Vol.

14 N1

Enero 2003

Audfonos Caractersticas, seleccin y adaptacin

Viviana Orellana P. y Pamela Torres U. Tecnlogos Mdicos ORL. Audia Centro de Audiologa Para ayudar a solucionar el problema de comunicacin de una persona con prdida auditiva es fundamental considerar que no solo necesita or ms fuerte, sino tambin entender lo que escucha. Como no todas las personas con prdidas auditivas tienen el mismo problema, cada adaptacin de audfonos requiere de un estudio individual y un ajuste personalizado para lograr una rehabilitacin eficiente. El objetivo de este captulo es entregar conocimientos bsicos y algunos puntos fundamentales para una correcta seleccin y adaptacin de audfonos. El audfono es un aparato electrnico que tiene la capacidad de amplificar los sonidos. Para ello tiene componentes que captan las ondas sonoras y las transforman en seales elctricas, las que luego de ser modificadas son transformadas nuevamente en sonido. Su funcin es amplificar el sonido en un grado y de una manera tal que permita a una persona con dao auditivo utilizar su audicin restante de forma efectiva. Con el transcurso del tiempo los avances tecnolgicos han permitido perfeccionar cada vez ms los audfonos hasta contar con una gran gama de ellos. Estos se clasifican segn la forma de conducir el sonido, su modelo, el tipo de amplificacin que entregan, o segn su tecnologa.

1. Segn la forma de conduccin del sonido

Audfonos de conduccin area: que entregan el sonido amplificado directamente al conducto auditivo externo y son los que se utilizan en la gran mayora de los casos. Audfonos de conduccin sea: estimulan la cclea directamente mediante vibracin sea. El vibrador seo generalmente va incorporado a un cintillo y se apoya en el hueso mastoideo detrs de la oreja (Figura 1). Se utilizan en casos de agenesia o atresia de conducto.

Figura 1. Audfono de conduccin sea. V=Vibrador seo. A=Amplificador.

2. Segn su modelo
Audfono de caja

Se compone de un micrfono, un sistema amplificador y una fuente de energa relativamente voluminosos, alojados en una caja que se sujeta a la ropa. Un receptor separado se une directamente al molde auditivo por medio de un cordn flexible procedente de la caja. En su tiempo fueron de mucha utilidad por su gran capacidad de amplificacin, actualmente sta es lograda y superada por los nuevos circuitos de audfonos retroauriculares. Adems de ser poco estticos, su principal problema es que el micrfono se ubica a la altura del pecho (poco fisiolgico) y se producen efectos de distorsin por el roce con la ropa (Figura 2). Ya prcticamente no se utilizan y la mayora de las compaas no los fabrican.

Figura 2. Audfono de caja. M = micrfono. A = amplificador. MA = molde auditivo

Audfono de gafas En este tipo de audfonos, el micrfono, amplificador y parlante estn insertos en el gancho del lente. Son tiles para amplificacin binaural, pero se utilizan poco debido a la dificultad de que deben combinar la correccin ptica con el audfono (Figura 3).

Figura 3. Audfono inserto en el gancho de las gafas (Flechas)

Audfono retroauricular Se ubican detrs del pabelln auricular (oreja) y deben ser adaptados con moldes auditivos. Son uno de los ms utilizados. Adems de ser estticamente aceptables, ofrecen una amplia seleccin de valores de amplificacin y disponen de varias posibilidades de ajuste. Sus controles son de fcil manejo lo que los hace cmodos para personas de edad (Figura 4).

Figura 4. Audfono retroauricular con molde auditivo (MA) y pila (P).

Audfonos insertos dentro del odo Se alojan directamente en el conducto auditivo externo. No poseen tubos exteriores, son muy livianos y se hacen a medida. Se dividen segn su tamao en intrauriculares, intracanales, y CIC (completely in the ear canal). Su principal ventaja es esttica, adems de tener el micrfono en la ubicacin ms fisiolgica, lo que los hace ser muy usados. Sin embargo, no logran grandes valores de amplificacin. Prcticamente no se usan en nios, debido a lo estrecho del conducto auditivo y porque ste sufre variaciones de tamao durante el crecimiento, como el audfono requiere un "selle" a la medida del conducto, de ser usados en nios deben ser rehechos frecuentemente (Figura 5). Los tamaos de audfonos ms usados, su ubicacin en el odo y su rango de amplificacin estn resumidos en la Figura 6.

Figura 5. Audfonos insertos dentro del odo. 1 = intra-auricular, 2 = intracanal, 3 = CIC..

Figura 6. Audfonos ms usados; ubicacin en el odo y el rango de amplificacin.

