ORIGINALES Efecto del diclofenaco tpico y oral sobre la tromboflebitis superficial inducida por infusin intravenosa

Andrea Becherucci, Daniel Bagilet, Jos Marenghini, Mario Diab y Hctor Biancardi
Servicio de Clnica Mdica. Sanatorio Delta. Rosario. Argentina.

FUNDAMENTO: Hasta la actualidad los tratamientos propuestos para la tromboflebitis superficial inducida por infusin intravenosa (TFSI) son de dudosa eficacia y en su mayora empricos o poco documentados. El objetivo de este trabajo fue estudiar la efectividad y la seguridad de la administracin tpica de diclofenaco en el tratamiento de la TFSI. PACIENTES Y MTODOS: En este trabajo prospectivo se incorporaron 120 pacientes de ambos sexos que desarrollaron TFSI durante la hospitalizacin. Fueron asignados al azar a uno de los siguientes grupos: G-control (n = 40), sin tratamiento; G-tpico (n = 40), diclofenaco emulgel, administrado en forma tpica sobre la zona afectada cada 8 h durante 48 h, y G-oral (n = 40), diclofenaco 75 mg v.o. cada 12 h durante 48 h. Las mediciones se efectuaron en el momento del diagnstico de la TFSI (T0) y a las 48 h (T2). Se realizaron registros de la intensidad de la TFSI cuantificando rubor, tumor, calor y dolor. Dichos datos fueron comparados considerando los promedios de las diferencias registradas entre T2 y T0. Se consider como respuesta positiva al tratamiento una disminucin de la intensidad de la TFSI igual o superior al 30%. Las variables cuantitativas fueron estudiadas con ANOVA, test de Kruskal-Wallis o modelo lineal general y las cualitativas con el test de la 2, empleando el modelo de correccin de Yates. El nivel de significacin utilizado fue = 0,05. RESULTADOS: Los promedios de las diferencias en la intensidad de la TFSI registradas entre T2 y T0 en los grupos G-control, G-tpico y G-oral fueron: 0,12 (4,89), 5,70 (3,13), 4,82 (3,14) (p = 0,000). Las respuestas favorables en G-control, G-tpico y G-oral fueron: 20, 60 y 60%, respectivamente (p = 0,0001). El nmero de pacientes con efectos adversos en los grupos G-tpico y G-oral fue: cefalea 9-5 (p = 0,2); epigastralgia 4-17 (p = 0,0009); nuseas 6-16 (p = 0,01), y prurito local 5-2 ( p = 0,2). No se registraron reacciones adversas graves en ninguno de los grupos. CONCLUSIONES: La aplicacin tpica de diclofenaco puede plantearse como una alternativa teraputica simple, efectiva y segura para los enfermos que desarrollan TFSI. Palabras clave: Diclofenaco; Tromboflebitis superficial.

La tromboflebitis superficial inducida por infusin intravenosa (TFSI) es un trastorno frecuente en los enfermos hospitalizados. Provoca importantes molestias al paciente, aumenta el riesgo de infeccin y prolonga innecesariamente el tiempo de internacin1. Hasta la actualidad los tratamientos propuestos para la TFSI son de dudosa eficacia y en su mayora empricos o poco documentados2. El objetivo de este trabajo es estudiar la efectividad y la seguridad de la administracin tpica y oral de diclofenaco en el tratamiento de la TFSI. Pacientes y mtodos
Este trabajo experimental, prospectivo y aleatorizado fue realizado en el Servicio de Clnica Mdica del Sanatorio Delta entre el 1 de abril de 1998 y el 1 de julio de 1999, y cont con la aprobacin del Comit de Docencia e Investigacin del mismo. Se incluyeron en l a pacientes hospitalizados, de ambos sexos y mayores de edad que desarrollaron TFSI. Los participantes fueron informados sobre las caractersticas del ensayo y debieron prestar su consentimiento antes de ser incluidos en el mismo. Fueron considerados los siguientes criterios de exclusin: flebitis de miembros inferiores provocada por cnula metlica o sptica; alteraciones previas de la piel en la zona de la flebitis; embarazo; lcera gastroduodenal; colitis ulcerosa; trastornos de la coagulacin; insuficiencia heptica o renal preexistente; asma; alteracin de la respuesta inflamatoria de cualquier causa; intolerancia conocida al diclofenaco; profilaxis antitrombtica; tratamiento con anticoagulantes o AINE. Para este estudio se defini la TFSI como la aparicin de sntomas y signos de inflamacin en la vena y/o zona vecina a la cnula de infusin, y la flebitis sptica como la flebitis ms contaminacin significativa del extremo distal de la cnula de infusin determinada segn la tcnica de Maki et al3. Grupos En cada uno de los mismos se incorporaron 40 pacientes ya que, de acuerdo con un estudio piloto, este nmero permita detectar una diferencia de 2 puntos en la respuesta a las 48 h entre 2 grupos cualesquiera, con una potencia de 0,870 y una diferencia de 3 puntos respecto a una potencia de 0,997. G-control. No se realizaron intervenciones. G-tpico. Diclofenaco dietilamnico al 1% administrado en forma tpica sobre la zona afectada cada 8 h durante 48 h. G-oral. Diclofenaco 75 mg v.o. cada 12 h durante 48 h. Procedimiento

