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1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda) A. DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos Nacionalidad Regin Direccin del estudiante (calle, block, N) E-mail contacto F M Gnero RUN
Fecha
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Comuna Fono contacto Curso ingreso al establecimiento Ciudad
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano Alumno/a prioritario (Ley SEP) Curso Actual Alumno beneficiario JUNAEB
RBD Regin
Ciudad Firma
Nombres y Apellidos
RUN
Profesin/ Especialidad
Cargo
Fono contacto
E-mail contacto
escuela familia
Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros:
Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante) Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas y educacionales. Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento. Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.
2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta Certificado mdico neurlogo Certificado mdico fisiatra Certificado mdico oftalmlogo Certificado mdico otorrino Certificado fonoaudiolgico Informe psicolgico Anamnesis Entrevista a la familia Registros de observacin Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica Valoracin de salud
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.
FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE RUN estudiante: 3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA 3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.
b)
SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Escaso apoyo familiar Vulneracin de derechos Asistencia irregular
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual Escasos logros de aprendizaje No participa en el aula Retraso curricular significativo Dificultades adaptacin social Extrema vulnerabilidad social Problemas de salud
Otra:
c)
Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros. - Trayectoria escolar del estudiante: Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha sistema escolar Si No Si No repetido (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao) Opcin educativa N de colegios en que Motivo de los (escuela comn, ha estudiado cambios especial, adultos, otra) - Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.
d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) El contexto familiar del alumno/a Facilita Dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El contexto socio-cultural del alumno/a Facilita Dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Fono / E-mail contacto Fecha Firma (Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)
e)
Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas. Fono / E-mail contacto Fecha Firma
Seale grados (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista) Campo visual No se ha precisado Porcentaje de discapacidad Seale la fraccin: (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista) Agudeza visual OD OI Causas Genticas Diabetes Mellitus Perinatales Otra(s) No se ha precisado
Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Luz natural indirecta Atril de lectura y escritura Otra(s)
Requiere: Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares Vas de desplazamiento despejadas Vas de desplazamiento sin obstculos en altura Uso de bastn para su desplazamiento Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de gua vidente Otros apoyos Profesionales: Familiares: OBSERVACIONES: Bastn Otro:
Apoyo de gua vidente para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida diaria Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin espacial y uso de bastn) Otros (especificar):
Otros (especificar):
EVALUACIN DE LA AUDICIN
Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): OD Rango de prdida auditiva OI: Normal (hasta 20 dB) Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Normal (hasta 20 dB) Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB) Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB) RUN estudiante:
Localizacin
Adquisicin
Causas
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Implementacin auditiva utilizada: Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Frecuencia de uso: Permanentemente
Slo en el hogar
No lo usa
Estado de funcionamiento: Su aprendizaje es preferentemente por va: Auditiva Auditiva con ayuda visual Visual con apoyo auditivo Visual Tctil con apoyo auditivo Tctil Su estilo de aprendizaje es: Activo Reflexivo Sensorial
Global Visual
En el establecimiento
Requiere: Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.) Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc. Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes
Otros apoyos
Profesionales Otros de la salud: De la educacin: Familiares: Otros (especificar):
OBSERVACIONES
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Lengua de seas chilena (LSCH) Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos Gestos y sonidos
DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula Requiere: Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Otro (seale)
Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Estilo de aprendizaje: Activo Verbal Reflexivo Secuencial Observacin
Sensorial Global
Intuitivo Visual
Otro
Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio (puede marcar ms de una casilla si es necesario): Auditiva Visual Tctil olfativa gustativa kinestsica Otro: Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas Nomina Describe Retiene y reproduce informacin Otro: Clasifica Compara Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones Asocia Interpreta Generaliza
DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (seale)
OBSERVACIONES
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Atetsico
Atxico
Mixto
hipotnico
Compromiso topogrfico: Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Tetraparesia (compromiso de las 4 extremidades) Severidad del compromiso: Sin compromiso Leve Se desplaza preferentemente: Gateando Con apoyo de una persona
Severo
Grave
Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)
Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma
Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse: Solo(a) Acompaado Solo/a con apoyos (especificar):
DETERMINACIN DE APOYOS
Tcnicos: Requiere: Bastones Otros: En el aula requiere: Ubicacin preferencial (especificar): Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Adaptar altura de tableros, espejos, perchas Apoyo pedaggico Material adaptado a sus posibilidades motrices Otros: Computador personal Silla de ruedas Switch Puntero ceflico
Rampas de acceso a las distintas dependencias Lugar adecuado para muda o cateterismo antideslizantes Baos adaptados Otros: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar): Otros de la salud:
De la educacin:
OBSERVACIONES
RUN estudiante:
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Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes (en el caso de Educacin Bsica) Otro(s) Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.
Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de Educacin Parvularia)
OBSERVACIONES
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Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante. Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades QUIN LO PROVEER DESCRIPCIN (considerando las reas de desempeo personal y social)
(profesor/a, profesional asistente de la educ., familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)
TIPO DE APOYO
(personal, curricular, medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)
CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)
Pruebas/procedimientos aplicados: SIS (adaptacin espaola, 2007) CAP (adaptacin espaola, 1993) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Instrumento para la Evaluacin Funcional Visual y Auditiva Centro Nacional Fernando Centero G. San Jos, Costa Rica, 2000. Evaluacin de Caractersticas Fsicas de Acceso al Computador (PCA) traducida por Claudia Marimn Rigollet, 1992.
Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008) Evaluacin funcional de la comunicacin (Docto. traducido y adaptado del programa PADD, Helen Keller NY por Elizabeth Camacho H., Costa Rica, 2002). Matriz de comunicacin (Oregon Health an Science University. Adaptado por Charity Rowland). Otro(s)(especifique):
Evaluado por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
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