3. Segn el tipo de amplificacin que entregan

Audfonos de amplificacin lineal Amplifican en una relacin constante de 1:1. Por ejemplo, por cada 10 decibeles (dB) de aumento en el sonido de entrada, existen 10 dB en el sonido amplificado de salida, mantenindose esta relacin hasta el punto de saturacin, que es la mxima intensidad

que el audfono puede entregar (Figura 7).

Figura 7. Amplificacin lineal.

Audfonos de amplificacin comprimida Amplifican linealmente los sonidos de baja intensidad, hasta un punto de inicio de la compresin, desde el cual el audfono comienza a amplificar en menor grado. Este sistema es usado en pacientes que presentan reclutamiento, pues amplifican mucho menos los sonidos intensos para que no sean molestos (Figura 8).

Figura 8. Amplificacin comprimida

4. Segn tecnologa existen

A. Audfonos anlogos Se componen principalmente de un micrfono, amplificador y receptor. El procesamiento de la seal se realiza mediante cambios elctricos Y son regulados a travs de controles manuales (Figura 9). La onda sonora llega al micrfono donde es traducida en seales elctricas. Estas pasan a un amplificador que aumenta su potencia y la modifica segn los ajustes realizados en forma manual de acuerdo a los requerimientos del paciente. Luego pasan al receptor que las transforma nuevamente en ondas sonoras (Figura 9).

Figura 9. Audfono anlogo.

B. Audfonos programables Son muy parecidos a un audfono anlogo, con la diferencia que stos se regulan con un computador, lo que permite que el ajuste sea un poco ms preciso. Adems est la posibilidad de un segundo programa que permite al paciente usarlo en distintos ambientes segn su necesidad. C. Audfonos digitales Tienen un procesador que convierte los sonidos en una seal digital (en nmeros). Como tal, puede ajustarse en forma matemtica con mltiples posibilidades de ajuste (Figura 10).

Figura 10. Audfono digital.

La seal anloga entra al sistema pasando primero por filtros, luego llega al convertidor anlogo digital. Este realiza una serie de mediciones de voltaje para capturar los rpidos cambios de aumento y disminucin de la seal de entrada. La magnitud de estos cambios es cuantificada, tomando una representacin digital. Ya convertida en nmeros binarios pasa al microprocesador, donde la seal se divide en canales ms angostos, cada uno de los cuales tiene sus propias capacidades de precisos y mltiples ajustes. Una vez modificado segn las necesidades del paciente, la seal es enviada al convertidor digital anlogo y luego de ser filtrada nuevamente pasa al receptor donde se convierte en una seal sonora. Los audfonos digitales presentan una serie de ventajas que permiten solucionar problemas que los anlogos no eran capaces de resolver, stas son: a. Mnima distorsin. Por lo especfico del procesamiento que se realiza de la seal a travs de mltiples operaciones binarias logran amplificar con mnima distorsin, obtenindose una calidad de sonido ms natural. b. Ajustes precisos. El procesador del sonido digital divide la seal de entrada en canales ms angostos, cada uno de los cuales se regula independientemente. Esto se logra con mnima interaccin entre los canales haciendo que el ajuste sea ms preciso. c. Programas mltiples. Se pueden crear diferentes programas con regulaciones distintas. Estos pueden ser utilizados por el paciente en diversos ambientes

segn sus necesidades, oprimiendo un botn que permite pasar de un programa a otro. d. Amplificacin dinmica. La amplificacin, en forma automtica, vara en forma dinmica de acuerdo a los cambios en la seal de entrada. Esto permite que los sonidos dbiles, medios y altos sean amplificados de tal manera que se logre en todo momento un sonido confortable y natural. e. Procesamiento diferencial de la seal de la voz. Los audfonos digitales analizan la amplitud, espectro y patrn de modulacin temporal de la seal en cada una de las bandas, determinando si sta es dominada por la voz o por el ruido, para as suprimir ptimamente el ruido y realzar la voz. f. Seleccin de micrfonos. Los audfonos digitales, segn el ambiente en que se encuentre el paciente, permiten optar entre la activacin de un micrfono omnidireccional (que capta la seal proveniente de todas las direcciones), o direccional (que es ms sensible a los sonidos provenientes del frente. g. Bajo ruido de circuito. Permiten modificar el nivel de expansin, que es el grado de amplificacin de los sonidos dbiles. Esto se traduce en una reduccin de las amplificacin del ruido del micrfono interno y del amplificador del audfono. Esto ayuda a pacientes que por su prdida auditiva alcanzan a or el ruido del circuito en ambientes silenciosos. h. Mltiples bandas de compresin. Esto permite que frente a un sonido de alta intensidad de una frecuencia especfica, se logre comprimir solamente esa rea frecuencial, sin alterar la ganancia de otros sonidos, los que permanecen audibles. i. Amplio rango de compresin dinmica. Segn las variaciones de la seal de entrada, se pueden ajustar independientemente varios parmetros de la compresin de cada canal. Por ejemplo ajustar la razn de compresin y las constantes de tiempo, lo que nos permite tener gran flexibilidad y especificidad en el ajuste de la compresin. j. Estrategias de reduccin del feedback. El sistema de supresin de feedback del audfono analiza la seal de entrada de manera continua en busca de feedback, cuando ste es detectado, se enva una seal de fase contraria para eliminarlo.