Effect of topical and oral diclofenac in superficial thrombophlebitis induced by intravenous infusion
BACKGROUND: Until present time, suggested treatments for superficial thrombophlebitis induced by intravenous infusion (TFSI), are of uncertain effectiveness and most of them or empirical and not fully researched. The aim of this report is to study the effectiveness and safety of the topical and oral administration of diclofenac in the treatment of TFSI. PATIENTS AND METHODS: In this prospective study 120 patients both female and male were included. All of them developed TFSI during hospitalization and at the same time they were assigned at random to one of the following groups: G-control (n = 40), without treatment; G-topical (n = 40), diclofenac emulsion gel used in a topical way on the concerned area every 8 hours during 48 hours; G-oral (n = 40), diclofenac 75 mg p.o. every 12 hours during 48 hours. The measurements were done at the moment of diagnosis of TFSI (T0) and 48 hours later (T2). Registries of intensity of TFSI were done by quantifying flushing, tumor, heatness and pain. These data were compared considering the averages of differences registered in T2 with respect to T0. A decrease of intensity of TFSI 30% was considered a positive answer to this treatment. The quantitative variables were studied with ANOVA, Kruskal-Wallis test or general linear model and the qualitative with the 2 test with Yates correction. The level of significance used was = 0.05. RESULTS: The averages of differences in the intensity of TFSI that were registered in the groups G-control, G-topical and G-oral in T2 compared to T0 are: 0.12 (4.89), 5.70 (3.13), 4.82 (3.14) (p = 0.000). The favorable answers in G-control, G-topical and G-oral were: 20, 60 and 60%, respectively (p = 0.0001). The adverse reactions in G-topical and G-oral were: headache 9-5 (p = 0.2), epigastric pain 4-17 (p = 0.0009), nausea 6-16 (p = 0.01) and local pruritus 52 (p = 0.2). The treatment did not report serious adverse reactions in either of the groups. CONCLUSION: The topical treatment of diclofenac can be recommended as an alternative simple, effective and safe therapy for patients who develop TFSI.

Med Clin (Barc) 2000; 114: 371-373 La adjudicacin del paciente a cada uno de los grupos se realiz mediante el empleo de una secuencia de 120 dgitos generados al azar. La intensidad de TFSI se determin en el momento del diagnstico (T0) y a las 48 h (T2). Para ello se utiliz una escala elaborada a partir del estudio piloto referido antes,

Correspondencia: Dr. D. Bagilet. Zelaya 1536 (2000) Rosario. Argentina. Correo electrnico: bagilet@ciudad.com.ar Recibido el 8-9-1999; aceptado para su publicacin el 4-1-2000

