TEMA DEL PROGRAMA: ARTRITIS PIGENA

La artritis sptica es una infeccin articular de urgencia teraputica, debido al dao y secuelas que ocasiona junto con el compromiso sistmico que puede involucrar, progresando incluso hasta la muerte. Es ms frecuente en la infancia que en la edad adulta, presentando una relacin 2:1 (hombre: mujer respectivamente). Se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores. Hay factores que predisponen a esta infeccin, como son: traumatismo previo, procedimientos quirrgicos de las articulaciones, infecciones cutneas, hemoglobinopatas, etc. En cuanto a su etiologa puede ser variada pero el Staphylococcus aureus es el patgeno ms comn. Con respecto al tratamiento, depende tanto de la sospecha precoz como as tambin del acertado diagnstico e identificacin de la etiologa. Los aseos quirrgicos con el correspondiente drenaje y toma de cultivos de la articulacin son un pilar esencial para el manejo con el fin de evitar todo tipo de secuelas y complicaciones. La dificultad tcnica de la artroplasta depende del grado de compromiso de la articulacin, el estado de la masa sea y las partes blandas. En el caso de los pacientes con secuelas, una buena alternativa, es la reconstruccin de la cadera en dos tiempos: realizando aseos quirrgicos seriados junto con la reseccin de la cabeza femoral y posteriormente la instalacin de un espaciador de cadera cargado con antibiticos que son liberados localmente. En un segundo tiempo, cuando los parmetros inflamatorios estn normalizados programar y realizar una artroplasta con una endoprtesis total de la cadera.

Salgado M. Artritis Sptica de Cadera Secuelada: Caso Clnico de Resolucin Quirrgica.

Revista Anacem. vol3 (2009)

El componente ms importante para hablar de artritis sptica en la cadera es la cpsula articular, compuesta por una cpsula fibrosa y una membrana sinovial. Dado que la gran mayora de las artritis spticas se inician como procesos de diseminacin hematgena, resulta conveniente mencionar el hecho de que la cabeza femoral se encuentra irrigada por la arteria epifisiaria externa, que atraviesa la cpsula fibrosa y, al entrar a la membrana sinovial, se divide rpidamente en una red de anastomosis profusa que genera, a su vez, un plexo profundo. De esta manera, se crean vas expeditas para el ingreso de bacterias a la articulacin, al mismo tiempo que se facilita la penetracin de algunos antibiticos. La va hematgena no es la nica. Trueta demostr que, en nios menores de dos aos, la epfisis est permeada por vasos sanguneos, de modo que, en pacientes de ese rango de edad que sufren de osteomielitis de la metfisis proximal del fmur, existe la posibilidad de que las bacterias lleguen a la cadera a travs de la placa de crecimiento. Otras formas de contaminacin de la articulacin, menos frecuentes que las anteriores, son la infeccin por contigidad por compromiso de los tejidos blandos adyacentes o las infecciones directas, ya sea por contaminacin accidental en traumas graves o iatrognicas por punciones o cirugas que invadan esta articulacin. El componente fisiolgico ms importante en la artritis sptica es el lquido sinovial, que se encuentra en un estado inmunolgico precario, pues cuenta solamente con monocitos y escasos polimorfonucleares. Otro componente cardinal es la cpsula sinovial que se encarga de capturar alrededor de 90% de los microorganismos que intentan llegar a la cadera. Segn varios autores, el llamado tringulo patognico, compuesto por el husped, el microorganismo y el ambiente, define la gravedad del proceso. Los aspectos ms relevantes de los elementos de este tringulo son los siguientes. En cuanto al husped, las deficiencias nutricionales son frecuentes y se correlacionan con una pobre respuesta inmunolgica; en cuanto al factor ambiental, un porcentaje significativo de casos son trados a los servicios tardamente y, por lo general, despus de mltiples tratamientos empricos fallidos; por ltimo, en lo que a los microorganismos se refiere, hay que considerar la virulencia y el tipo de germen, factores que se correlacionan con la gravedad de la noxa.

Duplat J. Artritis sptica de cadera en nios: Revisin de la literatura. Univ. Med. Bogot (Colombia), 50 (1): 77-90, Enero-Marzo de 2009

La actinomicosis es una enfermedad supurativa crnica capaz de producir fibrosis tisular y fstulas externas por las que se eliminan los caractersticos granos de azufre. La actinomicosis humana est causada, principalmente, por Actinomyces israelii, pero otras especies (A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri y A. gereneseriae) y un microorganismo relacionado, Propionibacterium propionicus, pueden originar cuadros compatibles con una actinomicosis clsica. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son infecciones cervicofaciales, torcicas, abdmino-plvicas y del sistema nervioso central. La afectacin osteoarticular es excepcional, por lo que en este artculo se describe una artritis sptica por Actinomyces spp., secundaria a la presencia de un cuerpo extrao intraarticular. Una artritis sptica se produce por diseminacin hematgena y ms raramente por procesos infecciosos contiguos (osteomielitis), heridas penetrantes o iatrogenia (inyeccin intraarticular de esteroides, artroscopia, implantacin de prtesis). Los microorganismos aislados suelen ser Neisseria gonorrhoeae, S. aureus, algunas especies de estreptococos -hemolticos (grupos A, B, C, G), Streptococcus pneumoniae y bacilos gran negativos (Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa en el adulto; Haemophilus influenzae en nios < 5 aos). Actinomyces spp. es un microorganismo raramente implicado en esta entidad.