Los audfonos adems de diferir en su modelo y tecnologa poseen distintas caractersticas electroacsticas las que son fundamentales de conocer y verificar para una correcta seleccin del audfono a adaptar, siendo las ms utilizadas el SSPL90, Full On Gain y Respuesta de frecuencias. SSPL90 es la salida mxima de presin de sonido por frecuencia de un audfono, estando ste con sus regulaciones al mximo, y presentando una seal sonora de 90 dBSPL. Es importante conocer este valor pues el mximo no debera exceder el umbral de incomodidad para el paciente. A la inversa, una capacidad de salida baja no lograr compensar una prdida de audicin muy grande. Full On Gain es una medida de cuanto est amplificada la seal de entrada en cada frecuencia. Se usa generalmente una entrada de sonido de 50 dBSPL o 60 dBSPL con los controles del audfono al mximo. Este valor es esencial, ya que debe cubrir la ganancia que necesitamos para un paciente determinado. Es as que una ganancia excesiva puede producir molestia, o lo que es peor, dao auditivo. Por el contrario, una ganancia muy baja no nos ayudar a mejorar en forma ptima la audicin del paciente.

La Respuesta de Frecuencia es la ganancia alcanzada por el audfono en cada frecuencia con una seal de entrada de 50 dBSPL o 60 dBSPL y con el control de volumen del audfono en un nivel de referencia. Esto nos permite determinar el rango frecuencial en que el audfono amplificar efectivamente. Conocer estos valores es de vital importancia ya que la finalidad de la adaptacin de un audfono es mejorar la audicin y la discriminacin del lenguaje. Como sabemos, el espectro del lenguaje tiene caractersticas tpicas de energa e intensidad para cada frecuencia. Luego de seleccionar el audfono adecuado debemos tomar en cuenta los factores que pueden influir en la percepcin del sonido ya amplificado. Por ejemplo la frecuencia de resonancia del conducto auditivo externo; los efectos producidos por el molde y las variaciones individuales del procesamiento central del sonido en el paciente. Esta percepcin particular del sonido es llamada Ganancia Real, y se puede medir a travs de dos mtodos: 1. Midiendo la Ganancia de Insercin, que es el aumento de presin sonora a nivel del tmpano con el audfono funcionando en comparacin con el nivel de presin sonora que llega sin el audfono. Esta se puede obtener por medicin directa en un paciente utilizando un micrfono en el conducto auditivo externo. Este mtodo es poco utilizado dado que es engorroso y poco prctico. 2. Midiendo la Ganancia Funcional, la cual se mide comparando los umbrales auditivos por frecuencia obtenidos en audiometras a campo libre con y sin el audfono. Esto nos da una medicin del sonido percibido efectivamente por el paciente. Este mtodo es el ms utilizado por su efectividad y facilidad de procedimiento.

Como hemos visto hasta el momento, la adaptacin y seleccin del audfono es un proceso especfico e individual. El audfono debe ser adaptado a la medida. En el caso de un audfono tipo canal este es fabricado de acuerdo a la forma del conducto auditivo externo. Por otra parte, un modelo retroauricular requiere de un molde auditivo hecho a medida. Este molde puede ser de acrlico o de silicona (material blando), el que es muy utilizado en nios para evitar daos por golpes y erosiones en la piel. El molde auditivo puede ser de diferentes formas y puede ser modificado segn los requerimientos acsticos del paciente. Existen moldes ocluyentes o cerrados, los cuales ocupan completamente el conducto auditivo externo y toda o parte de la concha auricular proporcionando un buen selle acstico. Los moldes no ocluyentes o abiertos dan una mnima oclusin al conducto auditivo externo sin bloquear el paso natural del sonido hacia el tmpano, permitiendo una adecuada ventilacin del conducto, por lo que se utilizan en perforaciones timpnicas y otitis externas crnicas (Figura 11).