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MEDICINA CLNICA. VOL. 114. NM. 10. 2000

que cuantificaba cada uno de los sntomas y signos clsicos de la inflamacin asignando las siguientes puntuaciones: Rubor: menos de 3 cm = 2; de 3 cm a menos de 6 cm = 4; de 6 cm a menos de 9 cm = 6; de 9 cm a menos de 12 cm = 8, y 12 cm o ms = 10. Tumor: menos de 3 cm = 2; de 3 cm a menos de 6 cm = 4; de 6 cm a menos de 9 cm = 6; de 9 cm a menos de 12 cm = 8, y 12 cm o ms = 10. La mediciones del rubor y del tumor se realizaron con cinta mtrica metlica tomando como referencia el dimetro mayor. Calor: hasta 36,5 C = 2; superior a 36,5 C y hasta 37 C = 4; superior a 37 C y hasta 37,5 C = 6; superior a 37,5 C y hasta 38 C = 8, y superior a 38 C = 10. La temperatura fue tomada con un termmetro de contacto en el centro de la lesin. Dolor: 1-10. Medido con la escala visual analgica para la valoracin del dolor. Las variables intensidad de la TFSI, rubor, tumor, calor y dolor fueron comparadas en funcin de los promedios de las diferencias registradas entre T2 y T0. Se consider respuesta positiva al tratamiento cuando la disminucin de la intensidad de la TFSI en T2 era igual o mayor al 30%. Los efectos adversos evaluados fueron: cefalea, epigastralgia, nuseas, vmitos, anafilaxia, sangrado sistmico, prurito local, aparicin de vesculas o cualquier otro trastorno que manifestara el paciente o comprobara el mdico. Anlisis estadstico Las variables cuantitativas, expresadas como meda y desviacin estndar (DE) fueron analizadas con ANOVA o el test de Kruskal-Wallis si existan diferencias de la variancia entre las muestras. Para verificar el efecto del tratamiento ajustando por edad, se utiliz un modelo lineal general. Las variables cualitativas se estudiaron con el test de la 2, empleando el modelo de correccin de Yates. El nivel de significacin utilizado fue = 0,05. Para el anlisis de los datos se emple el paquete estadstico Minitab 12 para Windows.

TABLA 1 Variables demogrficas

G-control G-tpico G-oral p

Edad Aos, media (DE) de 65 aos (n) Sexo (n) Varones Mujeres

66,8 (13,5) 23 21 19

57,6 (17,2) 15 22 18

51,9 (17,3) 8 27 13

0,000 0,002 0,345

TABLA 2 Promedio y desviacin estndar (DE) de las diferencias registradas entre T2 y T0

G-control G-tpico G-oral p p (ajustada por edad)

Rubor Tumor Calor Dolor Total

0,16 (2,50) 0,01 (1,87) 0,00 (0,54) 0,07 (1,99) 0,12 (4,89)

2,77 (1,84) 2,05 (1,23) 0,33 (0,32) 2,25 (1,58) 5,70 (3,13)

2,20 (1,36) 1,72 (1,48) 0,27 (0,35) 2,00 (1,60) 4,82 (3,14)

0,000 0,000 0,005 0,000 0,000

0,000 0,000 0,001 0,000 0,000

TABLA 3 Nmero de pacientes con efectos adversos

G-tpico G-oral p

Cefalea Epigastralgia Nuseas Prurito local

9 4 6 5

5 17 16 2

0,239 0,009 0,012 0,235

Resultados Durante los 15 meses que abarc el ensayo fueron incluidos 120 pacientes con TFSI. No se registraron prdidas de pacientes debido al corto perodo de observacin de cada caso y a la ausencia de

efectos adversos mayores en los pacientes tratados, que obligara a retirarlos del estudio. La media de la edad del grupo control fue mayor que la de los otros grupos (p = 0,000) pero la distribucin por sexo fue similar (p = 0,345) (tabla 1). La intensidad de las TFSI disminuy en forma significativa en los dos grupos donde se hicieron intervenciones (fig. 1), al igual que los promedios de las diferencias para rubor (p = 0,000), tumor (p = 0,000),

