. Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos

M Gnero

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna Curso ingreso al establecimiento

Ciudad

E-mail contacto Participacin anterior en PIE comprende escribe SI NO habla lee

Curso Actual

escribe

Regin (N) Beneficiario Ley SEP Beneficiario JUNAEB habla lee

N Aos

Lengua de uso habitual distinta al castellano

Grado dominio del estudiante

comprende

Grado dominio del castellano

Otro

B. DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

RBD

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad Firma Director/a

Regin

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

C.- DE LOS PROFESIONALES

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos

RUN

Profesin/ Especialidad

Cargo

Fono contacto

Fecha de registro de la informacin

Fono/E-mail Registro profesional

E-mail contacto Firma del profesional Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica
Profesionales (Nombre completo) Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela familia

servicio de salud otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A. DIAGNSTICO DEL DEFICIT Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante Hipoacusia Moderada Hipoacusia Severa Sordera
Fecha emisin del diagnstico Fecha consentimiento familia

Marque aquellos criterios diagnsticos que presenta el o la estudiante:

Su capacidad auditiva presenta una prdida igual o superior a 40 dB en ambos odos. Presenta limitaciones cuantitativas y cualitativas en la recepcin, integracin y manejo de la informacin auditiva. Sus restos auditivos limitan su actividad y/o restringen su participacin en situaciones cotidianas Comparte caractersticas, valores y costumbres propias de la comunidad sorda Es usuario/a de la lengua de seas chilena

OBSERVACIONES
Seale algn aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.

3. DOCUMENTOS DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Anamnesis Entrevista a la familia Consentimiento de la familia Observacin en la escuela Audiometra Psicopedaggica

Certificados/Protocolos/ Informes:
Escolar Social Valoracin de salud Otro(s) (especificar): Neurolgico Psicolgico Fonoaudiolgico Examen mdico especialista (seale cul) Evaluacin pedaggica

Seale el nmero de documentos que se adjuntan:

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA II RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA RUN estudiante: 1. EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
A. ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

B. ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros. - Trayectoria escolar del estudiante: Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que sistema escolar Si No Si No ha repetido (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao) Opcin educativa N de colegios en Motivo de los (escuela comn, especial, que ha estudiado cambios adultos, otra) - Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar

- Fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el o la estudiante para enfrentar el proceso educativo Asiste con regularidad a la escuela Trabaja bien solo Se acepta como persona sorda Pregunta cuando no entiende Trabaja bien en grupo Se identifica con la comunidad sorda Busca informacin en distintas fuentes Buen desarrollo de habilidades sociales Familia comprometida, brinda apoyo Cumple reglas y responsabilidades Se relaciona bien con compaeros/as Familia bien estructurada, organizada Tiene hbitos de estudio Se relaciona bien con los adultos Buen nivel educacional en la familia Muestra inters por aprender Buen desarrollo de habilidades comunicativas Buen canal de comunicacin familia-escuela Es autnomo/a Asiste con agrado a la escuela Buen clima escolar de aula Es persistente Respeta las normas del aula Escuela con orientacin inclusiva Tolera la frustracin (acorde a edad) Pone atencin al profesor/a Entorno comunitario apoyador Otro(s) (especificar) - Dificultades relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual (marque lo que corresponda) Escasos logros de aprendizaje Dificultad para participar en el aula Presencia conductas disruptivas Retraso curricular significativo Dificultades de comunicacin Escaso apoyo familiar Alteraciones de salud Dificultades adaptacin social Vulneracin de derechos Extrema vulnerabilidad social Asistencia muy irregular Otras -Desempeo en las asignaturas o mbitos de aprendizaje Bases Curriculares Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante lo qu sabe y es capaz de hacer- respecto del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia. Educacin Parvularia
Form. Personal social Com y lenguaje verbal R. lgico-matemticas Relacin medio social Relacin medio natural Lenguaje artstico Otro(s)

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas o mbitos principales en los que el estudiante presenta dificultades en su aprendizaje.

Asignaturas
Lenguaje y comunicacin Matemtica Ciencias Artes Ed. Fsica

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases (Habilidades: Cognitivas, Comunicativas, Sociales y afectividad, Hbitos de trabajo, Autonoma y cuidado de s mismo, Motricidad, Capacidades sensoperceptivas, mbito laboral y participacin en la comunidad)
Seale logros relevantes o destacados y dificultades que presenta en su aprendizaje y/o para participar en el contexto escolar y familiar.

C.

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

Marque con una X segn corresponda La familia utiliza la lengua de seas chilena Existe contacto con adultos sordos La familia participa en actividades de la comunidad sorda SI NO

El contexto familiar del alumno/a El entorno socio-cultural del alumno/a Dificulta Facilita Dificulta Facilita su aprendizaje su aprendizaje su participacin su participacin la entrega de apoyos la entrega de apoyos Lengua(s) de uso habitual en la familia:

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA 2. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis A.- AUDICIN
OD: Rango de prdida auditiva OI: Adquisicin Prelocutiva Postlocutiva Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Causas Prenatales Genticas Adquirida por virus en la madre (Rubola, Sfilis, etc.) Drogas ototxicas en la madre Malformaciones congnitas Asociada a algn Sndrome (cual): Otras: Otros Slo en el hogar No lo usa Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB) Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB) Perinatales Prematuridad Bajo peso Anoxia neonatal Incompatibilidad Rh Empleo de drogas ototxicas Hiperbilirrubinemia Otras: Localizacin Neurosensorial Mixta Conductiva RUN estudiante:

Entrevista a la familia

Observacin

Otro (especificar):

Aplicacin de instrumento (cules):

Edad del diagnstico:

Postnatales Meningitis Ototxicos Otitis Afecciones Virales (sarampin, parotiditis, etc.) Otoesclerosis Traumatismos Otras:

Indicacin de implementacin auditiva: Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Frecuencia de uso: Permanentemente Slo en el contexto escolar

Su audicin le permite (con implementacin, si la utiliza): Reconocer sonidos del ambiente Identificar sonidos del lenguaje oral Comprender el lenguaje oral No tiene audicin funcional

Estado de funcionamiento:

B.- COMUNICACIN
Se expresa a travs de: inteligible ininteligible Lengua de seas chilena Gestos Escritura Seale si utiliza (ya sea en espaol o lengua de seas chilena): Palabras (o seas) aisladas Frases simples con errores gramaticales Frases simples correctamente formuladas Enunciados acordes a la edad con errores gramaticales Enunciados acordes a la edad correctamente formulados Sinnimos Conceptos abstractos Marque aquellas habilidades cognitivas con las que cuenta el/la estudiante Compara Nomina Asocia Describe Interpreta Retiene y reproduce informacin Transfiere o generaliza lo aprendido Clasifica Lengua oral Comprende por medio de: Lengua de seas chilena Lengua oral Gestos Lectura labial Lectura

Indique si: Repite o imita Sigue instrucciones: simples Responde de manera atingente Expresa lo que le gusta o llama su atencin Expresa lo que necesita Pregunta Emite comentarios Seale si es capaz de: Asumir turnos Ceder turnos Mantener tpico de conversacin Introducir un tpico nuevo

complejas

Describa brevemente las habilidades comunicativas y sociales del/la estudiante (seale aquellos aspectos no mencionados anteriormente, que considere relevante para la toma de decisiones respecto de las adecuaciones y apoyos que el estudiante requiera):

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C.- DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar, con la implementacin auditiva en el caso que la utilice). Marque aquellas habilidades perceptivo-visuales con las que cuenta el/la estudiante Constancia de la forma Discriminacin visual Cierre visual Coordinacin visomotriz Diferencia de figura y fondo Relacin visoespacial Memoria visual y visosecuencial Su aprendizaje es preferentemente por va: Su estilo de aprendizaje es: Auditiva Visual con apoyo auditivo Activo Intuitivo Global Visual Reflexivo Verbal Visual Auditiva con ayuda visual Sensorial Secuencial Describa caractersticas del estudiante frente a la lectura Nivel lector Comprensin lectora

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA III APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE
A. Seale los MBITOS GENERALES en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:

RUN estudiante:
Autonoma

Lenguaje Comunicacin Acceso al currculum Aprendizajes curriculares Funcionamiento adaptativo Funciones cognitivas Funciones ejecutivas Adaptacin social Otro(s)

B. Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto escolar y familiar. Considere los siguientes tipos de apoyos: PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente , que requiere el/la estudiante. CURRICULARES Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc MEDIOS Y RECURSOS Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza MATERIALES adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc ORGANIZATIVOS Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc FAMILIARES Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO

DESCRIPCIN Requiere: Apoyo pedaggico individual Apoyo para incremento de vocabulario en LSCh Apoyo para incremento de vocabulario en espaol Acceso a contenidos a travs de LSCh Apoyo conductual Otro (especificar): Requiere: Metodologa que incorpore elementos visuales Resumen escrito de los contenidos Textos adaptados Evaluaciones escritas adaptadas Incorporar contenidos (LSCh y cultura sorda) Otro (especificar): Requiere: Timbres de luz Material signado(material impreso informativo) Equipos para proyeccin en clases (data show, notebook) Videos subtitulados/con recuadro con intrprete en LSCh Amplificacin auditiva Equipo FM Otros (especificar): Requiere: Ubicacin preferencial. Indicar: Compaero/a tutor/a Co-enseanza en algunas asignaturas Trabajo preferente en grupo Trabajo preferente individual Otros (especificar): Requiere: Apoyo en hbitos de estudio Apoyo en desarrollo de autonoma Apoyo en desarrollo de tareas Nexo con la comunidad sorda Otro (especificar): Requiere: Talleres de LSCh (profesores, estudiantes, familia)

QUIN LO PROVEER Fonoaudilogo Educador/a Diferencial Co-educador/a Sordo/a Psiclogo Otro (especificar): Jefe de UTP Profesor de aula Educador/a Diferencial Intrprete en LSCh Co-educador/a Sordo/a Sostenedor/a Director/a Educador/a Diferencial Intrprete en LSCh Otro (especificar): Jefe de UTP Profesor de aula Educador/a Diferencial Intrprete en LSCh Co-educador/a Sordo/a Psiclogo/a Madre/padre/familiar Co-educador/a Sordo/a Otro (especificar): Co-educador/a Sordo/a Educador/a Diferencial Otro (especificar):

CONTEXTO Aula de recursos Aula comn En el hogar Otro (especificar):

Personal

Curricular

Aula comn Aula de recursos Biblioteca Otro (especificar): Establecimiento Aula comn Aula de recursos En el hogar Otro (especificar): Aula de recursos Aula comn Patio Otro (especificar): Aula de recursos Hogar Otro (especificar): Especificar:

Medios y recursos materiales y/o tecnolgicos

Organizacin y agrupamiento en el aula

Familiar

Otros:

Actividades con la comunidad sorda Otro (especificar):

Otros (Indicar):

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante.

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades

OBSERVACIONES GENERALES Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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