Figura 11. Tipos de moldes

Dependiendo del tipo de prdida auditiva y requerimientos acsticos del paciente se pueden realizar diferentes modificaciones en los moldes las que tienen distintos efectos sobre la respuesta de frecuencia y calidad del sonido del audfono. Estas pueden ser en frecuencias graves, medias y agudas (Figura 12).

Figura 12. Modificaciones en los moldes y su efecto en la frecuencia.

Existen varios criterios que se deben considerar para definir la necesidad de cuando adaptar o no un audfono.

Se debe amplificar cuando: No existe tratamiento mdico ni quirrgico, o en espera de ste. Hipoacusias mayores de 25 dB en 1000 y 2000 Hertz. Hipoacusia menor o igual a 25 dB en el odo mejor y mayor de 30 dB en el odo peor. En toda hipoacusia bilateral mayor de 30 dB. Cuando el paciente desee usar amplificacin.

Siguiendo estos criterios generales tenemos que decidir ahora cual odo amplificar. Debe tenerse en cuenta que se debe adaptar en lo posible, ambos odos (si as se requiere), pues la audicin binaural entrega una serie de beneficios como por ejemplo: Estereofona. Una mejor comprensin del lenguaje. Una calidad de sonido ms suave y natural. Un campo de audicin ms amplio. Una reduccin de los ruidos molestos. Un mayor confort de audicin. Mayor seguridad. Menor estrs.

En el caso de una adaptacin monoaural debemos elegir: El odo peor, si el mejor tiene una hipoacusia menor o igual a 40 dB. El odo mejor en hipoacusias asimtricas mayores de 50 dB. El odo con mejor discriminacin. El odo con mayor rango dinmico. El odo con mayor gap seo-areo. El odo de acuerdo a la comodidad del paciente.

Existen adems otros equipos de amplificacin que en conjunto con el audfono permiten superar algunas dificultades que se producen en ciertos ambientes. Un ejemplo de esto es el problema que se presenta en las salas de clases a los estudiantes con problemas de audicin. Las condiciones acsticas de stas no acostumbran a ser las mejores y el audfono no slo amplifica la voz del profesor sino que tambin el ruido ambiente, lo que dificulta la comprensin del lenguaje. Mediciones de ruido ambiental en salas de clases han demostrado que el nivel tpico es de unos 60 dB. Para que el estudiante reciba la voz del profesor sta debe ser 15 a 20 dB ms intensa que el nivel del ambiente. Otro factor importante es la distancia entre el profesor y el alumno. Adems existe el problema de la reverberacin del sonido que se refleja en las paredes, el techo y el suelo de la sala. Estos ecos son causa de confusin para una persona oyente, y obviamente de ms del doble de confusin para una persona con dao auditivo. Para contribuir a solucionar estos problemas, idealmente las salas de clases deberan ser tratadas acsticamente, y la distancia entre el profesor y el alumno debera ser controlada. El uso de un sistema personal de frecuencia modulada proporciona una transmisin directa desde el emisor empleado por el profesor al receptor usado por el alumno. El receptor del alumno generalmente se acopla al audfono por medio de cables, sistema loop inalmbrico o simplemente por un sistema de bota conectada al audfono. El

emisor usado por el profesor tiene un micrfono el cual est ubicado debajo de la barbilla a una distancia de la boca de 15 centmetros. Todo el sistema ayuda a aumentar la relacin seal/ruido de 5 a 20 dB, y la voz del profesor no estar nunca a ms de 15 a 20 centmetros de distancia del estudiante. Esta transmisin directa de la voz del profesor a los estudiantes soluciona el problema de la distancia y supera las dificultades debidas al ruido de fondo y la reverberacin.

Bibliografa
1. Schweitzer C. Hearing Aids. The Hearing Journal Special Section 1998; 51: 1-50. 2. Lybarger SF. Earmolds. En Handbook of Clinical Audiology. Katz J. (ed). Williams and Wilkins Co. Baltimore, 1985; 885-910. 3. Pascoe D. Hearing Aid Evaluation. En Handbook of Clinical Audiology. Katz J. (ed). Williams and Wilkins Co. Baltimore 1985; 936-48. 4. Bess FH, Sinclair S. Amplification Systems used in Education. En Handbook of Clinical Audiology. Katz J. (ed). Williams and Wilkins Co. Baltimore 1985; 970-88. 5. Margolis RH. Audiology Clinical Protocols. 1997; 2: 71-104. 6. Berger KW. The Hearing Aid. Published by: The National Hearing Aid Society, Livonia Michigan, 1984.