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ARTCULO DOCENTE

Cuad. Cir. 2000; 14: 90-99

Heridas. Conceptos generales

Christian Salem Z, Juan Antonio Prez P, Enrique Henning L, Fernando Uherek P,
Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio Gonzlez F.

RESUMEN

En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas, algunas con slidas bases cientficas y otras con arrastre histrico el cual, generalmente, es poco fundamentado. El propsito de este artculo es proporcionar una visin global, escrita y fotogrfica del tema, que permita al mdico general, evaluar y tipificar en forma expedita una determinada herida, decidir su tratamiento de urgencia y su manejo futuro. (Palabras claves/Key words: Heridas/Wound; Tratamiento/Treatment).

INTRODUCCIN La literatura mdica reporta abundante informacin sobre conceptos y normas con relacin al tratamiento de las heridas, sin embargo muchas veces las conductas son discordantes e incluso constituyen un tema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos los profesionales. En este artculo entregaremos algunos conceptos generales sobre las heridas, clasificaciones esquemticas, fotografas, normas de manejo universalmente aceptadas y otras que son discutibles, tratando de aplicar estos conceptos en cada caso en particular, privilegiando siempre el buen criterio mdico. CONCEPTO Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico. CICATRIZACIN1,2 Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biolgicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrizacin y que involucra 3 fases:

1.

2.

3.

Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo da. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y aparicin de leucocitos, formndose una costra que sella la herida. Durante este perodo, el tejido no recupera una fuerza de tensin apreciable y depende nicamente del material de sutura para mantener su aposicin. Fase de fibroplasia (o de migracin/ proliferacin). Entre el tercer y dcimocuarto da. En este perodo aparecen los fibroblastos (clulas germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulacin, compuesto por sustancia fundamental y colgeno. Adems, ocurre recanalizacin de los vasos linfticos y se forman capilares sanguneos. Fase de maduracin. Se extiende entre el 15 da hasta que se logra la cicatrizacin completa (6 meses a un ao). El principal evento fisiolgico es la epitelizacin y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelacin del colgeno y la regresin endotelial, traducida clnicamente por disminucin del color cicatrizal.

Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.

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TIPOS DE CICATRIZACIN Existen 3 maneras de cicatrizacin segn el perodo y la forma en que sta ocurra. 1. Cicatrizacin primaria o por primera intencin. Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unin primaria, cumpliendo as las siguientes caractersticas: mnimo edema, sin secrecin local, en un tiempo breve, sin separacin de los bordes de la herida y con mnima formacin de cicatriz. Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin. Cuando la herida no se afronta por falta de una atencin oportuna o por indicacin mdica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms prolongado y ms complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contraccin. El proceso de cicatrizacin es lento y generalmente deja una cicatriz inesttica.

3.

Cicatrizacin terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido). Este es un mtodo seguro de reparacin en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesin y difiere el cierre para un perodo que va desde el tercer al sptimo da de producida la herida, de acuerdo a la evolucin local, asegurando as un cierre sin complicaciones. CLASIFICACIONES DE HERIDAS3

A.

Segn aspecto de herida. 1. 2. 3. 4. 5. Contusa: sin bordes netos (Figura 1). Cortante: con bordes netos (Figura 2). Contuso cortante (Figura 3). Punzante: arma blanca. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad. Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como es el caso de la prdida de una falange (Figura 4). A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base (Figura 5).

2.

6.

7.

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

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FIGURA 2. Herida cortante nasal complicada (lesin cartilaginosa).

FIGURA 3. Herida frontal contusocortante.

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FIGURA 4. Herida de mano derecha con amputacin de D2 y D3.

FIGURA 5. Herida de dedo ndice a colgajo (Ntese la base proximal estrecha).

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8.

9. B.

Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de la piel. Quemadura.

Segn mecanismo de accin. 1. Por arma blanca. 2. Por arma de fuego. 3. Por objeto contuso. 4. Por mordedura de animal. 5. Por agente qumico. 6. Por agente trmico. Segn si existe compromete otras estructuras no cutneas. 1. Simples. 2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos (Figura 2). Segn prdida de sustancia. 1. Sin prdida de sustancia. 2. Con prdida de sustancia (Figura 1). Segn si penetra en alguna cavidad o compartimiento. 1. No penetrante. 2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc.