Serrano R. Artritis sptica de codo por Actinomyces spp. y cuerpo extrao Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 6, Junio-Julio 2001

Si bien las radiografas iniciales son de utilidad cuestionable para algunos autores pues usualmente slo muestran cambios inespecficos, creemos deben realizarse rutinariamente, para descartar patologa previa y como punto de partida para evaluar la evolucin de la enfermedad. Los cambios radiolgicos iniciales son en tejidos blandos, ocurre tambin osteopenia y posteriormente, de no controlar la infeccin el espacio articular se estrecha (pinzamiento) y evolutivamente aparecen lesiones erosivas o lticas en hueso. De acuerdo al caso, si el tiempo de espera es prolongado antes de la primera consulta, los cambios radiolgicos que observaremos sern de mayor compromiso osteoarticular; as en nuestra serie se not que ningn paciente con TE menor de 7 das tuvo osteomielitis en las radiografas, la que s se observ en 13 de 42 pacientes (31%) que acudieron con ms de 1 semana de enfermedad. Respecto a los antibiticos a usar, stos se deben elegir segn la edad, siendo til la tincin de Gram del lquido sinovial, que puede orientar a la etiologa; en caso contrario, se debe considerar que en neonatos los grmenes ms frecuentes son bacilos gram negativos, junto a S. aureus y Streptococo; en lactantes Haemphilus y luego S. aureus son los ms frecuentes; en preescolares el germen ms frecuente es Stafiloccus seguido por Haemphilus y en nios mayores de 6 aos S. aureus es el que predomina. La terapia antibitica endovenosa debe administrarse por un mnimo de 2 semanas para Haemphilus, Neumococo y Streptococo; un mnimo de 3 semanas de tratamiento est indicado para S. aureus y bacilos gram negativos; la evidencia de osteomielitis subyacente requerir perodos ms prolongados de terapia. La otra prioridad del tratamiento es evacuar el lquido sinovial; realmente no existe consenso entre los autores respecto a si drenar inicialmente en forma mdica o quirrgica una articulacin infectada, excepto en cadera. Existen circunstancias en que despus de iniciar antibiticos se hace necesario el drenaje quirrgico: cuando la respuesta clnica no es adecuada, si persiste la fiebre luego de terapia apropiada despus de 48 horas o si existe dificultad para drenar adecuadamente la articulacin, por ejemplo pus loculada o reacumulacin muy rpida del lquido sinovial infectado. Durante la fase aguda varios autores recomiendan inmovilizar la articulacin; tan pronto como el dolor ceda se empezarn ejercicios pasivos de movimientos. Castaeda O. Artritis pigena en nios. Rev Med Hered 1990; 1 (1)

Las infecciones ms comunes del sistema msculo esqueltico en pediatra son la artritis sptica y la osteomielitis (la artritis sptica es ms frecuente durante los dos primeros aos de la vida y la osteomielitis en los mayores de 5 aos), ambas consideradas como urgencias mdico-quirrgicas ya que si no son detectadas en etapas tempranas presentan complicaciones que dejan secuelas permanentes con deformidad e incapacidad de las articulaciones o huesos involucrados. Fisiopatologa. La va ms frecuente de llegada del germen a la articulacin es la hematgena, siendo en menor proporcin la inoculacin directa o por contigidad. Una vez que el germen se encuentra en la membrana sinovial inicia su reproduccin de tal forma que en un perodo de 24 a 48 horas se produce derrame intraarticular que inicialmente corresponde a un trasudado para posteriormente pasar a ser un exudado con cuenta de leucocitos polimorfonucleares hasta de 50,000 por milmetro cbico, disminucin de la glucosa y elevacin de las protenas en el lquido sinovial. Si contina evolucionando y sin tratamiento hay formacin franca de material purulento pudindose luxar la articulacin afectada; en un perodo de 7 das se daa el cartlago articular y puede haber infiltracin al hueso adyacente llegando a lesionarse incluso el cartlago de crecimiento, presentndose el llamado complejo de osteoartritis. En los menores de 18 meses existen vasos transfisarios que comunican a la metfisis con la epfisis, cuando el foco infeccioso primario es metafisario el germen causal pasa hacia la epfisis y se manifiesta clnicamente como un cuadro de osteoartritis, en los nios mayores ya no existen estos vasos por lo que el foco metafisario se disemina por la difisis al resto del hueso provocando una osteomielitis. En otras localizaciones donde parte de la metfisis es intraarticular, este foco se rompe hacia la articulacin formndose tambin el complejo de osteoartritis.