calor (p = 0,001) y dolor (p = 0,000) (tabla 2). Dichas disminuciones significativas tambin se mantuvieron al considerar en el anlisis la influencia de la edad (tabla 2). La frecuencia de respuestas positivas fue notablemente mayor en los grupos tratados pero entre stos no se hallaron diferencias (p = 0,0001) Las odds ratio para cada grupo tratado frente al grupo no tratado fue de 6 (fig. 2). Los efectos adversos digestivos fueron mayores en el grupo que recibi el frmaco por va oral (tabla 3). Discusin Prcticamente la mitad de los pacientes hospitalizados reciben fluidos y frmacos por va intravenosa y muchos de ellos desarrollan TFSI4. En una serie de 139 catteres venosos perifricos estudiados se constat que el 52% de los mismos de-

Puntos 20 18 16 14 12 10 T0 T2 Diferencia entre T2 y T0 (p = 0,000) G-control G-tpico G-oral

100

Porcentaje

80

60

40

20

0 G-control G-tpico G-oral Diferencia en la respuesta (p = 0,0001) Respuestas negativas Respuestas positivas

Fig. 1. Promedio de intensidad de las TFSI en cada uno de los tiempos.

Fig. 2. Respuesta al tratamiento en porcentaje de pacientes. Odds ratio: G-tpico frente a G-control = 6; G-oral frente a G-control = 6.

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A. BECHERUCCI ET AL. EFECTO DEL DICLOFENACO TPICO Y ORAL SOBRE LA TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL INDUCIDA POR INFUSIN INTRAVENOSA

bieron retirarse despus de 72 h de ser colocados por ese motivo5. La TFSI comienza como un fenmeno fisicoqumico y se relaciona con mltiples factores, como localizacin anatmica, posicin, tipo y dimetro de la cnula, duracin de la canulacin, fluido de infusin y medicacin intravenosa6-8. La TFSI se considera un proceso benigno, autolimitado y hasta esperado en los pacientes con cnula intravenosa, pero en realidad causa importantes molestias, predispone a complicaciones serias, prolonga innecesariamente la estancia hospitalaria e incrementa el coste asistencial1. Este trabajo fue diseado con el propsito de estudiar la capacidad del diclofenaco para modificar en forma favorable el curso natural de la TFSI. El diclofenaco es un frmaco ampliamente utilizado, con actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria que inhibe la ciclooxigenasa y tiene una potencia sustancialmente mayor que la indometacina, une el naproxeno y otros frmacos de su misma familia9,10. Se une ampliamente a las protenas plasmticas (99%) y su vida media en el plasma es de 1-2 h. Se metaboliza en el hgado a travs del citocromo P450 y se excreta por orina en un 65% y por bilis en un 35%. Los efectos adversos comunicados con ms frecuencia son: hemorragia, lcera o perforacin de la pared intestinal, incremento en la cifra de aminotransferasa, alteraciones del SNC, erupciones cutneas, reacciones alrgicas, retencin de lquidos, edemas y, en raras ocasiones, alteracin de la funcin renal. Muchos de estos efectos

indeseables slo aparecen con tratamientos prolongados9,10. El diclofenaco administrado en forma tpica es efectivo en el tratamiento de enfermedades musculares agudas, epicondilitis, reumatismo o lesin de tejidos blandos, traumatismos asociados al deporte y otros11-14. Los efectos adversos son raros y generalmente leves, aunque se han comunicado casos de hemorragia digestiva asociada a la aplicacin tpica del mismo15. Los resultados obtenidos en este trabajo permitieron comprobar una notable disminucin del proceso inflamatorio de la TFSI en los pacientes que recibieron diclofenaco. La relacin entre la probabilidad de respuesta favorable y no favorable en cada uno de los grupos tratados fue 6 veces superior a la del grupo control. Se pudo observar, adems, una diferencia significativa en la aparicin de efectos adversos digestivos en el grupo que recibi dicho frmaco por va oral. En definitiva, la aplicacin tpica de diclofenaco puede plantearse como una alternativa teraputica simple, efectiva y segura para los enfermos que desarrollan TFSI. Agradecimiento
A Marta B. Quaglino y Mara I. Flury, por el asesoramiento estadstico.

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