Factores del profesional. Falta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado. Factores del paciente. Lesiones graves asociadas o patologas severas concomitantes. Factores de la herida. Heridas complicadas, heridas con prdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminacin. Cmo derivar a un paciente? Estabilizado hemodinmicamente. Va area permeable. Va venosa. Sin signos de sangrado activo. Inmovilizaciones necesarias. Profilaxis de acuerdo al tipo de herida: antitetnica, antirrbica y/o antibitica. Avisado el centro de referencia. Criterios de hospitalizacin Factores del paciente: Edades extremas. Ruralidad. Lesiones graves asociadas. Patologas graves asociadas. Factores de la herida: Heridas complejas. Prdida tisular. Heridas penetrantes. Heridas a colgajo. Alto grado de contaminacin.

B)

C.

D.

C) 1)

E.

2) F. Segn grado de contaminacin 1. Limpias: menos de 6 h de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes. 2. Sucias: ms de 6 h de evolucin, penetrantes o con mayor dao tisular. Se debe precisar que las heridas operatorias se incluyen en otra clasificacin clnica, ms estricta, de acuerdo a la estimacin de contaminacin microbiana, en 4 grados: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia. Esta clasificacin se asocia con diferentes porcentajes en la incidencia de infeccin de la herida operatoria. CONDUCTAS GENERALES4 A) Cundo derivar a un paciente? Factores del medio ambiente. Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabelln o falta de recursos materiales.

CONDUCTAS ESPECFICAS A) a. Pautas bsicas de tratamiento: Priorizar el tratamiento de las lesiones. El cierre de las heridas, aunque stas resulten llamativas, no es de urgencia vital. Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas. Para ello hay que considerar los siguientes parmetros: 1. Prdida tisular importante. Si existe una prdida de tejidos que dificulte un cierre primario sin tensin y si adems, no se cuenta con la experiencia necesaria para realizar tcnicas de ciruga plstica para cobertura tisular, lo ms indicado es

b.

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realizar un aseo quirrgico y dejar esta herida abierta para un cierre diferido. 2. Grado de contaminacin. Por norma general una herida con ms de 6 h de evolucin o hasta 24 h, si se trata de la cara, no debiera cerrarse. Las heridas que se consideran sucias tales como heridas por arma de fuego, heridas por mordedura de animal, heridas con cuerpos extraos abundantes y heridas secundarias a quemaduras, como norma, no se cierran de inmediato. En estos casos lo ms aceptado es dejar las heridas abiertas para un cierre por segunda intencin, pudindose tambin realizar un cierre diferido entre 3 y 7 da o realizar un aseo quirrgico prolijo y un afrontamiento mnimo, bajo cobertura antibitica y observacin clnica rigurosa.

extraos impactados o localizados en la profundidad de la herida y que no hayan salido con el primer aseo. Adems, se retiran los tejidos desvitalizados, se realiza hemostasia prolija y regularizan los bordes anfractuosos. Es en este momento cuando las condiciones de la herida y el buen criterio mdico, har decidir sobre qu conducta adoptar: cerrar la herida, afrontar sta con algunos puntos, dejarla abierta para un cierre secundario o cerrarla con alguna tcnica de ciruga plstica (injerto o colgajo), si es que la herida lo permite y si se cuenta con la experiencia necesaria para ello. f. Decidir la tcnica de cierre de la herida, respetando un orden lgico de simplicidad a complejidad5. Cierre simple. Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento de colgajos vecinos).
Injertos de piel.
Colgajos locales.
Colgajos a distancia.
Colgajos microquirrgicos.

c.

d. e.

Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso (sala de procedimientos o pabelln y los materiales necesarios). Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general. Objetivar si la herida amerita slo de una curacin, un cierre cutneo o un aseo quirrgico.