Lpez H et al. Artritis sptica en pediatra. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(5): Sep.-Oct: 408-412

Kingella kingae es un microorganismo que coloniza el tracto respiratorio superior. A pesar de su baja patogenicidad en esta localizacin, los procesos patolgicos respiratorios previos pueden favorecer su diseminacin sistmica y producir infecciones osteoarticulares, principalmente en menores de cinco aos. En pacientes peditricos, se considera un patgeno emergente en la infeccin osteoarticular. En este artculo se presenta el caso de una nia de dos aos de edad con cuadro clnico de dolor de caderas, limitacin de la abduccin y extensin, y fiebre. La radiografa y la ecografa eran compatibles con sinovitis transitoria y la gammagrafa con patologa osteoarticular inflamatoria de la cadera derecha. Se le realiz puncin articular y los parmetros bioqumicos arrojaron resultados alterados. Se proces microbiolgicamente y se aisl K. kingae sensible a antibiticos betalactmicos, azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol. Los hemocultivos fueron negativos. Se trat empricamente con cloxacilina y cefotaxima IV y se continu oralmente con amoxicilinaclavulnico, con mejora osteoarticular. Kingella kingae pertenece a la familia Neisseriaceae. Coloniza el tracto respiratorio superior a nivel amigdalino, condicin que favorece su transmisin persona-persona, especialmente entre nios de corta edad con estrecho contacto en guarderas y centros preescolares. A este nivel, presenta baja patogenicidad, pero el dao en la mucosa oral debido a infecciones vricas previas del tracto respiratorio superior puede preceder a la diseminacin sistmica y producir infecciones osteoarticulares en pacientes menores de cinco aos, principalmente en menores de dos aos. Los anticuerpos maternos ejerceran una accin protectora en los primeros seis meses de vida. La drstica disminucin de esta patologa en nios de ms edad sugiere la adquisicin de cierta respuesta inmunitaria que protegera frente a la colonizacin orofarngea y posterior infeccin, por lo que queda relegada a pacientes con enfermedad de base.

Vsquez MA. Artritis sptica peditrica causada por Kingella kingae. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (6):e126-e128

Hunka, Salvatti, Said (1982), proponen para las secuelas de artritis sptica de cadera la siguiente clasificacin: Tipo I: Cambios femorales mnimos o ausentes. Tipo II (A): Deformidad de la cabeza femoral sin dao fisiario. Tipo II (B): Deformidad de la cabeza femoral con fusin prematura de la fisis. Tipo III: Pseudoartrosis del cuello femoral. Tipo IV (A): Destruccin completa de la epfisis femoral proximal con un segmento estable del cuello. Tipo IV (B): Destruccin completa de la epfisis femoral, con un segmento inestable del cuello. Tipo V: Destruccin completa de la cabeza y cuello hacia la lnea intertrocantrica, con luxacin de la cadera. Tipo I: Ningn tratamiento en especial, slo evitar el aumento de peso corporal. Tipo II A: En la cuales hay una deformidad de la cabeza femoral, evitar el sobrepeso corporal, alza al calzado y en caso necesario mantener la estabilidad de la cadera, mediante osteotomas de iliaco de cobertura. Tipo III B: Los problemas con el varo o valgo del cuello femoral deben ser corregidos mediante osteotomas de alineacin; tambin se presenta el sobrecrecimiento del trocnter mayor que da lugar a tope para la abduccin o desequilibrio muscular, por lo que debe valorarse la trocantereoplasta, con lo que mejorar ostensiblemente el brazo de palanca del glteo medio y se ha visto la remodelacin de la coxa brevis existente en estos casos. Tipo III: La pseudoartrosis encontrada en el cuello femoral es extremadamente difcil de manejar, pues en general, no responden a la aplicacin de injerto seo. Hunka recomienda incluso, que se reseque el fragmento de cabeza femoral, para convertir una secuela tipo III a V y con ello permitir la artroplasta de esa cadera. Tipo IV A: Aqu hay en especial el sobrecrecimiento trocantrico, para lo cual es til la transposicin distal del trocnter mayor. En algunos casos es recomendable valorar adems osteotomas de centraje. Tipo IV B: La osteotoma de centraje y osteotoma iliaca tipo Salter o Chiari, pueden ayudar a retrasar los severos cambios de tipo degenerativo, para que finalmente se realice artroplasta total de cadera. Tipo V: Donde hay destruccin completa de la cabeza femoral y el cuello con luxacin de la cadera, recomiendan estos autores, la artroplasta trocantrica, que consiste en una osteotoma en varo de esta porcin, suficiente para asentar el trocnter mayor en el acetbulo, que es limpiado de los tejidos necrticos o de la fibrosis existente. Los abductores de la cadera son transferidos distalmente para mejorar el brazo de palanca de los mismos. Se completa con la tenotoma del psoas ilaco.
Gmez L. Tratamiento de las secuelas de la artritis sptica de la cadera. Tratamiento de las secuelas de la artritis sptica de la cadera. REV MEX ORTOP TRAUM 2000; 14(4): 337-342.