS POR SEMANA ETAMBUTOL 1200mg ETIONAMIDA 750 mg SUPERVISADA SEGUNDA MANTENIMIENTO 12 SEMANAS (3 MESES) TOTAL 84 TOMAS 7 DAS POR SEMANA ETAMBUTOL 1200 mg ESTREPTOMICINA 1g ETIONAMIDA 750 mg PIRAZINAMIDA 2 g HOSPITALARIA Y SUPERVISADA PRIMERA INTENSIVA DURACIN FRECUENCIA DROGAS Y DOSIS ADMINISTRAR FASE 60. CONTROL DEL TRATAMIENTO o CLNICO o BACTERIOLGICO o Examen directo de esputo al tercero y sexto mes. o Negativizacin progresiva. o Si a los 6 meses reaparece bacilos en el esputo, se denomina recada o Negativizacin progresiva y reaparicin de bacilos en el esputo antes de terminar el tto. o No hay negativizacin del esputo durante el tto. 61. o Negativizacin progresiva y reaparicin de bacilos en el esputo antes de terminar el tto. o No hay negativizacin del esputo durante el tto. o EPIDEMIOLGICO: o Sintomtico o Asintomtico 62. o QUIMIOPROFILAXIS o Para aplicacin de profilaxis se deben considerar dos aspectos: los grupos mayores de riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5

aos, infeccin por VIH. Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el frmaco a administrar (edad mayor de 35 aos, alcohol, otras enfermedades. 63.
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1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 aos con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa. 2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 aos no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa. 3.- Pacientes doblemente infectado por M. tuberculosis y VIH. En base a evaluacin por especialista se indicara quimioprofilaxis: a.- Silicosis b.- Desnutricin c.-Tratamiento prolongado con corticoides d.- Tratamiento inmunosupresores

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65. e.-Paciente con transplante de rganos f.- Enfermedad auto inmunes g.- Personas de grupo de alto riesgo determinados por evaluacin de especialista. 66. TBC: Tratamiento. o Frmacos 2 Lnea: o Mayor toxicidad; menor accin teraputica. o Capreomicina. o Kanamicina. o Etionamida. o cido- Aminosaliclico. o Cicloserina. 67. TBC: Tratamiento: Conceptos. o Abandono : inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento como estaba.
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A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas. Recada : despus de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo. o Fracaso : Si la B(+) despus del 4 mes. 2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2 meses. o Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos muertos. 68. TBC: Criterios de Hospitalizacin. o Gran CEG( fiebre alta). o Hemoptisis. o Reacciones txicas a drogas, fracasos y multirresistencias (a ms de 2 drogas). o Casos sociales. o Paciente VIH.
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Aislamiento Respiratorio. 69. Complicaciones o Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirrgico urgente. o Neumotrax (0,6-1%).

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Bronquiectasias. Colapso del lbulo medio. Empiema o fstula broncopleural . Insuficiencia Respiratoria (en casos de destruccin extensa del parnquima).