CALCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Los factores de riesgo (FR) son caractersticas o conductas de las personas

que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV). Estos se clasifican en mayores y condicionantes segn la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV. A su vez pueden ser separados en modificables y no modificables segn la p o si b i li d a d d e i n f lu i r so b re e l lo s, Ta b l a 1 .

Tabla 1 Clasificacin de los factores de riesgo cardiovasculares.

Edad y sexo Antecedentes personales de enfermedad CV. Antecedentes familiares de enfermedad CV: solo cuando stos han ocurrido en familiares de 1er grado. Tabaquismo Hipertensin arterial Diabetes Dislipidemia Obesidad Obesidad abdominal Sedentariosmo Colesterol HDL < 40 mg/dl. Triglcridos > 150 mg/dl.

Factores de riesgo mayores

No modificables

Modificables

Factores de riesgo condicionantes

RIESGO CARDIOVASCULAR La ateroesclerosis, el proceso patolgico que subyace y lleva al desarrollo de la enfermedad coronaria, cerebro vascular o arterial perifrica comienza tempranamente en la vida y progresa en forma gradual y silenciosa durante la adolescencia y la vida adulta. Las complicaciones de la ateroesclerosis, ya sea eventos cardiovasculares que conducen o no a la muerte, se observan, por lo general, en personas de edad media y mayoritariamente en mujeres y hombres adultos mayores.

La velocidad de progresin de la ateroesclerosis est influenciada a la exposicin de los factores de riesgo ya descritos, resultando en placas ateroesclerticas inestables, estrechamiento de los vasos sanguneos y obstruccin al flujo de sangre a rganos vitales tales como el corazn y el cerebro. Las manifestaciones clnicas de estas enfermedades son angina de pecho, infarto agudo al miocardio (IAM), crisis isqumica transitoria (CIT) y ataque cerebral. Este documento entrega recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible de como evaluar y manejar a individuos con ateroesclerosis asintomtica basndose en la estimacin del riesgo cardiovascular global o absol

RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (por ejemplo, en los prximos 5 o 10 aos). La ecuacin de riesgo de Framinhgan define, como un primer evento CV al infarto agudo al miocardio, angina de pecho, ataque cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca congestiva o una muerte cardiovascular.

El riesgo CV global es una funcin del perfil de riesgo, sexo y edad de cada individuo; es ms alto en varones mayores con varios factores de riesgo que en mujeres ms jvenes con menos factores de riesgo. El riesgo global de desarrollar enfermedad cardiovascular esta determinado por el efecto cornbinado de los factores de riesgo CV, que habitualmente coexisten y actan en forma multiplicativa. Un individuo con una elevacin en mltiples factores de riesgo apenas sobre lo considerado normal, puede tener un riesgo CV global superior a otro con una elevacin, considerable en un factor de riesgo.

La mayora de las .personas desconocen su nivel de riesgo, por lo tanto se debe aprovechar la oportunidad de una consulta medica por cualquier causa para hacer un tamizaje y detectar posibles factores de riesgo; elevacin de la presin arterial, glicemia o lpidos sanguneos. El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una excelente herramienta disponible de tamizaje que debe ser promovido entre aquellas personas que habitualmente no toman contacto con los servicios de salud, varones, trabajadore(a)s, entre otros.

El propsito de hacer una evaluacin del riesgo CV es identificar los factores de riesgo, estimar el riesgo de hacer un evento CV y utilizar este clculo para hacer un manejo teraputico apropiado de aquellos factores de riesgo modificables. La prediccin del riesgo CV de un individuo puede ser una gua muy til para tomar decisiones sobre la intensidad de las intervenciones preventivas: en quienes ser necesaria una consejera diettica ms estricta y especfica, intensificar e individualizar las recomendaciones para promover la actividad fsica o cundo y qu tipo de medicamentos deben prescribirse para controlar los factores de riesgo. El estudio de Framingham ha servido como referente para determinar riesgo coronario, en Chile como en muchos otros pases del mundo; sin embargo, est demostrado que sobrestima el riesgo en poblaciones de baja incidencia, como la de nuestro pas1. Esto motiv la necesidad de adaptar dichas Tablas a la poblacin chilena, que tiene menores tasas de incidencia en relacin a la poblacin americana .

Las Tablas de estimacin de riesgo coronario global a 10 aos adaptadas a la poblacin chilena, basadas en la ecuacin de Framingham, desarrolladas por Icaza, Nez y cois. constituyen un paso fundamental para el diagnstico del nivel de riesgo de nuestra poblacin y para guiar las estrategias teraputicas basado en datos nacionales. En este Proyecto se adapt la funcin de riesgo coronario de Framighm connsiderando una estimacin de la incidencia de eventos coronarios y los factores de riesgo edad, sexo, colesterol total, colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (Col-HDL), presin arterial, diabetes y tabaquismo de la poblacin chilena de 35 a 74 aos sin embargo, se desconoce la capacidad predictiva del instrumento, Anexo 6

Aplicacin de las Tablas chilenas

PRECAUCIN Las tablas de estimacin de riesgo coronario no deben ser utilizadas en personas que han tenido un evento coronario o cardiovascular (angina, IAM, CIT, ataque cerebral u otra complicada CV)

Las Tablas estiman el riesgo de padecer un episodio coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patologa cardiovascular previa (prevencin primaria), en un periodo de 10 aos segn la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores: sexo, edad (35-74), nivel de PA, colesterol total, diabetes, consumo de tabaco y Col-HDL. Entregan la estimacin del riesgo a travs d un resultado numrico en una casilla con un determinado color, verde, amarillo y rojo, para clasificar a la persona en riesgo bajo, moderado y alto, respectivamente.