Las dos primeras tcnicas son de manejo del mdico general y el resto debe reservarse para el cirujano. Factores tcnicos a considerar para lograr un mejor resultado esttico y funcional. Al respecto se recomienda 6-7. a. Evitar tensin tisular. No realizar cierres primarios a tensin, para lo cual deben deslizarse los bordes de la herida o dejar sta para un cierre secundario. Suturar la herida por planos, para evitar as invaginaciones u otras deformaciones. Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura privilegiando el reabsorbible para planos profundos y el irreabsorbible para planos cutneos. Suturas firmes para planos aponeurticos, por ejemplo 1-0 y ms finos para la piel, desde 3-0 hasta 6-0, segn la regin cutnea (Tabla 1 y Figuras 6 y 7). Decidir correctamente cundo realizar una sutura cutnea continua o a puntos separados. En esta decisin juegan varios parmetros: Grado de contaminacin de la herida. A mayor contaminacin, la tendencia

El aseo quirrgico es un concepto muy utilizado y no siempre bien comprendido. Se refiere a la aseptizacin de la herida, lavado con abundante suero fisiolgico, retiro de cuerpos extraos y tejido desvitalizados. Est indicado, por definicin, en heridas sucias, como por ejemplo fracturas expuestas, heridas por atricin, amputaciones traumticas, etc. En condiciones ideales debe ser realizado en pabelln, con buena iluminacin y con anestesia general, regional o local segn sea el caso. En esta ltima instancia, el anestsico debe ser infiltrado por los mrgenes de la herida para no aumentar la superficie de contaminacin. La ciruga debe ser dividida en dos fases, una sptica y la otra asptica. En la primera se realiza un lavado profuso de la herida, con antisptico ms suero fisiolgico, escobillonaje local y retiro de cuerpos extraos. En la segunda, se debe cambiar delantal, guantes y campos quirrgicos. Se procede al retiro de cuerpos

b. c.

d.

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Tabla 1. Materiales de sutura segn su absorcin.

ABSORBIBLES Catgut simple (colgeno de oveja y bobinos) Catgut cromado Monocryl (poliglecaprone) Vicryl o Dexn (poliglactina) PDS (polidioxanona, polmero de polister) NO REABSORBIBLES Seda (fibroina trenzada) Nylon (monofilamento, poliamida) Prolene (monofilamento de polipropileno) Mersilene (poliester trenzado) Ethibond (poliester trenzado recubierto)

Das post implante

Das post implante

FIGURA 6. Perfil de prdida de fuerza tensil de materiales de sutura absorbibles.

FIGURA 7. Perfil de absorcin de materiales de sutura absorbibles.

es dejar la herida con puntos separados, para un mejor manejo de la posible infeccin, aunque ste es un punto controversial, ya que muchos aseveran que ante una infeccin la herida debe abrirse completamente. Calidad y tranquilidad con la hemostasia. Si se trata de regiones o tejidos con alto sangrado, es preferible la utilizacin de puntos separados, que permitira un mejor manejo de un posible sangrado o hematoma local. Importancia esttica. Obviamente que una sutura corrida de tipo intradrmico dejar menos secuela cicatrizal, pero debe indicarse en casos bien especficos, en que exista certeza del mnimo grado de contaminacin y de escasas posibilidades de sangrado local.

evolucin, son susceptibles de realizar un aseo quirrgico y un posterior cierre primario o con alguna tcnica de cobertura tisular, bajo un techo de cobertura antibitica y un control clnico riguroso4. Heridas a colgajo. Son aquellas que se han producido en sentido tangencial a la superficie cutnea y, por tanto, tienen un vrtice que se ha desprendido de la superficie corporal y una base que an la mantiene unida a sta (Figura 5). En estos casos la circulacin sangunea est seriamente comprometida, ms an si la base de la herida fuera distal y el vrtice proximal. Es recomendable realizar un aseo prolijo de la herida y dejar el colgajo cutneo sobrepuesto encima del rea cruenta, con 2 3 puntos de afrontamiento sin la ms mnima tensin o sin puntos. El paciente debe mantenerse en observacin clnica rigurosa, incluso hospitalizado en casos de alto riesgo, dada la posibilidad de sufrimiento del colgajo cutneo. Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas heridas se debe realizar un aseo y un cierre

B) -

Pautas especiales de tratamiento Heridas sucias faciales . Dada la existencia de estructuras nobles y la alta importancia esttica de esta regin, las heridas faciales debieran recibir un trato especial. Es as como heridas sucias y con ms de 24 h de

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precoz, aunque hayan transcurrido varias horas de evolucin, para evitar una mayor contaminacin de estructuras profundas. Se debe hospitalizar al paciente para observacin y posible exploracin quirrgica. Heridas por arrancamiento y/o amputacin. En estos casos, se deben evaluar varios parmetros, principalmente: el segmento amputado, el grado de contaminacin de la herida, las condiciones circulatorias locales y la disponibilidad de microciruga. Lo habitual es la realizacin de un aseo quirrgico, dejando la herida abierta para un cierre diferido. En casos excepcionales, si las condiciones locales y la experiencia lo permiten, podra realizarse un cierre primario o un reimplante del segmento8. Herida por quemadura trmica. La conducta que es preciso adoptar constituye un captulo aparte. En trminos generales debe realizarse slo una curacin con suero fisiolgico. En quemaduras profundas, si se cuenta con los recursos necesarios y con la experiencia adecuada, podra realizarse la escarectoma e injerto de piel inmediato, siempre que las condiciones locales lo permiten.

Estn indicados en las heridas con ms de 6 a 8 h de exposicin, heridas contaminadas o sucias y en aquellas con comunicacin con la va area y/o digestiva. Debe elegirse el antibitico profilctico de acuerdo a la flora bacteriana local y modificarlo segn el resultado del cultivo si lo hubiese. Profilaxis del ttanos9 Evaluar si la herida es clnicamente limpia o sucia. Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolucin, no penetrantes y con escaso dao tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas). Sucia. Heridas con ms de 6 horas de evolucin, independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras elctricas o quemaduras sucias y heridas quirrgicas con ruptura de vsceras). Evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica previa. Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los ltimos 5 aos. Categora 2 . Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10 aos atrs. Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos. Categora 4 . Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado de inmunizacin es desconocido. Cruzando la informacin de los puntos a y b, tenemos: El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del paciente, comprende: Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45 das.

B) a)

b) Herida por quemadura qumica. La conducta ms aceptada es el lavado profuso con suero fisiolgico y la observacin clnica de su evolucin. Herida por mordedura de animal. En general por ser una herida sucia no debe cerrarse, salvo excepciones como es el caso de mordedura de la cara, en que se opta muchas veces por realizar una aseo quirrgico y un cierre primario no hermtico; o en heridas de otra localizacin con mucha rea cruenta, en que tambin se realiza un aseo quirrgico y un discreto afrontamiento de los bordes. En ambos casos la conducta depender del criterio del mdico y el paciente deber mantenerse bajo observacin. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A) Antibiticos Profilcticos o teraputicos, de acuerdo a la presencia de signos de infeccin, en cuyo caso debe tomarse cultivo previo.

c)

d)

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Tabla 2. Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ultima vacunacin.

CATEGORA LTIMA VACUNA 1 < 5 aos 2 5-10 aos 3 > 10 aos 4 Nunca o desconocido Esquema completo

Herida limpia

Nada

Nada

Refuerzo de Toxoide Refuerzo de Toxoide

Herida sucia

Nada

Refuerzo de Toxoide

Esquema completo ms Ig antitetnica

* Ig = Inmunoglobulina

Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 das.

c.

e)

Existen varios medicamentos para vacunacin antitetnica. Vacuna DPT, en nios menores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, en mayores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. Cada establecimiento debe entregar al paciente un carn de vacunacin y advertirle que no debe recibir ningn tipo de vacuna en un perodo de 6 semanas. Profilaxis de la rabia9. Indicaciones: Herida de cabeza o cuello: siempre. Herida de tronco o extremidades: Animal aparentemente normal: observar animal 10 das. Animal sospechoso: 1 dosis / da de vacuna antirrbica por 6 das. Observar al animal 10 das; si la observacin es positiva, administrar una dosis de refuerzo al 21 y 90 da.

Contactos. Personas no mordidas pero que: Han recibido alimentos lamidos. Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al animal durante 10 das Mordedura por animal silvestre (mamfero no perro ni gato): siempre administrar esquema completo. Esquema de vacunacin: Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das. Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Est indicado en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao). Presentacin: Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml (2,5 UI) Va de administracin: subcutnea, en regin deltoidea, periumbilical o interescapular. Contraindicaciones: No tiene contraindicaciones absolutas. Ponderar su uso en pacientes alrgicos. Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas.

d.

2)

f)

C) 1) a. b.

3)

3)

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REFERENCIAS

1.

2. 3.

4. 5.

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