Alternativamente podrn estimar el riesgo coronario a travs de un simulador automtico en lnea, disponible en la pgina web del Ministerio de Salud3 y la PIFRECV4,

http://pifi-ecv.utalca.cl/docs/2008/Informe^Final_Fonis^SA0612006_Web.pdf http://pifrecv.utalca.cl/index.htm Si utiliza las dos alternativas de estimacin en una misma persona, encontrar diferencias en los resultados debido a que los datos ingresados al sistema en-lnea son exactos porque no realiza aproximaciones. En dicho caso, debe clasificar a la persona con el riesgo ms alto.

El PSCV del Ministerio de Salud ha resuelto utilizar las Tablas chilenas de riesgo coronario an cuando estas no estn validadas, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones y precauciones:

1. Es necesario contar con algn instrumento que nos permita clasificar a las personas segn su nivel de riesgo cardiovascular, para utilizar en forma ms eficiente los recursos del
PSCV. 2. 3. Hasta ahora, se utilizan dos metodologas no validadas en Chile, evaluacin cualitativa o evaluacin cuantitativa basada en el Puntaje Famingham, entre otras.

Disponemos de Tablas chilenas de riesgo coronario, basadas en la ecuacin de Framingham, que tampoco estn validadas, pero tienen la ventaja que estn construidas en base a la realidad epidemiolgica de nuestro pas. 4. Los mtodos utilizados hasta ahora, y tambin la tabla chilena, estiman slo riesgo coronario, en lugar de riesgo cardiovascular En virtud de las consideraciones anteriores, se recomienda utilizar las Tablas chilenas de riesgo coronario, como una aproximacin (proxy) al riesgo cardiovascular mientras no dispongamos de un instrumento validado en Chile. La clasificacin de las Tablas, chilenas se ha simplificado y contempla solo 3 categoras bajo, moderado y alto Riesgo; adicionalmente se redujo el umbral para clasificar a las personas de moderado, y alto riesgo (ej. un riesgo moderado en la clasificacin de Framingham americanas corresponde a un riesgo alto en las Tablas chilenas). Es decir, en un afn conservador y cauteloso, se est sobreestimando el riesgo de cada persona evaluada. Tabla Clasificacin Riesgo CV Bajo Ligero Moderado Alto Muy alto

Framingham < 5% 5-9% 9-10% 20-39% >39%

Tablas chilenas < 5%

5-10% 10-19% > 20%

En el ANEXO, se sealan los pasos a seguir para hacer una estimacin del riesgo cardiovascular utilizando las Tablas chilenas. Para hacer esta estimacin se requiere tener los siguientes antecedentes de la persona que se va a evaluar: edad, sexo, si es o no fumador, si tiene o no diabetes, nivel de presin arterial y nivel de colesterol total. No es necesario tener el Col-HDL, pero si dispone de este valor puede ajustar el riesgo CV obtenido por la tabla. Otros factores de riesgo cardiovascular La clasificacin del riesgo cardiovascular global deber considerar otros factores de riesgo no incluidos en la Tabla, y que sumados a estos podran aumentar el riesgo CV global de la persona. Factores de riesgo no considerados en la Tabla:

 Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos)
Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA) Obesidad central (circunferencia de cintura 102 cm. en hombres y 88 cm en mujeres) Concentracin elevada de triglicridos (150 mg/dl) Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B Lp(a), hiperglicemia en yunas o intolerancia a la glucosa Microalbuminuria en diabticos.

Si la persona que se evala tiene uno o ms de estos factores deber sumar 5 puntos porcentuales al puntaje obtenido por la Tabla. Este ser el valor del riesgo cardiovascular global, el cual quedar consignado en la Ficha de ingreso con el fundamento respectivo. Ejemplo: una persona con un riesgo coronario bajo, 3%, que adems tiene obesidad central y est en tratamiento por hipertensin, se, le debe sumar 5%, lo que resulta en un riesgo CV Global de 8%, equivalente a un riesgo moderado. Riesgo Cardiovascular en personas menores de 35 y de 75 y ms aos Las tablas no permiten la clasificacin del riesgo CV de las personas menores de 35 aos y de aquellas de 75 aos y ms. Las personas menores de 35 aos, solo por ser jvenes, tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los prximos 10 aos; sin embargo, tendrn una exposicin durante muchos aos a los factores de riesgo. Puede ser un ejercicio muy ilustrativo utilizar la Tabla, y mostrarle a la persona como ir aumentando su riesgo con los aos si mantiene su actual perfil de riesgo. En los jvenes se deben hacer los mximos esfuerzos por controlar los factores de resigo con cambios en el estilo de vida. En los de 75 aos, la edad se constituye en el principal factor de riesgo, y solo por este hecho tiene un alto riesgo cardiovascular, sin embargo en su clasificacin el mdico deber considerar el nivel de los factores de riesgo, tanto mayores como condicionantes, y el tiempo de exposicin a estos.

En la prctica, el riesgo CV de los ms jvenes, se podr homologar al de las personas de 35-44 aos y el de los adultos mayores de 75 aos al riesgo del grupo de los 65 74 aos, a no ser que el mdico tenga antecedentes clnicos que le permitan clasificar al sujeto en una categora distinta.

Riesgo cardiovascular en personas con diabetes

Toda persona con diabetes tiene un riesgo cardiovascular ms alto que otra persona comparable sin diabetes (esto explica que existan Tablas de riesgo diferenciadas para estas personas):

La morbilidad y mortalidad cardiovascular es 2 a 5 veces ms alta en las personas con diabetes. Dos de cada tres diabticos, aproximadamente, fallecer de una enfermedad cardiovascular. La tasa de letalidad en los diabticos que han tenido un evento cardiovascular es ms alta que en los no diabticos.

Mayor informacin: http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/proteccion/temacardiovascular.html